Характер реабилитации больных с личностными

метки: Расстройство, Личностный, Психопатия, Больная, Личность, Наркомания, Наличие, Зависимость

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА

 

УТВЕРЖДЕНО

Психиатрической секцией

Учебного Совета МЗ РФ

________________2002 № _______

Председатель Секции

Член-корр. РАМН, профессор

Т. Б. Дмитриева

______________________________

 

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ХАРАКТЕР РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЛИЧНОСТНЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ.

 

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

 

 

 

 

Настоящее пособие составлено в соответствии с календарным планом работ по договору № 010/055/001 от 26.02.2000г. МЗ РФ сотрудниками отделения реабилитации больных наркоманией и токсикоманией Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева

 

Авторы: Б.М.Гузиков, Д.И.Громыко, В.М.Зобнев, Л.Н.Галанкин, Ю.В.Рыбакова, Л.В.Пименова, А.А.Голубев

 

 

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ    

Аннотация.

В пособии для врачей рассматриваются особенности диагностики, лечения и реабилитации наркологических больных. Описаны основные показания и противопоказания фармакологической помощи наркозависимым с различными типами личностных расстройств. Рассмотрены особенности клинико-психологической диагностики личностных расстройств у зависимых от психоактивных веществ и основные трудности психотерапевтической работы с ними.

Пособие рекомендовано для врачей психиатров-наркологов, клинических психологов и социальных работников, работающих в наркологических учреждениях.

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Согласно современной медицинской концепции, личностный фактор — один из трех патогенетических факторов развития зависимостей (наряду с биологическим и социальным).

Данные о высокой распространенности личностных расстройств у зависимых от психоактивных веществ (ПАВ) приводят многие исследователи (Личко А.Е., 1985,1988; Пятницкая И.Н., 1994; Тузикова Ю.Б., 2002).

Факторы, способствующие формированию зависимого поведения у подростков

... некое общее определение, тогда как аддикция является именно деструктивным, патологическим явлением в зависимом поведении. То есть любая аддикция (или аддиктивное поведение) всегда будет являться ... приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций». [9] То есть, чтобы зависимое поведение можно ...

Например, по материалам Пятницкой И.Н. (1994) среди наркозависимых психопатия диагностируется в 28,9% случаев. Исследования ряда авторов (Christian, Poling, 1997, Schwartz et al., 1998) показали, что ещё до злоупотребления наркотиками многие больные обнаруживали признаки психопатий (36,8% мужчин и 68,8% женщин), акцентуации характера (34,8% и 25,8% соответственно).

А.Е.Личко пишет, что первому знакомству с наркотиками способствуют девиации личности (А.Е.Личко 1985, 1988).

МКБ-10 определяет расстройства личности как онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в период зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними.

Диагностика расстройства личности производится согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство проявляется обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает манифестировать в период зрелости.

Необходимость оказывать помощь такому контингенту больных (наличие зависимости и личностных нарушений) является повседневной задачей любого практикующего нарколога.

Учитывая, что личностные расстройства, как правило, ухудшают клиническое течение наркомании (по степени прогредиентности, тяжести абстиненции и постабстинентных расстройств, выраженности влечения к наркотику, формированию полизависимостей, уровню социальной дезадаптации) необходимо дифференцировать схему фармако- и психотерапии и социальной реабилитации, что явилось целью настоящих методических рекомендаций.

Глава 1. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.

Рекомендуемые к применению в настоящем пособии лекарственные препараты (Регистр лекарственных средств России, Москва «РЛС-2000», 1999).

 

Название препарата	№ в Регистре	дата
алпразолам (алзолам)		16.12.92
амитриптилин		19.11.96
аскорбиновая кислота	73/941/12
аспарагиназа	75/244/14	02.03.98
ацефен	67/85/8
галоперидол		22.08.94
гамма-аминомаслянная кислота		15.08.96
глюкоза (декстроза)		22.07.96
гопантеновая кислота		10.06.96
декстран	93/128/12
диазепам		02.03.94
дигоксин		10.07.96
имипрамин (мелипрамин)		23.06.92
калий (-хлорид)	72/631/6
кальций (-глюконат)		08.12.97
карбамазепин		29.03.93
клозапин (лепонекс)		27.01.97
клоназепам		12.07.94
клонидин(клофелин)	77/770/8
кофеин (бензоата-натрия)	70/729/42	15.09.97
левомепромазин (тизерцин)		13.07.95
лития карбонат (контемнол)		23.06.94
магний (-сульфат)	71/146/14
магния аспарагинат (аспаркам)	75/244/14	29.10.97
мапротилин		01.06.94
метамезол натрия		28.12.94
налоксон		30.06.93
натрия хлорид		25.08.94
никетамид (кордиамин)	67/554/62
никотиновая кислота		05.12.97
нитразепам		19.11.96
нитроглицерин		03.06.97
оксазепам		02.11.95
папаверин (-гидрохлорид)		19.02.97
пароксетин (паксил)		27.09.95
парициазин (неулептил)		20.12.95
перфеназин (перфлокс)		06.02.96
пирацетам		03.07.97
пиридоксин (- гидрохлорид)		23.10.97
поливидон (гемодез)	70/367/17
пропранолол (- гидрохлорид)		10.04.98
сертралин (золофт)		15.09.94
строфантин	71/946/44
сульпирид		15.08.97
сульфокамфокаин	74/265/7
ттиамин (бромид)	68/333/21
тианептин (коаксил)		25.03.94
тиаприд		18.09.84
тиоктовая кислота (тиоктацид)		18.03.97
тиоридазин (сонапакс)		14.05.97
трамадол		31.08.94
трисоль	72/590/3
трифлусперазин (трифьазин)	71/945/27
феназепам	77/996/7
фениотин (дифенин)	74/331/63
флуоксетин (-никомед)		10.12.97
флуфенезин		25.04.96
хлорпромазин		17.06.97
хлорпротиксен		11.06.96
хлосоль	72/590/4	26.01.98
цианокобаламин	70/730/55
эссенцеале		21.12.95

Глава 2. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА У НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Под расстройствами личности в международных классифика­циях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характе­ра и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. В нашей стране для этих случаев обычно использовался термин психопатия, предложенный В.М.Бехтеревым еще в 1886г. В зарубежной психиат­рической литературе с 70-х годов термин «психопатия», был заменен понятием «расстройство личности».

Личность — устойчивый комплекс присущих индивиду соци­ально значимых черт психики, интегрирующих темперамент, характер, интеллект. По мнению Личко А.Е. (1977) личность включает в себя помимо темперамента, характера и интеллекта, также способности, мировоззрение и т.д.

Диагноз психопатии пока не подкреплён указанием на тот морфофункциональный субстрат, который явился бы первичным эле­ментом заболевания. Более адекватными, чем биологические маркеры, являются экспериментально-психологические тесты, основанные на системном анализе ответов испытуемых. В связи с этим МКБ-10 отно­сит к специфическим расстройствам личности только те состояния, которые не объясняются прямым образом обширным повреждением или заболеванием головного мозга или другим психическим расстрой­ством. Кроме официальной классификации психопатий по МКБ-10 известно множество других.

Клинически психопатии могут быть выражены в различной степени. Дезадаптация при психопатиях, не сопровождающихся явле­ниями социально-психологической деформации личности, обычно не достигает высокой степени.

В изолированном виде психопатические расстройства обычно не обуславливают грубых нарушений социальных и правовых норм. Возникающие под их влиянием отклонения с полным основанием можно рассматривать в рамках негативного, но социально допустимого поведения. Грубое нарушение социальных норм и в особенности со­вершение противоправных действий лицами, способными отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, почти всегда имеет место лишь в тех случаях, когда отклоняющееся поведение обусловли­вается одновременно группой факторов. В зависимости от условий роль каждого из них может быть неодинаковой; в качестве ведущего фактора могут выступать психические аномалии (патологические яв­ления), индивидуально-личностные особенности непатологического

порядка (проявления социально-психологической деформации, демо­рализации личности) или особенности ситуации (обстановка вседозво­ленности, безнаказанности, внезапное возникновение конфликта, ак­тивное вовлечение в антиобщественную деятельность со стороны ок­ружающих и т.д.).

Особое значение при этом имеют социально нега­тивные непатологические свойства личности: склонность вести празд­ный или даже разгульный образ жизни, негативное отношение к учебе и труду, нежелание считаться с интересами окружающих, потребление наркотиков.

Психопатия — аномалия характера, которая, по словам Ган-нушкина П.Б., определяет психический облик, накладывая властный отпечаток на весь душевный склад, в течении жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспособляться к ок­ружающей среде. Эти признаки Кербиковым О.В. были положены в основу диагностических критериев психопатии: 1) тотальность патоло­гических черт характера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоциональных стрес­сах; 2) стабильность патологических черт характера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрас­те, чаше всего в подростковом, иногда с детства, реже при повзросле-нии; 3) социальная дезадаптация является следствием именно патоло­гических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой.

Психопатические личности под влиянием имеющихся у них расстройств легко вступают в конфликты, создают напряженную об­становку в коллективах, в которых они пребывают, предъявляют не­обоснованные претензии, интригуют, проявляют косность, нереши­тельность, гротескный педантизм, стремление фиксироваться на мело­чах в ущерб главному, бравируют, легко подпадают под влияние дру­гих лиц, часто меняют привязанности, обнаруживают эмоциональную незрелость. Все эти качества мешают им поддерживать нормальные отношения с окружающими, создают дополнительные трудности. Од­нако они не определяют полностью социальной позиции индивидуума, его мировоззрения, общей направленности его личности.

Этапы формирования психопатий, как правило, выявляются ретроспективно. На протяжении детства, юношеских и молодых лет выделяются следующие этапы: начальных проявлений (отдельные эпи­зодические нарушения поведения), структурирования (нарушения по­ведения постоянны, но тип психопатии еще определить трудно) и за­вершения формирования. Сформированные расстройства личности, в особенности конституциональные психопатии, сохраняются на всю жизнь. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются. Это дало ос­нование Ганнушкину П.Б. развить учение о динамике психопатий. В благоприятных случаях возможна депсихопатизация со стойким сгла­живанием психопатических черт характера и многолетней компенса­цией, когда обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Хотя у пациента тип характера оста­ется прежним, он не препятствует социальной адаптации.

На протяжении жизни пациента обычно хорошо прослежива­ются состояния компенсации и декомпенсации личностных рас­стройств.

Психопатии, влияют на поведение пациента не прямым обра­зом, а опосредованно, включая сохранные стороны психики, установки и смысловые образования личности. Поэтому наличие психопатии не предполагает неминуемость потребления наркотиков или криминаль­ных действий. Изучение мотивации поведения психопатических лич­ностей показало, что мотивы психопатической самоактуализации, в которых сосредоточен основной мотивационный потенциал личност­ной дисгармонии при психопатиях и психопатоподобных состояниях, могут реализовываться в зависимости от социальных обстоятельств как антисоциальных, так и в социально приемлемых формах.

В МКБ-10 включены следующие типы расстройств личности: Параноидное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия) Диссоциалъное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство личности) Эмоционально-неустойчивое расстройство личности Истерическое расстройство личности (истерическая психопатия) Ананкастное (обсесивно-компулъсивное) расстройство личности Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности Зависимое расстройство личности Смешанные типы расстройства личности

Личностные расстройства могут компенсироваться или деком-пенсироваться. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются. Ком­пенсация — временное смягчение расстройств личности за счет измене­ний социальной микросреды и вследствие лечения..

Декомпенсация — обострение личностных расстройств, сопро­вождаемое обычно нарушением поведения и социальной дезадаптаци­ей. Наступает чаще под действием неблагоприятных социальных и биологических факторов.

Сочетание личностных расстройств с наркотической зависи­мостью определяет характерные особенности коморбидной патологии.

ДИССОЦИАЛЬНЫЕ. Чрезвычайно рано начинают пробы пси­хоактивных веществ. Первичные мотивы наркотизации гедонизм и гиперактивация сенсомоторной сферы. Формирование зависимости от наркотика всегда происходит высокопрогредиентно. Отмечается вы­раженность влечения к ПАВ. В абстинентном синдроме (АС) превали­руют поведенческие нарушения, сомато-вегетативные мало выражены. Характерно для лиц с неустойчивой психопатией и героиновой нарко­манией либо высокая толерантность либо её колебания даже при зна­чительном стаже. Практически не бывает спонтанных ремиссий. В случае достижения воздержания от одного наркотика, высока вероят­ность развития зависимости от других ПАВ. Критика к заболеванию остается низкой.

Уровень социальной дезадаптации этих лиц отличался глуби­ной. По мнению А.Е.Личко (1991) именно неустойчивый тип акцен­туации и психопатии среди всех остальных типов стоит на первом мес­те когда мы говорим о риске развития аддиктивного поведения и нар­комании.

ИСТЕРОИДНЫЕ. Аддиктивное поведение в самом начале ок­рашено демонстративностью, рассказывая о наркотизации окружаю­щим, преувеличивают дозы, хвастаются пробами тех веществ, которых не употребляли. Первичные мотивы употребления ПАВ обычно — гипе­рактивация поведения с демонстративностью.

Темпы героиновой наркомании являются средними, дозы ста­билизируются на среднем уровне. В структуре АС аффективные и по­веденческие расстройства преобладают над сомато-вегетативными и диссомническими (последние обычно достигают средней степени вы­раженности).

Больные преувеличивают тяжесть своего состояния, кра­сочно описывают свои ощущения, требуют постоянного внимания со стороны медицинского персонала. На пике АС встречаются демонст­ративные самоповреждения, мнимые обмороки, астазия-абазия, суже­ние сознания, состояния по типу просоночных.

С течением наркоманического процесса преморбидно сущест­вующие личностные расстройства могут как углубляться так и не­сколько видоизменяться: истероиды теряют ситуационную гибкость, интуитивную целенаправленность своих «театральных» реакций, часто появляется истеро-возбудимость. Также возможно развитие психоген­ных субдепрессий.

ШИЗОИДНЫЕ. Особенности аддиктивного поведения — пред­почитают галлюциногены, анашу, опиаты; алкоголизация обычно мало свойственна.

Более, чем при других личностных расстройствах, свойственен приём наркотика в одиночку, даже на ранних стадиях зависимости. Наиболее частый мотив начала наркотизации — желание получить но­вый опыт. Присоединение к данной личностной патологии наркомании

приводит к заострению черт личности, нарастает замкнутость, холод­ность по отношению к близким.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВЫЕ.. Среди первичных мотивов приобщения к ПАВ наряду с гедоническими преобладают ата-рактические — снятие внутреннего напряжения (ЗавьяловВ.Ю.,1990).

Темпы течения наркомании достаточно высоки. Толерантность также высокая. АС протекает как с поведенческими, так и с аффектив­ными (чаще дисфорическими нарушениями).

Ремиссии обычно непро­должительные. Возникающее в них патологическое влечение к нарко­тику (ПВН), как правило носит компульсивный характер.

По мере течения наркомании усиливаются черты напряженно­сти и агрессивной взвинченности, затем к ним могут присоединяться поведенческие (истерические) или аффективные нарушения, при этом возникающие аутохтонные периоды сниженного настроения могут иметь не только дисфорическую (как было до развития аддикции) но и тревожную или апатическую окраску.

 

 

Глава 3. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У НАРКОЗАВИСИМЫХ.

Экспериментально-психологическое исследование имеет оп­ределённую ценность для анализа личностных расстройств. Для этого в наркологической практике широко применяются клинические и лич­ностные опросники: MMPI, 16-ти факторный опросник Кэттелла, ПДО, опросник Шмишека-Леонгарда и проективные методики (Рор-шах, ТАТ, Сонди).

Для клинико-психологической диагностики личностных рас­стройств у наркологических больных, на наш взгляд, наиболее оправ­дано применение следующих психодиагностических методик:

1)ММР1 — Миннесотский многофазный личностный тест соз­дан клиническими психологами США и получила широкое распро­странение в отечественной психиатрии. Клинические шкалы (ипохонд­рия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психастения, шизофре­ния, гипомания) созданы на основе нозологической классификации Крепелина. Результаты методики описывают структуру синдрома, структуру личностных особенностей и тип реакции на стресс.

Больные наркоманией, прошедшие психологическое обследо­вание, имеют некоторое сходство профилей. Так у большинства из них (98%) обнаруживаются повышения по шкалам ↑4 (психопатия) и ↑9 (гипомания).

Это может быть указателем на вероятность измененного восприятия действительности, которое выражается в отрицании каких-либо затруднений, чрезмерном оптимизме, постоянной потребности в новых переживаниях, влечении к возбуждающей ситуации, которое легко перерастает в скуку или раздражение, если не удовлетворяется.

К двум этим пикам чаще всего (87%) присоединяется пик по 8 шкале (аутизация).

Повышение по ↑8 шкале указывает не на отгоро­женность и аутизм этих больных, но говорит о наличие часто возни­кающего своеобразия восприятия во время наркотического опьянения, и о переживании необычных состояний сознания вплоть до дереализа­ции. Этот опыт измененного сознания откладывает отпечаток на ха­рактере и поведении больного и формирует у него синдром близкий по содержанию к шизоидному синдрому — ориентация на внутренние пе­реживания; протекание деятельности, иногда очень активной, вне со­циальной ситуации.

Кроме того, у обследованных больных наркоманией, выявля­ются самые низкие показатели, среди клинических шкал, по ↓1 шкале (ипохондрия).

Больным наркоманией свойственно отрицать наличие у себя наркоманического заболевания. Они не имеют ипохондрических переживаний в их классическом понимании — фиксация на болезни, наличие сверхценной идеи болезни. Абстинентный синдром не форми­рует у наркоманических больных фиксации на заболевании. Понижена способность строить умозаключения на основе отрицательного опыта.. Можно предположить, что идеи больных напротив фиксированы на эйфоричном (↑9 шк.), здоровом мироощущении, что неадекватно.

2)УСК — опросник «Уровень субъективного контроля» разрабо­тан на базе шкалы локуса контроля Дж.Роттера в США и широко при­меняется в отечественной психологии. В основе шкалы лежит вектор интернальность-экстернальность: люди различаются между собой по тому, где они локализуют контроль над значимыми для себя события­ми:

=> интернальный локус контроля — человек предполагает, что все происходящие с ним события являются результатом действия внешних сил, обстоятельств, везения, судьбы, провидения и т,д.

=> экстернальный локус контроля — человек считает, что всё происходящее результат его собственных действий.

Шкала включает в себя 7 показателей: 1 .Обобщенный показа-тель.2. Область достижений. 3. Область неудач 4. Область семейных от­ношений. 5. Область производственных отношений. б. Область межлич­ностных отношений. 7.0бласть отношения к здоровью и болезни.

Анализ данных полученных в результате исследования боль­ных наркоманией по шкале УСК показал, что уровень интернальности по выборке соответствует среднему. По отдельным показателям обнаружились следующие особенности. В «области производственных от­ношений (5) больным наркоманией присуща интернальная оценка действительности, что является вполне логически объяснимым, учиты­вая социальную дезадаптацию испытуемых. В «области межличност­ных отношений»(6) более выражен экстернальный локус контроля. По всем остальным показателям наблюдается большой разброс, имеются группы с низкими и с высокими показателями. Так например высокая экстернальность в «области отношения к здоровью» (7) у одних боль­ных указывает на наличие мотивации к отказу от наркотических ве­ществ. У других больных выраженная интернальность в этой области (7) позволяет сделать вывод о недостаточной мотивации к лечению.

3)ТОБОЛ — методика «Тип отношения к болезни» разработана группой сотрудников в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева в 1987 г. Методика ТОБОЛ позволяет быстро диагностировать 12 типов отношения к болезни: гармонический (Г); эргопатический (Р) анозог-нозический (3), тревожный (Е), ипохондрический (И) неврастениче­ский (Н) меланхолический (М), апатический (А) сенситивный (С) эго­центрический (Я) паранойяльный (П) и дисфорический (Д)

Совокупность показателей по этим психодиагностическим ме­тодикам по каждому больному наркоманией, позволяет уточнить сте­пень выраженности личностных расстройств, их форму и особенности реагирования на лечебные и реабилитационные мероприятия.

Меньшая степень социальной дезадаптации больных опийной наркоманией устанавливается для профилей, содержащих Г, Р и 3 шкалы. Большая выраженность социальной дезадаптации проявляется в двух формах: либо в форме ухода в болезнь и одиночество (интрап-сихический тип реагирования — Т, И, Н, М, А шкалы), либо с интер­психическим типом реагирования, когда больной имеет обвинитель­ную установку в отношении окружающих и пытается использовать их в своих интересах (шкалы С, Я, П, Д).

Профиль считается противоре­чивым, когда в него входят не согласующиеся между собой показате­ли, например И и 3 ( ипохондрия и анозогнозия).

Противоречивая мо­тивация, встречались в исследуемых подгруппах примерно на уровне 30% их членов.

Направленность социальной дезадаптации большинства нар­козависимых: это уход в болезнь и самоизоляция. Даже несмотря на госпитализацию, эти лица часто не осознают своего патологического состояния, их общая особенность — активное отрицание болезни. Од­нако есть небольшая категория больных, способных к объективной оценке своего здоровья.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И

СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ЗАВИСИМЫХ

ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ.

Личностные расстройства существенно затрудняют проведе­ние психотерапевтических и реабилитационных мероприятий с зави­симыми от ПАВ. Учитывая, что любой наркологический больной все­гда является резистентным к терапевтическим воздействиям, направ­ленным на полное воздержание пациента от психоактивных веществ, преодоление анозогнозии (некритичности больного к своему заболева­нию) представляет одну из основных, но не единственную, психотера­певтическую и реабилитационную задачу. Выработка мотивации нар­кологического больного к получению специализированной помощи после купирования абстинентного состояния также является трудной, но необходимой целью терапевтического вмешательства. Далее следу­ет концентрировать усилия врача, психолога, психотерапевта на фор­мирование у пациента устойчивой мотивации на полный отказ от при­вычного психоактивного вещества и крайне настороженного отноше­ния к употреблению других ПАВ, способных замещать привычный наркотик. Следует напомнить, что терапевтические воздействия долж­ны быть максимально индивидуализированы для каждого пациента и учитывать его состояние, личностные особенности, социальный опыт, а также желание больного участвовать в тех или иных видах и формах психотерапии. Как правило, наркологические больные, имеющие кон­кретные представления о предлагаемых психотерапевтических методах достаточно избирательно относятся к опыту, квалификации, стилю и личностным особенностям психотерапевтов. Добровольность участия наркологического больного в предложенных ему программах, возмож­ность выбора специалистов, которые будут оказывать ему помощь, может существенно повлиять на эффективность психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Рассмотрим подробнее особенности медико-психологической и социальной реабилитации наркологических больных, имеющих лич­ностные расстройства. В нашей практике наиболее часто встречались следующие формы личностных расстройств у пациентов:

• истерические расстройства личности 30%

• эмоционально-неустойчивые (эксплозивные) расстройства
личности 28%

• шизоидные расстройства личности 18%

• диссоциальные (неустойчивые) расстройства личности 11%

• смешанные (амальгамные) расстройства личности 11%

• психастенические расстройства личности 2%
Учитывая, что для больных с истерическим расстройством

личности характерна театральность, преувеличенное выражение эмо­ций и эгоцентризм, психотерапевтическая тактика заключается в том, что пациент самостоятельно мог выбрать удобную для него форму психотерапии. При этом психотерапевты подчеркивают его значимость как одарённой личности и уникальность клинических проявлений хи­мической зависимости. Проявив к такому пациенту «повышенный» интерес и «особое» внимание, обычно, довольно легко с ним устанав­ливают начальный терапевтический контакт, формируют базу согласия и принимают основные правила для совместной работы: избегание споров, подкрепление позитивного поведения похвалой и одобрением, подчеркивание несомненных достоинств пациента. В дальнейшем сам пациент или психотерапевты нарушают установленное согласие и при­ходит конец сложившимся благодушным взаимоотношениям. Пациент в этот период видит в психотерапевте соперника, недоброжелателя или даже врага. Конфронтация в отношениях достигает максимума, психо­терапевту необходимо приоткрыть для пациента пути мирного разре­шения их межличностного конфликта, снизить эмоциональный накал взаимного неприятия, помочь конструктивно разрешить терапевтиче­ский конфликт. При этом заслуга в преодолении кризиса взаимоотно­шений отдаётся пациенту. По сути вновь устанавливается новая база согласия, но на более высоком уровне терапевтических взаимоотноше­ний. Самодраматизация и преувеличенное выражение эмоций, харак­терные для пациента, поддержанные психотерапевтом, развиваются по следующему алгоритму: любовь-ненависть-любовь… Этот терапевти­ческий алгоритм довольно легко повторять до тех пор, пока фаза «те­рапевтической» любви не исчерпает себя. Отметим, что характерная для истериков внушаемость почти полностью подавляется при нару­шении терапевтического согласия и максимально проявляется при его достижении.

Для наркологических пациентов с истерическими расстрой­ствами личности показаны суггестивные формы психотерапии, груп­повая терапия с использованием элементов психодрамы.

Шизоидные расстройства личности довольно часты (до 18%) у больных, злоупотребляющих опиатами или галлюциногенами. Таких больных чрезвычайно трудно замотивировать на получение психоте­рапевтической помощи. Если же они включаются в лечебные програм­мы, то, как правило, ведут себя пассивно, формально выполняют зада­ния. Наибольший интерес у них вызывают проективные психодиагно­стические методики (ТАТ, Роршах) и самовыражение творчеством. Если участие в группе вовлекает их в лечебный процесс, то, будучи связанными обязательствами выполнения групповых правил и распо­рядка, они могут достаточно долго удерживаться в реабилитационных программах. Но всё же, чаще они стараются обособиться от остальных больных, ограничиться фармакологическим и физиотерапевтическим лечением. Индивидуальная психотерапия может быть эффективной лишь при условии тактичного вмешательства и длительного ведения этих пациентов. Удержание в психотерапевтической программе часто указывает на достигнутые позитивные взаимоотношения больного и психотерапевта. При успешной социальной реабилитации такие паци­енты без особого труда достигают стойких терапевтических ремиссий. Однако, неоправданные попытки интенсифицирования лечебного про­цесса может спровоцировать у них отказ от лечения, возврат к упот­реблению психоактивных веществ и асоциальное поведение.

Акцентуации и психопатии возбудимого круга (эмоционально-неустойчивые) у больных наркоманией, встречаются довольно часто (до 28%) случаев и представляют особую трудность в психотерапевти­ческой работе. Таким пациентам нелегко удержаться в психотерапев­тической группе, где часто меняется направление или эмоциональная составляющая обсуждаемых тем и проблем. Дискомфорт испытывае­мый при этом может спровоцировать обиду на группу и психотерапев­тов. Если такие больные справляются с психотерапевтической про­граммой и проходят её до конца, то, приняв и освоив её, они могут стать надежными помощниками врача и психолога (консультантами по химическим зависимостям), адептами и проводниками психотерапев­тических идей в наркологическом учреждении. Однако, их твердость в отстаивании принятых ими терапевтических программах, часто вызы­вает протестные реакции у других больных. Многие пациенты с эмо­ционально-неустойчивыми чертами личности удерживаются в группах АА и НА и достигают терапевтических ремиссий, вопреки неблагопри­ятным прогнозам и трудным жизненным обстоятельствам.

Диссоциалъные — группа наркологических больных (11%) наи­более трудная для последовательной психотерапевтической работы. Они с удовольствием включаются в психотерапевтическую работу в том числе и групповую. Но часто, столкнувшись с обычными затруд­нениями в процессе лечения, а иногда и просто с условиями совмест­ного проживания в больничной палате, не подчиняются правилам и распорядку дня (возможны самовольные уходы за пределы медицин­ского учреждения, конфликты с медперсоналом и другими больными, манкирование лечением. Такие больные не переносят одиночества и быстро формируют неформальные группы для игры в карты, курения; охотно оказывают различные услуги медицинскому персоналу; избираются в органы самоуправления. Если участие в психотерапевтиче­ских группах является в наркологическом учреждении престижным занятием, то они добиваются своего включения в группу и охотно по­сещают занятия до тех пор, пока ход занятий и его форма соответству­ют их представлениям о том, как должна проводится психотерапия. Психотерапевтические паузы и групповое напряжение для них не вы­носимы и провоцируют их диссоциальные поступки. Сглаживание конфликтов, примирение — необходимые составляющие психотерапев­тического процесса с такими больными. Рецидивы могут возникать не только в периоды «бунтарства» в асоциальной группе, но и на фоне полного благополучия. Усиленный контроль и соблюдение режимных назначений со стороны мед. персонала не всегда позволяют достичь желаемого эффекта. Можно сказать, что такие наркологические боль­ные трудны не только для медицинского персонала, но и для самих себя. Обычно наркологические учреждения стараются перевести таких больных (в стадии психопатической декомпенсации) в другие отделе­ния.

Психастенические расстройства личности у наркозависимых встречаются достаточно редко (2%).

Если такие больные попадают в терапевтические программы, то могут легко удерживаться в них доста­точное время. Общение с психотерапевтом или даже просто разговор с лечащим врачом облегчает состояние больного. В психотерапевтиче­ских группах они занимают позицию «молчуна» и, если психотерапевт или другие участники группы лишний раз не тревожат психастеника, то он может удержаться в программе. Особую трудность представляют попытки самолечения таких больных. Отказавшись от привычного наркотика, они изобретательно ищут пути приобретения лекарствен­ных препаратов, замещающих наркотик. При доверительном контакте, контроле за состоянием и настроением больного, как правило, удаётся добиться терапевтических ремиссий. Особую роль в их лечении и реа­билитации имеют противорецидивные мероприятия, которые каждый больной должен основательно освоить и уметь применять вне стен наркологического учреждения.

 

 

Рассмотрим подробнее особенности медико-психологической и социальной реабилитации наркологических больных, имеющих лич­ностные расстройства. В нашей… • истерические расстройства личности 30% • эмоционально-неустойчивые (эксплозивные) расстройства личности 28%

Глава 5. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ, ИМЕЮЩИМ ЛИЧНОСТНЫЕ

РАССТРОЙСТВА.

Оказание фармакологической помощи наркозависимым боль­ным с личностными расстройствами, как правило, необходимо на каж­дом этапе лечебного процесса. Наличие наркотической зависимости требует от врача умения проведения мероприятий по детоксикации, купированию абстинентного синдрома, и нормализации постабсти­нентного состояния больного. При осуществлении лечебного процесса рекомендуется руководствоваться приказом МЗ РФ 140 от 28.04.1998 г.

В частности при лечении интоксикации, включающей сле­дующие симптомы: вялость, сноподобное состояния, в тяжёлых случа­ях — нарушение сознания; редкое поверхностное дыхание, вплоть до апноэ; брадикардия; гипотермия; узкие (точечные) зрачки; бледность, сухость кожных покровов; снижение артериального давления, целесо­образно применять:

1. Специфические антагонисты: налоксон

2. Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин

3. Стимуляторы: кофеин

4. Плазмозаменяющие дезинтоксикационные растворы: поливидон, декстран 70, декстран 40, хлосоль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия

5. Сахара: раствор глюкозы 5%, раствор глюкозы 10%

б. Препараты кальция, калия: раствор кальция хлорида, раствор каль-ция-глюконата 10%, раствор калия хлорида, магний, аспарагинат.

7. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, тиоктовая кислота, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота. 8. Ноотропные препараты: пирацетам

9. Препараты влияющие на процессы тканевого обмена: эсенциале

10. Кардиотонические средства: строфантин, дигоксин

При наличии абстинентного синдрома имеющего соматовегетативные, психопатологические расстройства, в том числе расстройства сна, ре­комендуется:

1 .Специфическая фармакотерапия: клонидин, тиапридол, трамадол.

2. Транквилизаторы и снотворные: диазепам, нитразепам, оксазепам, феназепам.

3. Средства подавляющие влечение к наркотикам, корректоры поведе­ния: тиоридазин, перициазин, хлорпротиксен, перфеназин, сульпирид.

4. Антиконвульсанты: карбомазепин

5.Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин

6.Антиаритмические средства: пропраполон.

7.Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена: эссенциале.

8.Кардиотонические средства: строфантин, дигоксин.

9.Препараты калия: калия, магния аспарагинат.

10. .Анальгезирующие средства: метамизол натрия.

11 .Плазмозаменяющие, дезинтоксикационные растворы: хлористый натрий, хлосоль, трисоль. 12.Сахара: раствор глюкозы 5%

13.Препараты кальция: хлористый кальций 10%

В фазу постабстинентного состояния при наличии аффективных нару­шений разной степени выраженности, дисфории, психопатоподобного поведения, периодически обостряющегося влечения к наркотикам предлагается использовать:

1. Антидепрессанты: амитриптилин, мапротилин, тианептин, имипра-мин, пароксетин

2. Средства подавляющие влечение к наркотикам, корректоры поведе­ния: хлорпромазин, галоперидол, флуфеназин, клозапин, тиоридазин, перициазин, левомепромазин, трифлусперазин, хлорпротиксен, перфе-назин, сульпирид. Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин.

3. Ноотропы, пикамилон, гопантеновая кислота.

4.Препараты влияющие на процессы тканевого обмена: эссенциале.

5.Аналептики: сульфокамфокаин.

6. Спазмолитические и антиангинальные средства: папаверин, нитро­глицерин.

7. Антиаритмические средства: пропранолол.

8.Препараты калия: калий, магния аспарагинат.

9.Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, тиоктовая кислота, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота.

10. Аминокислота: гамма-аминомаслянная кислота.

Больные с патологическими чертами характера часто нужда­ются в проведении терапевтических мероприятий. Коррекция личност­ных расстройств возможна в результате комплексного воздействия социореабилитационных (в том числе психотерапевтических) и биоло­гических методов терапии. Психофармакотерапия должна быть диф­ференцированной при различных клинических типах психопатий. Ле­карственная терапия астенических психопатий с пониженной само­оценкой, большой ранимостью, впечатлительностью, раздражительно­стью, истощаемостью, невыносливостью включает в себя сочетание транквилизаторов в сочетании с психостимуляторами, большую роль играют препараты метаболического действия (ацифен, пирацетам) и общеукрепляющие средства. Возбудимые лица со вспыльчивостью, неуживчивостью, грубостью, придирчивостью, гневливостью, экспло­зивными аффективными реакциями нуждаются в нейролептических средствах, наиболее эффективен неулептил в индивидуально подоб­ранных дозах, назначаемый длительно. Из других нейролептических средств возможно применение аминазина, тизерцина, галоперидола, хлопротиксена. В случаях возбудимой психопатии терапия должна быть достаточно длительной и в то же время гибкой.

Взгляд на психопатии как на нозологические формы, появле­ние стандартных схем психиатрического обследования и шкал бальной оценки симптомов — всё это способствовало развитию медикаментозно­го лечения психопатий. Медикаментозное лечение бывает результа­тивно, если направлено на отдельные симптомы, а не на психопатию в целом. При наличии нарушений восприятия и оценки действительно­сти (проходящие психотические симптомы, отвлекаемость, расплывча­тость мышления, подозрительность) эффективны низкие дозы нейро­лептиков. Высокую эффективность в снижении психотических прояв­лений, иллюзий, идей отношения, параноидных идей, дезинтеграции -имеют галоперидол, хлорпромазин, тиоридазин.

Импульсивность и агрессивность — качества, часто встречаю­щиеся при многих психопатиях, обусловлены стереотипным реагиро­ванием на возникающие непредвиденные ситуации и неспособностью воспринимать мир как единое целое. Коррекция подобных расстройств возможна с помощью препаратов различных групп. При агрессивно­сти, на фоне психоза, благодаря антипсихотическому действию, эф­фективны нейролептики. У лиц без психоза устранение агрессивности и импульсивности происходит благодаря неспецифическому седатив-ному действию (галоперидол, тиоридазин).

По некоторым данным, у агрессивных психопатических личностей имеется дефицит серотонина, что объясняет использование серотонинергических препаратов (флуок-сетин, сертралин), Высокую эффективность при импульсивности пока­зали противосудорожные средства (карбамазепин).

Для устранения эмоциональной лабильности применяются препараты разных групп. Показано, что нормотимическим действием обладают нейролептики (хлопромазин, галоперидол).

При эмоцио­нальной лабильности используются также антидепрессанты всех групп. Положительным эффектом, уменьшающим лабильность облада­ет препарат литий. При дисфории показано назначение нейролептиков, в меньшей степени транквилизаторов.

Симптом тревожности является неспецифичным. При психо­патиях часто наблюдается сочетание тревожности с импульсивным и агрессивным поведением. Назначение алпразола приводит к уменьшению тревожности. При боязни общения эффективен клоназепам. В це­лях повышения внутреннего комфорта и устранения тревожности, страха общения целесообразно назначать флуоксетин.

Наш опыт работы показывает, что сочетанная патология лич­ностных расстройств и наркоманическая зависимость в большинстве случаев вызывает у больных снижение работоспособности, высокий уровень истощаемости психической деятельности, явления астении. При этом часто наблюдается немотивированное колебание настроения, раздражительность, вспыльчивость, что затрудняет процесс реабили­тации. Фармакологическая помощь в подобных случаях должна быть направлена на нормализацию фона настроения, что обычно достига­лось длительным назначением карбамазепина.

Назначение транквилизаторов и психостимуляторов нежела­тельно для наркологических пациентов, учитывая их способность вы­зывать зависимость и обуславливать формирование викарной зависи­мости…

Использование психотропных препаратов — это достаточно эффективный метод при психопатиях, С помощью этих препаратов можно уменьшить нарушения поведения, стабилизировать эмоцио­нальное состояние. Важно помнить о психологических сторонах меди­каментозного лечения. Для успешной терапии необходим хороший психотерапевтический союз. Необходимо, что бы больной всегда мог сообщать врачу о трудностях, возникших в ходе лечения. Будет пра­вильным обсуждение врачом и больным того симптома психопатии, на который направлено лечение.

В частности при лечении интоксикации, включающей сле­дующие симптомы: вялость, сноподобное состояния, в тяжёлых случа­ях — нарушение сознания;… 1. Специфические антагонисты: налоксон 2. Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин

Глава 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

НАРКОМАНИЯМИ.

Практика показывает, что при выборе правильной лечебной тактики эффективность лечения зависимых от психоактивынх веществ с личностными расстройствами не уступает успешности терапии нар­кологических больных преморбидно не отягощенных. Индивидуаль­ные планы терапии, дифференцированные программы медико-социальной реабилитации личностно-ориентированные психотерапев­тические воздействия позволяют активировать больных с личностными расстройствами, вовлечь их и их родственников в лечебный процесс. Врачи психиатры-наркологи, руководя лечением зависимых от ПАВ, должны координировать работу других специалистов — психологов, психотерапевтов, социальных работников и специально подготовленных волонтёров (специалистов по химическим зависимостям) из числа пациентов, имеющих длительные терапевтические ремиссии. Это, ес­тественно, усложняет работу врача-нарколога, но и в тоже время, су­щественно расширяет возможности дифференцированной диагностики, лечения и реабилитации наркологических больных. Врач психиатр-нарколог невольно становится руководителем терапевтической брига­ды специалистов, имеющих разную базовую подготовку и специализа­цию. Видение пациента в разных ракурсах, необходимость обмена ин­формацией о состоянии, установках и возможностях пациента, согла­сованность действий в реабилитационных программах обогащает всех участников и руководителя программы, делают лечебную работу инте­ресной, творческой и эффективной.

По нашим данным больные с истероидными чертами личности отличаются довольно высокой готовностью (60%) участия в работе психотерапевтических групп, что в совокупности с медикаментозной терапией позволяло достигнуть положительных результатов лечения. По катамнестическим данным (обследование проводилось через 6 ме­сяцев после курса лечения) отказ от потребления наркотиков наблю­дался в 40% случаев. Большинство пролеченных трудоустраивались или вновь стали учиться. При этом у большей половины наблюдаемых отмечалась викарная наркомания, в форме алкоголизации.

Наличие эксплозивных расстройств личности затрудняет уча­стие больных в работе психотерапевтических групп, что обуславливает необходимость в большей мере ориентироваться нафармакотерапию и индивидуальную психотерапию. Ремиссии (более 6 месяцев) отмеча­лись у 12% пролеченных. Часть больных перешли на потребление ал­коголя. Социальная адаптация (работа, учёба) отмечалась в 70% случа­ев.

В шизоидной группе около половины больных принимало участие в работе групповой психотерапии, другая часть предпочитала индивидуальную работу с врачом. Полный отказ от наркотизации вы­явлен у 20% обследованных. Восстановление социального статуса от­мечалось в 60% случаев.

При относительно активном участии в работе групповой пси­хотерапии больные с неустойчивым расстройством личности показали низкий уровень ремиссий (7%).

Большинство из них не стремятся к трудоустройству.

Лица с психастеническими чертами характера проявляли заин­тересованность в психотерапевтической помощи, ремиссии (более 6 месяцев) отмечались в 20% случаев. Социальная адаптация больных происходит в целом благополучно.

Реализация в полной мере качества и длительности реабилита­ционных мероприятий, в сочетании с содружественным участием род­ственников и близких больного, при наличии его определённой заин­тересованности, позволяют значительно повысить возможности работ­ников наркологии для достижения положительного результата лече­ния.

По нашим данным больные с истероидными чертами личности отличаются довольно высокой готовностью (60%) участия в работе психотерапевтических групп,… Наличие эксплозивных расстройств личности затрудняет уча­стие больных в работе… В шизоидной группе около половины больных принимало участие в работе групповой психотерапии, другая часть предпочитала…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В психиатрической практике часто возникают трудности при оказании помощи больным с личностными расстройствами. Существу­ет мнение, что психопатологические особенности личности с трудом поддаются фармако-психотерапевтическому воздействию. Сочетание патохарактерологических особенностей и неблагоприятной окружаю­щей среды нередко приводит к наркотизации. Это может сопровож­даться специфическими изменениями в поведении и социальной деза­даптацией больных. При возникновении зависимости от психоактив­ных веществ формируется коморбидность, требующая изменения ле­чебной тактики.

На первый план выступают лечебные действия, связанные с интоксикацией и абстинентным синдромом. В дальнейшем возникает необходимость, учитывая сохраняющиеся психопатологические рас­стройства, проведения реабилитационных мероприятий, включающих фармакологическую и психотерапевтическую помощь.

Индивидуальные терапевтические планы и дифференцирован­ные психотерапевтические программы, позволяют больным с личност­ными расстройствами достаточно успешно удерживаться в лечебных учреждениях и достигать устойчивых терапевтических ремиссий. За­труднения возникающие в лечебной работе с такими пациентами пре­одолимы при наличии опыта работы с наркологическими больными у медицинского персонала.

На первый план выступают лечебные действия, связанные с интоксикацией и абстинентным синдромом. В дальнейшем возникает необходимость, учитывая… Индивидуальные терапевтические планы и дифференцирован­ные…

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систе­матика. Н.Новгород, изд. НГМА, 2000

2. ГузиковБ.М, Зобнев В.М., Ревзин В.Л., Рыбакова Ю.В. Терапевти­ческие подходы в связи с клиническими особенностями наркома­ний, осложненных психическими отклонениями. Пособие для врачей.СПб, 1999

3. Иванец Н.Н., Валентин Ю.В. Алкоголизм. М., Наука, 1988.

4. Игонин А.В., Клименко Т.В., Кривенков А.Н., Кулагина Н.Е., Тузикова Ю.Б., Дворин Д.В., Баранова О.В.Пограничные психические расстройства, осложненные зависимостью от психоактивных ве­ществ, в общей и судебно-психиатрической практике. Пособие для
врачей. М., 2002

5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия (пер. с англ.) /гл. ред. Дмитриева Т.Б./ М., ГЭОТАР Медицина, 1998.

6. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., Медицина, 1985

7. МКБ-10. Международная классификация болезней. 1994

8. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., Эксп. Бюро. М., 1997

9. Пособие по психиатрии для студентов санитарно-гигиенического факультета / Под. ред. Случевского Ф.И./ Л., 1984.

10. Пятницкая И.Н. Наркомании. М., Медицина, 1994.

11.Тузикова Ю.Б.Героиновая наркомания, развившаяся на фоне акцентуаций и расстройств личности (условия формирования, клиника, лечение).

Автореф. канд. дис. М., 2002

12.Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., Медицина, 1987

13.Психиатрия (под ред. Р. Шейдера).М., 1998

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

• ВВЕДЕНИЕ – 3
• ГЛАВА 1. Материально – техническое обеспечение – 3
• ГЛАВА 2. Личностные расстройства у наркологических больных – 5
• ГЛАВА 3. Клинико-психологическая диагностика личностных расстройств у наркозависимых – 7
• ГЛАВА 4. Особенности медико-психологической и социальной реабилитации больных зависимых психоактивных веществ – 9
• ГЛАВА 5. Показания и противопоказания фармакологической помощи больным опийной наркоманией, имеющим личностные расстройства – 11
• ГЛАВА 6. Эффективность применения дефференциальной терапии больных наркоманиями – 13
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ – 14
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ – 15