Тема: «психология здоровья и болезни. Психология лечебного взаимодействия »

метки: Болезнь, Человек, Отношение, Состояние, Здоровье, Деятельность, Влияние, Способность

Цель: дать основные представления о понятии здоровье, моделях здоровья, дать критерии психологического здоровья; сформировать представление о внутренней картине болезни и типах реакций на болезнь.

План:

1. Понятие здоровья. Модели здоровья. Эффективность деятельности и здоровье.
2. Составляющие психического здоровья.
3. Внутренняя картина здоровья.
4. Понятие болезни.
5. Внутренняя картина болезни.
6. Типы личностного реагирования на болезнь.
7. Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента.
8. Основные фазы развития отношений врача и пациента.
9. Основные модели взаимоотношений врача и пациента.
10. Понятие вербальной коммуникации. Структура делового общения.
11. Виды общения врача – пациента.
12. Активное слушание как способ понимания
13. Психологических типы врача. Профессионально значимые качества врача.
14. Синдром хронической усталости. Синдром «эмоционального выгорания» у медработников

Здоровье (ВОЗ) – полное телесное, душевное и социальное благополучие, а не только отсутствие дефектов.

Здоровье (психологический словарь) – способность к интеграции жизненного опыта (К. Роджерс)

Здоровье – это гармония души и тела, материи и духа, это полнокровное и естественное функционирование человека на всех уровнях: соматическом, психическом, духовном.

Выделяют следующие признаки здоровья: 1)структурная и функциональная сохранность систем и органов человека; 2)индивидуальная приспособляемость к физической и общественной среде; 3)сохранность привычного самочувствия.

В настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко всё более содержательной жизни во всё более разнообразной среде обитания. Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнью), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Способности. Взаимодействие и взаимокомпенсация способностей. ...

... люди, оказавшиеся в одинаковых условиях, достигают разных успехов, мы обращаемся к понятию способности. Это же понятиеиспользуется и тогда, когда исследуются причины быстрого усвоения знаний ... будет предопределяться тем содержанием, которое мы будем вкладывать в это понятие. Значительные трудности в определении понятия способности связаны с общепринятым, бытовым пониманием этих терминов. Если мы ...

Определить степень физического здоровья – задача медицинских обследований, лабораторных исследований. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия. Без понимания внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие».

Состояние здоровья – это истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие – это субъективное отношение человека к своему состоянию, которое не всегда отражает объективное состояние здоровья.

Карвасарский, Тхостов, Лебединский выделяют группы людей с учётом жалоб на здоровье:

• Группа людей совершенно здоровых, жалоб нет.
• Лёгкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов.
• Лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации.

Клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Выделяют следующие концептуальные модели здоровья (Калью П.И., 1998):

Медицинская модель – предполагает такое определение здоровья, которое содержит лишь медицинские признаки и характеристики здоровья, здоровьем считают отсутствие болезней и их симптомов.

Биомедицинская модель – рассматривает отсутствие у человека органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья.

Биосоциальная модель – в понятие здоровья включаются биологические и социальные признаки, которые рассматриваются в единстве, но социальным признакам придается приоритетное значение.

Ценностно-социальная модель здоровья предполагает, что здоровье – ценность для человека, необходимая предпосылка для полноценной жизни, удовлетворения материальных и духовных потребностей, участие в труде и социальной жизни, экономической, политической, научной, культурной и других видах деятельности. Этой модели наиболее полно соответствует определение здоровья, сформулированное ВОЗ.

Таким образом, перспективными направлениями психологии здоровья являются изучение механизмов здоровья, развитие диагностики здоровья (определение уровней здоровья) и пограничных состояний, отношение системы здравоохранения и профилактики к здоровым клиентам. Практическая задача – создание простых и доступных для самостоятельного применения тестов по определению здоровья и начальных стадий заболеваний, по формированию разнообразных профилактических программ.

Выделяют три вида здоровья: физическое, психологическое и социальное.

Физическое здоровье – это состояние организма человека, характеризующееся возможностями адаптироваться к различным факторам среды обитания, уровнем физического развития, физической и функциональной подготовленностью организма к выполнению физических нагрузок.

016_Человек. Его строение. Тонкий Мир

... отрешиться, и обычно первое побеждает... Дневное психическое состояние человека накладывает на сны свой отпечаток, но решающее ... состоянию энергетической сущности (тонкое тело). О мелких подробностях я уже не задумывался…» Все проводники человека и его семеричный состав связывают человека ... сублимировать огни наших центров до их седьмого состояния. …Весь Космос построен на семеричном основании, потому ...

Социальное здоровье находит отражение в следующих характеристиках: адекватное восприятие социальной действительности, интерес к окружающему миру, адаптация к физической и общественной среде, культура потребления, альтруизм, эмпатия, ответственность перед другими, демократизм в поведении.

Социальное здоровье включает:

• социальную значимость тех или иных заболеваний в силу их распространенности вызываемых ими экономических потерь, тяжести (т.е. угрозы для существования популяции или страха перед такой угрозой);
• влияние общественного устройства на причины возникновения болезней, характер их течения и исходы (т.е. возможности выздоровления или смерти);
• оценку биологического состояния определенной части или всей человеческой популяции на основе интегрированных статистических показателей, составляющих социальную статистику.

Социальная среда действует на психическое и поведенческое «обрамление» болезни, поскольку она:

• формирует представления о том, какие виды поведения полезны, а какие – вредны для здоровья, на основе чего конструируется как саморазрушающее, так и самосохранительное поведение индивида
• предоставляет знания о технологических достижениях, которые могут быть использованы как для сохранения и укрепления здоровья, так и для лечения уже возникшего заболевания
• транслирует когнитивные схемы, на основе которых субъективные проявления соматического и психического дискомфорта, боль осознаются как симптомы болезни
• содержит социальные «сети», т.е. каналы неформальной коммуникации, по которым человек может получить советы относительно своего болезненного состояния.
• предъявляет ожидания, выполняющие функцию регулятивных норм при принятии социальной роли больного.
• имеет доступные для индивида специализированные институты, миссия которых заключается в сохранении и укреплении здоровья, лигитимизации статуса больного, оказании профессиональной помощи.

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и оздоравливающим. «В здоровом теле – здоровый дух»!

Критерии психического здоровья:

• Адаптация – это способность человека осознанно относиться к функциям своего организма, способность регулировать свои психические процессы.
• Социализация – это способность человека реагировать на другого человека как на равного себе, реакция на факт существования определённых норм в отношениях с другими и стремление следовать им, переживание своей относительной зависимости от других людей.
• Индивидуализация – это становление отношения человека к самому себе.

К факторам психического здоровья относятся установки и ожидания, связанные с предстоящими событиями. Обобщенно их можно разделить на положительные (оптимистические) установки, которые выражаются в ожидании положительных событий, и отрицательные (пессимистические), о проявлении которых свидетельствует ожидание негативных событий. Первые помогают успешно преодолеть стресс, поскольку эмоции, испытываемые в трудных ситуациях, действуют как механизмы подкрепления деятельности. В случае отрицательных установок эмоции начинают оказывать деструктивное, ослабляющее действие. Ожидания по отношению к ситуации могут меняться в зависимости от конкретных условий, однако можно выделить некоторые генерализированные ожидания, не зависящие от содержания ситуации, отражающие пессимистические либо оптимистические установки индивида.

Взаимовлияние профессиональной педагогической деятельности и личности учителя

... появляется необходимость изучения деструктивного влияния педагогической деятельности на личность учителя, проявляющегося в стагнации, профессиональных кризисах ... педагога обусловлено необходимостью оправдывать высокие нравственные ожидания учащихся и взрослых, пропагандировать моральные принципы ... в первую очередь особенность отношения человека к своей деятельности, а не количество работы, например. ...

Ожидания индивида занимают одно из центральных мест в исследованиях стресса и его последствий, таких, например, как феномен психического выгорания (burnout ).

По отношению к результатам деятельности их можно разделить на три группы:

• низкие ожидания положительного подкрепления;
• высокие ожидания наказания;
• низкие ожидания собственного влияния на результаты деятельности.

Потеря контроля над результатами своей деятельности снижает мотивацию индивида, вызывает чувство страха и неопределенности и тем самым ведет к раннему развитию симптомов выгорания. Кратко- и долговременные последствия неконтролируемого окружения проявляются как пассивность и выученная беспомощность. В повседневном поведении человек до тех пор стремится найти эффективные стратегии преодоления стрессовых ситуаций, пока не убедится в бесполезности этих усилий, т. е. придет к выводу о том, что ситуация не имеет выхода.

Следующий важный фактор психического здоровья — удовлетворенность результатами своей деятельности. Чувство успешности ассоциируется с переживанием высокого субъективного значения личностных стремлений, а также с высокой вероятностью достижения поставленных целей. Сознательный выбор целей и положительная оценка возможностей их достижения имеют решающее значение в процессах саморегуляции. При этом возрастает убеждение в том, что выбранные цели могут быть достигнуты даже в условиях внешних преград, т. е. речь идет о механизмах влияния на эффекты своей деятельности (ср. теорию эффективности собственных действий Бандуры).

Сознание возможности определения целей и способов их достижения способствует формированию стрессоустойчивости и поиску конструктивных стратегий преодоления стресса. Известная аксиома Томаса, автора ситуативных концепций, гласит: «Если человек определяет ситуацию как реальную для себя, то осознает также и реальность способов ее решения и вытекающих из этого последствий». Убеждение в низкой собственной эффективности может приводить к нарушениям когнитивных процессов в ситуации нагрузки, например блокаде памяти и мышления в ситуациях экзаменов.

Именно перцепция эффективности собственных действий оказывает влияние на протекание мыслительных, мотивационных и эмоциональных процессов, т. е. становится важным регулирующим механизмом преодоления стресса. Оценка эффективности собственных действий в различных ситуациях показала существование сильной зависимости от содержания ситуаций и незначительное влияние стабильных личностных черт. Активность личности варьируется от ситуации к ситуации и в меньшей степени определяется ее стабильными свойствами.

Особенности психического развития личности взрослого человека

... Б.Г. Ананьев посвятил последние годы своей жизни, состоял в изучении возрастных изменений психофизиологических функций, интеллекта и личности взрослого человека. Новым этапом в научной деятельности ... Все периодизации абсолютно субъективны. Поэтому приведем еще несколько примеров возрастных периодизаций жизни человека, чтобы наглядно показать их субъективность и разношерстность вплоть до остроумных ...

Составляющие психического здоровья

Поскольку конечным итогом высокоразвитой личности является психологическое благополучие, поэтому для комплексного развития требуется знать основные составляющие психического здоровья и благополучия.

1.Первой и самой важной составляющей является принятие себя как человека, достойного уважения. Это центральный признак ментального здоровья человека.

2.Умение человека поддерживать позитивные, теплые, доверительные отношения с другими. Люди с такими качествами имеют более высокий потенциал к любви и дружественным отношениям.

3.Автономность — это независимость и способность человека регулировать свое поведение изнутри, а не ждать похвалы или оценки себя со стороны окружающих. Это способность, благодаря которой человек может не придерживаться коллективных верований, предрассудков и страхов.

4.Экологическое мастерство — способность человека активно выбирать и создавать собственное окружение, которое отвечает его психологическим условиям жизни.

5.Наличие цели в жизни — уверенность в наличии цели и смысла жизни, а также деятельность, направленная на достижение этой цели.

6.Самосовершенствование — мало достичь тех характеристик, которые были описаны выше, важно развивать собственный потенциал. Т.е. должна быть потребность реализации себя и собственных способностей. Важным аспектом отношения к себе, как к личности, способной к самосовершенствованию, является также открытость новому опыту.

По большому счету, психическое здоровье зависит от состояния нашего тела, психики и социального окружения.

Для взрослых базовыми условиями хорошего самочувствия являются здоровая нервная система и спокойная доброжелательная обстановка.

Для детей нужны дополнительные условия:

— присутствие родителей;

— внимательное отношение к эмоциональным потребностям ребенка;

— больше самостоятельности и независимости.

В процессе развития личности имеют место процессы, которые можно обозначить как деструктивные. Наличие деструктивных элементов в структуре личности не есть патология, но существенно затрудняет процессы адаптации, сотрудничества, взаимодействия.

3.Внутренняя картина здоровья

Отношение к здоровью как к источнику благополучной повседневной жизни выражается в осознании его ценности и в деятельном стремлении к его совершенствованию. Такое отношение ведет к формированию внутренней картины здоровья (ВКЗ).

Внутренняя картина здоровья – составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным и чувственным фоном. Внутренняя картина здоровья может рассматриваться как устойчивый образ самосознания, сформированный в результате самопознания. В ходе такого процесса самопознания у каждого индивидуума происходит формирование и развитие внутренней картины здоровья как личностной динамической смысловой системы, в соответствии с которой осуществляется протекание конкретной деятельности человека. Формирование образа здоровья представляет собой сложный процесс обретения индивидуальных смыслов существования человека под влиянием мотивационной составляющей сознания. Основным условием формирования образа здоровья является наличие у человека позитивной Я-концепции, интегрирующим элементом которой и является внутренняя картина здоровья. Система эмоциональных и рациональных отношений личности к своему здоровью, к жизненным задачам реализуется в определенном стереотипе поведения.

Можно выделить три стороны ВКЗ:

• Когнитивная – представляет собой совокупность представлений, умозаключений об оптимальных способах укрепления и сохранения здоровья.
• Эмоциональная – переживание здорового самочувствия, связанное с комплексом ощущений, формирующих эмоциональный фон здорового человека.
• Поведенческая – совокупность конкретных действий, направленных на сохранение и укрепление здоровья.

Предложенная концепция психического здоровья личности в значительной степени учитывает и социально-динамические процессы экономики и культуры конкретного общества, конкретного социума.

Социокультурная трансформация, характерная для российского общества 1990-х гг. «не оставила в стороне сферу» персональной психической жизни отдельного человека, каждой личности.

По мнению ряда авторов, в частности Е.В.Руденского, это создает базис для кризиса адаптации личности в современном нестабильном российском обществе, ее включения в социальную структуру. Из-за деформации социо- и психокультурных моделей создаются, по мнению автора, социокультурные трудности, определяющие когнитивный диссонанс, ценностную деструкцию личности, а, следовательно, и дисгармонию социокультурных аспектов психологического здоровья. Кроме того, наблюдается дезинтеграция психических механизмов личностно-экзистенциальной регуляции и функционирования, порождая парадоксальные характеристики индивидуальной и социальной субъектности. Последние проявляются как отдельные феномены нарушения психологического здоровья:

дефекты и деформации культурного развития психики (психологический инфантилизм, ригидность когнитивного сужения, иррациональность сознания и самосознания и др.);

социальная и личностная стрессированность (апатия, мистицизм, психосоциальный регресс и др.);

дезинтеграция процессов личностного самоопределения и саморазвития.

Появление аномалий психологического здоровья граждан РФ привели и к формированию новых деструктивных типичных характеристик личности. Среди них, например, Е.В.Руденский выделяет:

• фрустрирующие (интенсивные негативные переживания);
• конфликтогенные (оппозиционное противостояние другим людям);
• травматизированные (извлечения собственной выгоды вследствие последствий травматизации и виктимного воздействия на других людей);
• агрессивные (адаптирующиеся посредством интенсивного подавления других людей и устранения их как препятствий на своем пути);
• инверсионные (использующие различные психологические маски для достижения собственных целей),
• дефенивные (утратившие способность к самопроизводству, находящиеся в состоянии психосоциальной летаргии), что формирует ее новую типологию:
• маргинал (основная одновременная ориентация на психокультурные модели как «социалистического типа», так и «нового типа», что детерминирует нахождение личности в постоянном психоэмоциональном напряжении);
• эгоцентрист (человек, стремящийся к социально-психологической автономии и самостоятельно решающий преимущественно свои социокультурные проблемы);
• дефинзив (утративший интерес к социокультурной жизни и отказывающийся от активных форм включения в жизнь социума);
• инфантил (личность с преобладанием стереотипных форм поведения и полного отказа от самостоятельного решения проблем);
• харизматик (использующий манипуляцию как основной способ решения своих проблем).

Таким образом, в современном российском обществе наблюдается широкий спектр процессов, приводящих к дезинтеграции жизненных сил, индивидуальной и социальной субъектности личности, т.е.деструкции психологического здоровья не только отдельных индивидов, социальных групп, но и составляют угрозу психологическому здоровью всей нации. Это создает условия для самых разнообразных форм и видов деструктивного развития личности, асоциального, аддиктивного, деликвентного поведения. Ниже рассмотрим некоторые примеры персональных деструкций жизненных сил, психического развития личности и ее психического здоровья.

4.Понятие болезни

Болезнь развивается в результате нарушения адаптации организма к окружающей среде. Нарушения адаптации проявляются функциональными или органическими расстройствами — симптомами заболевания. Для обозначения болезни в английском языке имеются два различных термина, правда, они часто используются в качестве взаимозаменяемых в речи широких кругов населения и специалистов-медиков. И все же: disease — объективные анатомические и физиологические изменения, а с понятием illness связаны субъективные, личностные аспекты болезни, неповторимые для каждого человека. Третий термин — sickness — неспецифический, содержит элементы как illness, так и disease.

Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий 3. Липовски (Z. Lipowski):

1. Болезнь как препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).
2. Болезнь как враг, угрожающий целостности личности.
3. Болезнь как наказание за прошлые грехи.
4. Болезнь как проявление врожденной слабости организма.
5. Болезнь как облегчение (может приветствоваться, т.к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).
6. Болезнь как стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).
7. Болезнь как невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).
8. Болезнь как положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Понятие «болезнь» — не только описательное понятие. Оно представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым (якобы) понять эти изменения, а, кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.

Общая концепция болезни включает:

— Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока не известным).

— Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.

— Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.

— Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (не обязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.

Плоскости общей модели болезни

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина — дефект — картина проявления — следствия, другими словами: причина болезни — болезнь — плохое самочувствие — роль больного

В исследовании общая модель болезни — это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении: жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований.

Для применения модели болезни необходимы следующие шаги.

1) Наблюдение. Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений. Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем…». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени. Однако из этого правила есть исключения: называться болезнью может и отклоняющееся от нормы состояние, заданное с самого начала (например, наследственная болезнь), или какое-то отклонение, медленно развивающееся в результате незаметных последовательных изменений. В этих случаях мы имеем дело с отклонением не от «того, что было прежде», а от того, что наблюдается у других.

2) Оценка. Одной только констатации изменения или «инакости» еще не достаточно — необходима оценка этого наблюдения. Установленное отклонение или изменение должно быть расценено как «ненормальное», то есть как находящееся за пределами чего-то естественного или нормального.

Разное понимание нормы

Статистическая норма	Идеальная норма	Социальная норма	Субъективная норма	Функциональная норма
Определяется посредством опытных среднеарифметических данных — анормальное — значит необычное	Имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» и постулирована как общезначимая — анормальное — значит несоответствующее идеалу	Предписанные обществом нормы поведения — анормальное — значит отклоняющееся	Масштабом для оценки изменений служат индивидуальные данные — анормальное — значит неподходящее для индивида	Как промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня» — анормальное — значит вредное

3) Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то оно является следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра, делается попытка эту гипотезу подкрепить, то есть доказать болезненный дефект как при исследовании новой болезни, так и при обычной постановке диагноза в каждом конкретном случае. Если такие объективные критерии отсутствуют (что вполне обычно для психических расстройств), то огромное значение для «интерпретации как патологического» приобретают критерии «наблюдения отклонения» и особенно «оценка как анормального и как нуждающегося в изменении».

Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка.

5.Внутренняя картина болезни

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдером было введено понятие «аутопластическая картина болезни»; А.Р.Лурия — «внутренняя картина болезни»; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым — «переживание болезни»; Е.К.Краснушкиным — «чувство болезни»; Л.Л.Рохлиным — «сознание болезни», отношение к болезни; Д.Д.Федотовым — «реакция на болезнь»; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым — «реакция адаптации»; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым — «позиция к болезни»; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом — «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и др.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие «внутренней картины болезни». А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни — аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть — интеллектуальная — является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них [10].

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия «аутопластическая картина болезни», Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию её типов:

• нормальная (соответствует объективному состоянию больного);
• пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);
• отрицающая (игнорирование факта болезни);
• нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);
• ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);
• нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);
• утилитарная (получение известной выгоды от болезни — материальной или моральной).

В.В. Николаева считает наиболее важной эмоциональную составляющую ВКБ.

Описывая своенравные настроения, Г. Иентш (Н. lentoch) отмечает, что соматическое заболевание способствует возникновению преходящего, т.е. своенравного, настроения подавленности. В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем внутренней картины здоровья (В.Е. Каган).

Другие авторы выделяют сходные феномены сознания болезни, переживания болезни, отношения к болезни, переживаний, связанных с болезнью, психосоциальные реакции на болезнь и др.

Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного, которую красочно характеризует К.А. Скворцов, описывая, что больной держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания — диссимулирует, считает ее позором; полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою, боится болезни, привыкает к ней, трагически переживает. Больной иногда переоценивает симптомы, оживляет старые следы уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином признаке болезни и т.д.

Часто применяется термин отношение к болезни в русле концепции отношений личности. Л.Л. Рохлин в зависимости от особенностей личности больного выделяет пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Н.И. Рейнвальд предлагает классификацию по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или уход в болезнь, отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) — это совокупность переживаний (эмоциональных, когнитивных, волевых), связанных с наличием у человека заболевания.

ВКБ включает в себя:

1. Телесные ощущения местного и общего характера, которые приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.
2. Трудная жизненно-психологическая ситуация, которую создаёт болезнь.

Уровни ВКБ:

1. Болевая сторона – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и пр.
2. Эмоциональная сторона – эмоциональное реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальная сторона – представления и знания больного о его заболевании, размышления о его причинах и последствиях.
4. Волевая сторона – определённое отношение больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Масштаб переживания болезни:

Нормонозогнозия – больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

Гипернозогнозия – больные переоценивают значимость отдельных симптомов и болезни в целом

Гипонозогнозия – недооценивание симптомов болезни и заболевания в целом.

Диснозогнозия – искажение восприятия и отрицание наличия болезни и её симптомов с целью диссимуляции или из-за страха её последствий.

Анизогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни — снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

6.Типы личностного реагирования на болезнь:

Типы личностной реакции на болезнь

• Содружественная. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Они являются «ассистентами» врача, демонстрируя послушание, пунктуальность, внимание, доброжелательность, доверие к врачу.
• Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Отличие от 1-го типа в том, что они не всегда осознают свою болезнь, поэтому врачу сложно выявить влияние психики на болезнь.
• Неосознаваемая реакция. Имеет патологическую основу, выполняя роль психологической защиты. При тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом эту защиту устранять не следует.
• Следовая реакция. Больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива, даже если заболевание заканчивается благополучно. Люди угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать больницы, считая, что стали неизлечимо больны.
• Негативная реакция. Больные подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьёзности его советам и указаниям. Часто возникает конфликт с медперсоналом.
• Паническая реакция. Больные во власти страха, легко внушаемы, непоследовательны, лечатся сразу в нескольких лечебных учреждениях, проверяя одного врача другим. Характерна аффективная неустойчивость.
• Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания врача. Не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приёма лекарств, стационарного лечения. Последствия бывают самые неблагоприятные.

Типы отношения к болезни:

• Гармонический. Правильная трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
• Эргопатический. Уход в работу, желание сохранить работоспособность.
• Анизогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдётся».
• Тревожный. Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.
• Ипохондрический. Крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения.
• Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения сменяются слезами и раскаянием.
• Меланхолический. Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение.
• Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.
• Сенситивный. Чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие избегают его из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.
• Эгоцентрический. Уход в болезнь, выставление напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.
• Паранойяльный. Уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении – результат халатности медперсонала.
• Дисфорический. Мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева сопровождаются требованиями от близких угождения во всем.

Пол.Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинамиболевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины — «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein).

Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму).

Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).

Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента.По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнестиэмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности иограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак).

Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера. Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состоятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному).

Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Возрастные особенности ВКБ.

В детском возрасте длительное соматическое заболевание становится источником задержки психического и физического развития, а также отмечаются явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младшего возраста).

У детей 6-летнего возраста можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страхов уколов и пр.

У подростков отмечаются явления типа «ухода в прошлое» как эталон счастья или уход в фантазии.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и длительное время ухудшают общее самочувствие больных. К этому примешиваются возрастные психологические феномены – возмущение против старости, трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется пессимизм, неуверенность, обидчивость, страх перед одиночеством. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией не переживаниях прошлого и их переоценке.

7. Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента

Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача.

Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться. При возможности выбора, пациент наводит справки о враче, советуется с теми больными, которые у него лечились, собирает отзывы его коллег по работе. Не без внимания остаются научная степень и должность врача, возможное наличие повышения врачебной квалификации (в том числе, зарубежных стажировок).

Он пытается выяснить не только то, насколько хорошим специалистом является врач, но интересуется также его личностными, человеческими качествами. Пациенты интересуются и финансовым аспектом визита к врачу, что также  зачастую определяет проблему выбора конкретного специалиста. Если больной не имеет возможности собрать необходимую информацию, он, во всяком случае, ожидая своей очереди за дверью кабинета, будет прислушиваться к разговорам других пациентов, касающихся профессиональных и личностных качеств врача.

Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п.

Наконец, третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту. Поведение пациента будет разным и в зависимости от того, утром он взял номерок к врачу или записался на прием заранее, пришел из соседнего дома или приехал из другого города, вынужден придти на профилактический осмотр или приложил много усилий для того, чтобы встретиться с врачом. Все это будет определять состояние (раздражение, усталость, подавленность, агрессивность и т.д.) больного на момент начала общения с врачом.

Взаимоотношения врача и пациента, с одной стороны, складываются согласно общим закономерностям формирования межличностных отношений, а, с другой стороны, имеют ряд специфических особенностей. З.Фрейд одним из первых обратил внимание на некоторые общие механизмы и закономерности, которым подчиняются взаимоотношения врача и больного. Теоретические основы этих взаимоотношений, по З.Фрейду, опираются на два основных понятия — два механизма, включенных в, практически, любую ситуацию взаимоотношений врача с его пациентами.

Трансфер (перенос).

Механизм трансфера заключается в актуализации у пациента прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений со значимыми людьми и в переносе этих чувств на врача. По мнению Фрейда, врач подсознательно напоминает больному эмоционально значимую личность из его детства. Если рассматривать механизм переноса более широко, то отношение больного к врачу во многом обусловлен его прежним опытом общения с другими врачами, их отношением к нему, воспоминаниями детского возраста о первом опыте общения с «людьми в белых халатах». Если со стороны врачей человек видел к себе доброе, эмпатичное, участливое, высоко профессиональное отношение, то врач в сознании больного будет восприниматься положительно. В случае же равнодушного отношения, некорректного поведения, непрофессионального подхода больной будет склонен относиться ко всем врачам довольно негативно, враждебно.

Антитрансфер (контрперенос)

Механизм контрпереноса состоит в актуализации у врача прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений с другими больными, подчиненными, детьми и в переносе этого опыта на данного больного. Если больной ассоциирует врача, прежде всего, с родителем, опытным, знающим человеком, призванным облегчить его страдания, то врач ассоциирует больного с «ребенком», зависимым от него, нуждающимся в его помощи и поддержке. В зависимости от того, как складывались предшествующие эмоциональные отношения, врач переносит на больного положительные (положительный контрперенос) или отрицательные (отрицательный контрперенос) чувства.

При более общем рассмотрении этого механизма следует отметить, что у врача могут существовать стереотипы восприятия определенных категорий больных в зависимости от: нозологической принадлежности, возраста, пола, внешнего вида и т.д., что будет определять характер отношения к ним.

Самым оптимальным вариантом соотношения этих двух психологических механизмов является сочетание положительных переноса, с одной стороны, и положительного контрпереноса, с другой. В этом случае между врачом и пациентом будут складываться отношения взаимопонимания, уважения и доверия, терапевтического сотрудничества. Если же во взаимоотношениях имеет место отрицательный перенос или контрперенос, то, в первом случае, врачу следует попытаться понять, чем вызвано негативное отношение к нему со стороны больного (опыт прошлого общения с врачами; эмоциональное, психофизиологическое состояние пациента; тяжесть его соматического состояния и т.д.) и, по возможности, скорректировать его в позитивную сторону. Во втором случае, доктор должен справиться со своим отрицательным отношением к больному, разобравшись в его причинах, и если оно вызвано поведением или отношением самого больного, постараться отнестись к этому, как к одному из проявлений, симптомов болезни и, таким образом, восстановить свое душевное равновесие.

8.Основные фазы развития отношений врача и пациента

Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Это довольно короткая по продолжительности фаза, однако она является очень важной, т.к. на 40% определяет дальнейший успех общения с больным. Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, особенностей речи, походки и т.д. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений встречи оценивает врача, а создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния.

Большую роль в решении этой задачи играет невербальное поведение врача: доброжелательные выражение лица и интонации голоса, открытая, естественная поза, устремленный на больного взгляд. Кроме этого, больной обращает внимание на внешний облик доктора и его рабочее место: врач должен быть одет в чистый халат, иметь опрятный внешний вид (без избытка косметики, украшений, парфюмерии), на рабочем месте врача должны быть чистота и порядок, необходимые инструменты и документация — под рукой. Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять как специалисту.

Фаза ориентации — фаза, в которой врач, ориентируясь в установках, ожиданиях больного, стремится понять, в каком состоянии находится пациент и в какой помощи он нуждается. Зачастую, обращаясь к врачу, пациенты пребывают в различных состояниях, испытывают негативные эмоции — тревогу, страх, беспокойство, неуверенность, подавленность, разочарование.

В фазе ориентации необходимо дать больному возможность высказаться, отреагировать накопившиеся эмоции, освободиться от негативных переживаний. Если больной может проговорить свои переживания, рассказывая врачу о том, что с ним происходит, включается механизм, названный З.Фрейдом «катарсис» (в пер. — «очищение», «освобождение»), заключающийся в снижении эмоционального напряжения путем вербализации переживаний. На механизме катарсиса построено терапевтическое воздействие классического психоанализа. Кроме того, в течение рассказа больного врач получает возможность оценить его интеллект, память, уровень развития, особенности характера, что позволит выбрать подходящий тон в дальнейшей беседе.

Выслушивая больного, врач формирует несколько гипотез, касающихся предполагаемого диагноза, тяжести состояния больного, характера медицинской помощи, в которой он нуждается, которые проверяет в период следующей фазы общения.

Фаза аргументации — период активного взаимодействия врача с больным, в течение которого врач задает дополнительные уточняющие вопросы, выясняя важные для понимания состояния пациента детали, проверяет гипотезы, выдвинутые в предыдущей фазе, формирует собственное мнение. Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, агрессию, раздражение, подавленность, апатию и т.п., врач должен постараться максимально проявить терпеливость, терпимость, тактичность по отношению к такому больному, что позволит изменить его эмоциональное состояние и, в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу. В случае первого обращения пациента, врач также дает направления на лабораторные исследования, обследования других специалистов для установления окончательного диагноза. Если речь идет о повторном визите, то врач тщательно изучает всю имеющуюся у больного медицинскую документацию (результаты анализов, заключения специалистов и т.п.), ставит диагноз и делает необходимые назначения. Во время беседы с больным не следует высказывать ему свои предварительные диагностические предположения, какими бы очевидными они не казались. Давать советы и рекомендации, делать заключение надо только после окончательного обследования, тогда слова врача приобретут особую значимость и убедительность. При этом сообщение диагноза больному должно носить скорее описательный характер, следует избегать сложных медицинских терминов и понятий, которые представляют трудность для восприятия больным и могут быть не совсем ему понятны.

Фаза корректировки, или обратной связи — заключительная фаза общения с больным. Врач объясняет больному план лечения, осуществляет лекарственные назначения, а при необходимости — рекомендаций по режиму и диете. Кроме того, врач отвечает на возможные вопросы пациента, касающиеся его болезни, тактики лечения, возможного прогноза заболевания. Если у врача возникают сомнения в том, что больной все понял и запомнил, он должен собственноручно записать свои назначения и рекомендации, чтобы быть уверенным в их точном выполнении. Врач должен убедиться в том, что больной, сформировал объективное представление о своей болезни и готов выполнять все назначения. Врач кратко подводит итоги беседы, обобщая все сказанное ранее, при необходимости повторяя и акцентируя внимание пациента на самых важных моментах беседы. Врачу желательно не указывать четко очерченных календарных сроков излечения, тем самым не навлекая гнев и возмущение больного в дальнейшем в случае неоправданных прогнозов. Кроме этого, врач назначает дату и время следующего визита пациента. В заключении доктор должен сказать больному что-нибудь ободряющее и внушающее надежду на выздоровление или улучшение состояния.

Модели взаимоотношений врача и пациента

По классификации Роберта Вича существует 4 модели взаимоотношений врача и пациента:

Техническая. В данной модели пациент является «неисправным механизмом, который нуждается в починке». Личность пациента не учитывается. Есть только физическая проблема, которую нужно устранить.

Патерналистская. Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки.

Коллегиальная. Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача.

Контрактная. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.

10. Понятие вербальной коммуникации. Структура делового общения.

Вербальная коммуникация — это воздействие на психическое состояние, чувства, мысли и поступки других людей, прежде всего с помощью вербальных средств, т.е. слов.

Основные ошибки, возникающие при партнерском общении, по существу сводятся к следующим:

• неумение устанавливать продуктивный контакт;
• неумение слушать и прояснять позицию партнера, что затрудняет ориентацию в ситуации;
• пропуск важных этапов общения (например, часто партнеры пропускают 2 этап и после едва установившегося контакта партнеры переходят к взаимному убеждению, а потом вынуждены возвращаться на предыдущий этап),
• игнорирование эмоционального состояния партнера;
• использование неконструктивных способов влияния на партнера (манипуляция, принуждение …); и т.д.

Фазы партнерского общения:

1.Установление контакта (средства: Невербальные и вербальные сигналы, способствующие контакту)

2.Ориентация в проблеме (средства: Активное слушание. Умение задавать вопросы. Снятие эмоционального напряжения)

3.Обсуждение (средства: аргументация, влияние, активное слушание)

4.Решение (средства: подведение итогов. Выход из контакта)

Установление контакта

Возникновение взаимодействия между людьми в первую очередь обусловлено появлением у субъекта определенной потребности. В условиях делового общения эта потребность может выражаться в необходимости получения какой-либо информации от партнера, необходимой для выявления возможности плодотворного, сотрудничества; сообщения определенной информации, способной привлечь партнера к сотрудничеству; обмен мнениями и впечатлениями со своим коллегой для формирования дальнейшего плана действий.

На этапе побуждения к коммуникации или вступления в контакт — происходит оценка внешнего вида собеседника, его походки, выражения лица и т.п., т.е. оценивается степень совпадения со стереотипом. На этом этапе можно сформировать благосклонность при помощи невербальных сигналов, способствующих установлению контакта, а также с помощью вербального поведения.

Вербальные сигналы, располагающие к контакту:

• Отчетливое приветствие
• Обращение к человеку по имени

Следует в начале беседы поинтересоваться именем собеседника и далее его использовать. Бывают сложные имена, но их запомнить помогут ассоциации и образные представления. Если имя забыто – не следует строить безличные фразы, лучше переспросить.

• Предложение сесть
• Терпеливое слушание

Лучше активно слушать собеседника или аккуратно переключить вопросом. Далее будут рассмотрены техники активного слушания, использование которых влияет на эффективность общения.

Малый разговор

Это беседа на интересную и приятную для собеседников тему, которую ему приятно обсуждать. Это непринужденная беседа о семейных делах, хобби, забавных событиях. Цель малого разговора — создать благоприятную психологическую атмосферу, заложить основы симпатии и доверия. Или же — восстановить эмоциональное равновесие, симпатию и доверие. При длительном общении рекомендуется интересоваться личной жизнью (коллег, подчиненных), например, знать имена близких, дни рождения и т.д. Это усиливает значимость как партнера по общению.

Использование комплиментов

Комплимент – это подчеркивание достоинств собеседника. Следует отличать от комплимента похвалу и лесть. Похвала – это оценка личных качеств. В деловом (партнерском) общении она не совсем уместна. Лесть – большое преувеличение достоинств человека или подчеркивание социально-желательных  качеств, которых у человека нет. Практически все люди различают лесть и комплимент.

Виды общения врача и пациента

Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

1. «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.).

С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководитель).

4. Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение редко встречается в системе врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача 6 состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а) снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоровья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального роста и материального подкрепления. Любой медицинский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание участников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка.

Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.).

Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в Недоверчивости, подозрительности.

Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о другом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект «последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств».

Эффект «ореола» характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависимость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо производить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффективный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.д. «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.

Активное слушание как способ понимания

Нерефлексивное слушание является, по существу, простейшим приемом и состоит в умении молчать, не вмешиваясь в речь собеседника. Это активный процесс, требующий внимания. В зависимости от ситуации собеседник может выразить понимание, одобрение и поддержку короткими фразами или междометиями.

Нерефлексивное слушание больше всего подходит к напряженным ситуациям. Люди, переживающие эмоциональный кризис, часто ищут в нас “резонатора”, а не советчика. Тем не менее, этого приема бывает недостаточно, когда собеседник стремится получить руководство к действию, когда у него нет желания говорить, когда он боится быть непонятым, отвергнутым. В этих случаях используются другие приемы.

Рефлексивное слушание является объективной обратной связью для говорящего, и служит критерием точности восприятия услышанного. Этот прием помогает собеседнику наиболее полно выразить свои чувства.

Множество слов в русском языке имеет несколько значений, поэтому важно правильно понять говорящего, понять то, что он хочет сообщить.

Эмпатическое слушание. Эмпатия — это понимание любого чувства, переживаемого другим человеком (будь то гнев, печаль или радость) и ответное выражение своего понимания этих чувств. Эмпатия, или сопереживание, проявляется в чуткости к собеседнику.

Виды вопросов

На основном этапе беседы большое значение придается вопросам, которые собеседники задают друг другу.

Вопросы бывают:

1. Закрытые.

Вопросы, предполагающие однозначный ответ (например, сообщение точной даты, названия и т.д.) или ответ «да» или «нет».

2.Открытые.

Вопросы, предполагающие развернутый ответ. Начинаются со слов: «Что? Как? Каким образом? При каких условиях?» и т.п. Открытые вопросы должны быть сформулированы так, чтобы партнеру хотелось отвечать на них. Между тем, открытый вопрос может производить парадоксальный эффект: партнер замыкается, теряет интерес к разговору, оказывается совершенно обескураженным и т.д. Нейтрализовать этот эффект можно лишь подчеркнутой вежливостью формулировок. Наиболее нейтральными являются вопросы, содержащие местоимение «мы» или вообще безличные.

3. Альтернативные.

Занимают промежуточное положение, но, в сущности, это тоже гипотезы, просто в альтернативном вопросе содержится не одна, а несколько гипотез. И все эти гипотезы могут оказаться неверными.

4. Риторические.

Вопросы, не требующие ответа, их цель – вызвать новые вопросы или указать на нерешенные проблемы.

Виды влияния

Конструктивными могут быть признаны такие виды влияния людей друг на друга как:

Самопродвижение – открытое предъявление свидетельств своей компетентности для того, чтобы быть оцененным по достоинству. Средства: реальная демонстрация своих возможностей, раскрытие своих личных целей.

Аргументация – высказывание и обсуждение доводов в пользу определенного решения (или позиции) с целью формирования или изменения отношения собеседника к данному решению (или позиции).

Для того чтобы аргументация была конструктивной, она должна отвечать некоторым условиям. Во-первых, цель аргументации должна быть отчетливо сформулирована адресату. Во-вторых, необходимо заручиться согласием адресата выслушать вас.

Общие правила аргументации:

1. вежливость и корректность

2. простота (высказывания должны быть понятными и не содержать в себе редко используемых или специальных терминов)

3. общий язык (который понятен обеим сторонам)

4. краткость

5. наглядность (рисунки, графики, образные сравнения и т.д.)

6.избегание чрезмерной убедительности

Психологические типы врача. Психологически важные качества врача

Схема Ж.Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечисленные факторы оказываются значимыми, однако более существенными являются личностные и характерологические свойства. Пациент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтральный», «директивный» или «недирективный» (В.А.Ташлыков).

В понятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.

Тип врача, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.

Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий.

Недирективный» психологический тип врача противоположен «директивному». Он включает ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Профессионально значимые качества врача.

Коммуникативная компетентность врача — профессионально значимое качество. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом- от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений. Умение общаться или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность  в решении поставленных клинических задач. Психологическая сторона отношений «врач — больной» важная составляющая медицинского процесса. Пациент ориентируется не только на профессионализм, но и на чисто человеческие, личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, располагает к себе, вызывает желание общаться. Возможно даже, что в отдельных случаях психологические качества врача для больного более важны, чем профессиональные знания, умения, навыки. В многочисленных исследованиях приводятся различные представления больных об образе врача. Самыми существенными были признаны следующие качества: уважительность, внимание к пациентам, любовь к профессии, доброта, вежливость, душевность, то есть преобладали коммуникативно значимые черты.

Исследования Ташлыкова В.А.(1974) позволили составить общий для большинства больных образ «идеального» врача. Он включал в себя следующие 10 черт: ум, внимательность, увлеченность работой, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Синдром хронической усталости. Синдром «эмоционального выгорания» у медработников

Профессиональная деформация.

В профессиях, связанных с взаимодействием человек-человек, огромное значение имеет ориентация на другого как равноправного себе участника взаимодействия. Врачебная деятельность очень разнообразна. И профессия оказывает влияние на психическую жизнь профессионала. Это влияние описывается термином «профессиональная деформация». Профессиональная деформация развивается постепенно. Причинами ПД являются как социальные, так и индивидуальные. К социальным причинам относят: необходимость соблюдения врачом многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность, но задаются извне и не пропущены через собственный опыт и понимание. Только лишь опора на эти инструкции мешают врачу воспринимать пациента как целостную личность, врач воспринимает пациента как совокупность симптомов или объект манипуляций. Другая крайность ПД – уверование врачом в своё могущество и власть над больным, для которого медицинская помощь является последним шансом защититься от болезни. В силу данных феноменов, профессионал становится статичным, неподвижным, всегда знает, как лучше, что должно быть, что с этим делать. Это проявляется в переживаниях чувства неудовлетворённости профессией, собой и пр. но если существуют переживания, то можно говорить о возможности осознания факта ПД и перспектив работы с ним.

Синдром хронической усталости.

Профессиональная усталость – это, прежде всего усталость от другого человека. Это специфический вид усталости, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей. Особенно это касается профессии врача, т.к. она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье другого человека. Одной из основных причин профессиональной усталости у врачей является особенности работы в здравоохранении (дежурства, смены и пр.), а также требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает определённое отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого отношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы не связанные с работой. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения собственной несостоятельности, что может привести к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом является раздражительность, которая проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости, несдержанности. Вспышки раздражительности сменяются раскаянием и извинениями перед окружающими, ощущениями вялости, усталости, а также плохой сон, рассеянность, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.

В этом плане у врачей встречается два типа отношения к своему состоянию: 1) отрицающее – не обращает внимания на собственное психологическое состояние, считая его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежительное – недооценивает свою усталость, не изменяет свой стиль жизни, который несовместим с психологическим здоровьем. Часто самодиагностика и самолечение путём употребления транквилизаторов, спиртного для снятия напряжения и пр.

Утомление врача отрицательно сказывается на его пациентах. Врач сокращает время приема каждого пациента, стремится быстрее закончить прием, что создает у пациента впечатление, что врач хочет от него отделаться. Снижается производительность труда из-за трудностей концентрации внимания, трудностей постановки диагноза, выборе метода лечения. Внешне производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, некомпетентного. Невнимательность может привести к неосторожным высказываниям с психической травматизацией больного и даже к врачебным ошибкам, которые, в свою очередь, приведут к переживаниям собственной профессиональной несостоятельности и травматизации самого врача. ПУ может усугубляться и возникновением конфликтов с администрацией, коллегами и пациентами.

Синдром «эмоционального выгорания» у медработников.

ЭВ – это психологическое состояние здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Врачебная профессия требует от профессионала не только профессионального мастерства, но и большой эмоциональной самоотдачи. «Сгорание» не означает опустошение и исчезновение сил – они постепенно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего мастерства в профессии, при повышении мастерства и постоянном личностном развитии. Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей. Поэтому часто возникает для врача проблема «невключения» своих чувств в ситуацию, что не всегда удаётся.

При синдроме ЭВ у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмоциональных переживаний. Его симптомы схожи с симптомами хронической усталости и составляют каркас для ПД. Возникает утомление, истощение после активной профессиональной деятельности, возникают психосоматические проблемы (колебания АД, головные боли, симптомы со стороны ССС, ЖКТ, бессонница).

Другим признаком является возникновение негативного отношения к пациентам, отрицательная настроенность к выполняемой деятельности, исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, недовольство собой, чувство вины, тревожность, пессимизм, депрессия, которые могут проявляться в виде агрессивных тенденциях, реакциях гнева, раздражительности по отношению к коллегам и пациентам.