| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациентка употребляет мало жидкости | Пациентка употребляет достаточное количество жидкости | 1.Объяснить необходимость употреблять достаточное количество жидкости. 2.Предложить пациентке пить жидкости 1,5-2 л день (чай, кофе, мин. вода, сок не любит) 8.00-13.00 — 600мл (200мл – кофе,200мл — мин. вода, 1 яблоко) 13.00-18.00 — 600 мл. (200мл – компота,200мл – чай,1 апельсин) 18.00 — 22.00 — 300мл (200мл – кефир,1 груша ) | 5-6 раз в день | Через 1-2 дня. Пациентка употребляет достаточное количество пищи |
| Пациент не знает (не хочет, не может соблюдать) принципов рационального (адекватного, диетического) питания | 1.Пациент знает (хочет, соблюдает) принципы рационального (адекватного, диетического) питания | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Оценка соотношения роста и веса | при каждом приеме пищи | Пациент питается рационально |
| У пациента повышенная масса тела и пациент хотел бы снизить ее | 1.Вес пациентки не увеличивается 2.Вес тела у пациентки снижается 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три или какая-либо одна) | 1.
Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4. Следить за количеством и качественным составом пищи 5.Определение веса 1 раз в неделю |
5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента снизилась на … кг и составляет … кг |
| У пациента пониженная масса тела и пациент хотел бы увеличить ее | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4.Предложить родственникам приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 5.Следить за количеством и качественным составом пищи 6.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг |
| Пациент огорчен назначением диеты | Пациент адекватно реагирует на назначение диеты | 1.Рассказать пациенту о необходимости соблюдения диеты 2.Рекомендовать литературу 3.Поговорить с родственниками о том, чтобы не приносили продуктов, не рекомендованных врачом 4.Познакомить с другими пациентами, соблюдающими такую же диету. | 3-4 раза в день | Через 3-4- дня: пациент адекватно реагирует на соблюдение диеты |
| Пациент не может самостоятельно принимать пищу и питье из-за ,,, (плохо работает правая рука, сильная слабость, боли, тремор (трясутся) рук) | 1.Пациент принимает пищу и жидкость с помощью медсестры\родственников 2.Принимает пищу и жидкость самостоятельно | 1.Обучить пить и есть левой рукой (если не работает правая) 2.Оказывать помощь при приеме пищи 3.Кормить в высоком положении Фаулера (если можно) 4.Обучить родственников кормить пациента (помогать при приеме пищи) 5.Попросить родственников принести дополнительные приспособления (стакан с крышкой и трубочной) | 5 – 8 раз в день, при каждом употреблении жидкости (записывается количество выпитой жидкости) | Через 3- 4 дня Пациент принимает пищу и жидкость самостоятельно |
| У пациента нет с собой съемных зубных протезов | Пациент пользуется съемными зубными протезами | 1. Сообщить родственникам о необходимости принести зубные протезы. 2. Проконсультироваться с врачом о назначении диеты (размельченной) | 3-4 раза в день во время приема пищи | Через 1-2 дня пациент пользуется съемными зубными протезами |
| У пациента снижен аппетит из-за сильной боли | 1. Снижение аппетита не будет 2. Масса тела пациента не отличается от идеальной более чем на 10% или снижения массы тела не будет 3. Пациент съедет весь суточный рацион | 1. Создать благоприятную атмосферу во время приема пищи. 2. Предлагать пациенту любимые блюда 3. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 4. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 5. Предложить родственникам приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 6. Следить за количеством и качественным составом пищи 7. Определение веса 1 раз в неделю | проводится не менее 3 раз в день, За день было съедено: 50% каши 100% чая 75% супа 25% пюре 100% мяса 100% овощи | Через неделю снижения массы тела нет, или масса тела отличается от идеальной на 5 % |
Стандартный план ухода при риске обезвоживания и при неудовлетворении потребности в адекватном питании
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. |
| (П) Обезвоживание | Пациент будет потреблять … (по назначению врача) | 1.Поддерживать потребление жидкости через рот в соответствии с рекомендациями врача 2. Регистрировать количество жидкости, введенной внутривенно и потребление через рот на карте. 3. Вводить пациенту жидкость внутривенно, если он не в состоянии потреблять жидкости через рот, в соответствии с назначенными дозами и скоростью. 4. Контролировать место внутривенного введения жидкости на предмет обнаружения признаков флебита, а в случае обнаружения воспаления вены сообщить об этом врачу, если потребуется изменение места венепункции. 5. Если жидкость вводиться внутривенно, то следить за возможной перегрузкой организма жидкостью или возможным обезвоживанием. 6. Обеспечить, чтобы пациент имел возможность прополоскать рот, чтобы у него под рукой были: лоток, полотенце, а также средства для поддержания гигиены полости рта. 7. Если пациент не в состоянии осуществлять гигиену рта самостоятельно, то оказать ему помощь в уходе за полостью рта, как это требуется. 8. Сестринский персонал, который дежурит ночью, должен заполнить карту водного баланса с учетом потребления и вывода жидкости из организма в течение 24 часов, зафиксировать данные в истории болезни и поставить в известность персонал, работающий днем, о любых обнаруженных расхождениях. | Регулярно в течении суток |
| 1. Пациент нуждается в ограничении питания через рот. 2. Пациенту требуется усиленное (или адекватное) питание после перенесенной операции. | 1. Пациент будет получать , адекватное количество пиши и его масса тела не будет снижаться (будет увеличиваться). | 1. Поддерживать ограничения в приеме пиши в течение ограниченного периода (по назначению врача) 2. Определить количество съеденной пиши при каждом приеме. 3. Уточнить вкусовые пристрастия пациента и его антипатии в отношении еды. 4. Рекомендовать членам семьи приносить в больницу еду и напитки, которые могли бы стимулировать аппетит пациента. 5. Определять массу тела пациента через … (временные интервалы определяет врач).
6. Предложить пациенту дополнительную диету в соответствии с предварительной сестринской оценкой и врачебным диагнозом. 7. Консультация диет-сестры (диетолога) – при необходимости. |
|
| Плохой аппетит | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4.Предложить родственникам приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 5.Следить за количеством и качественным составом пищи 6.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Потребность в физиологических отправлениях
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая | Итоговая оценка |
| Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника | Пациент принимает помощь сестры Пациент не стесняется соседей по палате | 1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом) 2. Своевременно приходить на вызов 3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник 4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник 5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 6. Провести беседу | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент принимает помощь сестры. |
| Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник | Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником | 1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником 2.Обеспечить возможность уединения 3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 4.Своевременно приходить на вызов 5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа. |
| Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном | 1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости 2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников 3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна | 1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 — 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 — 600 мл. (200мл – компота, 200мл — мин. воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 — 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости 3.Обеспечить пациентке возможность уединения 4.Обеспечить пациентку средствами связи | 5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности | Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости Пациентка пользуется судном самостоятельно |
| Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником | 1.Пациент съедает весь суточный рацион 2. Масса тела пациента не снижается 3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% | 1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион 2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 3. Следить за количеством и качественным составом пищи 4.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг |
| (П) Риск инфекция мочевыводящих путей | 1. инфекции мочевыводящих путей нет | 1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности 2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад) 3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад 4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 — 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 — 600 мл. (200мл – компота, 200мл — мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 — 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания 5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером. 6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером 7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок. | 5-6 раз в день при каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| (П) Запор. | Запора нет Кишечник опорожняется регулярно | 1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку) 2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед).
3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота. 5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника 6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день: 8.00-13.00 — 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 — 600 мл. (200мл – компота, 200мл — мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 — 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости |
ежедневно утром | Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в день после завтрака |
| Пациент боится вовремя не дойти до туалета, т.к. не может удержать мочу (кал) после назначения мочегонных (слабительных) | Пациентка не будет бояться не дойти до туалета | 1.Предложить пациентке передвигаться до туалета на кресле-каталке с помощью сестер/родственников. 2.Предложить использовать судно 3.Обеспечить связь с медсестрой 4.Предложить женщине пользоваться «трусами для взрослых», мужчине — внешним катетером | 5-6 раз в день | |
| Пациент (родственники) не умеет ухаживать за стомой (илео-, коло-, уростомой) | Пациент (родственники) обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара | 1.Предоставить необходимые письменные рекомендации 2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами 3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам 4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены емкости для сбора 5.Рекомендавать и поощрять участие в уходе членов семьи (при согласии пациента) 6.записывать количества мочи/кала (по назначению врача) | По индивидуальной программе | Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара |
| Не может самостоятельно пользоваться судном из-за боли | Пациентка пользуется судном с помощью медсестры | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом) 4. Своевременно приходить на вызов 5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник 6. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник 7. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника | По назначению врача По необходимости 3-4- раза в день 3-4- раа в день з-4 раза вдень По индивидуальной программе Однократно | Принимает помощь сестры. Пользуется судном самостоятельно |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. Мочился ночью при перемещении 2 раза 2. Днем мочился 5 раз, цвет, количество и запах мочи обычные 3. Утором был оформленный стул 4. Обучала самомассажу живота | |
| 7.04.02 | 1. Провела с родственниками беседу о характере передач 2. Днем мочился 4 раза, цвет, количество и запах мочи обычные |
Потребность в движении
При ограничении движения проблемы возникают и во всех остальных потребностях
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Теккущая оценка. | Итоговая оценка |
| (П) Риск развития пролежней | Пролежней нет | 1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу. 2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. — положение Фаулера; 10-12 ч. — положение на левом боку; 12-14 ч. — положение на правом боку; 14-16 ч. — положение Фаулера; 16-18 ч — положение Симса; 18-20 ч. — положение Фаулера; 20-22 ч. — положение на правом боку; 22-24 ч. — положение на левом боку; 0-2 ч. — положение Симса; 2-4 ч. — положение на правом боку; 4-6 ч. — положение на левом боку; 6-8 ч. — положение Симса; Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати).
3. Обмывать загрязненные участки кожи. 4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа). 5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью). 6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки). 7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска. 9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. 10. При усилении болей — консультация врача. 11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. 12. Массаж кожи около участковриска. 13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их. 14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность. |
1 раз в день утром Ежедневно, 12 раз 6 раз в день при смене подгузников Ежедневно 12 раз По индивидуальной программе 4 раза в день 6-8 раз в день При смене положения тела 6 раз вдень Каждые 2 часа 4 раза в день 4 паза в день 12 раз в день | Пролежней нет . |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается | 1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений 2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений 3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания 4.Поддерживать кисти в удобном положении 5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента | 3 раза в день | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается |
| Трудности при ходьбе при расширении режима активности | Ходит в пределах разрешенного режима ( до умывальника, туалета, по отделению) | 1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента 2. Поддерживать при ходьбе 3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями 3. Обеспечить дополнительными приспособлениями | 4 раза в день | Ходит до умывальника |
| Риск тромбообразования в периферических венах | Нет признаков тромбоза периферических вен Нет тромбоэмболии легочной артерии | 1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки) | Ежедневно утром | Тромбоза периферических вен нет |
| 1. Ухудшение выделения мокроты, 2. гипоксия, 3. пневмония | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии нет 3.Пневмонии нет | 1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний) 2.Проверять живот на наличие метеоризма 3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря 4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час 5.Поощерять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем 7.Проводить термометрию 2 раза в день 8.Проветриваит палату 9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей 10. Дыхательная гимнастика | Не менее 6 раз в день 2 раза вдень Ежедневно Каждый час 5 раз в день 4 раза вдень 2 раза в день 4 раза в день постоянно 6 раз в день | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии не будет 3.Пневмонии не будет |
| Отсутствие аппетита Запор Метеоризм | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) 4. Стул регулярный 1 раз в день 5. Метеоризма нет | 1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту 2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи 3. По возможности ежедневно взвешивать пациента 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота 5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника 6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 7. Проверять живот на наличие метеоризма | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака Метеоризма нет |
| Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой) | Пациент получает необходимую помощь | 1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом 2.Оказывать пациенту необходимую помощь 3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе | Не реже 2 раз в день де | Пациент получает необходимую помощь |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Нарушение мочевыделения Образование камней в почках Риск инфекции мочевыводящих путей | Обычный отток мочи восстановлен Инфекции мочевыводящих путей нет | 1 .Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа 2. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках 4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция 5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 6.Термометрия 2 раза в день 7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея) | Каждые 2 часа 5 раз в сутки Однократно Однократно При каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе | 1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление 2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями 3. Оказывать необходимую помощь при передвижении | По индивидуальной программе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе |
| (П) Дезориентация Дезадаптация | 1. Сохраняет ориентацию 2. Психологическая адаптация адекватная | 1. попросить родственников чаще навещать пациента 2. максимально поощрять самоуход 3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости) 5. Ориентировать пациента во времени и пространстве 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации ( при необходимости консультация психолога) | Однократно Постоянно В индивидуальном режиме Постоянно Однократно Постоянно Постоянно | Пациент ориентирован в пространстве и времени |
| Ограничение подвижности из-за боли | Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Профилактика пролежней соответственно стандарту 4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений 5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами 6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма 7. Дыхательная гимнастика 8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи 9. Обеспечить достаточное употребление жидкости 10. Контроль за массой тела 11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 12. Максимально поощрять самоуход 13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения. | По назначению врача По необходимости Ежедневно 3-4- раза день Ежедневно 3-5 раз сутки 3 раза день Ежедневно 3 раза Ежедневно 5 раз 1 раз в неделю При каждом мочеиспускании По необходимости По необходимости | Ограничение подвижности из-за боли минимально |
| Пролежень в область … (указать), размер … | Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену. |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры | |
| 6. 04 02 | 1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце. 2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже. 3. Выписано дополнительное белковое питание. | |
| 7.04.02 | 1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу — 21 балл (высокая степень риска).
Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы. 3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса — колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера — под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °. 4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна. 5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. — 1000 мл., 1-20 ч. — 700мл., 20-8 ч. — 300 мл. 6. В.А. съел весь суточный рацион. |
|
| 8.04.02 | 1. Провела беседу с В.А. овозможных осложнениях, связанных с неподвижностью. 2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений. 3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов. 4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). | |
| 9.04.04 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги. 3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы. | |
| 10.04.02 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры. 3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку | Тревожность пациента уменьшится | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2.Обеспечить средством связи с сестрой. 3.По просьбе пациента сообщить родственникам 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку 6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача 8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | через час после поступления | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке | Создать пациенту максимально комфортные условия | 1. установит оптимальную высоту кровати 2. предложить необходимое количество подушек и одеял 3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно) | Микроклимат в палате привычный | 1. открыть/закрыть окно. 2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы 3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента | Окружающая обстановка комфортна | 1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения 2. Включить/выключить местное освещение 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих | Храп беспокоит меньше | 1. Перемещать пациента в другое положение при храпе 2. По согласованию с врачом перевести в другую палату 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией | Тревожность пациента уменьшится | 1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании 2. Дать лекарственные средства по назначению врача 3. Оказать психологическую поддержку | Утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Нарушение засыпания/ сна в связи с… (невозможность принять привычное положение перед сном, заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время, вынужденным положением и т.д.) | Цель будет звучать соответственно проблеме, например, Пациент засыпает в привычном положении Перед сном пациент занят привычной деятельностью В ночное время пациент пользуется мочеприемником Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д. | Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны: Помочь принять привычное положение Обеспечить литературой, помочь принять душ Обеспечить мочеприемником Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений. | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Нарушение сна из-за ночной боли | Пациент высыпается, чувствует себя бодрым | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Обеспечить средством связи с сестрой. 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5. Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологичную поддержку 6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | По наз врача По необходимости Однократно Постоянно По необходимости Постоянно По необходимости | Пациент чувствует себя бодрым |
- Потребность в сне, отдыхе
К любой проблеме в этой потребности цели могут звучать следующим образом: Пациент чувствует себя бодрым,выспавшимся
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может самостоятельно,,, — Мыть руки — Умываться — Чистить зубы — Ухаживать за протезами — Бриться — Провести гигиену промежности — Причесываться — Принять ванну, душ — Мыть голову — Стричь ногти и т.д. | 1. Пациент умывается, чистит зубы, бреется, причесывается самостоятельно или с помощью сестры/родственников 2. Пациент моет руки, тело, голову, ухаживает за промежностью с помощью сестры/родственников | 1. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться. 2. Помогать и обучать пациента умываться, чистить зубы, бриться, причесываться левой рукой 3. Мыть (помогать) руки перед каждым приемом пищи 4. Обтирать пациента или оказать помощь (указать какую) в принятии ванны/душа 5. Обучить родственников оказанию помощи (указать какой) 6. Мыть голову или оказывать помощь в этом (указать какую) 7. Ухаживать за протезами или оказывать помощь в этом 8. полоскать рот после каждого приема пищи 9. Ухаживать за промежностью или оказывать помощь в этом 10. Стричь ногти (помогать) на руках и ногах 11. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей 12.Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность 13. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно. | Однократно Ежедневно 2 раза в день В индивидуальном режиме 1 раз в день или в индивидуальном режиме В индивидуальном режиме 2 раза в день 2 раза в день 1 раз в неделю в индивидуальном режиме | Пациент … самостоятельно или с помощью сестры/родственников |
| Риск образования опрелостей в области промежности (под молочной железой) | Опрелостей нет | 1. Ухаживать за промежность (за кожей под молочной железой) утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника 2. Ухаживать за кожей под молочной железой утром, вечером 3. Обучить родственников правильному уходу за промежностью (за кожей под молочной железой) 4. Предоставить необходимое оборудование для ухода | 2 раза в день | Опрелостей нет |
| Риск инфекция мочевыводящих путей | Инфекции мочевыводящих путей нет | 1. Ухаживать за промежность утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника 2. Обучить родственников правильному уходу за промежностью 3. Предоставить необходимое оборудование для процедуры 4. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 6.Термометрия 2 раза в день | 2 раза в день и после каждого мочеиспускания 2 раза в день 2 раза в день 4 раза в день после каждого мочеиспускания | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Риск инфицирования слизистой полости рта, сухие (потрескавшиеся) губы | Инфицирования полости рта нет | 1. Осуществлять уход за зубами и полостью рта (или зубными протезами) 2. Убедиться, что у пациента есть все необходимое оборудование 3. Обучить родственников ухаживать за зубами и полостью рта (или зубными протезами) 4. Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи 5. Смазывать губы гигиенической помадой | 2 раз в день, за зубными протезами 1 раз вечером Однократно 2 раза в день 5 раз в день 4 раза в день | Инфицирования полости рта нет |
| Риск появления трещин в областях с сухой кожей | Трещин нет | 1. Наблюдать за состоянием кожи 2. Осуществлять гигиену кожи 3. Рекомендовать пользоваться увлажняющим кремом | 1 раз в день | Трещин нет |
| Пациент не может самостоятельно сменить одежду (указать какую) | Пациент может самостоятельно (с помощью сестры, родственников) сменить одежду | 1. Оказать помощь в смене одежде 2. Обучить пациента самостоятельно менять одежду ( с помощью специальных приспособлений, левой руки) 3. Обучить родственников технике смены рубашки | Ежедневно утром | Пациент переодевается самостоятельно |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Риск образование пролежней | Пролежней нет | 1. Профилактика пролежней по рекомендованному плану (смотрите потребность в движении) 2. Обмывать следующие участки кожи: (перечислить те участки, которые указаны в первичной оценке) | Ежедневно утром | Пролежней нет |
| Пролежни (указать величину, стадию и локализацию) | 1. Пролежней нет 2. Пролежни уменьшатся 3. Пролежни не увеличиваются 4. Новых пролежней нет | / степень тяжести: • Биооклюзионные повязки • солкосерил-мазь (по назначению врача) // степень тяжести: Перед обработкой пролежня: • дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; •дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); • воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. /// и IV степени тяжести: •лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол).
Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей |
Ежедневно утром | 1. Пролежней нет 2. Пролежни уменьшились 3. Пролежни не увеличились 4. Новых пролежней нет |
| 1. (п) Риск инфицирования пролежня. 2. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт | 1. Инфицирования нет 2. Пациент и окружающие не ощущают неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта. | Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): • в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; •можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; • по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать). | Ежедневно утром | Инфицирования нет |
| Пациент из-за боли самостоятельно не может осуществлять личную гигиену, сменить одежду | Пациент осуществляет личную гигиену, менять одежду с помощью сестры | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться 4. Оказывать помощь при выполнении гигиенических процедур, одевании\ раздевании 5. Обучить родственников оказанию помощи 6. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей 7. Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность 8. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно 9. Обучить пациента самостоятельно менять одежду | По назначению врача По необходимости Однократно 2 раза в день По индивидуальной программе По индивидуальной программе Однократно По индивидуальной программе | Пациент осуществляет личную гигиену, смену одежды с помощью сестры |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. Попросила жену Валентина Александровича принести электробритву. 2. Вымыла промежность в 21-30. 3. Вымыла ноги и намазала кремом для ног в 21-45. 4. Помогала и обучала В.А умываться, бриться и причесываться левой рукой. Обучение прошло успешно. 5. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану 6. Провела общее обтирание тела. 7. Мыла руки В.А. перед едой. | |
| 7.04.02 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причесываться левой рукой. Делает это пока недостаточно хорошо. 2. В 8-00 провела обтирание Валентина Александровича. 3. Вымыла промежность в 8-00. 4 Помогала сменить рубашку и носки в 8-15 5. Обучала жену помогать при бритье. 6. Вымыла ноги и намазала кремом для ног. 7. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану. 8. Вымыла промежность после подачи судна. 9. Осуществила уход за зубными протезами в 21-00 10. У В.А. есть все необходимое для ухода за зубными протезами. 11. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта. 12. Мыла руки В.А. перед едой 13. Вымыла промежность в 21-30. 14. Помогала сменить рубашку и носки в 21-30 | |
| 8.0402 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бритьсяи причесываться левой рукой. В.А. научился делать это самостоятельно. 2. В 8-00 провела обтирание кожи В.А. 3. Вымыла промежность 8-00. 4. Вымыла голову В.А. и провела обтирание тела. 5. Вымыла ноги и намазала кремом для ног. 6. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану. 7. Вымыла промежность после подачи судна. 8. Убедилась в том, что жена В А. умеет ухаживать за зубными протезами 9. После каждого приема пищи предлагала полоскать полость рта водой. 10. Обучала В.А. самостоятельно снимать и надевать рубашку с помощью левой руки и сменила носки. 11. Обучала жену В.А. технике смены рубашки и носков. 12. Вымыла промежность в 21-30. 13. Мыла руки В.А. перед едой |
Способность поддерживать нормальную температуру тела
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. | |
| Не может оказать себе помощь во время озноба | Помощь будет оказана сестрой \ родственниками | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать грелку 3. Обеспечить горячим питьем. | 2 раза в день, по рекомендации врача чаще Однократно По мере необходимости | |
| Во втором периоде лихорадке могут быть следующие проблемы: 1. Не может (не понимает необходимости) самостоятельно укрыться более легким одеялом, сменить одежду 2. Не может самостоятельно обеспечить себя питьем (не хочет пить, не понимает необходимости) 3. Снижение массы тела 4.Не понимает (не хочет соблюдать) правил питания при лихорадке 5. Не может самостоятельно соблюдать личную гигиену 6. Не может самостоятельно осуществить физиологические отправления. 7. Риск травматизации | 1.Температура тела будет снижаться. 2. Укроется (поймет необходимость) одеялом с помощью сестры\родственников 3. Будет пить до 2 литров жидкости в день 3. Снижения массы тела нет (если лихорадочное состояние длится несколько дней).
4. Понимает (соблюдает) диету при лихорадке 5. Соблюдает личную гигиену с помощью сестры, родственников 6. Осуществляет физиологические отправления с помощью сестры 7. Травмы не будет. |
1. Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать (следить за выполнением) ограничение физической активности (режим активности — по назначению врача).
4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор, обтереть кожу губкой, обертывание во влажную простынь). 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом) (указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пиши (при необходимости — кормление и определение количества съеденной пиши). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости — осуществлять помощь в личной гигиене (Описать какую). 9. Оказывать помощь при физиологических отправлениях (описать какую) 10. Контролировать количество мочи. 11. Контролировать режим дефекации. 12. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 13. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. 14. Обеспечить безопасную окружающую среду. |
Однократно Не менее 5-6 раз в день По мере необходимости Не менее 5 раз в день Не менее 5 раз в день 1 раз в неделю 2 раза в день Не менее 5 раз в день При каждом мочеиспускании 1 раз в день Однократно | |
| При литическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) постепенного расширения двигательной активности 2. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) соблюдать диету, рекомендованную при лихорадке | 1.Пациент понимает необходимость постепенного расширения двигательной активности 2. Пациент соблюдает диету, рекомендованную при лихорадке | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. 3. Рекомендовать родственникам продукты питание, которые можно передавать пациенту. | По индивидуальному графику | |
| При критическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Высокий риск травмы 2. невозможность самостоятельно сменить постельное/нательное белье 3.Невожможность самостоятельно обеспечить себя достаточным количествам питья и т.д. | Нет осложнений, связанных с критическим снижением температуры. | 1. Изменение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Перемещение пациента в положение на спине с приподнятым ножным концом кровати 4. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД).
5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье): 9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 10. Помощь в осуществлении личной гигиены, после улучшения самочувствия. |
||
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. Температура в помещении комфортная — 20°С. 2. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 8-00. Чувствует себя комфортно. 3. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 10-00. 4. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 12-00. 5. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 6-00, Чувствует себя комфортно. | |
| 7.04.02 | 1. Температура в помещении комфортная — 20°С. 2. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 8-00. Чувствует себя комфортно. 3. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 10-00. 4. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 12-00. 5. Проследила за тем, чтобы у В.А. не падало одеяло в 6-00, Чувствует себя комфортно. |
Способность поддерживать безопасную больничную среду
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. |
| Риск падения с кровати | Падения с кровати не будет | 1. Использовать ограждение на кровать 2. Помогать при перемещении в кровати и во время вставания со стула и кровати | Не менее 3 раз в день |
| Риск падения при ходьбе | Риск падения будет сведен к минимуму | 1. Обеспечить специальными приспособлениями для ходьбы (палочка, ходунки) 2. Оказывать помощь при ходьбе (указать какую) 3. Попросить родственников принести удобную, безопасную обувь ( тапочки с задниками) 4. Если пациент плохо видит, познакомить с необходимым маршрутом, сопровождать при ходьбе 5. Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение | Однократно В индивидуальном режиме Однократно В индивидуальном режиме Постоянно |
| Риск порезаться бритвой | Травмы не будет | 1. Попросить родственников принести электробритву 2. Обучить пациента пользоваться электробритвой и бриться левой рукой 3. Обучить родственников оказывать помощь при бритье 4. Оказывать помощь пациенту при бритье | 1 раз в день утром |
| Риск ожога (пищей, грелкой, при приеме ванны, душа) | Ожога не будет | 1. Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым 2. Не оставлять без присмотра пациента при использовании грелки 3. Оказывать помощь пациенту во время еды 4. Пища и питье должны быть теплыми (35-400) 5. Регулировать температуру воды в ванне с помощью водного термометра | 5 раз в день |
| Риск дезориентации во времени | Дезориентации во времени не будет | 1. Убедить родственников рассказывать пациенту о происходящих событиях, чаще навещать его 2. Попросить родственников принести календарь и часы | Ежедневно Однократно |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. Попросила жену В.А. принести электробритву, настенный календарь и часы. | |
| 7.04.02 | 1. Побрила В.А. безопасной бритвой и одновременно обучала его жену | |
| 8.04.02 | 1. Жена В.А принесла электробритву. Теперь у В.А. риска порезаться нет. 2. Осмотрела электробритву на предмет безопасности при использовании. |
Труд и отдых
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Кратность оценки | Оценка результата. |
| Пациент беспокоится о том, что не сможет вернуться на прежнюю работу | Пациент беспокоится меньше | 1Попросить врача подробно обговорить прогноз, результат проведенной операции. Обучить пациента простейшему аутотренингу по преодолению страха 2. Оказать психологическую поддержку 2. Попросить родственников чаще навещать пациента 3. Дать возможность пациенту заниматься интересующим его делом | ежедневно | |
| Пациента беспокоит то, что он не сможет после перенесенного заболевания заниматься любимым делом (привычным отдыхом) | Пациент беспокоится меньше | 1. оказать психологическую поддержку 2. Попросить родственников принести пациенту предметы для занятия любимым делом (если возможно) 3. Заинтересовать пациента каким-либо другим делом | ежедневно | |
| стесняется своего внешнего вида, | 1. Снижение самооценки не будет (будет минимальной) 2. Способен следить за своим внешним видом | 1. Оказывать психологическую поддержку 2. Поощрять к самоуходу | ежедневно | |
| очень переживает, что не может гулять по лесу. | Пациенту предоставлена возможность приблизить свой образ жизни к привычному. | 1. Попросить родственников принести картинки на которых изображен лес 2. Предоставить возможность слушать аудиокассету, на которой записаны звуки леса. | ежедневно |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. Провела с пациентом беседу 2. Родственники принесли книги. Пациент очень рад. |
Возможность общения
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. |
| Затруднено вербальное общение в связи с … | Персонал, родственники и пациент понимают друг друга | 1. Прикрепить рядом с кроватью плакат с картинками ( пища, питье, судно, мочеприемник и т. д.) 2. Обеспечить пациента ручкой, бумагой 3. Обсудить с пациентом способы невербального общения, обозначающие «ДА» «НЕТ» и др. Задавать закрытые вопросы. | Ежедневно |
| У пациента нет слухового аппарата (очков, контактных линз) в данный момент времени | У пациента будет слуховой аппарат (очки, контактные линзы) | 1. Попросить родственников принести необходимый предмет | Однократно |
| Пациент не может достать очки, слуховой аппарат при необходимости | Очки, слуховой аппарат лежат в доступном месте | Обеспечить постоянное, удобное и доступное место для очков | 1 раз в день |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)