Наиболее часто встречающиеся психопатологические симптомы и син­дромы

10

В первую очередь необходимо определиться – есть ли у пациента признаки позволяющие заподозрить у него психическое расстройство, т.е. наличествуют ли у него психопатологические симптомы. Психопатологические симптомы исндромы выявляются путем наблюдения за больным, беседы с ним, опроса младшего и среднего персонала и его соседей по палате.

Клиническая практика показывает, что самым ярким и обращающим на себя внимание признаком психоза является возбуждение больного.

Возбуждение ― сложное патологическое состояние; оно слагается из от­дельных компонентов: речевого, двигательного, психического (ускорение ассо­циа­тивного процесса), растерянности, тревоги, страха, бреда. Возбужде­ние не является нозо-специфическим признаком.

Основные типы психопатологического возбуждения:

Делириозное― наблюдается при делириях различной этиологии: алко­голь­ном, интоксикационном, инфекционном и т.п. Обусловлено состоя­нием расстроен­ного сознания.

Галюцинаторно-бредовое― наблюдается при шизофрении, эпилеп­сии, ор­ганических и алкогольных психозах. Возбуждение определяется харак­тером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерна отгороженность, мало­доступность контакту, погруженность в свои болезненные переживания и злоб­ный напряжен­ный аффект.

Катотоническое ― наблюдается при шизофрении, органических пси­хо­зах, затяжных симптоматических психозах. Данное возбуждение хаотично, не­целена­правленно, безсмыесленно. Может сопровождаться агрессией с ярост­ным сопро­тивлением окружающим или аутоагрессией. Кататоническое возбу­ждение импуль­сивно, больные внезапно вскакивают куда-то бегут, с бессмыс­ленной яростью на­брасываются на окружающих, исступленно бьются о стену и т.п., застывают и вновь возбуждаются.

Маниакальное ― характерно для маниакально депрессивного психоза. Встречается при шизоаффективных психозах, органических и токсических пси­хо­зах. Может наблюдаться при лечении стероидными гормонами, приеме пси­хости­муляторов. Типичное маниакальное возбуждение бывает трех вари­антов. При «ве­селой» (эйфорической) мании прекрасное настроение мотиви­рует все поведение больных. Отмечается переоценка своих возможностей, чувство фи­зического подъ­ема, неутомимость, ускорение речи и мышления. При «спутан­ной» мании отмеча­ется беспорядочная двигательная активность в сочетании с безсвязанностью мыш­ления и речи. Для «гневливой» мании ха­рактерны раз­дражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разруши­тельными действиями при по­пытках окружающих помешать реали­зации планов больного.

15 стр., 7064 слов

Речь на защиту вкр образец. Как подготовить речь к дипломной работе

... свое мнение по основным аспектам, затронутым в дипломной. Заказать речь к диплому, Пример защитной речи к дипломной работе по психологии. Психологические ... речи на защиту диплома по юриспруденции. Уважаемые председатель и члены выпускной экзаменационной комиссии представляю вам дипломную работу ... в российском обществе. В настоящий момент наблюдается учащение экстремальных ситуаций, изменение их ...

Психопатическое и истерическое ― наблюдается у больных с психо­па­тиями, неврозами, органическим поражением головного мозга, простой формой шизофрении. Для психопатического возбуждения характерно несоот­ветствие эмо­циональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражи­теля, часто мини­мального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, зло­бой, сопро­тивлением осмотру, собеседованию, часто агрессия и аутоагрессия, разруши­тельные действия. Возбуждение вначале целенаправленное ― на реа­лизацию влечения или уста­новки, затем ― глобальное, с сужением сознания.

По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истери­че­ских сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, заме­щающих ре­альную обстановку.

Эпилептическое ―наблюдается у больных эпилепсией и органиче­скими по­ражениями головного мозга. Возбуждение протекает, как правило, на фоне суме­речного расстройства сознания и по своей интенсивности превосхо­дит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности. Сумеречное расстрой­ство сознания исключает контакт с больным и критику больного к своим дейст­виям. Харак­терно сочетание тоски и злобы, раздражительности, часто агрессия и аутоагрес­сия ― как разрядка аффекта.

Реактивно-обусловленное ― возникает как реакция на психотравми­рую­щую ситуацию, чаще всего на острый стресс связанный с угрозой жизни боль­ного (мо­жет возникать на месте чрезвычайной ситуации).

Больные ме­чутся, куда-то стре­мятся, не реагируют на вопросы совершают бессмысленные дейст­вия, рвут на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны.

Врачу всегда следует помнить, что возбуждение может возникать не только в рамках психических заболеваний, оно часто является симптомом ― острой че­репно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообраще­ния, прекома­тозных состояний, экзогенных отравлений, эндогенных интокси­каций, в том числе при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболева­ниях органов брюшной полости и др.

Следующим, требующим экстренной психиатрической помощи сим­пто­мом психического расстройства являются галлюцинации.

Галлюцинации― расстройства восприятия, при которых кажущиеся об­разы возникают без реальных объектов, что, однако, не исключает возмож­ности непроизвольного, опосредованного отражения в галлюцинациях преж­него жизнен­ного опыта больного.

Диагностика галлюцинаций проводится посредством наблюдения за по­веде­нием больного, беседы с ним и диагностических тестов.

9 стр., 4092 слов

Нарушения речи

... у больных сохраняется словарный запас и понимание речи: они отвечают на вопросы грамматически правильно построенными фразами. Наряду с речевыми расстройствами наблюдается изменение поведения (больные не ... с окружающими. При нарастании симптоматики у больных наблюдается распад структуры слова (лексико-грамматические расстройства). В этих случаях больные повторяют изолированные звуки или слоги, не ...

Для галлюцинирующих больных характерно так называемое галлюци­на­тор­ное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержанием галлю­ци­наций (обирание, защита от мнимых агрессоров, прислушивание, раз­гляды­ва­ние, разго­вор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными призна­ками галлюци­наций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или дру­гими предметами, «оживленный взгляд» в пустоту и т.п.).

При расспросе

больной, объясняя свое по­ведение, может сообщить о «страшных» видениях, нападаю­щих на него вообра­жаемых преследователях, «голосах» (внутри или снаружи головы), копошащихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Одним из признаков острого психического расстройства требующего не­от­ложной психиатрической помощи является бред.

Бред ―нелепое, изначально ложное суждение или умозаключение воз­ник­шее на болезненной почве, овладевающее сознанием и поведением боль­ного и не­подверженное коррекции.

Таким образом, основными признаками бреда являются: а) нелепость, б) не­подверженность переубеждению, в) ошибочное отображение действитель­но­сти, г) паралогическая мотивация поведения.

Бред по своей природе подразделяется на первичный ― возникший в ре­зуль­тате патологического озарения (инсайта) или паралогических рассужде­ний; чувст­венный ― возникший в результате интерпретации и трактовки гал­люци­наторных образов.

По содержанию бредовые идеи подразделяются на идеи преследова­ния, от­ношения, величия, ущерба, инсценировки и т.п.

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с синдромами расстроенного сознания.

Расстройство сознания ―наиболее приходится сталкиваться с та­кими рас­стройствами сознания, как делирий и аменция, реже с сумеречным расстрой­ством, еще реже с онейроидом.

Делирий ― характеризуется яркими зрительными и слухо­выми истин­ными галлюцинациями, иллюзиями и парейдолиями сопровож­дающимися об­раз­ным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориенти­ровки в месте и времени при сохранении ориентировки в собственной лично­сти.

Практически наиболее часто приходится сталкиваться с алкогольным дели­рием, который возникает на фоне 2-4 дневной абстиненции с предшест­вующим длительным запоем.

Аменция ― состояние острой спутанности с полной дезориентиров­кой в месте, времени, собственной личности, бессвязностью мышления, расте­рянно­стью, пугливостью, неадекватной эмоциональностью, аморфными и не­стой­кими иллю­зиями и галлюцинациями.

Аментивные расстройства сознания обычно развиваются при тяжелых и ли длительных, истощающих организм заболеваниях и представляют собой край­нюю степень нервно-психической астении.

Сумеречные расстройства сознания ―характеризуются острым воз­никно­вением и, в большинстве случаев, острым же разрешением с последую­щей амне­зией. В сумеречных состояниях, на фоне помрачнения сознания, от­мечаются об­разный бред, галлюцинации, бурные аффекты страха, злобы. Не­редки агрессивно разрушительные действия.

В практике врача такие состояния обычно встречаются у больных с ЧМТ, от­равлениями, на выходе из эпилептического приступа или в качестве его эквива­лента.

5 стр., 2179 слов

VI. Помощь больным в терминальном состоянии

... умирания, опишу объективные процессы, происходящие с организмом и сознанием умирающего и коснусь возможности и условий полного ... смерти - в общую группу исследуемых могли попасть больные, перенесшие отравления(например, тормозящими или снотворными лекарственными веществами), глубокую ... может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась. АгонияНачало агонии часто весьма четко ...

Онейроид ― сновидное, грезоподобное расстройство сознания, сопро­во­ж­дающееся нарушением ориентировки в месте, времени, собственной лично­сти с полным или частичным погружением в мир галлюцинаторно-бре­довых пере­жива­ний. В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные пережива­ния разыгры­ваются в реальном пространстве, при онейроиде видения больного раз­ворачива­ются в мире субъективных представлений и фантазий. Сам больной в сюжете онейроида всегда играет главную и положительную роль.

Встречается, как правило, при шизофрении.

Тяжелым, угрожающем жизни больного состоянием, требующим экс­тренной медицинской помощи является эпилептический статус.

Эпилептический статус ― это фиксированное эпилептическое состоя­ние в следствие продолжительного эпилептического припадка или при­падков, повто­ряющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма ста­туса ― со­стояние, при котором больной не приходит в сознание ме­жду серией эпилептиче­ских припадков, или наблюдается постоянная фокаль­ная двигатель­ная активность даже без изменений сознания. Эпилептический статус обычно возникает у больных эпилепсией, но может развиться и у боль­ных с органиче­скими поражениями ЦНС, хроническим алкоголизмом (как ос­ложнение «абсти­нентных судорог), при отрав­лениях и т.п.

Состоянием требующем экстренной психиатрической помощи явля­ются различные варианты ступора.

Ступор ― это состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом и отсутствием или снижением реакции на внешние раз­дражи­тели, в том числе и на болевые.

Различают следующие основные варианты ступора:

Кататонический ― проявляется обездвиженностью, мутизмом, ката­лепсией. Встречается в основном при шизофрении.

Истерический ― возникает после психической травмы обычно при на­личии истероидных черт личности.

Депрессивный ― наблюдается на высоте депрессивного состояния. Харак­терна депрессивная мимика («лик скорби»).

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с суицидальным поведением, попытками и высказываниями.

Суицид ― умышленное лишение себя жизни. Наблюдается при психи­че­ских заболеваниях, главным образом протекающих с депрессией, а также у психически здоровых при острых стрессовых состояниях.

Правила поведения врача при общении с пациентом у которого за­подоз­рено психическое расстройство

Будучи врачом любой специальности, Вы не имеете права уклониться от ока­зания помощи, осмотра и первичной беседы с пациентом страдающим психиче­ским расстройством или имеющим признаки психического расстрой­ства. В случае если кто-то из больных в вашем медицинском учреждении по­дает признаки психи­ческой неадекватности, нелепости в поведении и высказы­ваниях Вы, также обя­заны осмотреть его и провести предварительную беседу, что бы принять решение о дальнейшем вызове психиатра и о срочности этого вызова. Также до прибытия психиатра вы обязаны, в случае выявления вами психической патологии у паци­ента обеспечить его безопасность для себя, дру­гих больных и медицинского пер­сонала.

24 стр., 11884 слов

Общие особенности психологии соматического больного

... то хороший результат наблюдается при гипнотерапии. Особенности психологии больного с эндокринной патологией У больных, страдающих эндокринными заболеваниями, наблюдаются замедление мышления, затруднение в ... обусловлены главным образом соматическим заболеванием. В начале болезни (повышение температуры, боли в суставах и др.) психические нарушения не отчетливы, может наблюдаться непродолжительная ...

Поэтому Вы обязаны владеть основными навыками общения с психи­чески больными пациентами.

Не стоит излишне и необоснованно бояться любого пациента с малей­шими признаками психического нездоровья. Далеко не все психически боль­ные, даже в состоянии психоза, бывают опасны для окружающих. Но всегда необходимо быть бдительным и выполнять элементарные требования техники безопасности, изло­женное ниже – это оградит вас от нежелательных проблем в вашей профессио­нальной деятельности.

Начиная беседу с больным, врач в первую очередь обязан предста­виться, при этом необязательно называть полностью свои Ф.И.О., в большин­стве случаев доста­точно формального представления, например: «Я дежурный врач», или «Я Ваш, па­латный врач» и т.п.

Общение с больным необходимо проводить в просторном, хорошо ос­вещен­ном помещении и не одному. Перед вызовом больного в кабинет (орди­наторскую и т.п.) необходимо убедиться в отсутствии в доступном больному пространстве предметов, способных служить оружием (ножи, скальпели, др. медицинский инст­румент, половая щетка, письменные принадлежности и т.п.).

Не бойтесь при этом показаться смешным, помните, что речь идет о вашей безопасности и, что «лучше быть сто раз осторожным и смешным чем один раз мертвым»!

Разговаривать с больным нужно ровным, спокойным, уверенным голо­сом. Во время беседы вести себя с больным уважительно, ни в коем случае не пытаться его унизить, пристыдить или подшутить над ним. По возможности не перебивать па­циента дать ему возможность высказаться (спонтанная речь боль­ного обычно имеет важное диагностическое значение), однако иногда требуется направлять бе­седу к актуальным для диагностики темам. В разго­воре с боль­ным необходимо стараться избегать непосредственно наводящих вопросов, «подсказывая» таким об­разом больному «правильные» ответы – это может сни­зить достоверность и объек­тивность полученной информации. В случае, если пациент высказывает откро­венно нелепые и абсурдные вещи (бредовые идеи), не стоит с ним спорить и дока­зывать ошибочность его суж­дений, объяснять «как все есть на самом деле» пом­ните – он в психозе, а вы нет. Переубедить больного в остром психотическом со­стоянии все равно не­возможно, а создать таким образом напряженную обстановку, вывести боль­ного из и без того неус­тойчивого эмоционального равновесия, спро­воцировать на агрессию можно запросто. Ни в коем случае нельзя демонстриро­вать боль­ному свое превосход­ство, особенно если оно действительно имеется – это обя­зательно приведет к эскалации конфликта. В тоже время нельзя и идти на по­воду у психиче­ски больного пациента, потакать ему, полностью соглашаться со всеми его бредо­выми доводами («давайте проверим действительно ли ино­плане­тяне сожгли вашу деревню», «давайте посмотрим кто спрятался в шкафу» и т.п.) – больному обычно бывает достаточно если вы формально согласитесь ему «верить на слово». Не стоит также в разговоре с больным сюсюкать, гово­рить как с ребен­ком (что почему-то общепринято) — он взрослый человек, и говорить как со взрос­лым, серьезно и от­ветственно. Не надо стесняться или бояться задавать интере­сующие вас вопросы, не стоит стараться их как-то «хитро» мотивировать, пы­таться подыгрывать боль­ному, принимая на себя какие либо роли – такие «ро­левые игры» с пациентом в психозе могут, для вас, плохо кончиться. Помните, вы врач и вы­полняете «роль» врача и поэтому имеете право спрашивать все, что вам необхо­димо, задавать лю­бые вопросы, проводить любые необходимые ис­следования. Ваша профессия в данном слу­чае и есть необходимая и достаточ­ная мотивировка ваших вопросов и ваших действий.

4 стр., 1950 слов

Методы обследования больных с психическими расстройствами

... психическими расстройствами является комплексное использование клинических и параклинических методов. В этом отношении нет принципиальных различий между обследованием психически и соматически больных. Содержание клинического и параклинического обследования психически больного, ...

Во время беседы с больным в состоянии психоза не следует нахо­диться не­посредственно перед ним, тем более близко – это может оказаться опасным. Кате­горически нельзя находиться за спиной у пациента, это может усилить и без того как правило присутствующий у больного страх и спровоци­ровать аг­рессию с его стороны. Наиболее оптимальной и безопасной позицией следует считать располо­жение – чуть сбоку от больного (желательно со сто­роны правой руки больного) на расстоянии чуть меньшем вытянутой руки. Если больной лежит и разговаривает тихим голосом, то в данной ситуации не надо накло­няться к нему, лучше просто говорить громче. Поверьте, это дока­зано много­летним опытом многих врачей пси­хиатров. Отнеситесь к выбору своей позиции во время беседы с больным со всей серьезностью – помните, абсолютно безо­пасных психических больных не бывает.

Не последнее значение для личной безопасности имеет и внешний вид врача. Если вы врач, то и выглядеть должны соответствующе, то есть акку­ратно и со­лидно. Обязательно – белый халат или другая медицинская уни­форма. Лучше если у вас в кармане не будет ручек или других посторонних предметов (медицинских инструментов, градусников и т.п.), стетофонендо­скоп на шее крайне нежелателен – помните, что эти предметы больной в ост­ром психозе может использовать как им­провизированное оружие. Медицин­ский халат жела­тельно застегнуть на все пуго­вицы, если у вас длинные во­лосы, то лучше уб­рать их под медицинскую шапочку или заплести в тугой узел, по возможности снять украшения (особенно крупные серьги и бусы или т.п.) — не стоит прово­цировать больного. Помните ваша безопас­ность в ваших руках.

Диагностический алгоритм в отношении лиц с подозрением на нали­чие у них психических и поведенческих расстройств

Существует четыре основных этапа экспресс диагностики психиче­ских и по­веденческих расстройств.

  1. Принятие решения о психиатрическом освидетельствовании.

Следует помнить, что согласно «Закона РФ о психиатрической по­мощи и га­рантиях прав граждан при её оказании» освидетельствование лица на пред­мет об­наружения у него психического и поведенческого расстройства произво­дится только с его согласия или согласия его законного представителя (опекуна, у лиц до 15 лет родителей и т.п.), о чем делается соответствующая запись в ме­дицин­ской документации. Если лицо не дает такого согласия, но его действия и вы­сказывания, по мнению врача, дают основания предполагать наличие у него тяжелого психиче­ского расстройства то человек, может быть, подвергнут пси­хиатрическому освиде­тельствованию в недобро­вольном по­рядке в соответствии статьи 23 данного за­кона. Тяжесть психического рас­стройства у пациента обу­славливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять ос­новные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического со­стояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обсле­дуемый нахо­дится под диспансерным наблюдением (статья 27).

  1. Сбор и психопатологический анализ жалоб больного и анамнестиче­ских данных.

Больные, страдающие психическими расстройствами редко предъяв­ляют жа­лобы на свое психическое здоровье и как показывает практика заявле­ния типа «у меня белая горячка», «я сошел с ума», «у меня галлюцинации» и т.п. в большинстве случаев говорят об установочном поведении и симуляции. Од­нако иногда, осо­бенно в случаях, когда психическое расстройство возникло остро и впервые в жизни или наоборот медленно у лица длительное время стра­дающего психическим заболеванием, подобные жалобы могут представ­лять клинический интерес. Обычно больные жалуются, что им стало трудно думать, мысли пере­путались, в голове появились «посторонние голоса», «все вокруг изменилось, стало неестест­венным», появились ранее им не свойствен­ные на­вязчивые жела­ния или мысли. Жалобы больных также могут иметь со­мато­формную окраску но, как правило, вы­чурны и неестественны, например: боль­ной заявляет, что у него остановилось сердце, окаменел кишечник, в же­лудке поселилось огромное количество глистов, в рот «забрался рой пчел» и ему трудно дышать и т.п.

Данные анамнеза собранного со слов больного или других лиц, кото­рые вла­деют достоверной информацией о нем (родственники, друзья, соседи, со­служивцы и др.), могут существенно облегчить диагностику. Например: дан­ные об употреб­лении пациентом препаратов с психотропной активностью (нар­ко­тики, циклодол, акинетон, препараты красавки, атропин, «солутан», аэ­розоли и др.) помогают по­нять природу внезапно возникших у больного ис­тинных гал­люцинаций, данные о длительной алкоголизации и запое с после­дующей 2-4 дневной абстиненцией по­могают диагностировать алкогольный делирий, дан­ные о сильно взволновавшей больного на кануне жизненной си­туации позво­ляют предположить реактивное психическое расстройство, не­возможно пере­оценить данные об имеющемся у па­циента хроническом психи­ческом расстрой­стве.

  1. Наблюдение за поведением пациента, беседа с ним и психопатологи­че­ский анализ полученных таким образом результа­тов.

Для больных испытывающих галлюцинации характерно так называе­мое гал­люцинаторное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержа­нием гал­люцинаций (обирание, защита от мнимых агрессоров, при­слушивание, раз­гляды­вание, разговор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными признаками галлюцинаций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или другими предме­тами, «оживленный взгляд» в пустоту и т.п.).

При расспросе больной, объясняя свое поведение, может сообщить о «страш­ных» видениях, нападающих на него во­ображаемых преследователях, «голо­сах» (внутри или снаружи головы), копоша­щихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Больные могут на чистом листе бумаги видеть текст или рисунок, раз­го­вари­вать в отключенный телефон, после дополнительной стимуляции про­изво­дить дей­ствия с воображаемыми предметами (сматывать нитки, выни­мать изо рта волосы и т.п.).

Наличие у больного истинных галлюцинаций, как правило, говорит о на­ли­чии экзогенного поражения ― алкогольный делирий, травма, отравление психо­тропным веществом, интоксикация (аутолитическая, инфекционная и др.).

Псевдогаллюцинации – обманы восприятия в виде «посторонних голо­сов» внутри головы с ощущением «сделанности» то есть субъективным ощуще­нием, что эти «голоса» возникли в голове больного не сами по себе, а в резуль­тате посторон­него воздействия («направленное излучение», «лазер», «СВЧ» и т.п.), выявленные у больного, как правило, говорят о наличии у него эндоген­ного процесса (шизофре­нии).

В высказываниях больных могут присутствовать различные бредовые или бредоподобные идеи. Идеи отношения, преследования, отравления, кол­довства, порчи и воздействия наиболее характерны для алкогольного делирия, шизофре­нии, интоксикаций психотропными препаратами (канабиноиды и др.).

Идеи вели­чия, особого происхождения, могущества ― для биполярного аффек­тивного рас­стройства (маниакальная фаза), шизофрении, прогрессив­ного пара­лича, некоторых интоксикаций (психостимуляторы).

Идеи малоцен­ности, ущербности, самообвине­ния ― для биполярного аффективного рас­стройства (де­прессивная фаза), шизоф­рении, реактивной и невротической де­прессии. Идеи ущерба малого размаха, су­тяжничества и кверулянтства ― встречаются обычно у больных со старческим, атеросклеротическим и эпилеп­тическим сла­боумием. Идеи религиозного содержа­ния, мессианства и т.п. ― встречаются в основном при эпилептических психозах.

Для истерических личностей характерно обвинение окружающих и шан­тажно-демостративное поведение и высказывания.

Важное значение имеет оценка аффективного состояния пациента и со­пос­тавление аффекта с высказываниями и поведением. Для депрессивных больных ха­рактерно ― сниженное настроение, идеаторная и двигательная за­торможенность, мысли о самоубийстве или суицидальные попытки, безрадост­ность, ангедония. При маниакальном синдроме ― настроение повышенно, больные непродуктивно-деятельны, речь ускоренная, иногда малопонятная, за­вышенная самооценка. Для алкогольного делирия и шизофрении характерен аффект страха и тревоги.

Полная заторможенность больного (с оцепенением или без), иногда сме­няющаяся внезапным неупорядоченным и нецеленаправленным возбужде­нием с часто предшествующими этому состоянию явлениями негативизма, эхо­лалии и эхопракси ― говорит о кататоническом ступоре.

  1. Анализ и объединение отдельных психопатологических симпто­мов и син­дромов в нозологические формы.

Мотивация и алгоритм действий врача интерниста в отношении больного с выявленными признаками психического расстройства

Необходимым условиями Ваших, успешных действий как с больным с призна­ками психического расстройства, так и с любым другим пациентом явля­ются: рациональность, ответственность, клиническая целесообразность и логи­че­ская обоснованность принимаемых Вами, решений. Мотивация, логика и смысл ваших действий в данной ситуации должны быть понятны вашим по­мощникам (младшему и среднему мед. персоналу и т.п.), а правильность Ва­ших действий не вызывать ни у кого сомнения.

В принятии решений Вы, должны руководствоваться имеющимися зна­ниями, моральными принципами и своим клиническим опытом.

  1. Если вам, от медицинского персонала, больных или других врачей, а также в ходе осмотра пациента поступила информация о каких либо неадекватных действиях или высказываниях больного то необходимо немедленно органи­зовать (в соответствии с изложенными в предыду­щем параграфе инструк­циями) диагностическую беседу с данным па­циентом. Целью беседы естест­венно является выявление или исключе­ние у больного психопатологических симптомов и синдромов. Сле­дует не забывать, что в данном случае мнение врача непсихиатра мо­жет но­сить только предварительный характер и не мо­жет служить ос­нованием для принятия в отношении больного мер изменяю­щих его социальный и юридический статус.
  2. В случае если Вам, удалось путем наблюдения и опроса больного вы­явить у него психопатологическую симптоматику и таким образом, за­подозрить пси­хическое расстройство, то следующими вашими дейст­виями должны стать: а) срочный вызов специалиста психиатра (врача-консультанта, участкового психиатра, психиатрическую бригаду ско­рой помощи) в установленном в уч­реждении где вы работаете по­рядке, б) принять меры к изоляции данного па­циента и предотвраще­нию с его стороны социально опасных действий.
  3. До прибытия врача психиатра за больным с признаками психического рас­стройства необходимо установить непрерывное наблюдение, путем органи­зации индивидуального поста. Данный пост организуется си­лами имеюще­гося в наличии медицинского персонала, других сотруд­ников медицинского учреждения допускается привлечение к организа­ции поста родственников больного осуществляющих уход за ним. Ка­тегорически не рекомендуется привлечение к контролю за больным и организации индивидуального поста других больных ста­ционара.
  4. В случае экстренной необходимости Вам надлежит самостоятельно при­ни­мать решения в отношении мер физического стеснения (фикса­ции) и назна­чения купирующей терапии в отношении пациента до при­бытия специалиста психиатра.
  5. При прибытии на место врача психиатра вы должны в первую очередь кратко пересказать анамнез больного включающий в себя как анамнез жизни, так и анамнез болезни. Обязательно стоит указать когда и по поводу чего, поступил больной в ЛПУ, его соматический статус, полу­чаемое лечение. (Эти данные могут существенно помочь психиатру в постановке диагноза и выработке дальнейшей тактики в отношении пациента.) После этого необхо­димо сообщить когда и при каких об­стоятельствах у больного были выяв­лены признаки психического рас­стройства, что особенно тревожит вас в пси­хическом состоянии боль­ного и изложить свои предположения.

Все это желательно сообщить врачу психиатру вне помещения где на­ходится больной с подозрением на психическое расстройство. Далее необходимо проводить психиатра к больному и во время его беседы с больным нахо­диться поблизости для ответа на возможные вопросы возникающие по ходу беседы.

Принципы неотложной терапии психических расстройств

После принятия решения о применении в отношении больного мер физи­ческого стеснения или применения психотропных препаратов для купирую­щей терапии до осмотра его специалистом-психиатром. В первую очередь не­обхо­димо соотнести свои намерения и действия с Законом РФ «О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно данного закона, подобные действия допустимы только в отношении лица представ­ляющего ре­альную и непосредственную опасность для себя и окружающих.

По мере необходимости больным с психическими и поведенческими рас­стройствами проводится психотерапевтическая и психофармакотерапевти­че­ская помощь. При оказании экстренной психиатрической помощи, в боль­шин­стве слу­чаев, рекомендуется одновременное проведение психотерапии и фар­макотера­пии.

На уровне оказания экстренной психиатрической помощи фармакоте­ра­пия, как правило, сводится к купированию психомоторного возбу­ждения и гал­люцина­торного синдрома, а также к уменьшению аффектов страха и тре­воги. Проще го­воря, словами больного требуется быстро успокоить.

Каждому врачу следует помнить, что купирующая терапия ― это на­чало ле­чения психического или поведенческого расстройства независимо от того, будет больной госпитализирован или оставлен на месте.

Неотложная психофармакотерапия, как правило, проводится на доста­цио­нарном этапе или на этапе приемного покоя, однако иногда необходимость в ней возникает и во время нахождения больного в психиатрическом отделе­нии при рез­ком изменении в его психическом статусе.

Основными показаниями к неотложной психофармакотерапии явля­ются ―выраженное психомоторное возбуждение (которое может сопровож­даться рас­стройствами сознания, галлюцинациями) и эпилептический статус.

Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» её точ­кой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания осо­бенно­сти. Аф­фективная «окраска» возбуждения позволяет судить, насколько остро протекает само заболевание. Ярко выраженное, аффективно окрашенное воз­буждение, свой­ственно остро протекающим расстройствам, прогностиче­ски более благоприятно и лучше поддается купированию.

Основные принципы купирования возбуждения:

  • Квалифицируют тип возбуждения, его места в структуре основного син­дрома и основные компоненты возбуждения;
  • Определяют уровень расстройства и выбирают препараты в зависимо­сти от соматического и физического состояния больного;
  • Оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и путь их введения выбирают в зависимости от соматического и физиче­ского состоя­ния больного;
  • Назначают ударные дозы (максимально допустимые при разовом при­ме­не­нии) ― это позволяет достичь максимального эффекта в ми­нималь­ный срок;
  • Назначают симптоматическую терапию в зависимости от причины воз­буж­дения;
  • Для профилактики ортостатических осложнений одновременно с пси­хо­тропными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные пре­па­раты.

При назначении купирующей терапии следует помнить ― каждый психо­тропный препарат имеет свой спектр активности, включающий общее антипси­хо­тическое действие (воздействие на психоз в целом) и избирательное действие на отдельные «симптомы мишени» (тревогу, страх, галлюцинации, бред, ката­тониче­ские расстройства).

Хотя по спектру активности психотроп­ные средства адресу­ются к психике, все они соматотропны, так как воздейст­вуют на различ­ные органы и системы человеческого организма.

Препараты, эффективно действующие на психотическом уровне рас­стройств (нейролептики и нейроплегики): 1-я группа ― препараты с общеседа­тивным дей­ствием ― аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, пропазин; 2-я группа ― препараты с избирательным действием на галлюцинации и бред ― триседил, галоперидол, стелазин; 3-я группа ― препараты с обрывающим пси­хоз дейст­вием ― мажептил, френолом, триседил, пепортил; 4-я группа препа­раты эф­фективные преимущест­венно на невротическом уровне расстройств ― феназе­пам, седуксен, ГОМК.

При купировании возбуждения с целью «психофармакологического свя­зыва­ния» наиболее эффективны комбинации препаратов 1-й и 2-й групп. Для обрыва психоза препараты 3-й группы. При истерических, невротических, ре­активных со­стояниях и декомпенсации психопатий ― препараты четвертой группы.

Практика показала, что наиболее оптимальный путь введения препара­тов при купировании возбуждения ―внутримышечный, так как более безопа­сен, чем внутривенный, в отношении резких соматических осложнений (паде­ние А/Д, угне­тение дыхания и т.п.), позволяет произвести инъекцию фи­зически сильному и резко возбужденному больному при его физическом удержании персоналом (внут­ривенную инъекцию в таких условиях произвести крайне сложно) и в тоже время дает достаточно быстрый (5-15 минут) и доста­точно выраженный эффект. Однако в некоторых случаях можно использовать и дру­гие пути введения препаратов ― внутривенный, оральный, ректальный.

Выбор дозы зависит от общего функционального фона, на котором раз­вилось возбуждение. Ослабленным, первичным (с низкой резистентностью к нейролепти­кам), пожилым больным рекомендуется вводить минимально эф­фективные дозы препаратов. Особенно осторожным при выборе дозировок и психотропных препа­ратов надо быть при оказании помощи больным, у кото­рых возбуждение возникло не как проявление декомпенсации психического заболе­вания, а как следствие ме­таболических расстройств при соматической патоло­гии (интоксикации, тяжелые инфекции и т.п.) в этих случаях необхо­димо уменьшить дозу или ограничиться на­значением транквилизаторов.

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотропных пре­па­ра­тов, при внутримышечном пути введения приведены в таблице.

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотроп­ных пре­паратов, при внутримышечном пути введения

Препарат

Минимальная доза мг

Максимальная доза мг

Аминазин 2,5%

50

150

Пропазин 2,5%

50

150

Тизерцин 2,5%

25

75

Галоперидол 0,5%

5

10

Триседил 0,1 %

1,25

5

Хлорпротиксен 2,5%

25

100

Стелазин 0,2%

4

6

Френолон 0,5%

5

10

Седуксен 0,5%

10

30

Всем больным после купирования возбуждения категорически пока­зана гос­питализация в психиатрический стационар для дальнейшего наблюде­ния, уточне­ния диагноза и лечения. Исключение составляют тяжело соматиче­ские больные, находящиеся в профильных медицинских учреждениях и нуж­даю­щиеся в специа­лизированной хирургической, терапевтической или иной по­мощи, оказать которую на необходимом уровне в условиях психиатриче­ского стационара не представля­ется возможным. Таким больным необходимо органи­зовать пост наблюдения и дать рекомендации по дальнейшей терапии психиче­ских расстройств.

Эпилептический статус ― состояние, когда больной не приходит в соз­нание между серией эпилептических приступов, или наблюдается постоян­ная фокальная двигательная активность даже без изменения сознания.

Эпилептический статус является угрожающим жизни больного состоя­нием и требует быстрой, эффективной и тактически грамотной терапии.

Основные принципы оказания помощи при эпилептическом статусе:

  • Предупреждение травматизации головы, туловища и возможной аспи­ра­ции (1 уложить больного на горизонтальную поверхность; 2 по­вернуть го­лову на бок; 3 обеспечить проходимость дыхательных путей; 4 недо­пус­кать западения языка)
  • Проведение интенсивной противосудорожной терапии.
  • Обеспечение основных витальных функций организма (симптоматиче­ская терапия, реанимация)

Противосудорожная терапия:

  • Седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно, с 20 мл 40% глюкозы, при от­сут­ствии эффекта повторить, но не ранее 5-10 минут после первого введе­ния.
  • При отсутствии эффекта ― в/м гексенал или тиопентал 1г разведен­ный 10,0 физраствора из расчета 1мл на 10 кг массы тела.
  • Натрия оксибутират 10,0 ― 20% внутривенно, медленно 1-2 мл/мин.
  • Если указанные средства в течении 20 мин не дают купирующего эф­фекта, то проводится ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с ки­слоро­дом (2:1).
  • В крайних случаях допускается люмбальная спинномозговая пунк­ция.

Примечание: применение гексенала, тиопентала, ингаляционного нар­коза и спинно­мозговой пункции допускается только при наличии бригад интен­сив­ной те­рапии скорой по­мощи или в условиях отделения реанимации.

Кроме выше перечисленных методов борьбы с судорожным синдро­мом также используется внутривенное введение сернокислой магнезии 25% ― 10-20 мл, лазикса (фуросемида) 2-4мл.

К сожалению, не всегда в распоряжении врача оказывающего помощь боль­ному, находящемуся в эпилептическом статусе имеются все необходимые медика­менты и инструментарий. Поэтому следует помнить, что практически все седатив­ные препараты и нейролептики обладают в той или иной степени противосудо­рожной активностью. Например, аминазин 2,5% 2-6 мл, даже ре­комендуется, неко­торыми авторами, для купирования этого состояния.

Все больные с диагнозом эпилептический статус подлежат экстренной гос­питализации в стационар неврологического профиля с реанимационным от­деле­нием или оборудованными палатами интенсивной терапии, по жизненным показа­ниям.