Наиболее часто встречающиеся психопатологические симптомы и син­дромы

метки: Больная, Возбуждение, Расстройство, Больной, Беседа, Эпилептический, Правило, Психиатр

10

В первую очередь необходимо определиться – есть ли у пациента признаки позволяющие заподозрить у него психическое расстройство, т.е. наличествуют ли у него психопатологические симптомы. Психопатологические симптомы исндромы выявляются путем наблюдения за больным, беседы с ним, опроса младшего и среднего персонала и его соседей по палате.

Клиническая практика показывает, что самым ярким и обращающим на себя внимание признаком психоза является возбуждение больного.

Возбуждение ― сложное патологическое состояние; оно слагается из от­дельных компонентов: речевого, двигательного, психического (ускорение ассо­циа­тивного процесса), растерянности, тревоги, страха, бреда. Возбужде­ние не является нозо-специфическим признаком.

Основные типы психопатологического возбуждения:

Делириозное― наблюдается при делириях различной этиологии: алко­голь­ном, интоксикационном, инфекционном и т.п. Обусловлено состоя­нием расстроен­ного сознания.

Галюцинаторно-бредовое― наблюдается при шизофрении, эпилеп­сии, ор­ганических и алкогольных психозах. Возбуждение определяется харак­тером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерна отгороженность, мало­доступность контакту, погруженность в свои болезненные переживания и злоб­ный напряжен­ный аффект.

Катотоническое ― наблюдается при шизофрении, органических пси­хо­зах, затяжных симптоматических психозах. Данное возбуждение хаотично, не­целена­правленно, безсмыесленно. Может сопровождаться агрессией с ярост­ным сопро­тивлением окружающим или аутоагрессией. Кататоническое возбу­ждение импуль­сивно, больные внезапно вскакивают куда-то бегут, с бессмыс­ленной яростью на­брасываются на окружающих, исступленно бьются о стену и т.п., застывают и вновь возбуждаются.

Маниакальное ― характерно для маниакально депрессивного психоза. Встречается при шизоаффективных психозах, органических и токсических пси­хо­зах. Может наблюдаться при лечении стероидными гормонами, приеме пси­хости­муляторов. Типичное маниакальное возбуждение бывает трех вари­антов. При «ве­селой» (эйфорической) мании прекрасное настроение мотиви­рует все поведение больных. Отмечается переоценка своих возможностей, чувство фи­зического подъ­ема, неутомимость, ускорение речи и мышления. При «спутан­ной» мании отмеча­ется беспорядочная двигательная активность в сочетании с безсвязанностью мыш­ления и речи. Для «гневливой» мании ха­рактерны раз­дражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разруши­тельными действиями при по­пытках окружающих помешать реали­зации планов больного.

Распространненость маниакально-деперессивного психоза

... движения замедлены, речь медленная. Подавленное настроение: больные маниакально-депрессивным психозом отмечают, что ... фазы маниакально-деперессивного психоза В клинической картине наблюдаются маниакальные и депрессивные ... бредом, возбуждением, с расстройством сознания. Но самое главное эти больные выздоравливают. ... как периодическая меланхолия, периодическая мания. Именно Крепеллин стал наблюдать ...

Психопатическое и истерическое ― наблюдается у больных с психо­па­тиями, неврозами, органическим поражением головного мозга, простой формой шизофрении. Для психопатического возбуждения характерно несоот­ветствие эмо­циональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражи­теля, часто мини­мального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, зло­бой, сопро­тивлением осмотру, собеседованию, часто агрессия и аутоагрессия, разруши­тельные действия. Возбуждение вначале целенаправленное ― на реа­лизацию влечения или уста­новки, затем ― глобальное, с сужением сознания.

По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истери­че­ских сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, заме­щающих ре­альную обстановку.

Эпилептическое ―наблюдается у больных эпилепсией и органиче­скими по­ражениями головного мозга. Возбуждение протекает, как правило, на фоне суме­речного расстройства сознания и по своей интенсивности превосхо­дит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности. Сумеречное расстрой­ство сознания исключает контакт с больным и критику больного к своим дейст­виям. Харак­терно сочетание тоски и злобы, раздражительности, часто агрессия и аутоагрес­сия ― как разрядка аффекта.

Реактивно-обусловленное ― возникает как реакция на психотравми­рую­щую ситуацию, чаще всего на острый стресс связанный с угрозой жизни боль­ного (мо­жет возникать на месте чрезвычайной ситуации).

Больные ме­чутся, куда-то стре­мятся, не реагируют на вопросы совершают бессмысленные дейст­вия, рвут на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны.

Врачу всегда следует помнить, что возбуждение может возникать не только в рамках психических заболеваний, оно часто является симптомом ― острой че­репно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообраще­ния, прекома­тозных состояний, экзогенных отравлений, эндогенных интокси­каций, в том числе при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболева­ниях органов брюшной полости и др.

Следующим, требующим экстренной психиатрической помощи сим­пто­мом психического расстройства являются галлюцинации.

Галлюцинации― расстройства восприятия, при которых кажущиеся об­разы возникают без реальных объектов, что, однако, не исключает возмож­ности непроизвольного, опосредованного отражения в галлюцинациях преж­него жизнен­ного опыта больного.

Диагностика галлюцинаций проводится посредством наблюдения за по­веде­нием больного, беседы с ним и диагностических тестов.

Для галлюцинирующих больных характерно так называемое галлюци­на­тор­ное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержанием галлю­ци­наций (обирание, защита от мнимых агрессоров, прислушивание, раз­гляды­ва­ние, разго­вор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными призна­ками галлюци­наций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или дру­гими предметами, «оживленный взгляд» в пустоту и т.п.).

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... аллестезия), валятся на больного (оптическая буря) Расстройство схемы тела - ощущение ... на фоне возбуждения.( кататонических тревожно-боязвенных состояниях). ... – аффектно-бредовых, помрачениях сознания,( свойственное гипертимным личностям).Клиника: легкость и ... обонятельные - тактильные - висцеральные – сочетаются с бредом, сенестопатиями. - гипноогические – зрительные обманы вечером при засыпании.=> ...

При расспросе

больной, объясняя свое по­ведение, может сообщить о «страшных» видениях, нападаю­щих на него вообра­жаемых преследователях, «голосах» (внутри или снаружи головы), копошащихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Одним из признаков острого психического расстройства требующего не­от­ложной психиатрической помощи является бред.

Бред ―нелепое, изначально ложное суждение или умозаключение воз­ник­шее на болезненной почве, овладевающее сознанием и поведением боль­ного и не­подверженное коррекции.

Таким образом, основными признаками бреда являются: а) нелепость, б) не­подверженность переубеждению, в) ошибочное отображение действитель­но­сти, г) паралогическая мотивация поведения.

Бред по своей природе подразделяется на первичный ― возникший в ре­зуль­тате патологического озарения (инсайта) или паралогических рассужде­ний; чувст­венный ― возникший в результате интерпретации и трактовки гал­люци­наторных образов.

По содержанию бредовые идеи подразделяются на идеи преследова­ния, от­ношения, величия, ущерба, инсценировки и т.п.

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с синдромами расстроенного сознания.

Расстройство сознания ―наиболее приходится сталкиваться с та­кими рас­стройствами сознания, как делирий и аменция, реже с сумеречным расстрой­ством, еще реже с онейроидом.

Делирий ― характеризуется яркими зрительными и слухо­выми истин­ными галлюцинациями, иллюзиями и парейдолиями сопровож­дающимися об­раз­ным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориенти­ровки в месте и времени при сохранении ориентировки в собственной лично­сти.

Практически наиболее часто приходится сталкиваться с алкогольным дели­рием, который возникает на фоне 2-4 дневной абстиненции с предшест­вующим длительным запоем.

Аменция ― состояние острой спутанности с полной дезориентиров­кой в месте, времени, собственной личности, бессвязностью мышления, расте­рянно­стью, пугливостью, неадекватной эмоциональностью, аморфными и не­стой­кими иллю­зиями и галлюцинациями.

Аментивные расстройства сознания обычно развиваются при тяжелых и ли длительных, истощающих организм заболеваниях и представляют собой край­нюю степень нервно-психической астении.

Сумеречные расстройства сознания ―характеризуются острым воз­никно­вением и, в большинстве случаев, острым же разрешением с последую­щей амне­зией. В сумеречных состояниях, на фоне помрачнения сознания, от­мечаются об­разный бред, галлюцинации, бурные аффекты страха, злобы. Не­редки агрессивно разрушительные действия.

VI. Помощь больным в терминальном состоянии

... у человека составляет 3-6 минут. Необходимо учитывать, что необратимые изменения в исторически ... объективные процессы, происходящие с организмом и сознанием умирающего и коснусь возможности и ... в общую группу исследуемых могли попасть больные, перенесшие отравления(например, тормозящими или снотворными лекарственными ... несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась. АгонияНачало агонии часто ...

В практике врача такие состояния обычно встречаются у больных с ЧМТ, от­равлениями, на выходе из эпилептического приступа или в качестве его эквива­лента.

Онейроид ― сновидное, грезоподобное расстройство сознания, сопро­во­ж­дающееся нарушением ориентировки в месте, времени, собственной лично­сти с полным или частичным погружением в мир галлюцинаторно-бре­довых пере­жива­ний. В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные пережива­ния разыгры­ваются в реальном пространстве, при онейроиде видения больного раз­ворачива­ются в мире субъективных представлений и фантазий. Сам больной в сюжете онейроида всегда играет главную и положительную роль.

Встречается, как правило, при шизофрении.

Тяжелым, угрожающем жизни больного состоянием, требующим экс­тренной медицинской помощи является эпилептический статус.

Эпилептический статус ― это фиксированное эпилептическое состоя­ние в следствие продолжительного эпилептического припадка или при­падков, повто­ряющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма ста­туса ― со­стояние, при котором больной не приходит в сознание ме­жду серией эпилептиче­ских припадков, или наблюдается постоянная фокаль­ная двигатель­ная активность даже без изменений сознания. Эпилептический статус обычно возникает у больных эпилепсией, но может развиться и у боль­ных с органиче­скими поражениями ЦНС, хроническим алкоголизмом (как ос­ложнение «абсти­нентных судорог), при отрав­лениях и т.п.

Состоянием требующем экстренной психиатрической помощи явля­ются различные варианты ступора.

Ступор ― это состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом и отсутствием или снижением реакции на внешние раз­дражи­тели, в том числе и на болевые.

Различают следующие основные варианты ступора:

Кататонический ― проявляется обездвиженностью, мутизмом, ката­лепсией. Встречается в основном при шизофрении.

Истерический ― возникает после психической травмы обычно при на­личии истероидных черт личности.

Депрессивный ― наблюдается на высоте депрессивного состояния. Харак­терна депрессивная мимика («лик скорби»).

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с суицидальным поведением, попытками и высказываниями.

Суицид ― умышленное лишение себя жизни. Наблюдается при психи­че­ских заболеваниях, главным образом протекающих с депрессией, а также у психически здоровых при острых стрессовых состояниях.

Правила поведения врача при общении с пациентом у которого за­подоз­рено психическое расстройство

Будучи врачом любой специальности, Вы не имеете права уклониться от ока­зания помощи, осмотра и первичной беседы с пациентом страдающим психиче­ским расстройством или имеющим признаки психического расстрой­ства. В случае если кто-то из больных в вашем медицинском учреждении по­дает признаки психи­ческой неадекватности, нелепости в поведении и высказы­ваниях Вы, также обя­заны осмотреть его и провести предварительную беседу, что бы принять решение о дальнейшем вызове психиатра и о срочности этого вызова. Также до прибытия психиатра вы обязаны, в случае выявления вами психической патологии у паци­ента обеспечить его безопасность для себя, дру­гих больных и медицинского пер­сонала.

Тема 11 Взаимоотношения врача и пациента

... этого опыта на данного больного. Если больной ассоциирует врача, прежде всего, с родителем, опытным, знающим человеком, призванным облегчить его страдания, то врач ассоциирует больного с «ребенком», зависимым ... под рукой. Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять ...

Поэтому Вы обязаны владеть основными навыками общения с психи­чески больными пациентами.

Не стоит излишне и необоснованно бояться любого пациента с малей­шими признаками психического нездоровья. Далеко не все психически боль­ные, даже в состоянии психоза, бывают опасны для окружающих. Но всегда необходимо быть бдительным и выполнять элементарные требования техники безопасности, изло­женное ниже – это оградит вас от нежелательных проблем в вашей профессио­нальной деятельности.

Начиная беседу с больным, врач в первую очередь обязан предста­виться, при этом необязательно называть полностью свои Ф.И.О., в большин­стве случаев доста­точно формального представления, например: «Я дежурный врач», или «Я Ваш, па­латный врач» и т.п.

Общение с больным необходимо проводить в просторном, хорошо ос­вещен­ном помещении и не одному. Перед вызовом больного в кабинет (орди­наторскую и т.п.) необходимо убедиться в отсутствии в доступном больному пространстве предметов, способных служить оружием (ножи, скальпели, др. медицинский инст­румент, половая щетка, письменные принадлежности и т.п.).

Не бойтесь при этом показаться смешным, помните, что речь идет о вашей безопасности и, что «лучше быть сто раз осторожным и смешным чем один раз мертвым»!

Разговаривать с больным нужно ровным, спокойным, уверенным голо­сом. Во время беседы вести себя с больным уважительно, ни в коем случае не пытаться его унизить, пристыдить или подшутить над ним. По возможности не перебивать па­циента дать ему возможность высказаться (спонтанная речь боль­ного обычно имеет важное диагностическое значение), однако иногда требуется направлять бе­седу к актуальным для диагностики темам. В разго­воре с боль­ным необходимо стараться избегать непосредственно наводящих вопросов, «подсказывая» таким об­разом больному «правильные» ответы – это может сни­зить достоверность и объек­тивность полученной информации. В случае, если пациент высказывает откро­венно нелепые и абсурдные вещи (бредовые идеи), не стоит с ним спорить и дока­зывать ошибочность его суж­дений, объяснять «как все есть на самом деле» пом­ните – он в психозе, а вы нет. Переубедить больного в остром психотическом со­стоянии все равно не­возможно, а создать таким образом напряженную обстановку, вывести боль­ного из и без того неус­тойчивого эмоционального равновесия, спро­воцировать на агрессию можно запросто. Ни в коем случае нельзя демонстриро­вать боль­ному свое превосход­ство, особенно если оно действительно имеется – это обя­зательно приведет к эскалации конфликта. В тоже время нельзя и идти на по­воду у психиче­ски больного пациента, потакать ему, полностью соглашаться со всеми его бредо­выми доводами («давайте проверим действительно ли ино­плане­тяне сожгли вашу деревню», «давайте посмотрим кто спрятался в шкафу» и т.п.) – больному обычно бывает достаточно если вы формально согласитесь ему «верить на слово». Не стоит также в разговоре с больным сюсюкать, гово­рить как с ребен­ком (что почему-то общепринято) — он взрослый человек, и говорить как со взрос­лым, серьезно и от­ветственно. Не надо стесняться или бояться задавать интере­сующие вас вопросы, не стоит стараться их как-то «хитро» мотивировать, пы­таться подыгрывать боль­ному, принимая на себя какие либо роли – такие «ро­левые игры» с пациентом в психозе могут, для вас, плохо кончиться. Помните, вы врач и вы­полняете «роль» врача и поэтому имеете право спрашивать все, что вам необхо­димо, задавать лю­бые вопросы, проводить любые необходимые ис­следования. Ваша профессия в данном слу­чае и есть необходимая и достаточ­ная мотивировка ваших вопросов и ваших действий.

Проблема боли в работе хирургической медсестры

... систематическое наблюдение за больным. Медсестра расспрашивает больного о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функций ... или описываемое в терминах таковых...» [8]. Боль- психическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или ... депрессивное состояние. Длительное время боль рассматривалась исключительно как проблема врача и пациента. Осознание данной проблемы в ...

Во время беседы с больным в состоянии психоза не следует нахо­диться не­посредственно перед ним, тем более близко – это может оказаться опасным. Кате­горически нельзя находиться за спиной у пациента, это может усилить и без того как правило присутствующий у больного страх и спровоци­ровать аг­рессию с его стороны. Наиболее оптимальной и безопасной позицией следует считать располо­жение – чуть сбоку от больного (желательно со сто­роны правой руки больного) на расстоянии чуть меньшем вытянутой руки. Если больной лежит и разговаривает тихим голосом, то в данной ситуации не надо накло­няться к нему, лучше просто говорить громче. Поверьте, это дока­зано много­летним опытом многих врачей пси­хиатров. Отнеситесь к выбору своей позиции во время беседы с больным со всей серьезностью – помните, абсолютно безо­пасных психических больных не бывает.

Не последнее значение для личной безопасности имеет и внешний вид врача. Если вы врач, то и выглядеть должны соответствующе, то есть акку­ратно и со­лидно. Обязательно – белый халат или другая медицинская уни­форма. Лучше если у вас в кармане не будет ручек или других посторонних предметов (медицинских инструментов, градусников и т.п.), стетофонендо­скоп на шее крайне нежелателен – помните, что эти предметы больной в ост­ром психозе может использовать как им­провизированное оружие. Медицин­ский халат жела­тельно застегнуть на все пуго­вицы, если у вас длинные во­лосы, то лучше уб­рать их под медицинскую шапочку или заплести в тугой узел, по возможности снять украшения (особенно крупные серьги и бусы или т.п.) — не стоит прово­цировать больного. Помните ваша безопас­ность в ваших руках.

Диагностический алгоритм в отношении лиц с подозрением на нали­чие у них психических и поведенческих расстройств

Существует четыре основных этапа экспресс диагностики психиче­ских и по­веденческих расстройств.

1. Принятие решения о психиатрическом освидетельствовании.

Следует помнить, что согласно «Закона РФ о психиатрической по­мощи и га­рантиях прав граждан при её оказании» освидетельствование лица на пред­мет об­наружения у него психического и поведенческого расстройства произво­дится только с его согласия или согласия его законного представителя (опекуна, у лиц до 15 лет родителей и т.п.), о чем делается соответствующая запись в ме­дицин­ской документации. Если лицо не дает такого согласия, но его действия и вы­сказывания, по мнению врача, дают основания предполагать наличие у него тяжелого психиче­ского расстройства то человек, может быть, подвергнут пси­хиатрическому освиде­тельствованию в недобро­вольном по­рядке в соответствии статьи 23 данного за­кона. Тяжесть психического рас­стройства у пациента обу­славливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять ос­новные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического со­стояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обсле­дуемый нахо­дится под диспансерным наблюдением (статья 27).

2. Сбор и психопатологический анализ жалоб больного и анамнестиче­ских данных.

Больные, страдающие психическими расстройствами редко предъяв­ляют жа­лобы на свое психическое здоровье и как показывает практика заявле­ния типа «у меня белая горячка», «я сошел с ума», «у меня галлюцинации» и т.п. в большинстве случаев говорят об установочном поведении и симуляции. Од­нако иногда, осо­бенно в случаях, когда психическое расстройство возникло остро и впервые в жизни или наоборот медленно у лица длительное время стра­дающего психическим заболеванием, подобные жалобы могут представ­лять клинический интерес. Обычно больные жалуются, что им стало трудно думать, мысли пере­путались, в голове появились «посторонние голоса», «все вокруг изменилось, стало неестест­венным», появились ранее им не свойствен­ные на­вязчивые жела­ния или мысли. Жалобы больных также могут иметь со­мато­формную окраску но, как правило, вы­чурны и неестественны, например: боль­ной заявляет, что у него остановилось сердце, окаменел кишечник, в же­лудке поселилось огромное количество глистов, в рот «забрался рой пчел» и ему трудно дышать и т.п.

Данные анамнеза собранного со слов больного или других лиц, кото­рые вла­деют достоверной информацией о нем (родственники, друзья, соседи, со­служивцы и др.), могут существенно облегчить диагностику. Например: дан­ные об употреб­лении пациентом препаратов с психотропной активностью (нар­ко­тики, циклодол, акинетон, препараты красавки, атропин, «солутан», аэ­розоли и др.) помогают по­нять природу внезапно возникших у больного ис­тинных гал­люцинаций, данные о длительной алкоголизации и запое с после­дующей 2-4 дневной абстиненцией по­могают диагностировать алкогольный делирий, дан­ные о сильно взволновавшей больного на кануне жизненной си­туации позво­ляют предположить реактивное психическое расстройство, не­возможно пере­оценить данные об имеющемся у па­циента хроническом психи­ческом расстрой­стве.

3. Наблюдение за поведением пациента, беседа с ним и психопатологи­че­ский анализ полученных таким образом результа­тов.

Для больных испытывающих галлюцинации характерно так называе­мое гал­люцинаторное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержа­нием гал­люцинаций (обирание, защита от мнимых агрессоров, при­слушивание, раз­гляды­вание, разговор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными признаками галлюцинаций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или другими предме­тами, «оживленный взгляд» в пустоту и т.п.).

При расспросе больной, объясняя свое поведение, может сообщить о «страш­ных» видениях, нападающих на него во­ображаемых преследователях, «голо­сах» (внутри или снаружи головы), копоша­щихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Больные могут на чистом листе бумаги видеть текст или рисунок, раз­го­вари­вать в отключенный телефон, после дополнительной стимуляции про­изво­дить дей­ствия с воображаемыми предметами (сматывать нитки, выни­мать изо рта волосы и т.п.).

Наличие у больного истинных галлюцинаций, как правило, говорит о на­ли­чии экзогенного поражения ― алкогольный делирий, травма, отравление психо­тропным веществом, интоксикация (аутолитическая, инфекционная и др.).

Псевдогаллюцинации – обманы восприятия в виде «посторонних голо­сов» внутри головы с ощущением «сделанности» то есть субъективным ощуще­нием, что эти «голоса» возникли в голове больного не сами по себе, а в резуль­тате посторон­него воздействия («направленное излучение», «лазер», «СВЧ» и т.п.), выявленные у больного, как правило, говорят о наличии у него эндоген­ного процесса (шизофре­нии).

В высказываниях больных могут присутствовать различные бредовые или бредоподобные идеи. Идеи отношения, преследования, отравления, кол­довства, порчи и воздействия наиболее характерны для алкогольного делирия, шизофре­нии, интоксикаций психотропными препаратами (канабиноиды и др.).

Идеи вели­чия, особого происхождения, могущества ― для биполярного аффек­тивного рас­стройства (маниакальная фаза), шизофрении, прогрессив­ного пара­лича, некоторых интоксикаций (психостимуляторы).

Идеи малоцен­ности, ущербности, самообвине­ния ― для биполярного аффективного рас­стройства (де­прессивная фаза), шизоф­рении, реактивной и невротической де­прессии. Идеи ущерба малого размаха, су­тяжничества и кверулянтства ― встречаются обычно у больных со старческим, атеросклеротическим и эпилеп­тическим сла­боумием. Идеи религиозного содержа­ния, мессианства и т.п. ― встречаются в основном при эпилептических психозах.

Для истерических личностей характерно обвинение окружающих и шан­тажно-демостративное поведение и высказывания.

Важное значение имеет оценка аффективного состояния пациента и со­пос­тавление аффекта с высказываниями и поведением. Для депрессивных больных ха­рактерно ― сниженное настроение, идеаторная и двигательная за­торможенность, мысли о самоубийстве или суицидальные попытки, безрадост­ность, ангедония. При маниакальном синдроме ― настроение повышенно, больные непродуктивно-деятельны, речь ускоренная, иногда малопонятная, за­вышенная самооценка. Для алкогольного делирия и шизофрении характерен аффект страха и тревоги.

Полная заторможенность больного (с оцепенением или без), иногда сме­няющаяся внезапным неупорядоченным и нецеленаправленным возбужде­нием с часто предшествующими этому состоянию явлениями негативизма, эхо­лалии и эхопракси ― говорит о кататоническом ступоре.

4. Анализ и объединение отдельных психопатологических симпто­мов и син­дромов в нозологические формы.

Мотивация и алгоритм действий врача интерниста в отношении больного с выявленными признаками психического расстройства

Необходимым условиями Ваших, успешных действий как с больным с призна­ками психического расстройства, так и с любым другим пациентом явля­ются: рациональность, ответственность, клиническая целесообразность и логи­че­ская обоснованность принимаемых Вами, решений. Мотивация, логика и смысл ваших действий в данной ситуации должны быть понятны вашим по­мощникам (младшему и среднему мед. персоналу и т.п.), а правильность Ва­ших действий не вызывать ни у кого сомнения.

В принятии решений Вы, должны руководствоваться имеющимися зна­ниями, моральными принципами и своим клиническим опытом.

1. Если вам, от медицинского персонала, больных или других врачей, а также в ходе осмотра пациента поступила информация о каких либо неадекватных действиях или высказываниях больного то необходимо немедленно органи­зовать (в соответствии с изложенными в предыду­щем параграфе инструк­циями) диагностическую беседу с данным па­циентом. Целью беседы естест­венно является выявление или исключе­ние у больного психопатологических симптомов и синдромов. Сле­дует не забывать, что в данном случае мнение врача непсихиатра мо­жет но­сить только предварительный характер и не мо­жет служить ос­нованием для принятия в отношении больного мер изменяю­щих его социальный и юридический статус.
2. В случае если Вам, удалось путем наблюдения и опроса больного вы­явить у него психопатологическую симптоматику и таким образом, за­подозрить пси­хическое расстройство, то следующими вашими дейст­виями должны стать: а) срочный вызов специалиста психиатра (врача-консультанта, участкового психиатра, психиатрическую бригаду ско­рой помощи) в установленном в уч­реждении где вы работаете по­рядке, б) принять меры к изоляции данного па­циента и предотвраще­нию с его стороны социально опасных действий.
3. До прибытия врача психиатра за больным с признаками психического рас­стройства необходимо установить непрерывное наблюдение, путем органи­зации индивидуального поста. Данный пост организуется си­лами имеюще­гося в наличии медицинского персонала, других сотруд­ников медицинского учреждения допускается привлечение к организа­ции поста родственников больного осуществляющих уход за ним. Ка­тегорически не рекомендуется привлечение к контролю за больным и организации индивидуального поста других больных ста­ционара.
4. В случае экстренной необходимости Вам надлежит самостоятельно при­ни­мать решения в отношении мер физического стеснения (фикса­ции) и назна­чения купирующей терапии в отношении пациента до при­бытия специалиста психиатра.
5. При прибытии на место врача психиатра вы должны в первую очередь кратко пересказать анамнез больного включающий в себя как анамнез жизни, так и анамнез болезни. Обязательно стоит указать когда и по поводу чего, поступил больной в ЛПУ, его соматический статус, полу­чаемое лечение. (Эти данные могут существенно помочь психиатру в постановке диагноза и выработке дальнейшей тактики в отношении пациента.) После этого необхо­димо сообщить когда и при каких об­стоятельствах у больного были выяв­лены признаки психического рас­стройства, что особенно тревожит вас в пси­хическом состоянии боль­ного и изложить свои предположения.

Все это желательно сообщить врачу психиатру вне помещения где на­ходится больной с подозрением на психическое расстройство. Далее необходимо проводить психиатра к больному и во время его беседы с больным нахо­диться поблизости для ответа на возможные вопросы возникающие по ходу беседы.

Принципы неотложной терапии психических расстройств

После принятия решения о применении в отношении больного мер физи­ческого стеснения или применения психотропных препаратов для купирую­щей терапии до осмотра его специалистом-психиатром. В первую очередь не­обхо­димо соотнести свои намерения и действия с Законом РФ «О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно данного закона, подобные действия допустимы только в отношении лица представ­ляющего ре­альную и непосредственную опасность для себя и окружающих.

По мере необходимости больным с психическими и поведенческими рас­стройствами проводится психотерапевтическая и психофармакотерапевти­че­ская помощь. При оказании экстренной психиатрической помощи, в боль­шин­стве слу­чаев, рекомендуется одновременное проведение психотерапии и фар­макотера­пии.

На уровне оказания экстренной психиатрической помощи фармакоте­ра­пия, как правило, сводится к купированию психомоторного возбу­ждения и гал­люцина­торного синдрома, а также к уменьшению аффектов страха и тре­воги. Проще го­воря, словами больного требуется быстро успокоить.

Каждому врачу следует помнить, что купирующая терапия ― это на­чало ле­чения психического или поведенческого расстройства независимо от того, будет больной госпитализирован или оставлен на месте.

Неотложная психофармакотерапия, как правило, проводится на доста­цио­нарном этапе или на этапе приемного покоя, однако иногда необходимость в ней возникает и во время нахождения больного в психиатрическом отделе­нии при рез­ком изменении в его психическом статусе.

Основными показаниями к неотложной психофармакотерапии явля­ются ―выраженное психомоторное возбуждение (которое может сопровож­даться рас­стройствами сознания, галлюцинациями) и эпилептический статус.

Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» её точ­кой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания осо­бенно­сти. Аф­фективная «окраска» возбуждения позволяет судить, насколько остро протекает само заболевание. Ярко выраженное, аффективно окрашенное воз­буждение, свой­ственно остро протекающим расстройствам, прогностиче­ски более благоприятно и лучше поддается купированию.

Основные принципы купирования возбуждения:

• Квалифицируют тип возбуждения, его места в структуре основного син­дрома и основные компоненты возбуждения;
• Определяют уровень расстройства и выбирают препараты в зависимо­сти от соматического и физического состояния больного;
• Оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и путь их введения выбирают в зависимости от соматического и физиче­ского состоя­ния больного;
• Назначают ударные дозы (максимально допустимые при разовом при­ме­не­нии) ― это позволяет достичь максимального эффекта в ми­нималь­ный срок;
• Назначают симптоматическую терапию в зависимости от причины воз­буж­дения;
• Для профилактики ортостатических осложнений одновременно с пси­хо­тропными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные пре­па­раты.

При назначении купирующей терапии следует помнить ― каждый психо­тропный препарат имеет свой спектр активности, включающий общее антипси­хо­тическое действие (воздействие на психоз в целом) и избирательное действие на отдельные «симптомы мишени» (тревогу, страх, галлюцинации, бред, ката­тониче­ские расстройства).

Хотя по спектру активности психотроп­ные средства адресу­ются к психике, все они соматотропны, так как воздейст­вуют на различ­ные органы и системы человеческого организма.

Препараты, эффективно действующие на психотическом уровне рас­стройств (нейролептики и нейроплегики): 1-я группа ― препараты с общеседа­тивным дей­ствием ― аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, пропазин; 2-я группа ― препараты с избирательным действием на галлюцинации и бред ― триседил, галоперидол, стелазин; 3-я группа ― препараты с обрывающим пси­хоз дейст­вием ― мажептил, френолом, триседил, пепортил; 4-я группа препа­раты эф­фективные преимущест­венно на невротическом уровне расстройств ― феназе­пам, седуксен, ГОМК.

При купировании возбуждения с целью «психофармакологического свя­зыва­ния» наиболее эффективны комбинации препаратов 1-й и 2-й групп. Для обрыва психоза препараты 3-й группы. При истерических, невротических, ре­активных со­стояниях и декомпенсации психопатий ― препараты четвертой группы.

Практика показала, что наиболее оптимальный путь введения препара­тов при купировании возбуждения ―внутримышечный, так как более безопа­сен, чем внутривенный, в отношении резких соматических осложнений (паде­ние А/Д, угне­тение дыхания и т.п.), позволяет произвести инъекцию фи­зически сильному и резко возбужденному больному при его физическом удержании персоналом (внут­ривенную инъекцию в таких условиях произвести крайне сложно) и в тоже время дает достаточно быстрый (5-15 минут) и доста­точно выраженный эффект. Однако в некоторых случаях можно использовать и дру­гие пути введения препаратов ― внутривенный, оральный, ректальный.

Выбор дозы зависит от общего функционального фона, на котором раз­вилось возбуждение. Ослабленным, первичным (с низкой резистентностью к нейролепти­кам), пожилым больным рекомендуется вводить минимально эф­фективные дозы препаратов. Особенно осторожным при выборе дозировок и психотропных препа­ратов надо быть при оказании помощи больным, у кото­рых возбуждение возникло не как проявление декомпенсации психического заболе­вания, а как следствие ме­таболических расстройств при соматической патоло­гии (интоксикации, тяжелые инфекции и т.п.) в этих случаях необхо­димо уменьшить дозу или ограничиться на­значением транквилизаторов.

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотропных пре­па­ра­тов, при внутримышечном пути введения приведены в таблице.

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотроп­ных пре­паратов, при внутримышечном пути введения

Препарат	Минимальная доза мг	Максимальная доза мг
Аминазин 2,5%	50	150
Пропазин 2,5%	50	150
Тизерцин 2,5%	25	75
Галоперидол 0,5%	5	10
Триседил 0,1 %	1,25	5
Хлорпротиксен 2,5%	25	100
Стелазин 0,2%	4	6
Френолон 0,5%	5	10
Седуксен 0,5%	10	30

Всем больным после купирования возбуждения категорически пока­зана гос­питализация в психиатрический стационар для дальнейшего наблюде­ния, уточне­ния диагноза и лечения. Исключение составляют тяжело соматиче­ские больные, находящиеся в профильных медицинских учреждениях и нуж­даю­щиеся в специа­лизированной хирургической, терапевтической или иной по­мощи, оказать которую на необходимом уровне в условиях психиатриче­ского стационара не представля­ется возможным. Таким больным необходимо органи­зовать пост наблюдения и дать рекомендации по дальнейшей терапии психиче­ских расстройств.

Эпилептический статус ― состояние, когда больной не приходит в соз­нание между серией эпилептических приступов, или наблюдается постоян­ная фокальная двигательная активность даже без изменения сознания.

Эпилептический статус является угрожающим жизни больного состоя­нием и требует быстрой, эффективной и тактически грамотной терапии.

Основные принципы оказания помощи при эпилептическом статусе:

• Предупреждение травматизации головы, туловища и возможной аспи­ра­ции (1 уложить больного на горизонтальную поверхность; 2 по­вернуть го­лову на бок; 3 обеспечить проходимость дыхательных путей; 4 недо­пус­кать западения языка)
• Проведение интенсивной противосудорожной терапии.
• Обеспечение основных витальных функций организма (симптоматиче­ская терапия, реанимация)

Противосудорожная терапия:

• Седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно, с 20 мл 40% глюкозы, при от­сут­ствии эффекта повторить, но не ранее 5-10 минут после первого введе­ния.
• При отсутствии эффекта ― в/м гексенал или тиопентал 1г разведен­ный 10,0 физраствора из расчета 1мл на 10 кг массы тела.
• Натрия оксибутират 10,0 ― 20% внутривенно, медленно 1-2 мл/мин.
• Если указанные средства в течении 20 мин не дают купирующего эф­фекта, то проводится ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с ки­слоро­дом (2:1).
• В крайних случаях допускается люмбальная спинномозговая пунк­ция.

Примечание: применение гексенала, тиопентала, ингаляционного нар­коза и спинно­мозговой пункции допускается только при наличии бригад интен­сив­ной те­рапии скорой по­мощи или в условиях отделения реанимации.

Кроме выше перечисленных методов борьбы с судорожным синдро­мом также используется внутривенное введение сернокислой магнезии 25% ― 10-20 мл, лазикса (фуросемида) 2-4мл.

К сожалению, не всегда в распоряжении врача оказывающего помощь боль­ному, находящемуся в эпилептическом статусе имеются все необходимые медика­менты и инструментарий. Поэтому следует помнить, что практически все седатив­ные препараты и нейролептики обладают в той или иной степени противосудо­рожной активностью. Например, аминазин 2,5% 2-6 мл, даже ре­комендуется, неко­торыми авторами, для купирования этого состояния.

Все больные с диагнозом эпилептический статус подлежат экстренной гос­питализации в стационар неврологического профиля с реанимационным от­деле­нием или оборудованными палатами интенсивной терапии, по жизненным показа­ниям.