для преподавателей по проведению практических занятий на тему

метки: Наркоз, Обезболивание, Медицина, Различать, Применять, Челюстно, Осложнение, Операция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №6

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Общее обезболивание. Показания и особенности проведения общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта. Осложнения наркоза. Основы реанимации»

Тема № 6 «ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА. ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИИ»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Знать определение понятий «боль», «наркоз», «анестезиологическое пособие», механизмы, способы и принципы проведения общего обезболивания, фармакологическую характеристику анестетиков, возможные осложнения при проведении наркоза, показания к общему обезболиванию при операциях на лице и в полости рта, проводимых в условиях стационара и поликлиники; уметь составлять план общего обезболивания, проводить обследование и подготовку больного к общему обезболиванию; знать осложнения общего обезболивания; неотложные меры реанимации.

План занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
1	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов	5 мин.
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.	25-45 мин.
3	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем	15 мин.
4	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков	45-90 мин.
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости	15-45 мин.
6	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней	5 мин.
7	Задание к следующему занятию, литература			5 мин

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Фармакологическая характеристика лекарственных веществ для общего обезболивания.
2. Понятие о процессах возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
3. Анатомия верхних дыхательных путей.
4. Механизмы нервно-мышечной передачи.
5. Определение понятия «общее обезболивание». Преимущества и недостатки.
6. Виды общего обезболивания (масочный назооральный способ, назофарингеальный способ, эндотрахеальный наркоз, внутривенный и внутримышечный способ обезболивания).

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Особенности общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта.
2. Показания к общему обезболиванию в стоматологической поликлинике и стационаре.
3. Лекарственные средства для масочного, эндотрахеального, внутривенного и внутримышечного наркоза.
4. Подготовка больного к общему обезболиванию.
5. Наблюдение за больным после общего обезболивания.

Краткое изложение темы практического занятия

Общее обезболивание (анестезия) – состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атааралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Среди наркоза различают наркоз с применением фармакологических средств (ингаляционный, неингаляционный) и электронаркоз, используя физические факторы.

При ингаляционном наркозе применяют жидкие анестетики (эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран) и газообразные (закись азота, циклопропан).

различают масочный и эндотрахеальный: назофарингеальный –введение через нос, интратрахеальный – введение наркотического вещества через трахеостому. Характерной чертой для ингаляционного наркоза является хорошая управляемость.

Среди неингаляционного наркоза различают внутривенный, прямокишечный, внутримышечный, применяют следующие наркотические вещества – гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол, байтинал, виадрил, натрий-оксибутират, кетамин и др.).

Показания: идиосинкразия, аллергия – непереносимость анестетика, легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного, неэффективность местной анестезии (наличие воспалительного процесса, рубцов), неполноценность психики, травматичность и разноплановость оперативных вмешательств (консервативное лечение и множественное удаление зубов, ортопедическое лечение ).

Противопоказания – заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких.

Проведение наркоза в стационаре

Подготовка больного к наркозу – перед операцией и наркозом больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая и психотерапию.

Психологическая подготовка предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.

Полость рта, носоглотки должны быть санированы. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты, очищают прямую кишку с помощью клизмы на ночь, опорожняют мочевой пузырь.

Учитывая страх перед операцией и наркозом проводят премедикацию: снотворное, антигистаминные препараты и малые транквилизаторы. Профилактическая премедикация проводится врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.

Особенности эндотрахеального наркоза – он проводится у челюстно-лицевых больных, также как у больных общехирургического профиля, однако в зависимости от патологического процесса (анкилозы, контрактуры, микрогнатии, микростома, рубцы в области шеи, новообразования в области языка, дна полости рта, глотки, гортани) могут создавать значительные трудности для интубации трахеи. У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Однако в послеоперационном периоде из-за отека языка, дна полости рта, наличия изменения анатомии в области верхних дыхательных путей, раневого отделяемого во рту возможно развитие дыхательной недостаточности.

Во время операций в челюстно-лицевой области возникает обильное кровотечение, которое нельзя остановить механическими способами, поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.

На фоне применения общих анестетиков у больных возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани, с этой целью не используют общие анестетики, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей: циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кетамин.

Показания к эндотрахеальному наркозу – применяют при длительных и травматичных операциях.

Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей; острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Проведение наркоза в поликлинике.

Подготовка больного к наркозу. Врач-анестезиолог очень тщательно собирает анамнез, устанавливает перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно вредные привычки: пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю, кофе. Отмечает возраст больного, телосложение и осанку, у женщин выясняет наличие беременности, менструаций и когда были в последний раз. Измеряет артериальное давление, считает пульс, больному не рекомендуют прием пищи в течение 4-5 часов до наркоза. Из общей поликлиники больной должен представить справку-заключение от врача-терапевта об общем состоянии, о показаниях и противопоказаниях к операции под наркозом и ЭКГ.

В условиях поликлиники также проводят психологическую подготовку. Профилактическую премедикацию проводят только за 45 минут и ограничиваются введением 0,5-1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата п/к. Больным с лабильной нервной системой назначают в течение 2-3 дней до наркоза малые транквилизаторы, не назначают снотворных, антигистаминных препаратов.

Особенности наркоза – применяют общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений, не должен легко воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей, наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период – непродолжительный (1-1,5 часа).

Тампонада проводится с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока, применяют при обезболивании твердых тканей зуба, эффект обезболивания непостоянен.

Нейролептаналгезия (НЛА) – потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола).

Атаралгезия – разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и аналгетиков, чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пантозоцин, декстроморамид.

Центральная аналгезия – достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин), при этом исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль, применяется по строгим показаниям.

Аудиоанестезия – основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга.

Гипноз – как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом – различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.

Обезболивание иглоукалыванием (иглоанестезия, акупунктурная аналгезия, электроаналгезия, электроакупунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Обезболивание иглоукалыванием применяется для снятия болей в послеоперационном периоде, в качестве аналгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них – для снятия зубной боли.

Осложнения наркоза. Различают 3 группы: 1) связанные с наркозом; 2) обусловленные патологическими изменениями челюстно-лицевой области, общим состоянием больного и характером оперативного вмешательства; 3) связанные с техническими погрешностями анестезиолога и оператора. Среди осложнений различают: а) возникшие во время вводного наркоза; б) во время интубации; в) во время поддержания наркоза; г) в непосредственном послеоперационном периоде.

Среди этиологических моментов осложнений общего характера различают: 1) механические травмы; 2) нарушения внешнего дыхания; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность; 4) прочие осложнения.

Механические повреждения – во время интубации происходит разрыв слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, гортани при патологических изменениях челюстно-лицевой области. Вследствие этого возникает кровотечение и если кровь затекает в трахею, то могут возникнуть тяжелые дыхательные расстройства. Особенно это происходит при интубации «вслепую» через нос при анкилозах, контрактурах и необходимо накладывать трахеостому.

Причиной нарушения внешнего дыхания может быть ларинго- или бронхоспазм, обтурация верхних дыхательных путей, западение языка после резекции нижней челюсти, аспирация кровью, передозировка наркоза.

Нарушение внешнего дыхания может развиться на различных стадиях наркоза и вызвать гипоксию, в результате чего возникают отек головного мозга, коллапс и летальный исход.

Ларинго- и бронхоспазм купируется с помощью назначения холинолитиков (атропин, скополамин) или адреномиметикон (ингаляция изадрина или адреналина).

Обтурация верхних дыхательных путей – аспирация рвотными массами и слизи при вводном масочном наркозе, либо сгустков крови в послеоперационном периоде, западение языка.

Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана послеоперационным отеком слизистой оболочки гортани или отеком голосовых связок. Затруднения при дыхании нарастают постепенно и обычно начинают проявляться на вторые сутки: учащается дыхание, появляется двигательное беспокойство, цианоз слизистой оболочки и кожных покровов лица, в тяжелом состоянии наступает асфиксия. лечение консервативное – назначают хлористый кальций, адреналин или эфедрин, при отсутствии эффекта – показана срочная трахеотомия.

Реанимация – остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, которая длится 3-5 минут, после этого наступает биологическая смерть с необратимыми реакциями в головном мозге и всего организма.

Признаки клинической смерти – отсутствие сознания, пульса на крупных артериях (сонная, бедренная), дыхания и расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет.

Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибриляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.

Первые три этапа реанимационных мероприятий должны делать не только врачи, но и средние медицинские работники, а два последних – врачи специализированных служб (скорая помощь, отделения анестезиологии и реанимации).

После освобождения дыхательных путей проводят искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос», через s-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1, РДА-1. В 1 мин производят 12 искусственных вдохов.

Наружный массаж сердца – сдавливание сердца между грудиной и позвоночником.

Ладонь одной руки укладывают на нижней трети грудин на 2 пальца отступя от мечевидного отростка, а ладонь второй руки – под прямым углом держат над ладонью первой руки. Энергичным толчком позволяют сместить грудину к позвоночнику на 3-5 см, осуществляют искусственную систолу, затем расслабляют руки, при этом полости сердца заполняются кровью. Количество искусственных систол в минуту должно быть не менее 60. Если оказывает помощь один человек, то на каждые 2 искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол, при наличии двух человек через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол.

Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально – адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат натрия.

Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца, начинают с напряжения 3,5 кВ, прибавляя по 0,5, доводят напряжение до 6 кВ. Потом вводят в/в новокаинамид, бикарбоната натрия и снова проводят серию разрядов до восстановления работы сердца и до появления признаков гибели мозга.

Если через 10-15 минут после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания сердечная недостаточность не восстанавливается, зрачки не реагируют на свет и остаются широкими, реанимационные мероприятия приостанавливают вследствие гибели головного мозга.

Тесты по теме практического занятия № 6

1. Больному необходимо вскрыть периостальный абцесс. Из анамнеза установлена аллергия на местные анестетики. Определить вид обезболивания:

1. 1. Проводниковая анестезия лидокаином.
   2. Эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз.
   3. Инфильтрационная анестезия новокаином.
   4. Внутривенный наркоз.
2. Пациенту предстоит удаление трех зубов. От местного обезболивания категорически отказывается. Психо-эмоциональное состояние неустойчивое, отмечается дыхательная недостаточность. Определите вид обезболивания:
   1. Проводниковая анестезия.
   2. Масочный эфирно-кислородный наркоз.
   3. Назофарингеальный наркоз фторотаном.
   4. Внутривенный наркоз.

3. Назовите особенности проведения эндотрахеального наркоза при оперативных вмешательствах на лице и в полости рта:
   1. Глубокая стадия наркоза.
   2. Трудности интубации трахеи.
   3. Особенности премедикации.

4. Назовите особенности проведения наркоза при оперативных вмешательствах в полости рта в амбулаторных условиях:
   1. Ограниченные возможности предоперационного обследования больных.
   2. Специфика наркотических средств.
   3. Трудности поддержания нужной стадии наркоза.

5. Назовите вид общего обезболивания при непродолжительных операциях в полости рта:
   1. Назофарингеальный наркоз.
   2. Эндотрахеальный наркоз.
   3. Масочный наркоз.

6. Назовите вид общего обезболивания при непродолжительных операциях в полости рта у пациентов с патологией органов дыхания:
   1. Масочный наркоз.
   2. Эндотрахеальный наркоз.
   3. Внутривенный наркоз

7. Назовите недостатки внутривенного наркоза:
   1. Токсическое действие наркотических веществ.
   2. Трудности управления наркозом.
   3. Особенности санации верхних.

8. Назовите причины осложнений при проведении общего обезболивания у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области.
   1. Воспалительное сведение челюстей.
   2. Глубокая стадия наркоза.
   3. Недостаточная предоперационная подготовка.

9. Назовите осложнение общего обезболивания при проведении оперативных вмешательств в полости рта:
   1. Аспирация крови, ротового содержимого.
   2. Преждевременное пробуждение.
   3. Посленаркозный озноб.

10. Назовите осложнения на стадии вводного наркоза:
    1. Остановка сердца.
    2. Передозировка газонаркотической смеси.
    3. Продолжительное возбуждение.

Ответы на тесты.

1-4 2-4 3-2 4-1 5-1

6-3 7-2 8-1 9-1 10-1

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы.

Задание на дом: Особенности операции на лице и в полости рта. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Заживление раны после удаления зуба.

Литература

Основная:

1. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 17-55.

1. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 54-80.

2. Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 30-43.
3. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 19-22, 34-37.
4. А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 41-48.

Дополнительная:

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии: