кафедра военной и экстремальной медицины
«Утверждаю»
Начальник кафедры
военной и экстремальной медицины
Полковник м/с Анисимов М.М.
«___» _____________ 20___г.
Лекция По токсикологии радиобиологии и медицинской защите от радиационных и химических поражений
Для студентов лечебного, педиатрического факультетов и института стоматологии.
ТЕМА № 7 «Отравляющие вещества психотомиметического действия. Клиника, диагностика, лечение».
Обсуждена на заседании кафедры
«__» __________ 20___г.
Протокол № _________
Красноярск 20___г.
Учебные цели:
- Дать понятие студентам о физико-химических свойствах ОВ психотомиметического действия
- Рассмотреть механизм действия, патогенез интоксикации и особенности оказания помощи данной группой ОВТВ
Воспитательные цели:
1. Воспитать у студентов уверенность, в эффективности оказания медицинской помощи используя современный подход в диагностики и лечении пораженных ОВТВ психотомиметического действия.
Учебные вопросы и расчет времени.
|
Введение |
– 5 мин |
|
– 10 мин. |
|
– 25 мин. |
|
– 25 мин. |
|
– 20 мин |
|
Заключение |
– 5 мин. |
|
Всего: |
– 90 мин. |
-
Литература:
— С.А. Куценко «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита». Санкт-Петербург 2004г.
— Н.В. Савватив «Военная токсикология, радиология и медицинская защита». Л. 1987г.
— Н.И. Каракчиев «Токсикология ОВ и защита от ядерного и химического оружия». Ташкент 1978г.
— Е.Г. Жиляев, Г.И. Назаренко «Организация и оказание медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях». Москва 2001г.
Наглядные пособия: презентацияв Ms. Power Point, слайды, таблицы.
Технические средства: мультимедийный проектор, ноутбук, диапроектор.
Содержание лекции Введение.
Слайд № 3
ВТОВ влияющие на психические процессы называются вещества психодислептического действия.
Слайд № 4
Психодислептическим называется токсическое действие химических веществ сопровождающиеся нарушением процессов восприятия, эмоций, памяти, обучения, мышления и формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими реакциями личности на внешние раздражители.
Научное изучение психотоактивных веществ началось лишь во второй половине ХХ века, хотя действие некоторых из них знакомо человечеству уже тысячелетия.
Способность вызывать психодислептический эффект у различных психотоактивных веществ неодинаково.
- Физико-химические свойства ВZ и ДЛК и др.
Слайд № 5
Физико-химические свойства ВZ.
Это белое кристаллическое вещество без запаха, термостабильное, устойчиво в водном растворе, синтетического происхождения. Планируемый способ применения – аэрозоль. В быту отравления наркоманов и токсикоманов. Среднеэффективная токсодоза (ЕСt 50) около 0,1 г. мин/м3 , среднесмертельная 110 г. мин/м3.
Слайд № 6
По своим фармакологическим свойствам является М-холиномитетиком центрального действия и по уровню психотомиметической активности подобен атропину.
В дозе 0,006 — 0,01 мг/кг вызывает яркую психопатологическую симптоматику через 2,5 мин.
Слайд №7
ДЛК (диэтиламидлизергиновой кислоты).
Белый кристаллический порошок растительного происхождения, без запаха. Плавится при t = 830 с разложением. Не летуч. Плохо растворяется в воде, хорошо в органических растворителях, но соль тартарат хорошо растворим в воде.
Слайд № 8
Пороговая доза составляет 0,0002 – 0,0003 мг/кг. Прием внутрь в дозе 0,005 мг/кг вызывает выраженный психоз. При ингаляционном воздействии доза составляет 0,01 – 0,1 г. мин/м3 .
Слайд № 9
2. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации
Слайд № 10
Основа механизма токсического действия ВZ — блокада мускариночувствительных холинергитических структур в головном мозге и нарушение вследствие этого медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС.
Слайд № 11
ВZ мощный центральный холинометик, прочно связывающийся с М- холинорецепторами мозга. Ацетилхолину принадлежит важная роль в обеспечении равновесия процессов возбуждения и торможения в ЦНС, а холинергические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память, поэтому блокада холинорецепторов ЦНС приводит к нарушению психической деятельности человека.
Влияние психотомиметика на холинергическую передачу не ограничивается блокадой постсинаптических холинорецепторов. ВZ действует и на пресиноптические рецепторы, активность которых контролирует выброс ацетилхолина нервными окончаниями.
Слайд № 12
Кроме того, токсикант вызывает усиленное высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и избыточное его разрушение ацетилхолинэстеразой, а так же угнетает активность холинацетилазы, тормозя синтез ацетилхолина. В итоге запасы ацетилхолина в ЦНС истощаются, и чем меньше его содержание, тем тяжелее степень поражения.
Слайд № 13
Наряду с центральными, блокируются и периферические холинореактивные системы. Этим можно объяснить развитие вегетативных нарушений, наблюдаемых при отравлении ВZ.
Многие симптомы, характерны при отравлении ВZ (периодические вспышки психомоторного возбуждения), могут быть объяснены гиперактивностью адренергических медиаторных систем мозга.
В больших дозах гликолаты могут тормозить синтез и обратный захват катехоламинов в синапсах мозга.
Слайд № 14
Механизм токсического действия длк.
ДЛК действует на центральный и периферический отделы нервной системы.
Слайд № 15
К числу центральных эффектов ДЛК относятся все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, таких как гипертермия, гипергликемия, тахикардия.
Слайд № 16
Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, сокращением мускулатуры матки, гипотонией, пилоэрекцией, брадикардией и т.д.
Слайд № 17
В основе токсических эффектов лежит способность токсиканта вмешиваться в проведение нервных импульсов в серотонинергических и катехолергических синапсах.
Высказано предположение, что вещество прежде всего, возбуждает ауторецепторы. Функция такой иннервации — подавлять активность нервных клеток по механизму обратной отрицательной связи. За счет этого уровень нейромедиатора в ЦНС не только не понижается, но напротив, существенно возрастает.
Установлено, что ДЛК в эффективных дозах не действует на ферменты, обеспечивающих синтез и разрушение серотонина, а также на систему его транспорта в мозге. Предполагается, что повышение серотонина в мозге является следствием замедления скорости «оборота», которое наступает при подавлении активности нервных клеток.
Слайд № 18
Итак, можно сказать, что при отравлении ДЛК происходит смещение процессов торможения и возбуждения как внутри самой серотонинергической системы, так и в других тесно взаимодействующих с ней нейромедиаторных систем мозга (котехоламинергической, холинергической, ГАМК -ергической), что в определенной степени коррелирует с симптомами интоксикации.
Слайд № 19
ДЛК избирательно действует на катехоламинергические системы ретикулярной формации и других образований мозга. Такие симптомы отравления, как моторная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия указывают на преобладание у отравленных симпатотонии.
Слайд № 20
ДЛК активируют ДА – ергические нейроны всех отделов системы (дофаминомиметическое действие).
При этом активируются процесс синтеза нейромедиатора, ускоряется его оборот в стриатуме, гипоталамусе, лимбических ядрах. Ускорение оборота приводит к снижению уровня дофамина в структурах мозга. Активируются и другие катехоламиноергические системы, снижается уровень норадреналина в среднем мозге и гипоталамусе. Это подтверждается тем, что введение аминазина облегчает течение интоксикации, а резерпин (истощает запасы катехоламина и серотинина) усиливает действие ДЛК.
Слайд № 21
3. Клиника поражений
Слайд № 22
Основные проявления интоксикации ВZ.
Картина отравления ВZ у людей развивается через 15-20 минут (до нескольких часов) после воздействия. Она сходна с клинической картиной отравления другими холинолитиками.
Слайд№ 23
Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства.
Слайд № 24
При действии ВZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Одновременно наблюдается легкая заторможенность, безразличие, замедление мышления. Особенно чувствительными к действию психомиметика являются такие функции мозга, как запоминание и активное внимание, нарушение которых приводит к полной утрате психической работоспособности. Критическое отношение к своему состоянию при этом не страдает.
Слайд № 25
Вдыхание аэрозоля ВZ в достаточно высоких концентрациях характеризуется следующей динамикой:
Через 1 – 4 часа появляется головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия, спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор.
Слайд № 26, 27
Через 4 – 12 часов – затруднение концентрации внимания, потеря логической связи мыслей, потеря связи с окружающей средой, зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации движений, гиперемия кожи, выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания, бред воздействия, агрессивное поведение.
Слайд № 28
Через 12 – 96 часов – усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, беспорядочное непредсказуемое поведение; постепенное возвращение к нормальному состоянию в течение 2 – 4 дней; по выходе из состояния – полная амнезия.
Слайд № 29, 30
Характерными проявлениями тяжелой интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом пораженные мечутся, не реагируют на препятствия, проявляют агрессивность и сопротивление при попытках ограничения их активности. Помимо центральных эффектов отмечаются периферические эффекты (соматические и вегетативные реакции).
Важнейшими среди них являются нарушения сердечной деятельности (тахикардия) и гипертермия. В условиях повышенной температуры окружающего воздуха при тяжелой интоксикации ВZ возможен смертельный исход.
Слайд № 31
Основные проявления интоксикации длк.
Клиническая картина отравления ДЛК у человека складывается из нарушений восприятия психики, соматических и вегетативных нарушений.
Слайд № 32
Нарушение восприятия проявляется искажением формы и цвета наблюдаемых объектов, затруднением фокусирования на объекте, обострение слухового восприятия и, реже, парестезиями и синестезиями, зрительными, тактильными, вкусовыми галлюцинациями, расстройствами ощущения «схемы тела».
Слайд № 33
Психические нарушения – это изменение настроения (эйфория, сменяющаяся депрессией, беспокойство), напряженность, сонливость, нарушение чувства времени, затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация (утрата представления собственного «Я»), возникновение ощущений, похожих на сновидения, спутанность сознания.
Слайд № 34
Соматические нарушения сопровождаются головокружением, слабостью, тремором рук, атаксией, дизартрией, спастическими состояниями, угнетением дыхания и др.
Слайд № 35
Вегетативные расстройства – тошнота, мидриаз, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, психомоторные реакции, гипотония.
Слайд № 36
Первые признаки отравления появляются через 40 – 60 минут после приема токсиканта (при в/в введении через 5-10 минут).
Симптомы достигают максимума через 1,5-3 часа.
Слайд № 37
Отравление развивается в определенной последовательности: вначале появляются соматические и вегетативные симптомы, затем нарушается перцепция (искажение формы и цвета), изменяется настроение, обостряется слуховое восприятие, возникает синестезия (смещение восприятия – обоняет музыку, ощущает прикосновение запаха, слышит звук цвета), изменяется настроение и нарушается психика.
Перед началом психоза отравленный чувствует легкую тошноту, зрачки расширяются, появляется беспокойство, расстройство зрения, ослабление внимания, беспричинный смех, затруднение речи. Зрительные восприятия искажаются – предметы и вещи деформируются, увеличиваются или уменьшаются в размерах и принимают неестественную окраску (иллюзии).
Теряется ощущение времени. Реакции замедляются. Зрительные галлюцинации проявляются в виде фактически ярко окрашенных и пестрых образов, калейдоскопически сменяющих друг друга. Галлюцинации более выражены при закрытых глазах. Настроение становится «необыкновенно хорошее». У других пораженных, наоборот, появляется чувство страха, враждебное и недоверчивое отношении к окружающим. Они повышенно чувствительны к прикосновению и реагируют на них импульсивно и злобно.
Слайд № 38
На протяжении всего периода легкой интоксикации сохраняется способность к правильным суждениям и умозаключениям. Контакт с пораженными затруднен, но возможен.
Слайд № 39
Тяжелые интоксикации сопровождаются нарушениями мышления, вялостью до помрачнения сознания. Общая продолжительность интоксикации 6-12 часов, реже до 24 часов. По выходе из этого состояния пострадавший помнит пережитое. Возможны спонтанные рецидивы, а также затяжные психозы в результате воздействия галлюциногена в обычной дозе (как правило, у лиц со скрытой формой психических заболеваний) и при приеме алкоголя.
Слайд № 40
Развитие симптомокомплексов при интоксикации ДЛК зависит от индивидуальных особенностей человека.
Слайд № 41
4. Антидотная и симптоматическая терапии. Содержание и оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Слайд № 42
Функциональными антагонистами при отравлении ВZ являются непрямые холиномиметики – обратимые ингибиторы холинэстеразы, способные проникать через гематоэнцефалический барьер – это галантамин, эзерин, аминостигмин.
При легкой степени поражения ВZ вводят аминостигмин 2 мл. 0,1 % раствора в/м; галантамин – 2 мл. 0,5 % расвора; эзерин – 2 мл. 0,05 % раствора. Если лечебный эффект недостаточный, препараты следует вводить повторно через 30-60 минут до исчезновения симптомов отравления.
При средних и тяжелых формах показано раннее многократное введение дробными дозами.
Так аминостигмин в первые – третьи сутки следует вводить 3-5 раз; галантамин вначале следует вводить в/м или в/в по 2-3 мл 1 % раствор. В последующем через каждые 30-40 минут по 1-2 мл 0,5 % раствор до получения положительного результата.
Слайд № 43
Для борьбы с психомоторным возбуждением используют симптоматические средства: диазепам, промедол.
Слайд № 44
Для устранения нарушений, обусловленных периферическим холинолитическом действием ОВ (тахикардия, сухость кожи и др.) и усиления действия антидотов показано применение ингибиторов холинэстеразы – прозерин 0,05 % раствор по 3-5 мл. в/м.
Слайд № 45
При выраженной тахикардии показаны β – адреноблокаторы-анаприлин 2 мл 0,25 % раствор в/м.
После купирования проявлений психоза пораженные должны находится под наблюдением психиатра не менее недели.
Слайд № 46
Табельные средства защиты при отравлении ДЛК отсутствуют. Частичными специфическими антагонистами ДЛК являются нейролептики, которые способны блокировать рецепторы дофамина.
Наиболее эффективным препаратом является аминазин (50-75 мг. в/м), трефлюоперазин (2-6 мг в/м), галоперидол (5-15 мг в/м).
Увеличение дозы этих препаратов недопустимо, т.к. может усилится психоз.
Слайд № 47
При развитии психомоторного возбуждения, реакции беспокойства, страха возможно назначение таких средств как диазепам 2-10 мг. в/м или через рот. Целесообразно при отравлениях ДЛК назначать активированный уголь, солевые слабительное.
Слайд № 48
4.2 Содержание и оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
Слайд № 49
а) первая медицинская помощь в очаге оказывается в порядке само- и взаимопомощи санитарами и санитарными инструкторами и включает в себя следующие мероприятия:
— надевание противогаза;
— проведение частичной санитарной обработки с помощью индивидуального противохимического пакета;
— при психомоторном возбуждении – введение промедола 1мл 2% р-ра в шприц – тюбике;
— при необходимости – фиксация к носилкам;
— вывоз (вынос) пораженных из очагов с изъятием личного оружия.
Слайд № 50
б) доврачебная помощь оказывается в медицинском пункте батальона и включает:
— купирование психомоторного возбуждения с помощью повторного введения промедола;
— при ослаблении сердечной деятельности введение кодиамина 1-2мл подкожно.
Слайд № 51
в) первая врачебная помощь на медицинском пункте полка (на сортировочной площадке и в приемно–сортировочной палатке):
— 1-3мл 1% р-ра галантамина гидробромида внутримышечно;
— для устранения психомоторного возбуждения 1 мл 3% р-ра феназепама или 5 мл 5% р-ра барбамила внутримышечно;
— введение 2 мл 0,25% р-ра анаприлина внутримышечно при выраженной тахикардии;
— введение сердечно–сосудистых средств и дыхательных аналептиков по показаниям (кофеин бензоат натрия 20% — 1 мл, подкожно кордиамин, 1 мл 1% р-ра мезатона внутримышечно.
Заключение: отравление психомиметиками в наше время встречается довольно часто и, особенно у лиц молодого возраста — это и наркоманы, токсикоманы, в быту при совершении суицидных попыток могут быть применены с диверсионной целью.
Знание клиники и мероприятий по оказанию медицинской помощи необходимых каждому врачу любой специальности.
Подготовил:
ст.преподаватель к.м.н. подполковник м\с =И. Вятскин=
15