68
6.3. Развитие принципов сортировки, эвакуации и лечения лиц с психическими расстройствами на этапах медицинской эвакуации
В период русско-японской войны в русской армии впервые был установлен диагноз боевого стресса и осуществлены попытки сделать что-либо практическое в области решения этой проблемы [Gabriel R.A., 1986]. Также впервые было обращено внимание на то, что вероятность возвращения в строй военнослужащих с БПТ резко снижается по мере возрастания дальности расположения лечебных учреждений от линии фронта. Эта особенность даже получила свое терминологическое оформление – «синдром эвакуации» [Литвинцев С.В., Кузнецов Ю.М., 1998].
Число эвакуированных с фронтов душевнобольных достигало внушительных цифр и потребовало новых организационных форм [Рончевский С.П., 1941]. Несмотря на существующую доктрину: «эвакуация больных с психическими расстройствами в тыл страны» [Тимофеев Н.Н., 1962], много делалось и в отношении их госпитализации в районе боевых действий [Автократов П.М., 1906, 1910; Автократов П.М., Боришпольский Е.С., 1905; Боришпольский Е.С., 1909; Владычко С.Д., 1907; Иванов Ф.И., 1970; Любарский А.В., 1907; Якубович Л.Ф., 1907].
Отечественные психиатры быстро поняли, что солдаты с психическими расстройствами, эвакуированные с передовой, имеют мало шансов на выздоровление, поэтому вместо только эвакуации было организовано их лечение [Шеревский А.М., 1985], это явилось «новой эрой в психиатрии» [Станиловский Л.М., 1910]. Апробировались новые для того времени, исходящие из физиологических и органических основ биологической психиатрии, клинические методы терапии боевого стресса, в лазаретную практику внедрялась психотерапия [Вельвовский И.З., 1985; Gabriel R.A., 1986]. Создаваемые при участии Красного Креста психиатрические стационары располагались как на фронте, так и по пути эвакуации в тыл. В Харбинском госпитале больные лечились до 50 суток. К концу войны русская медицинская служба организовала несколько поездов, оборудованных зарешеченными окнами и комнатами для ограничения больных, эвакуация в этих поездах занимала до 40 суток ввиду наличия лишь одной колеи от Харбина до Москвы [Gabriel R.A., 1986].
Расстройства ощущений
... зывающий на общее состояние истощения психической деятельности. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях (неврастении). Гипестезия — ... признаком какого-либо заболевания. Крайне редко встречаются как изолированное расстройство и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное ...
В период первой мировой войны в русской армии военно-психиатрическая лечебно-эвакуационная практика основывалась на германской школе. Хотя и использовались электростимуляция парализованных конечностей, водная терапия, отдых, народная медицина, биологические стимуляторы [Gabriel R.A., 1986], вопрос о лечении и профилактике реактивных состояний являлся недостаточно разработанным [Рончевский С.П., 1941]. Врачи передового района не устанавливали определенных психиатрических диагнозов, что обусловливалось как недостатком времени и места для наблюдения и специальных исследований, так и недочетами в психиатрических познаниях и опыте [Макаров В.Е., 1941]. Постепенно складывалось и укреплялось мнение о целесообразности лечения до месяца «контуженных» и лиц с военными психоневрозами не в глубоком тылу, а в районе, относительно близком к фронту, с последующим их возвращением на фронт в действующие войска. Больным с неврозами истощения рекомендовалось санаторно-курортное лечение [Глекель М.С., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Макаров В.Е., 1941], больным с коммоционными неврозами — лечение в госпиталях санаторного типа в тылу фронта [Горовой-Шалтан В.А., 1941].
В английской армии в начале войны из-за нерациональной системы лечения (частые отпуска и пр.) выздоравливающих было мало. С 1917 года, когда англичане, подобно французам, организовали лечение невротиков близко к фронту в неврологических центрах, большинство больных стали возвращаться в строй после 2-3 недель лечения в госпитале или еще через один месяц работы, не связанной с боевой деятельностью, но в армейском районе [Глекель М.С., 1941; Рончевский С.П., 1941].
Французские военные психиатры в первую мировую войну обнаружили, что эвакуация пострадавших в глубокий тыл уменьшает шансы для их возвращения в строй. Сделав такой вывод, они сумели организовать лечение во фронтовых условиях [Chavigny P. , 1915; Milian G., 1915, 1915а]. Во французских войсках все невротики и «контуженные» задерживались в госпиталях, расположенных в 1-2 часах автомобильной езды от передовой линии [Горовой-Шалтан В.А., 1941].
Американцы, как и французы, считали, что возможная близость к фронту – главное условие при лечении военных неврозов. В американских войсках лечение невротиков производилось также в армейском районе [Горовой-Шалтан В.А., 1941], однако имеющиеся в их штате психиатры дивизий занимались сортировкой и лечением больных уже в дивизионных санитарных учреждениях. Кроме того, в американских экспедиционных войсках дивизионным психиатрам и госпитальным консультантам по невропсихиатрии вменялось в обязанность быстро эвакуировать заболевших в психиатрические коллекторы и психиатрические отделения госпиталей. Коллекторы проводили эвакуацию «на себя», высылая по требованию в необходимые пункты специальных сопровождающих, в них происходило накопление больных для дальнейшей их эвакуации пассажирскими поездами или в специальных вагонах санитарного поезда в психиатрический госпиталь. По требованию психиатрической службы санитарные поезда совершали периодические рейсы к коллекторам, в пункты скопления больных. К концу первой мировой войны Т. Сальмон (T.W. Salmon, 1919) сформулировал и внедрил в американской армии современную концепцию лечебно-эвакуационной психиатрической помощи, основанной на трех принципах:
Лечение в психиатрии
... Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ... мало. Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, ...
- максимальная приближённость психиатрической помощи к линии фронта (в пределах расположения частей);
- стратегия безотлагательности (насколько возможно, в ранней стадии «поломки») и простоты лечебных мероприятий;
- прогностический оптимизм (внушение пострадавшему надежды на выздоровление).
Эти принципы и поныне считаются основополагающими и с дополнениями были реализованы в периоды корейской и вьетнамской войнах, а также во всех последующих локальных конфликтах [Глекель М.С., 1941; Жуков Г.А., 1973; Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Cozza K.L., Hales R.E., 1991; Glass A.G., 1954; Jones F.D., 1982; Mellsop G.W. et al., 1995; Newman R.A., 1964; Scaturo D.J., Hardoby W.J., 1988; Talbott J.A., 1969].
Во второй мировой войне существовали две системы выявления и лечения больных психиатрического профиля, отличающиеся друг от друга по подходам в плане формулирования диагностических критериев и методов терапии. Система, применявшаяся в Красной Армии (как, кстати, и в немецкой), была намного более жесткой, чем в армиях союзников, базировалась на принципах максимального удержания пораженных боевым стрессом у линии фронта, приближения помощи к передовой, незамедлительности назначения лечения. Ряд пораженных психической травмой вместо эвакуации в лечебные учреждения на лечение, направлялся к политработникам и работникам особых отделов «для воспитания» [Gabriel R.A., 1986]. Вопросы диагностики и лечения оказывались неразрывно связанными с экспертной оценкой, представляя тем самым единый комплекс, так как мысль о сохранении и пополнении резервов из числа санитарных потерь являлась ведущей мыслью военного врача любого этапа [Тимофеев Н.Н., 1944].
Однако следует заметить, что в начальном периоде войны, из-за отсутствия в армиях и во фронтах специализированных лечебных психоневрологических учреждений, значительная часть контуженных, нервных и пограничных по состоянию с ними больных эвакуировалась в глубокий тыл. Так, на Западном фронте в июле-ноябре 1941 года в тыл направлялись 70-80% больных с психическими расстройствами, хотя более половины из них могли лечиться в пределах армии и фронта [Кнопов М.Ш., Тарануха В.К., 2003]. Пораженные и больные психоневрологического профиля проходили неоправданно большое число этапов медицинской эвакуации, поступали на лечение в хирургические и общетерапевтические госпитали. В связи с этим они не получали специализированной психиатрической помощи, что обусловливало весьма низкий процент возвращения их в строй [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944]. Длительное пребывание в бездействии в госпиталях, особенно глубокого тыла, способствовало фиксированию истерических установок [Серейский М.Я., 1948]. Но, тем не менее, в Красной Армии постепенно создавались единая школа и единый взгляд на методы профилактики и лечения раненых и больных на разных этапах медицинской эвакуации, которые нашли свое выражение в единой военно-полевой медицинской доктрине [Смирнов Е.И., 1976]. При этом становилось очевидным, что такая доктрина нужна психиатрии, как любой специальности, которая призвана служить фронту [Тимофеев Н.Н., 1944, 1956], а критерий этапа является не только крупнейшей проблемой санитарно-тактического характера, но и существеннейшим моментом в изучении клиники [Абашев-Константиновский А.Л., 1948].
45-54 ЛЭМ, этап эвакуация, стресс, ЛПУ
... питания для обеспечения эвакуируемых и размещенных в убежищах нетранспортабельных больных. При планировании эвакуации лечебного учреждения штабом ГО объекта производится целый ряд расчетов. ... санитарная дружина): задачи, организационно-штатная структура, возможности по оказанию медицинской помощи. Медицинский отряд: задачи, база формирования, организационно-штатная структура, возможности по ...
Для ликвидации недостатков необходимо было организовать на всех этапах эвакуации квалифицированную сортировку больных, создать сеть психоневрологических коек в лечебных учреждениях, установить примерные максимальные и минимальные сроки лечения для отдельных групп и форм заболеваний, укрепить военно-врачебные комиссии специализированных учреждений, рационально расставить кадры старшего и среднего медицинского персонала [Ребельский И.В., 1944].
Организационно-лечебные подходы к оказанию психиатрической помощи базировались на необходимости преемственности в лечении, что и составляло основу военно-медицинской доктрины. Внимание было сконцентрировано на правильном сочетании всех средств терапии, изыскании новых методов лечения и рациональной организации стационаров [Гуревич С.А., 1985; Серейский М.Я., 1948]. Нарабатывался дифференцированный подход к лечению и эвакуации пораженных психиатрического профиля, приближения лечебной помощи к войсковому этапу [Горовой-Шалтан В.А., 1949; Гуревич С.А., 1985; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944, 1962; Gabriel R.A., 1986; Ponteva M., 1977].
В основу организации эвакуации по назначению и специализированного лечения психических и пограничных с ними больных были положены такие принципы как максимальное приближение лечебных учреждений к передовому району; сведение к минимуму числа этапов эвакуации; организация сортировки и необходимого лечения на всех этапах эвакуации; недопущение эвакуации во фронтовой и тем более в глубокий тыл больных, способных по роду своего заболевания и общему состоянию лечиться в армейском районе; обеспечение комплексного обследования и лечения путем широкого использования взаимных консультаций специалистов [Вангейм К.А., Трифонов Б.А., 1985; Краснушкин Е.К., 1948; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944; Серейский М.Я., 1948].
Особое место занимала разработка лечения психогенных психотических расстройств, причем медикаментозная терапия признавалась самой важной [Ерышев О.Ф., 1985]. При шоковых реакциях рекомендовалось парентеральное или пероральное введение глюкозы [Краснушкин Е.К., 1945], при последующих астенических проявлениях – малые дозы инсулина. Растормаживающая терапия при аффективном ступоре проводилась путем эфирного оглушения, дачей кофеина, фенамина, первитина [Бондарев Н.И., 1945]. При истерическом пуэрилизме, псевдодеменции, сумеречных состояниях применялся сульфозин, при различного рода дискинезиях и гиперкинезах – длительный сон, при отчетливо зафиксировавшихся истерических реакциях – судорожная терапия. Методики лечения не отличались от применяемых ранее советскими психиатрами – длительный непрерывный наркоз с применением амитал-натрия, дробные дозы инсулина, психотерапия, процедуры, сопровождающиеся аффектогенным воздействием («кальциевый удар», «эфирная маска» и др.) и трудотерапия на более поздних этапах лечения [Ерышев О.Ф., 1985; Малахов Б.Б., 1985; Перельман Л.Б., 1943; Свядощ А.М., 1985; Янушевский И.К., 1943; Gabriel R.A., 1986]. Первая помощь контуженным оказывалась общевойсковыми врачами и ограничивалась применением сердечных средств и симптоматическим лечением, далее они эвакуировались в медико-санитарные батальоны и полевые подвижные госпитали первой линии, где терапия в основном была направлена на понижение внутричерепного давления (глюкоза и пр.) [Серейский М.Я., 1948].
6.5. Организация психиатрической помощи военнослужащим 40-й армии ...
... помощи разрабатывались в ходе войны на основе следующих принципов: обучение войсковых врачей методике своевременного выявления лиц с психическими расстройствами, прежде всего, с психогениями и токсикоманиями; эвакуация больных ... и лечение сугубо ... эвакуацию бесперспективных для возвращения в строй в 340-й Окружной военный госпиталь (г. Ташкент). Особенности организации оказания психиатрической помощи ...
Врачей передового района учили отличать случайные, кратковременные истерические вспышки и установочное поведение от серьезного реактивного заболевания с тем, чтобы они перестали считать таких лиц больными, не эвакуировали в специализированные лечебные учреждения легкие, быстро преходящие случаи, задерживали их в частях, использовали на подсобных работах и даже отдых предоставляли в зоне боевых действий [Ребельский И.В., 1944; Fischer H., 1968; Gabriel R.A., 1986].
Благодаря созданной системе организации психиатрической помощи к 1-му полугодию 1943 года снизилось до 7% количество психических и пограничных с ними больных, эвакуируемых в глубокий тыл, полностью ликвидировалась наблюдавшаяся в начале войны многоэтапность эвакуации, больные, нуждавшиеся в специализированной психиатрической помощи, к примеру, на Западном фронте проходили только 4 этапа: полковой медицинский пункт, медико-санитарный батальон, психоприемник, оперативные койки психиатрических больниц [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].
Больных, у которых психические изменения наблюдались в рудиментарном виде и не достигали той или иной формы психопатологического синдрома, оставляли как наиболее легких для лечения в армейском районе [Серейский М.Я., 1948], и лишь после малоуспешного месячного лечения они эвакуировались дальше [Указания…, 1941]. По данным А.М. Свядоща (1948), «эвакуация душевнобольных и больных психоневрозами, а также больных, шедших под диагнозом «воздушная контузия», из санитарных учреждений стрелковых полков, дивизий и армий, минуя психиатрическое отделение армейского госпиталя, возглавляемое им, или без визы психиатра (его же) не допускалась».
Касаясь этапного лечения, надо отметить, что больные с основными формами психозов направлялись в психоприемник для эвакуации по назначению в невропсихиатрические госпитали. Заболевшие эндогенными психозами эвакуировались через фронтовые госпитали на психиатрические базы, расположенные в психиатрических больницах, ближайших к фронту. Все больные с острыми психозами, главным образом, эндогенными, направлялись в прифронтовые невро-психиатрические госпитали [Серейский М.Я., 1948]. Больных с тяжелыми психозами, бесперспективных в плане быстрого лечения эвакуировали в гражданские психиатрические больницы [Голодец Р.Г., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944; Gabriel R.A., 1986]. Что касается «контуженных», то из общих медицинских учреждений их эвакуировали в тыл в 3-4 раза больше, чем из специализированных [Голодец Р.Г., 1985].
Эвакуация в глубокий тыл шла военно-санитарными поездами, укомплектованными своим штатом. Сопровождал контингент эвакуируемых и психиатр госпиталя. В пути следования надзор и наблюдение были крайне затруднены в связи с неприспособленностью вагонов, отсутствием подготовленных медицинских работников к обращению с асоциальным поведением психопатизированных лиц, обычно имевшихся среди больных [Квасенко А.В., 1985]. Считалась нецелесообразной эвакуация больших (50-60 чел.) групп больных, где нельзя было исключить нахождение лиц с явно установочным поведением, брутальных, агрессивных, в том числе и психопатических личностей, отрицательно влияющих на других больных. При этом не было возможности организации действенного наблюдения и контроля, необходимость которого усугублялась нахождением наших войск на территории других государств, что накладывало дополнительную ответственность при этапной перевозке психически больных [Насонов Б.А., 1985].
Организация медико-социальной помощи онкологическим больным
... Из сказанного выше вытекают особенности проведения мероприятий медико-социальной помощи онкологическим больным. Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются свои специальные ...
На Первом Прибалтийском фронте пораженные и больные психоневрологического профиля в пределах сроков до 10 суток лечились в медико-санитарных батальонах, в случае необходимости продолжения лечения – эвакуировались в нервно-психиатрические отделения при армейских госпиталях, откуда те, которые не выздоравливали, через месяц эвакуировались в госпитальную базу фронта через фронтовой сортировочный эвакогоспиталь, при котором имелся невропатолог, ведающий медицинской сортировкой. В зависимости от сроков лечения и характера заболевания (поражения) контуженные и больные направлялись в одно из фронтовых психоневрологических учреждений, где они оставались до конца лечения. Контуженных и больных, кроме психически больных, со сроками лечения до 45 дней сортировочный эвакогоспиталь направлял в невропсихиатрическое отделение фронтового госпиталя для лечения легкораненых, остальных – в психоневрологический госпиталь фронтового эвакуационного пункта, а в зависимости от оперативной обстановки и в психоневрологический госпиталь местного эвакуационного пункта [Бурназян А.И., Плессо Г.И., 1945].
Надо сказать, что проведение в жизнь принятой системы вышеописанных лечебно-эвакуационных мероприятий существенно уменьшало число лиц, эвакуируемых в тыл страны и положительным образом сказывалось на исходах лечения [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].
Менее жесткими были диагностические подходы в американской и английской военной психиатрии. С одной стороны, распознавание у многих солдат с нежелательным поведением реактивных состояний отражало более гуманное отношение к человеку, переносящему боевой стресс. Однако это вело к неадекватно частой диагностике психических расстройств, и на начальном этапе военных действий – к более высоким цифрам психиатрических потерь. При участии войск США в боевых действиях в Северной Африке в 1943 году, военнослужащие с психическими расстройствами эвакуировались в глубокий тыл, где лишь 5% возвращались в строй, а остальные признавались негодными к службе. После того, как в передовых эвакогоспиталях и в боевых дивизиях были введены должности психиатров, в строй стали возвращаться до 70% больных психиатрического профиля [Appel J.W., 1946; Gabriel R.A., 1986; Hiester M.W., 1957; Ingraham L.H., Manning F.I., 1980; Johnson A.W., 1969; Jones F.D., Johnson A. W., 1975].
Уроки, полученные военными психиатрами в период двух мировых войн, стали основой сформулированного и реализованного А. Глассом (A.J. Glass, 1954) в годы войны в Корее прагматического подхода, который и сейчас позволяет охватить и вернуть в строй подавляющее большинство пострадавших с РБС [Литвинцев С.В., 1994; Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997]. Развивая идеи Т. Сальмона (T.W. Salmon, 1919), он отмечал, что если солдат, получивших психическую травму, отправляют в тыл, симптомы приобретают постоянный характер, а когда таких больных лечат вблизи зоны боевых действий, 60-70% из них можно вернуть в строй; наилучшие результаты достигаются в том случае, когда лечение сводится к отдыху, нормальному питанию, подбадриванию, внушению, убеждению [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].
Причины возникновения стрессов у военнослужащих и пути их устранения
... и общественно значимой задачи - психологической помощи военнослужащим в условиях боевых действий, а также военнослужащим, участвовавшим в военных конфликтах. http://www.rae.ru/forum2012/290/2047 Актуальность ... исследования выступают формы и методы психологической помощи и реабилитации военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях. Целью исследования является выработка рекомендаций ...
Выведенная первоначально А. Гласом теоретически правильная формула «стресс + личность = реакция» оказалась не имеющей практического значения, так как невозможно было ни точно оценить индивидуальную предрасположенность к развитию боевой усталости, ни надежно определить степень патогенного влияния стрессовых факторов военного времени. Поэтому им же была выбрана политика лечения, которое должно сводиться к восстановлению прежних защитных механизмов организма, а не к попытке реорганизовать личность [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].
События в Корее (1950-1953 гг.)показали, что непродолжительное поддерживающее лечение является наиболее эффективным методом, позволяющим быстро вернуть большую часть пострадавших в строй. Некоторые авторы при этом считали недельный срок определяющим для дальнейшего прогноза в отношении военнослужащих. Лечение неврозов у американских военнослужащих, получивших таковые в боях, осуществлялось неконвульсивной ЭСТ (7-10 сеансов) и психотерапией. Подчеркивалась необходимость применения ЭСТ в войсковых и армейском районах [Спивак Л.И., 1959; Harper E.O., Schift E., 1953; Scobba J.S., 1954]. Лечение больных «экзогенными неврозами» проводилось в основном в своей воинской части батальонными врачами. Больным предоставлялся кратковременный отдых, хорошее питание и легкие седативные средства. Внушалось, что состояние их носит кратковременный характер и они скоро вернутся в строй [Свядощ А.М., 1985; Newman R.A., 1964]. Для снятия эмоционального напряжения использовались различные медикаменты, электросудорожная терапия и даже наркотики. Результаты проводимых лечебных мероприятий оказались достаточно высокими, из числа нейропсихиатрических больных эвакуировали в США всего 10% [Некоторые данные…, 1956].
Концепция раннего лечения психических больных в передовых медицинских подразделениях в максимальной близости от линии фронта и быстрого восстановления их боеспособности, сложившаяся в период второй мировой войны и войны в Корее, и в дальнейшем оставалась образцом для лечения этой категории больных на ТВД [Fischer H., 1968; Scobba J.S., 1956; Spencer C.D., Gray B., 1965].
Разработанная А. Глассом (A.J. Glass, 1954)и внедренная в Корее схема психиатрической помощи широко применялась с самого начала войны во Вьетнаме (1962-1973 гг.).
Спорадический характер боевых действий, превосходство над противником в техническом оснащении и вооружении, хорошая физическая и психологическая подготовка американских солдат, ограничение времени их пребывания на войне сроком 365 дней (DEROS), частые периоды отдыха с временным удалением из боевой обстановки при обязательном возвращении в строй, создание хороших бытовых условий для военнослужащих с воспроизведением «американского образа жизни», наличие быстрой и эффективной медицинской помощи, новые методы психотерапии и лечение транквилизаторами, отсутствие психиатрического диагноза и проблем, связанных с ним – все это в начале компании рекордно (почти в 10 раз по сравнению со второй мировой войной) снизило психиатрические потери [Bourne P.G., 1970; Daniels A.K., 1970; Jones F.D., Johnson A.W., 1975; Panzarella R.F. et al., 1978; DeFascio V.J., 1978; Figley Ch.R., 1978; Kormos H.R., 1978].
Памятка по профилактике боевых психических травм, оказанию психологической ...
... стресс факторов боевой обстановки и вызывают временное расстройство психики, приводящее к частичной или полной утрате боеспособности. Полностью избежать БПТ среди военнослужащих в боевой обстановке невозможно, однако с помощью ... психопрофилактических мероприятий, через своевременное оказание психологической помощи можно снизить ...
Во время войны во Вьетнаме стала применяться практика «превентивной психофармакотерапии» боевой психической травмы путем раздачи «возбуждающих средств» непосредственно перед боями. Причинами понижения частоты психических заболеваний являлись также гарантированное оказание эффективной медицинской помощи в наикратчайшие сроки, путем своевременной эвакуации на вертолетах, улучшение жизненных условий личного состава, а также успешное ведение боевых действий и организация стационаров у линии фронта. Все это способствовало укреплению боевого духа [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Del Zones F., 1967]. Обращалось внимание на трудности, возникающие при эвакуации на самолетах возбужденных душевнобольных и рекомендовалось заблаговременное и повторное применение различных седативных средств [Scobba J.S., 1958].
Надо сказать, что на начальном периоде войны число лиц, эвакуированных из Вьетнама по психиатрическим причинам было относительно невелико, лишь незначительно превышало количество случаев психозов в армии и, по одним авторам, уменьшилось с 6,6% в 1965 году до 4,8% в 1966 году [Del Zones F., 1967], по другим, составляло 3-4% из общего числа эвакуированных по различным причинам или 1-2 человека на 1000 в год [Johnson A.W., 1969]. Однако по мере увеличения длительности конфликта, успехов вьетнамкой Армии Освобождения, потери инициативы американских войск и наступления идеологического разочарования, стал наблюдаться неуклонный рост психиатрических потерь, в основном, за счет увеличения числа больных алкоголизмом и наркоманией. Из-за утраты американскими военнослужащими мотивации к достижению победы неэффективными оказались такие главные элементы прагматического подхода, как убеждение и воодушевление. На росте потерь сказывалось и нарушение принципов оказания психиатрической помощи на ТВД. В частности, в связи с объективным отсутствием опыта применения психотропных средств, произошла чрезмерная «медикализация» психиатрической помощи, выражавшаяся в тенденции усыплять солдат нейролептиками, например, хлорпромазином, а после пробуждения возвращать их в строй. Частым следствием неграмотного применения седативных нейролептиков становилась потеря такими военнослужащими боеспособности. Кроме того, многие врачи, особенно «новички» в области боевой психиатрии склонны были излишне сочувственно относиться к потребностям и желаниям пациентов. По мнению А. Гласса, сопереживание психиатров, отождествление себя с пациентами, чувство вины перед ними за отправку туда, где им снова будет угрожать опасность, мешали объективной клинической оценке, что вело к отсутствию реальной психокоррекции на ранних этапах БПТ, преждевременной эвакуации пострадавших в тыл и закреплению у них психической патологии [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].
Стресс представляет собой реакцию на значимый раздражитель
... первом примере мы видели яркое проявление кратковременного сильного эмоционального стресса; во втором – длительного стресса. Кратковременный стресс – это бурное расходование поверхностных адаптационных резервов, то длительный ... столько и ответных реакций. Организм постоянно реагирует на любое изменение с помощью приспособительных реакций, то есть находится в постоянном напряжении. Его выраженность ( ...
Локальные войны, как показал опыт зарубежных стран, отличаются от мировых войн по характеру боевых действий и их обеспечению, что накладывает отпечаток на оказание медицинской помощи раненым и больным, в том числе и пораженным с психическими расстройствами. В частности, во время арабо-израильской войны 1973 года у израильской стороны определенной системы лечения боевого стресса не было, психиатрические отделения госпиталей оказались быстро заполненными до отказа, и медицинской службе пришлось спешно организовать для этой цели специализированный госпиталь в Кирьят-Семоне. Примерно 9% из числа всех раненых эвакуировались в тыл в связи с психической травмой, например, «боевой усталостью». Израильтяне эвакуировали лиц со стрессовыми реакциями в военные госпитали, расположенные в центре Синайского полуострова, где они отдыхали 2-3 дня, после чего готовились к возвращению в строй, но многие так и не возвращались [Belenky G.L. et al., 1983; Forrissier R., Darmandieu M., 1976; Michaeli D., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Повторив печальный опыт своих предшественников в предыдущих войнах, они и на сегодняшний день остаются психически больными людьми [Руководство по контролю…, 1999]. Но уже вскоре основной объем психиатрической помощи при стрессовых расстройствах в войсках Израиля стал проводиться на догоспитальном этапе [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1991]. Таким образом, опыт арабо-израильского военного конфликта 1973 года еще раз подтвердил правило, что лечение, осуществляемое в непосредственной близости от фронта «дает более эффективные результаты в отличие от лечения, проводимого в тылу или в гражданских больницах» [Belenky G.L. et al., 1983; Schneider R.J., Luscomb R.L., 1984].
После войны 1973 г. был утвержден проект программы обучения командиров Армии обороны Израиля по обеспечению медицинского (психического) здоровья военнослужащих. Она была направлена на предупреждение случаев боевого стресса и лечение пострадавших на бригадном и дивизионном уровнях. Изменения штатно-организационной структуры психиатрической помощи, происшедшие в медицинской службе израильских вооруженных сил после данного конфликта, наложили отпечаток на проведение лечебно-эвакуационных мероприятий в войне с Ливаном (1982г.).
Программа предотвращения боевых стрессов строилась на вышеизложенных американских принципах: приближенность, быстрота оказания помощи, вселение надежды, простота методов лечения. Пораженным с легкой формой боевого шока предоставлялось 1-2 часа отдыха в батальонном медицинском пункте, после чего военнослужащие возвращались в свои подразделения. Если отдых не приносил облегчения, пораженных эвакуировали наземным транспортом в передовой медицинский батальон, где им предстояло находиться в течение 48-72 часов под наблюдением персонала передовой психиатрической бригады. В процессе лечения к ним относились как к обязанным обслуживать себя и содержать в порядке личное оружие, а лечение заключалось в восстановлении физических сил, поддерживающей индивидуальной и групповой психотерапии и социальной поддержке. После этого, в зависимости от результатов лечения, они либо возвращались в свои воинские формирования, либо эвакуировались дальше, но не в гражданские больницы, а в военные лагеря, расположенные на территории Израиля. Здесь они находились до двух недель, должны были носить форму и подчиняться требованиям воинской дисциплины, заниматься спортом и военной подготовкой. Недельный срок лечения оценивался как критерий благоприятного прогноза [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1989; Belenky G.L. et al., 1983; Levav I. et al., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Авиамедицинская эвакуация раненых из зоны боевых действий осуществлялась специальными подразделениями ВВС, в задачу бортврача, сопровождавшего раненых, входило психологическое воздействие с целью снятия стрессовой реакции [Dreyfus U.Y. et al., 1980]. Однако и тогда, во время ливанского вторжения в 1982 г. многие пострадавшие из-за внезапного нападения были второпях эвакуированы вертолетом в Израиль. Мало кто из них впоследствии вернулся в строй, в то время как из продолжавших лечение в зоне боевых действий число вернувшихся составило 60-80% [Руководство по контролю…, 1999].
6.3.Ист.сорт.леч — Стр 2
Литературные данные, анализирующие рассматриваемые аспекты при других локальных конфликтах, свидетельствуют о схожести лечебно-эвакуационных принципов, нарушение которых приводит к отрицательным результатам. Так, во время гражданской войны в Нигерии (1966-1968гг.) шесть тысяч военнослужащих с психическими расстройствами были эвакуированы в лагеря, где предоставление пищи не сопровождалось требованием трудиться, спустя 10 лет половина из них все еще находилась там [Ingraham L.H., Manning F.I., 1980].
В период боевых действий в районе Фолклендских островов (1982 г.) многие английские солдаты, впервые оказавшись в боевой обстановке, теряли над собой контроль и проявляли различные иррациональные формы поведения, причем из всей группы лиц с боевым стрессом треть приходилась на тех, кто сам обеспечивал оказание медицинской помощи в первом эшелоне [Литвинцев С.В., 1994; Price H.H., 1984]. Эвакуация таких лиц не возвращала им боеспособности, поэтому рекомендовалось демонстрировать к ним понимание и сочувствие со стороны медицинского персонала и других солдат, представлять им возможность «выговориться» и поверить в то, что их поведение было вызвано не трусостью, а просто отсутствием привычки, после чего возвращать в строй [Литвинцев С.В., 1994]. В то же время, лечение аргентинских военнослужащих, проводимое в госпиталях и основанное на индивидуальной и групповой психотерапии, гипнозе и внушении, применении антидепрессантов и иногда, электрошока, давало очень много рецидивов [Lopes Orts M.A., 1986].
В ходе военной операции в Гренаде медицинская помощь лицам с боевой психической травмой часто оказывалась непосредственно на госпитальных суднах первичной доставки пораженных и давало хорошие результаты [Walsh D.P. et al., 1990].
Во время вооруженных конфликтов в Сахаре (1983-1985гг.) лечение лиц с боевой психической травмой являлось стандартным, в оперативной зоне — более эффективным, и сводилось к предоставлению короткого отдыха «для выздоровления» и иногда незначительной фармакотерапии [Fairi A., 1986].
Деятельность британских армейских психиатров в Персидском заливе (1991 г.) обеспечивала выполнение двух основных задач: оказание помощи военнослужащим, получившим боевой стресс, и проведение широкой противострессовой профилактической работы. Послестрессовая реабилитация достигалась, как правило, сочетанием интенсивной терапии и психологического воздействия в ходе встреч со специалистами. Полезными оказывались трудотерапия и «обмен опытом» с товарищами. Также признавалось нецелесообразным «пичкать» их лекарствами и эвакуировать в тыл, а рекомендовалось напоить чаем и дать отдохнуть. Само осознание того факта, что в любой момент можно обратиться за содействием в расположенную неподалеку полевую психиатрическую группу, значительно укрепляло боевой дух англичан [The modern…, 1991].
Опыт военно-полевой психиатрии доказывает эффективность прагматического подхода Сальмона-Гласса и необходимость следования принципам этапной психиатрической помощи. Однако в условиях современной скоротечной локальной войны, при отсутствии эшелонированной структуры, многие этапы психиатрической помощи могут оставаться неразвернутыми. В связи с этим решение о стратегии лечения пострадавших с РБС будет подчас принимается только на основании принципа выбора: «все или ничего», то есть «вернуть ли солдат в строй после кратковременного поддерживающего лечения или отправить с ТВД в метрополию» [IrelandM.R.,BostwickM.J., 1998]. Вариантом решения этой проблемы может стать создание гибкой системы психиатрической помощи, когда она оказывается легко меняющими свой состав мобильными командами, формирующимися из штатных подразделений по контролю над боевым стрессом.
В настоящее время в американской армии реализуется программа эффективного контроля над боевым стрессом. Ее принципы изложены в Полевом Уставе Сухопутных войск США [Руководство по контролю…, 1999]. В нем указывается, что в обязанности командиров разного уровня входит планирование контроля над боевым стрессом во всех операциях; оценка риска до начала всех подготовительных и боевых операций; выделение персонала, отвечающего за контроль над боевым стрессом в распоряжение части или подразделения и обеспечивать их совместную подготовку; обеспечение питания, водоснабжения, соответствующего обмундирования, убежища и превентивных медицинских мероприятий; доведение точной информацию до низшего звена и получение таковой обратно, рассеивание слухов; поощрение участия в развлечениях и эмоциональных разгрузках; проведение информационных брифингов (обучение анализу, идентификации стрессоров и контролю над боевым стрессом, повышения грамотности в вопросах наркологии, планирования сна, профилактики суицидов), а также повторных брифингов после участия в операциях; своевременное распознавание экстремального стресса и оказание немедленной помощи; удержание военнослужащих, подвергшихся стрессу и все еще способных выполнять свои обязанности, в подразделениях, и оказание им всяческой поддержки, способствуя возвращению к полноценной службе; направление военнослужащих, которые не могут получить необходимый отдых в своих подразделениях, в подразделения обеспечения для кратковременного сна, принятия пищи, выполнения гигиенических мероприятий с ограничением служебной нагрузки, чтобы вернуть их оттуда через 1-2 дня; направление военнослужащих с трудно поддающимися лечению случаями стрессовых состояний по соответствующим каналам для медицинской оценки и лечения.
Обязательным условием профилактики боевых стрессовых расстройств у военнослужащих признается их профессиональная подготовка и тренировка в условиях стрессовой нагрузки. В прошлом в американской армии с помощью жестокой муштры сержанты добивались от подчиненных автоматического реагирования на команды. В современной армии важнейшими задачами командиров являются обеспечение сплоченности воинских коллективов, согласованности действий в малых подразделениях и инициативы каждого солдата, организация физической подготовки; проведение жестких практических занятий с боевой стрельбой. В американской армии этому служит программа выработки сплоченности и готовности к боевым действиям (cohesion and operational readiness training – COHORT).
Командиры должны добиваться, чтобы военнослужащие научились преодолевать стандартные стрессовые нагрузки. При этом требования военной службы «должны держать солдата в состоянии физиологической, эмоциональной и когнитивной мобилизационной готовности к выполнению той или иной боевой задачи независимо от того, способствует ли это его выживанию или нет» [Руководство по контролю…, 1999]. Важными средствами поддержания воюющих военнослужащих являются воспитание в воинских частях чувства элитности и войсковой солидарности, вознаграждение признанием за позитивное стрессовое поведение (успешное выполнение боевого задания, проявленный героизм), развитие в воинских коллективах и каждом солдате чувства общей цели и настроя на победу. Все эти мероприятия оказывают позитивное влияние на моральный дух солдат, что способствует преодолению ими боевого стресса.
В обеспечение оптимальных условий службы с целью предупреждения и преодоления боевого стресса у военнослужащих вовлекаются также служба личного состава, оперативно-тактическая служба, служба тыла, служба связи с гражданскими учреждениями и общественностью, капелланы.
Персонал американских войсковых подразделений психолого-психиатрической помощи (отделений психического здоровья рот медицинского обеспечения дивизий и бригад, а также батальонов медицинского обеспечения корпусного района) и специалисты медицинских отрядов и медицинских рот контроля над боевым стрессом осуществляют работу с отдельными военнослужащими, а в мирное время – и с членами их семей. При этом они исходят из предпосылки, что все лица с признаками боевой усталости являются «нормальными» и не страдают психической болезнью. «Считается, что они честно пытаются справиться с чрезмерными стрессорами военной жизни и надеются на успех. Это предположение может измениться лишь после всесторонней оценки, доказывающей обратное, или при невозможности улучшения состояния здоровья после достаточно квалифицированного лечения» [Руководство по контролю…, 1999]. Главным принципом работы специалистов отделений психического здоровья и команд контроля над боевым стрессом становится раннее выявление военнослужащих с боевой усталостью, что позволяет лечить пострадавших с легкими и средними ее формами в своих подразделениях со скорейшим возвращением их к исполнению своих обязанностей и уменьшением риска потери боеспособности в будущем. При этом медицинский персонал части должен заблаговременно обнаруживать экстремальный стресс, по возможности вмешиваться в ситуацию, проводя лечение и направляя затем военнослужащих назад в свои подразделения для отдыха или в небольшие подразделения, находящиеся в распоряжении вышестоящего командования (максимально 1-2 дня), до возвращения в строй. Другой задачей является удержание пострадавших от стресса, которые не в состоянии сразу же вернуться в свои подразделения, и предоставление им отдыха (1-3 дня) в предназначенных для этого медицинских подразделениях. Временно не поддающихся лечению пострадавших от стресса специалисты войскового звена должны направлять (эвакуировать) только в следующий медицинский эшелон или в близлежащие команды контроля над боевым стрессом. Подчеркивается, что преждевременная эвакуация лиц с боевой усталостью из боевой зоны должна быть предотвращена, так как она часто имеет своим результатом «хроническую психиатрическую несостоятельность». Исходя из того, что части военнослужащих с боевой усталостью требуется несколько большее время для восстановления боеспособности, если позволяет тактическая обстановка, допускается увеличение программы восстановления в войсковом звене до 7-14 дней. Это дает возможность вскоре вернуть в строй еще от 10 до 40% пострадавших. Наряду с диагностикой и лечением лиц с РБС, медицинские работники ответственны за распознавание симптомов стресса у всех физически пострадавших и заболевших.
Подразделения (отряды, роты и сформированные из них команды) по контролю над боевым стрессом являются активными мобильными и находятся непосредственно в войсках. Это обеспечивает согласованные с войсками действия и гарантирует доверие у их командиров. Среди задач таких команд следует особенно отметить консультирование командиров, капелланов, медицинских работников и личный состав по вопросам планирования контроля над стрессом во всех операциях, обучения его распознавания и преодоления, диагностики и коррекции боевого стресса, отбора персонала; проведение грубой психоневрологической сортировки с определением насколько близко к линии фронта можно лечить подвергшихся стрессу, и отделяя от них лиц с серьезными психическими заболеваниями, подлежащих эвакуации; обеспечение восстановительного лечения пострадавших с боевой усталостью в медицинских учреждениях вблизи воинских подразделений; проведение более длительного восстановления для медленно поддающихся улучшению случаев в безопасном месте, обычно в корпусном районе (от 4 до 14 дней) и зоне коммуникаций (вплоть до 28 дней) в зависимости от эвакуационной политики на ТВД.
У части пострадавших с боевой усталостью (от 5 до 15%), не поддающихся восстановлению и возвращению в строй в боевой зоне, состояние может улучшиться при проведении оздоровительных мероприятий в корпусном районе и зоне коммуникации. Обычно это позволяет вернуть их к полезной деятельности вне боевых подразделений в зоне коммуникации. Окончательная эвакуация в тыл не должна превышать 5% всех пострадавших с боевой усталостью, так как большинство эвакуированных в последствии многие годы страдают психическими расстройствами.
В настоящее время признается, что при всей привлекательности прагматический подход, внедренный А. Глассом, имеет свои недостатки и ограничения. Принципы BICEPS могут войти в противоречие с другими правилами. Например, теоретически лица с психическими расстройствами или даже преходящей ситуационной реакцией, делающей их небоеспособными, в американской армии должны пройти комиссию медицинского освидетельствования, которая определит их годность к дальнейшей военной службе. То есть, следуя букве закона, психиатры должны прибегать к методу A. Гласса только в тех случаях, когда имеет место простая усталость, плохая мотивация или слабая форма острого психического стресса. Следовательно, в разгар боя в зависимости от оперативной обстановки они вынуждены решать, следовать им прагматическому подходу и возвращать военнослужащего в боевые порядки сразу после отдыха или соблюдать стандарты освидетельствования и менять категорию годности военнослужащих, у которых, например, наступило восстановление после кратковременных психотических эпизодов [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1998]. Следует также отметить необходимость дальнейшего изучения эффективности применяемых психопрофилактических программ. Например, некоторыми исследователями рекомендуется «умерить энтузиазм в отношении использования первичной профилактики после воздействия травматических факторов, поскольку эти методы могут отсрочить постановку диагноза и начало эффективной терапии [Dobson M., Marshall R.P., 1997]. Кроме того, прагматические подходы BICEPS убедительно доказав свою результативность в предупреждении и коррекции РБС, требуют серьезной проверки относительно своего влияния на вероятность развития и тяжесть отдаленных последствий боевого стресса. В частности, З. Соломон и Р. Бенбеништи (Z. Solomon & R. Benbenishty) в 1986 году отметили, что у многих израильских солдат с диагнозом острой реакции боевого стресса, которых эффективно лечили методом БНВ (близость, незамедлительность, выжидание), впоследствии развивались хронические ПТСР. Аналогичным образом наблюдения за ветеранами войны в зоне Персидского залива, не подтвердили, что метод дебрифинга снижает заболеваемость, связанную с участием в боевых действиях. Поэтому, отдавая должное долгосрочным результатам программы профилактики, которая успешно справляется с острой реакцией стресса, нельзя забывать о недостаточной доказанности ее эффективности с точки зрения предотвращения такой патологии, как ПТСР [Dobson M., Marshall R.P., 1997].
Вместе с тем, анализ лечебно-эвакуационных мероприятий, осуществляемых при локальных военных конфликтах, показывает, что тактика медицинского персонала в отношении пораженных с реакциями бдоевого стресса заключается в следующем: своевременное выявление боевой психической травмы; оказание первой помощи в районе дислокации своей воинской части; кратковременное содержание и, при необходимости, лечение пораженных при минимальном удалении от передовой; отношение к пострадавшим, как к психически здоровым, переживающим боевой стресс; установка на возвращение солдата в прежнее воинское подразделение. Только в случае отсутствия эффекта от немедленно предпринятого лечения в непосредственной близости от передовой допускается эвакуация пораженных в медицинские учреждения следующих этапов [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993;BelenkyG.L.etal., 1983;GarlandF.N.,RobichandM.R., 1987;IngrahamL.H.,ManningF.I., 1980;JonesF.D., 1982, 1995;PanagopulosCh., 1980;StrangeR.E., 1968], в задачи которых входит не только лечение больных с БСР, но и освидетельствование их на предмет годности к военной службе.
Таким образом, лечебные принципы при боевой психической травме сводятся к целенаправленной сортировке, предоставлению полноценного питания, сна и отдыха, вселением надежды через общение и разговор, контролем за выполнением правил личной гигиены, трудотерапией, простым методам психотерапии на месте, при необходимости использованию небольших доз симптоматических средств, скорейшим возвращением в свои части. Возможности возвращения в строй определяются степенью контактности и физического утомления комбатанта, а также тактической обстановкой [Бай-Балаева Е.К., 1989; Барабаш В.И., 1965]. Более кратко лечебную тактику при РБС можно описать как предоставление короткой передышки от стрессора и быстрое возвращение в обстановку стресса. Военный опыт показывает, что только так можно предупредить дальнейшее развитие болезни. Напротив, полная изоляция от стресса, которая, казалось бы, позволяет уже на ранних этапах начать расширенную психотерапию и активную фармакотерапию, лишь усугубляет тяжесть состояния, ведет к формированию хронических форм ПТСР [Jones F.D., 1995].