6.3.Ист.сорт.леч

68

6.3. Развитие принципов сортировки, эвакуации и лечения лиц с пси­хическими расстройствами на этапах медицинской эвакуации

В период русско-японской войны в русской армии впервые был установлен диагноз боевого стресса и осуществлены попыт­ки сделать что-либо практическое в области решения этой проблемы [Gabriel R.A., 1986]. Также впервые было обращено внимание на то, что вероятность возвращения в строй военнослужащих с БПТ резко снижается по мере возрастания дальности расположения лечебных учреждений от линии фронта. Эта особенность даже получила свое терминологическое оформление – «синдром эвакуации» [Литвинцев С.В., Кузнецов Ю.М., 1998].

Число эвакуированных с фронтов душевнобольных достигало внушительных цифр и потребовало новых организационных форм [Рончевский С.П., 1941]. Несмотря на существующую доктрину: «эвакуация больных с психическими расстройствами в тыл страны» [Тимофеев Н.Н., 1962], много де­лалось и в отношении их госпитализации в районе боевых дейс­твий [Автократов П.М., 1906, 1910; Автократов П.М., Боришпольский Е.С., 1905; Боришпольский Е.С., 1909; Владычко С.Д., 1907; Иванов Ф.И., 1970; Любарский А.В., 1907; Якубович Л.Ф., 1907].

Отечественные психиатры быстро поняли, что солдаты с психическими расстройствами, эвакуированные с передовой, имеют мало шансов на выздоровле­ние, поэтому вместо только эвакуации было организо­вано их лечение [Шеревский А.М., 1985], это явилось «новой эрой в психиат­рии» [Станиловский Л.М., 1910]. Апробировались новые для того времени, исходящие из физиологических и органических основ биологической психи­атрии, клинические методы терапии боевого стресса, в лаза­ретную практику внедрялась психотерапия [Вельвовский И.З., 1985; Gabriel R.A., 1986]. Создавае­мые при участии Красного Креста психиатрические стационары располагались как на фронте, так и по пути эвакуации в тыл. В Харбинском госпитале больные лечились до 50 суток. К концу войны русская медицинская служба организовала несколько по­ездов, оборудованных зарешеченными окнами и комнатами для ограничения больных, эвакуация в этих поездах занимала до 40 суток ввиду наличия лишь одной колеи от Харбина до Москвы [Gabriel R.A., 1986].

5 стр., 2400 слов

Расстройства ощущений

Расстройства ощущений бывают связаны с поражением пери­ферических и центральных частей анализаторов, с нарушени­ем проводящих путей ЦНС. При психическом заболевании ощущения могут формиро­ваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических бо­лей, в основе которых лежит механизм самовнушения. Весь­ма многообразны болевые ощущения при ...

В период первой мировой войны в русской армии воен­но-психиатрическая лечебно-эвакуационная практика основыва­лась на германской школе. Хотя и использовались электрости­муляция парализованных конечностей, водная терапия, отдых, народная медицина, биологические стимуляторы [Gabriel R.A., 1986], вопрос о лечении и профилактике реактивных состояний являлся недостаточно раз­работанным [Рончевский С.П., 1941]. Врачи передового района не устанавливали определенных психиатрических диагнозов, что обусловливалось как недостатком времени и места для наблюдения и специальных исследований, так и недочетами в психиатрических познаниях и опыте [Макаров В.Е., 1941]. Постепенно складывалось и укреплялось мнение о целесообразности лечения до месяца «контуженных» и лиц с во­енными психоневрозами не в глубоком тылу, а в районе, отно­сительно близком к фронту, с последующим их возвращением на фронт в действующие войска. Больным с неврозами истощения рекомендовалось санаторно-курортное лечение [Глекель М.С., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Макаров В.Е., 1941], больным с коммоционными неврозами — лечение в госпиталях са­наторного типа в тылу фронта [Горовой-Шалтан В.А., 1941].

В английской армии в начале войны из-за нерациональной системы лечения (частые отпуска и пр.) выздоравливающих было мало. С 1917 года, когда англичане, подобно французам, орга­низовали лечение невротиков близко к фронту в неврологичес­ких центрах, большинство больных стали возвращаться в строй после 2-3 недель лечения в госпитале или еще через один ме­сяц работы, не связанной с боевой деятельностью, но в ар­мейском районе [Глекель М.С., 1941; Рончевский С.П., 1941].

Французские военные психиатры в первую мировую войну обнаружили, что эвакуация пострадавших в глубокий тыл уменьшает шансы для их возвращения в строй. Сделав такой вывод, они сумели организовать лечение во фронтовых условиях [Chavigny P. , 1915; Milian G., 1915, 1915а]. Во французских войсках все невротики и «контуженные» задержива­лись в госпиталях, расположенных в 1-2 часах автомобильной езды от передовой линии [Горовой-Шалтан В.А., 1941].

7 стр., 3434 слов

Лечение в психиатрии

Антидепрессанты Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы): Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность в результате подавления обратного захвата обоих нейротрансметтеров; обладают также антихолинергическим, антигистаминным действием и антагонизмом к альфа-адренорецепторам. Амитриптилин ...

Американцы, как и французы, считали, что возможная близость к фронту – главное условие при лечении военных неврозов. В американских войсках лечение нев­ротиков производилось также в армейском районе [Горовой-Шалтан В.А., 1941], однако имеющиеся в их штате психиатры дивизий занимались сортиров­кой и лечением больных уже в дивизионных санитарных учрежде­ниях. Кроме того, в американских экспедиционных войсках ди­визионным психиатрам и госпитальным консультантам по невропсихиатрии вменялось в обязанность быстро эвакуировать заболевших в психиатрические коллекторы и психиатрические отделения госпиталей. Коллекторы проводили эвакуацию «на се­бя», высылая по требованию в необходимые пункты специальных сопровождающих, в них происходило накопление больных для дальнейшей их эвакуации пассажирскими поездами или в специ­альных вагонах санитарного поезда в психиатрический госпи­таль. По требованию психиатрической службы санитарные поезда совершали периодические рейсы к коллекторам, в пункты скоп­ления больных. К концу первой мировой войны Т. Сал­ьмон (T.W. Salmon, 1919) сформулировал и внедрил в американской армии современную концепцию лечебно-эвакуационной психиатрической помощи, основанной на трех принципах:

  1. максимальная приближённость психиатрической помощи к линии фронта (в пределах расположения частей);
  2. стратегия безотлагательности (насколько возможно, в ранней стадии «поломки») и простоты лечебных мероприятий;
  3. прогностический оптимизм (внушение пострадавшему надежды на выздоровление).

Эти принципы и поныне считаются основополагающими и с дополнениями были реализованы в периоды корейской и вьетнамской вой­нах, а также во всех последующих локальных конфликтах [Глекель М.С., 1941; Жуков Г.А., 1973; Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Cozza K.L., Hales R.E., 1991; Glass A.G., 1954; Jones F.D., 1982; Mellsop G.W. et al., 1995; Newman R.A., 1964; Scaturo D.J., Hardoby W.J., 1988; Talbott J.A., 1969].

Во второй мировой войне существовали две системы выяв­ления и лечения больных психиатрического профиля, отличающи­еся друг от друга по подходам в плане формулирования диагностических критериев и методов терапии. Система, применявшаяся в Красной Армии (как, кстати, и в немецкой), была намного более жесткой, чем в армиях союзников, базировалась на принципах максимального удержания пораженных боевым стрессом у линии фронта, прибли­жения помощи к передовой, незамедлительности назначения ле­чения. Ряд пораженных психической травмой вместо эвакуации в лечебные учреждения на лечение, направлялся к политработни­кам и работникам особых отделов «для воспитания» [Gabriel R.A., 1986]. Воп­росы диагностики и лечения оказывались неразрывно связанными с экспертной оценкой, представляя тем самым единый комплекс, так как мысль о сохранении и пополнении резервов из числа санитарных потерь являлась ведущей мыслью военного врача лю­бого этапа [Тимофеев Н.Н., 1944].

3 стр., 1371 слов

Гиперицин (зверобой) в лечении больных с симптомами депрессии и тревоги

Препарат зверобоя (St.-Johns'wort, гиперицин) был представлен в виде капсул, содержащих от 225 до237,5 мг сухого экстракта Hypericum perforatum (зверобоя продырявленного)В данном исследовании изучался препарат туриневрин. . Активное веществопрепарата - гиперицин обладает антидепрессивным и некоторым анксиолитическим действием. Предполагается, что механизм действия гиперицина в значительнойстепени ...

Однако следует заметить, что в начальном периоде войны, из-за отсутствия в армиях и во фронтах специализированных лечебных психоневроло­гических учреждений, значительная часть контуженных, нервных и пограничных по состоянию с ними больных эвакуировалась в глубокий тыл. Так, на Западном фронте в июле-ноябре 1941 года в тыл направлялись 70-80% больных с психическими расстройствами, хотя более половины из них могли лечиться в пределах армии и фронта [Кнопов М.Ш., Тарануха В.К., 2003]. Пораженные и больные психоневрологического профиля проходили неоправданно большое число этапов меди­цинской эвакуации, поступали на лечение в хирургические и общетерапевтические госпитали. В связи с этим они не получали специализиро­ванной психиатрической помощи, что обусловливало весьма низкий процент возвра­щения их в строй [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944]. Длительное пребывание в бездейс­твии в госпиталях, особенно глубокого тыла, способствовало фиксированию истерических установок [Серейский М.Я., 1948]. Но, тем не менее, в Красной Армии постепенно созда­вались единая школа и единый взгляд на методы профилактики и лечения раненых и больных на разных этапах медицинской эва­куации, которые нашли свое выражение в единой военно-полевой медицинской доктрине [Смирнов Е.И., 1976]. При этом становилось очевидным, что такая доктрина нужна психиатрии, как любой специальности, которая призвана служить фронту [Тимофеев Н.Н., 1944, 1956], а критерий этапа является не только крупнейшей проблемой санитарно-тактического харак­тера, но и существеннейшим моментом в изучении клиники [Абашев-Константиновский А.Л., 1948].

22 стр., 10724 слов

Когнитивно-бихевиоральная терапия в лечении больных рассеянным склерозом

Когнитивно-бихевиоральная терапия в лечении больных рассеянным склерозом Дипломная работа Введение Актуальность данной дипломной работы обусловлена тем, что заболевание рассеянный склероз в последние годы XX и в начале XXI века имеет неуклонную тенденцию к росту. По данным ВОЗ всего в мире насчитывается 2,5 млн. больных, число новых случаев – 105 тыс., число случаев длительной инвалидизации – 750 ...

Для ликвидации недостатков необходимо было организовать на всех этапах эвакуации квалифицированную сор­тировку больных, создать сеть психоневрологических коек в лечебных учреждениях, установить примерные максимальные и минимальные сроки лечения для отдельных групп и форм заболе­ваний, укрепить военно-врачебные комиссии специализированных учреждений, рационально расставить кадры старшего и среднего медицинского персонала [Ребельский И.В., 1944].

Организационно-лечебные подходы к оказанию психиатри­ческой помощи базировались на необходимости преемственности в лечении, что и составляло основу военно-медицинской докт­рины. Внимание было сконцентрировано на правильном сочетании всех средств терапии, изыскании новых методов лечения и ра­циональной организации стационаров [Гуревич С.А., 1985; Серейский М.Я., 1948]. Нарабатывался дифференцированный подход к лечению и эвакуации пораженных психиатрического профиля, приближения лечебной помощи к войсковому этапу [Горовой-Шалтан В.А., 1949; Гуревич С.А., 1985; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944, 1962; Gabriel R.A., 1986; Ponteva M., 1977].

В основу организации эвакуации по назначению и специа­лизированного лечения психических и пограничных с ними боль­ных были положены такие принципы как максимальное приближе­ние лечебных учреждений к передовому району; сведение к минимуму числа этапов эвакуации; организация сортировки и необходимого лечения на всех этапах эвакуации; недопущение эвакуации во фронтовой и тем более в глубокий тыл больных, способных по роду своего заболевания и общему состоянию ле­читься в армейском районе; обеспечение комплексного обследо­вания и лечения путем широкого использования взаимных кон­сультаций специалистов [Вангейм К.А., Трифонов Б.А., 1985; Краснушкин Е.К., 1948; Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944; Серейский М.Я., 1948].

Особое место занимала разработка лечения психогенных психотических расстройств, причем медикаментозная терапия признавалась самой важной [Ерышев О.Ф., 1985]. При шоковых реакциях реко­мендовалось парентеральное или пероральное введение глюкозы [Краснушкин Е.К., 1945], при последующих астенических проявлениях – малые дозы инсулина. Растормаживающая терапия при аффективном ступоре проводилась путем эфирного оглушения, дачей кофеина, фенами­на, первитина [Бондарев Н.И., 1945]. При истерическом пуэрилизме, псевдо­деменции, сумеречных состояниях применялся сульфозин, при различного рода дискинезиях и гиперкинезах – длительный сон, при отчетливо зафиксировавшихся истерических реакциях – су­дорожная терапия. Методики лечения не отличались от применя­емых ранее советскими психиатрами – длительный непрерывный наркоз с применением амитал-натрия, дробные дозы инсулина, психотерапия, процедуры, сопровождающиеся аффектогенным воз­действием («кальциевый удар», «эфирная маска» и др.) и тру­дотерапия на более поздних этапах лечения [Ерышев О.Ф., 1985; Малахов Б.Б., 1985; Перельман Л.Б., 1943; Свядощ А.М., 1985; Янушевский И.К., 1943; Gabriel R.A., 1986]. Первая помощь контуженным оказывалась общевойско­выми врачами и ограничивалась применением сердечных средств и симптоматическим лечением, далее они эвакуировались в ме­дико-санитарные батальоны и полевые подвижные госпитали пер­вой линии, где терапия в основном была направлена на пониже­ние внутричерепного давления (глюкоза и пр.) [Серейский М.Я., 1948].

7 стр., 3428 слов

Видеопрограммы для усовершенствования лечения больных пограничными нервно-психическими расстройствами и оптимизации подготовки врачей и психологов в област

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА «СОГЛАСОВАНО» Заместитель начальника Главного управления научных учреждений Н. Н.Самко 30 января 1991 г. «УТВЕРЖДАЮ» Заместитель министра В. И. Стародубов 30 января 1991 г. ВИДЕОПРОГРАММЫ ДЛЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОГРАНИЧНЫМИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ...

Врачей передового района учили отличать случайные, кратковременные истерические вспышки и установочное поведе­ние от серьезного реактивного заболевания с тем, чтобы они перестали считать таких лиц больными, не эвакуировали в спе­циализированные лечебные учреждения легкие, быстро преходя­щие случаи, задерживали их в частях, использовали на подсоб­ных работах и даже отдых предоставляли в зоне боевых действий [Ребельский И.В., 1944; Fischer H., 1968; Gabriel R.A., 1986].

Благодаря созданной системе организации психиатрической помощи к 1-му полугодию 1943 года снизилось до 7% количество психических и пограничных с ними больных, эвакуируемых в глубокий тыл, полностью ликвидировалась наблюдавшаяся в на­чале войны многоэтапность эвакуации, больные, нуждавшиеся в специализированной психиатрической помощи, к примеру, на За­падном фронте проходили только 4 этапа: полковой медицинский пункт, медико-санитарный батальон, психоприемник, оператив­ные койки психиатрических больниц [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].

13 стр., 6128 слов

6.5. Организация психиатрической помощи военнослужащим 40-й армии в Афганистане и объединенной группировки войск на Северном Кавказе

... в условиях ведения боевых действий на протяже­нии всего периода войны. Многие исследователи, изучающие становление оказания медицинской помощи раненым и больным в Афганистане, незави ... 58,7% больных с психогениями и 94,6% с наркоманиями от числа выбывших с определившимся ис­ходом после лечения возвращались в строй. У ...

Больных, у которых психические изменения наблюдались в рудиментарном виде и не достигали той или иной формы психо­патологического синдрома, оставляли как наиболее легких для лечения в армейском районе [Серейский М.Я., 1948], и лишь после малоуспешного месячного лечения они эвакуировались дальше [Указания…, 1941]. По данным А.М. Свядоща (1948), «эвакуация душевнобольных и больных психоневрозами, а также больных, шедших под диагнозом «воздушная контузия», из санитарных учреждений стрелковых полков, дивизий и армий, минуя психиатрическое отделение армейского госпиталя, возг­лавляемое им, или без визы психиатра (его же) не допуска­лась».

Касаясь этапного лечения, надо отметить, что больные с основными формами психозов направлялись в психоприемник для эвакуации по назначению в невропсихиатрические госпитали. Заболевшие эндогенными психозами эвакуировались через фрон­товые госпитали на психиатрические базы, расположенные в психиатрических больницах, ближайших к фронту. Все больные с острыми психозами, главным образом, эндогенными, направля­лись в прифронтовые невро-психиатрические госпитали [Серейский М.Я., 1948]. Больных с тяжелыми психозами, бесперспективных в плане быст­рого лечения эвакуировали в гражданские психиатрические больницы [Голодец Р.Г., 1985; Тимофеев Н.Н., 1944; Gabriel R.A., 1986]. Что касается «контуженных», то из общих медицинских учреждений их эвакуировали в тыл в 3-4 ра­за больше, чем из специализированных [Голодец Р.Г., 1985].

Эвакуация в глубокий тыл шла военно-санитарными поезда­ми, укомплектованными своим штатом. Сопровождал контингент эвакуируемых и психиатр госпиталя. В пути следования надзор и наблюдение были крайне затруднены в связи с неприспособ­ленностью вагонов, отсутствием подготовленных медицинских работников к обращению с асоциальным поведением психопатизи­рованных лиц, обычно имевшихся среди больных [Квасенко А.В., 1985]. Счита­лась нецелесообразной эвакуация больших (50-60 чел.) групп больных, где нельзя было исключить нахождение лиц с явно ус­тановочным поведением, брутальных, агрессивных, в том числе и психопатических личностей, отрицательно влияющих на других больных. При этом не было возможности организации действен­ного наблюдения и контроля, необходимость которого усугубля­лась нахождением наших войск на территории других госу­дарств, что накладывало дополнительную ответственность при этапной перевозке психически больных [Насонов Б.А., 1985].

На Первом Прибалтийском фронте пораженные и больные психоневрологического профиля в пределах сроков до 10 суток лечились в медико-санитарных батальонах, в случае необходи­мости продолжения лечения – эвакуировались в нервно-психиат­рические отделения при армейских госпиталях, откуда те, ко­торые не выздоравливали, через месяц эвакуировались в госпитальную базу фронта через фронтовой сортировочный эва­когоспиталь, при котором имелся невропатолог, ведающий меди­цинской сортировкой. В зависимости от сроков лечения и ха­рактера заболевания (поражения) контуженные и больные направлялись в одно из фронтовых психоневрологических учреж­дений, где они оставались до конца лечения. Контуженных и больных, кроме психически больных, со сроками лечения до 45 дней сортировочный эвакогоспиталь направлял в невропсихиат­рическое отделение фронтового госпиталя для лечения легкора­неных, остальных – в психоневрологический госпиталь фронтового эвакуационного пункта, а в зависимости от оперативной обстановки и в психоневрологи­ческий госпиталь местного эвакуационного пункта [Бурназян А.И., Плессо Г.И., 1945].

Надо сказать, что проведение в жизнь принятой системы вышеописанных лечебно-эвакуационных мероприятий существенно уменьшало число лиц, эвакуируемых в тыл страны и положитель­ным образом сказывалось на исходах лечения [Лобастов О.С., Спивак Л.И., 1985; Ребельский И.В., 1944].

Менее жесткими были диагностические подходы в американской и английской военной психиатрии. С одной стороны, распознавание у многих солдат с нежелательным поведением реактивных состояний отражало более гуманное отношение к человеку, переносящему боевой стресс. Однако это вело к неадекватно частой диагностике психических расстройств, и на начальном этапе военных действий – к более высоким цифрам психиатрических потерь. При участии войск США в боевых действиях в Северной Аф­рике в 1943 году, военнослужащие с психическими расстройс­твами эвакуировались в глубокий тыл, где лишь 5% возвраща­лись в строй, а остальные признавались негодными к службе. После того, как в передовых эвакогоспиталях и в боевых диви­зиях были введены должности психиатров, в строй стали возв­ращаться до 70% больных психиатрического профиля [Appel J.W., 1946; Gabriel R.A., 1986; Hiester M.W., 1957; Ingraham L.H., Manning F.I., 1980; Johnson A.W., 1969; Jones F.D., Johnson A. W., 1975].

Уроки, полученные военными психиатрами в период двух мировых войн, стали основой сформулированного и реализованного А. Глассом (A.J. Glass, 1954) в годы войны в Корее прагматического подхода, который и сейчас позволяет охватить и вернуть в строй подавляющее большинство пострадавших с РБС [Литвинцев С.В., 1994; Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997]. Развивая идеи Т. Сальмона (T.W. Salmon, 1919), он отмечал, что если солдат, получивших психическую травму, отправляют в тыл, симптомы приобретают постоянный характер, а когда таких больных лечат вблизи зоны боевых действий, 60-70% из них можно вернуть в строй; наилучшие результаты достигаются в том случае, когда лечение сводится к отдыху, нормальному питанию, подбадриванию, внушению, убеждению [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

Выведенная первоначально А. Гласом теоретически правильная формула «стресс + личность = реакция» оказалась не имеющей практического значения, так как невозможно было ни точно оценить индивидуальную предрасположенность к развитию боевой усталости, ни надежно определить степень патогенного влияния стрессовых факторов военного времени. Поэтому им же была выбрана политика лечения, которое должно сводиться к восстановлению прежних защитных механизмов организма, а не к попытке реорганизовать личность [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

События в Корее (1950-1953 гг.)показали, что непродолжительное поддер­живающее лечение является наиболее эффективным методом, поз­воляющим быстро вернуть большую часть пострадавших в строй. Некоторые авторы при этом считали недельный срок определяю­щим для дальнейшего прогноза в отношении военнослужащих. Лечение неврозов у американских военнослужащих, полу­чивших таковые в боях, осуществлялось неконвульсивной ЭСТ (7-10 сеансов) и психотерапией. Подчеркивалась необходимость применения ЭСТ в войсковых и армейском районах [Спивак Л.И., 1959; Harper E.O., Schift E., 1953; Scobba J.S., 1954]. Лечение больных «экзогенными неврозами» проводилось в основном в своей воинской части батальонными врачами. Боль­ным предоставлялся кратковременный отдых, хорошее питание и легкие седативные средства. Внушалось, что состояние их но­сит кратковременный характер и они скоро вернутся в строй [Свядощ А.М., 1985; Newman R.A., 1964]. Для снятия эмоционального напряжения использова­лись различные медикаменты, электросудорожная терапия и даже наркотики. Результаты проводимых лечебных мероприятий оказа­лись достаточно высокими, из числа нейропсихиатрических больных эвакуировали в США всего 10% [Некоторые данные…, 1956].

Концепция раннего лечения психических больных в передо­вых медицинских подразделениях в максимальной близости от линии фронта и быстрого восстановления их боеспособности, сложившаяся в период второй мировой войны и войны в Корее, и в дальнейшем оставалась образцом для лечения этой категории больных на ТВД [Fischer H., 1968; Scobba J.S., 1956; Spencer C.D., Gray B., 1965].

Разработанная А. Глассом (A.J. Glass, 1954)и внедренная в Корее схема психиатрической помощи широко применялась с самого начала войны во Вьетнаме (1962-1973 гг.).

Спорадический характер боевых действий, превосходство над противником в техническом оснащении и вооружении, хорошая физическая и психологическая подготовка американских солдат, ограничение времени их пребывания на войне сроком 365 дней (DEROS), частые периоды отдыха с временным удалением из боевой обстановки при обязательном возвращении в строй, создание хороших бытовых условий для военнослужащих с воспроизведением «американского образа жизни», наличие быстрой и эффективной медицинской помощи, новые методы психотерапии и лечение транквилизаторами, отсутствие психиатрического диагноза и проблем, связанных с ним – все это в начале компании рекордно (почти в 10 раз по сравнению со второй мировой войной) снизило психиатрические потери [Bourne P.G., 1970; Daniels A.K., 1970; Jones F.D., Johnson A.W., 1975; Panzarella R.F. et al., 1978; DeFascio V.J., 1978; Figley Ch.R., 1978; Kormos H.R., 1978].

Во время войны во Вьетнаме стала применяться практика «превентивной психофармакотерапии» боевой психической травмы путем раздачи «возбуждающих средств» непосредственно перед боями. Причинами понижения частоты психических заболе­ваний являлись также гарантированное оказание эффективной медицинской помощи в наикратчайшие сроки, путем своевременной эвакуации на вертолетах, улучшение жизненных ус­ловий личного состава, а также успешное ведение боевых действий и организация стационаров у линии фронта. Все это спо­собствовало укреплению боевого духа [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993; Del Zones F., 1967]. Обращалось внимание на трудности, возникающие при эвакуации на самоле­тах возбужденных душевнобольных и рекомендовалось заблагов­ременное и повторное применение различных седативных средств [Scobba J.S., 1958].

Надо сказать, что на начальном периоде войны число лиц, эвакуированных из Вьетнама по психиатрическим причинам было относительно невелико, лишь незначительно превышало количество случаев психозов в армии и, по одним авторам, уменьшилось с 6,6% в 1965 году до 4,8% в 1966 году [Del Zones F., 1967], по другим, составляло 3-4% из общего чис­ла эвакуированных по различным причинам или 1-2 человека на 1000 в год [Johnson A.W., 1969]. Однако по мере увеличения длительности конфликта, успехов вьетнамкой Армии Освобождения, потери инициативы американских войск и наступления идеологического разочарования, стал наблюдаться неуклонный рост психиатрических потерь, в основном, за счет увеличения числа больных алкоголизмом и наркоманией. Из-за утраты американскими военнослужащими мотивации к достижению победы неэффективными оказались такие главные элементы прагматического подхода, как убеждение и воодушевление. На росте потерь сказывалось и нарушение принципов оказания психиатрической помощи на ТВД. В частности, в связи с объективным отсутствием опыта применения психотропных средств, произошла чрезмерная «медикализация» психиатрической помощи, выражавшаяся в тенденции усыплять солдат нейролептиками, например, хлорпромазином, а после пробуждения возвращать их в строй. Частым следствием неграмотного применения седативных нейролептиков становилась потеря такими военнослужащими боеспособности. Кроме того, многие врачи, особенно «новички» в области боевой психиатрии склонны были излишне сочувственно относиться к потребностям и желаниям пациентов. По мнению А. Гласса, сопереживание психиатров, отождествление себя с пациентами, чувство вины перед ними за отправку туда, где им снова будет угрожать опасность, мешали объективной клинической оценке, что вело к отсутствию реальной психокоррекции на ранних этапах БПТ, преждевременной эвакуации пострадавших в тыл и закреплению у них психической патологии [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1997].

Локальные войны, как показал опыт зарубежных стран, от­личаются от мировых войн по характеру боевых действий и их обеспечению, что накладывает отпечаток на оказание медицинс­кой помощи раненым и больным, в том числе и пораженным с психическими расстройствами. В частности, во время арабо-израильской войны 1973 года у израильской стороны определенной системы лечения боево­го стресса не было, психиатрические отделения госпиталей оказались быстро заполненными до отказа, и медицинской службе пришлось спешно организовать для этой цели специализирован­ный госпиталь в Кирьят-Семоне. Примерно 9% из числа всех ра­неных эвакуировались в тыл в связи с психической травмой, например, «боевой усталостью». Израильтяне эвакуировали лиц со стрессовыми реакциями в военные госпитали, расположенные в центре Синайского полуострова, где они отдыхали 2-3 дня, после чего готовились к возвращению в строй, но многие так и не возвращались [Belenky G.L. et al., 1983; Forrissier R., Darmandieu M., 1976; Michaeli D., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Повторив печальный опыт своих предшественников в предыдущих войнах, они и на сегодняшний день остаются психически больными людьми [Руководство по контролю…, 1999]. Но уже вскоре основной объем психиатрической помощи при стрессовых расстройствах в войсках Израиля стал проводиться на догоспитальном этапе [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1991]. Таким образом, опыт арабо-израильского военного конф­ликта 1973 года еще раз подтвердил правило, что лечение, осу­ществляемое в непосредственной близости от фронта «дает бо­лее эффективные результаты в отличие от лечения, проводимого в тылу или в гражданских больницах» [Belenky G.L. et al., 1983; Schneider R.J., Luscomb R.L., 1984].

После войны 1973 г. был утвержден проект программы обучения командиров Армии обороны Израиля по обеспечению медицинского (психического) здоровья военнослужащих. Она была направлена на предупреждение случаев боевого стресса и лечение пострадавших на бригадном и дивизионном уровнях. Изменения штатно-организационной структуры психиатри­ческой помощи, происшедшие в медицинской службе израильских вооруженных сил после данного конфликта, наложили отпечаток на проведение лечебно-эвакуационных мероприятий в войне с Ливаном (1982г.).

Программа предотвращения боевых стрессов строилась на вышеизложенных американских принципах: приближенность, быстрота оказания помощи, вселение надежды, простота методов лечения. Поражен­ным с легкой формой боевого шока предоставлялось 1-2 часа от­дыха в батальонном медицинском пункте, после чего военнослу­жащие возвращались в свои подразделения. Если отдых не приносил облегчения, пораженных эвакуировали наземным транс­портом в передовой медицинский батальон, где им предстояло находиться в течение 48-72 часов под наблюдением персонала передовой психиатрической бригады. В процессе лечения к ним относились как к обязанным обслуживать себя и содержать в порядке личное оружие, а лечение заключалось в восстановле­нии физических сил, поддерживающей индивидуальной и группо­вой психотерапии и социальной поддержке. После этого, в за­висимости от результатов лечения, они либо возвращались в свои воинские формирования, либо эвакуировались дальше, но не в граж­данские больницы, а в военные лагеря, расположенные на тер­ритории Израиля. Здесь они находились до двух недель, должны были носить форму и подчиняться требованиям воинской дисцип­лины, заниматься спортом и военной подготовкой. Недельный срок лечения оценивался как критерий благоприятного прогноза [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1989; Belenky G.L. et al., 1983; Levav I. et al., 1979; Rock S.K., Schneider R.J., 1984]. Авиамедицинская эвакуация раненых из зоны боевых дейс­твий осуществлялась специальными подразделениями ВВС, в за­дачу бортврача, сопровождавшего раненых, входило психологи­ческое воздействие с целью снятия стрессовой реакции [Dreyfus U.Y. et al., 1980]. Однако и тогда, во время ливанского вторжения в 1982 г. многие пострадавшие из-за внезапного нападения были второпях эвакуированы вертолетом в Израиль. Мало кто из них впоследствии вернулся в строй, в то время как из продолжавших лечение в зоне боевых действий число вернувшихся составило 60-80% [Руководство по контролю…, 1999].

6.3.Ист.сорт.леч — Стр 2

Литературные данные, анализирующие рассматриваемые ас­пекты при других локальных конфликтах, свидетельствуют о схожести лечебно-эвакуационных принципов, нарушение которых приводит к отрицательным результатам. Так, во время граж­данской войны в Нигерии (1966-1968гг.) шесть тысяч военнослужа­щих с психическими расстройствами были эвакуированы в лаге­ря, где предоставление пищи не сопровождалось требованием трудиться, спустя 10 лет половина из них все еще находилась там [Ingraham L.H., Manning F.I., 1980].

В период боевых действий в районе Фолклендских островов (1982 г.) многие английские солдаты, впервые оказавшись в бо­евой обстановке, теряли над собой контроль и проявляли раз­личные иррациональные формы поведения, причем из всей группы лиц с боевым стрессом треть приходилась на тех, кто сам обеспечивал оказание медицинской помощи в первом эшелоне [Литвинцев С.В., 1994; Price H.H., 1984]. Эвакуация таких лиц не возвращала им боеспособности, поэтому рекомендовалось демонстрировать к ним понимание и сочувствие со стороны медицинского персонала и других сол­дат, представлять им возможность «выговориться» и поверить в то, что их поведение было вызвано не трусостью, а просто от­сутствием привычки, после чего возвращать в строй [Литвинцев С.В., 1994]. В то же время, лечение аргентинских военнослужащих, проводимое в госпиталях и основанное на индивидуальной и групповой пси­хотерапии, гипнозе и внушении, применении антидепрессантов и иногда, электрошока, давало очень много рецидивов [Lopes Orts M.A., 1986].

В ходе военной операции в Гренаде медицинская помощь лицам с боевой психической травмой часто оказывалась непос­редственно на госпитальных суднах первичной доставки пора­женных и давало хорошие результаты [Walsh D.P. et al., 1990].

Во время вооруженных конфликтов в Сахаре (1983-1985гг.) лечение лиц с боевой психической травмой являлось стандарт­ным, в оперативной зоне — более эффективным, и сводилось к предоставлению короткого отдыха «для выздоровления» и иногда незначительной фармакотерапии [Fairi A., 1986].

Деятельность британских армейских психиатров в Персидс­ком заливе (1991 г.) обеспечивала выполнение двух основных задач: ока­зание помощи военнослужащим, получившим боевой стресс, и проведение широкой противострессовой профилактической рабо­ты. Послестрессовая реабилитация достигалась, как правило, сочетанием интенсивной терапии и психологического воздейс­твия в ходе встреч со специалистами. Полезными оказывались трудотерапия и «обмен опытом» с товарищами. Также признава­лось нецелесообразным «пичкать» их лекарствами и эвакуиро­вать в тыл, а рекомендовалось напоить чаем и дать отдохнуть. Само осознание того факта, что в любой момент можно обра­титься за содействием в расположенную неподалеку полевую психиатрическую группу, значительно укрепляло боевой дух англичан [The modern…, 1991].

Опыт военно-полевой психиатрии доказывает эффективность прагматического подхода Сальмона-Гласса и необходимость следования принципам этапной психиатрической помощи. Однако в условиях современной скоротечной локальной войны, при отсутствии эшелонированной структуры, многие этапы психиатрической помощи могут оставаться неразвернутыми. В связи с этим решение о стратегии лечения пострадавших с РБС будет подчас принимается только на основании принципа выбора: «все или ничего», то есть «вернуть ли солдат в строй после кратковременного поддерживающего лечения или отправить с ТВД в метрополию» [IrelandM.R.,BostwickM.J., 1998]. Вариантом решения этой проблемы может стать создание гибкой системы психиатрической помощи, когда она оказывается легко меняющими свой состав мобильными командами, формирующимися из штатных подразделений по контролю над боевым стрессом.

В настоящее время в американской армии реализуется программа эффективного контроля над боевым стрессом. Ее принципы изложены в Полевом Уставе Сухопутных войск США [Руководство по контролю…, 1999]. В нем указывается, что в обязанности командиров разного уровня входит планирование контроля над боевым стрессом во всех операциях; оценка риска до начала всех подготовительных и боевых операций; выделение персонала, отвечающего за контроль над боевым стрессом в распоряжение части или подразделения и обеспечивать их совместную подготовку; обеспечение питания, водоснабжения, соответствующего обмундирования, убежища и превентивных медицинских мероприятий; доведение точной информацию до низшего звена и получение таковой обратно, рассеивание слухов; поощрение участия в развлечениях и эмоциональных разгрузках; проведение информационных брифингов (обучение анализу, идентификации стрессоров и контролю над боевым стрессом, повышения грамотности в вопросах наркологии, планирования сна, профилактики суицидов), а также повторных брифингов после участия в операциях; своевременное распознавание экстремального стресса и оказание немедленной помощи; удержание военнослужащих, подвергшихся стрессу и все еще способных выполнять свои обязанности, в подразделениях, и оказание им всяческой поддержки, способствуя возвращению к полноценной службе; направление военнослужащих, которые не могут получить необходимый отдых в своих подразделениях, в подразделения обеспечения для кратковременного сна, принятия пищи, выполнения гигиенических мероприятий с ограничением служебной нагрузки, чтобы вернуть их оттуда через 1-2 дня; направление военнослужащих с трудно поддающимися лечению случаями стрессовых состояний по соответствующим каналам для медицинской оценки и лечения.

Обязательным условием профилактики боевых стрессовых расстройств у военнослужащих признается их профессиональная подготовка и тренировка в условиях стрессовой нагрузки. В прошлом в американской армии с помощью жестокой муштры сержанты добивались от подчиненных автоматического реагирования на команды. В современной армии важнейшими задачами командиров являются обеспечение сплоченности воинских коллективов, согласованности действий в малых подразделениях и инициативы каждого солдата, организация физической подготовки; проведение жестких практических занятий с боевой стрельбой. В американской армии этому служит программа выработки сплоченности и готовности к боевым действиям (cohesion and operational readiness training – COHORT).

Командиры должны добиваться, чтобы военнослужащие научились преодолевать стандартные стрессовые нагрузки. При этом требования военной службы «должны держать солдата в состоянии физиологической, эмоциональной и когнитивной мобилизационной готовности к выполнению той или иной боевой задачи независимо от того, способствует ли это его выживанию или нет» [Руководство по контролю…, 1999]. Важными средствами поддержания воюющих военнослужащих являются воспитание в воинских частях чувства элитности и войсковой солидарности, вознаграждение признанием за позитивное стрессовое поведение (успешное выполнение боевого задания, проявленный героизм), развитие в воинских коллективах и каждом солдате чувства общей цели и настроя на победу. Все эти мероприятия оказывают позитивное влияние на моральный дух солдат, что способствует преодолению ими боевого стресса.

В обеспечение оптимальных условий службы с целью предупреждения и преодоления боевого стресса у военнослужащих вовлекаются также служба личного состава, оперативно-тактическая служба, служба тыла, служба связи с гражданскими учреждениями и общественностью, капелланы.

Персонал американских войсковых подразделений психолого-психиатрической помощи (отделений психического здоровья рот медицинского обеспечения дивизий и бригад, а также батальонов медицинского обеспечения корпусного района) и специалисты медицинских отрядов и медицинских рот контроля над боевым стрессом осуществляют работу с отдельными военнослужащими, а в мирное время – и с членами их семей. При этом они исходят из предпосылки, что все лица с признаками боевой усталости являются «нормальными» и не страдают психической болезнью. «Считается, что они честно пытаются справиться с чрезмерными стрессорами военной жизни и надеются на успех. Это предположение может измениться лишь после всесторонней оценки, доказывающей обратное, или при невозможности улучшения состояния здоровья после достаточно квалифицированного лечения» [Руководство по контролю…, 1999]. Главным принципом работы специалистов отделений психического здоровья и команд контроля над боевым стрессом становится раннее выявление военнослужащих с боевой усталостью, что позволяет лечить пострадавших с легкими и средними ее формами в своих подразделениях со скорейшим возвращением их к исполнению своих обязанностей и уменьшением риска потери боеспособности в будущем. При этом медицинский персонал части должен заблаговременно обнаруживать экстремальный стресс, по возможности вмешиваться в ситуацию, проводя лечение и направляя затем военнослужащих назад в свои подразделения для отдыха или в небольшие подразделения, находящиеся в распоряжении вышестоящего командования (максимально 1-2 дня), до возвращения в строй. Другой задачей является удержание пострадавших от стресса, которые не в состоянии сразу же вернуться в свои подразделения, и предоставление им отдыха (1-3 дня) в предназначенных для этого медицинских подразделениях. Временно не поддающихся лечению пострадавших от стресса специалисты войскового звена должны направлять (эвакуировать) только в следующий медицинский эшелон или в близлежащие команды контроля над боевым стрессом. Подчеркивается, что преждевременная эвакуация лиц с боевой усталостью из боевой зоны должна быть предотвращена, так как она часто имеет своим результатом «хроническую психиатрическую несостоятельность». Исходя из того, что части военнослужащих с боевой усталостью требуется несколько большее время для восстановления боеспособности, если позволяет тактическая обстановка, допускается увеличение программы восстановления в войсковом звене до 7-14 дней. Это дает возможность вскоре вернуть в строй еще от 10 до 40% пострадавших. Наряду с диагностикой и лечением лиц с РБС, медицинские работники ответственны за распознавание симптомов стресса у всех физически пострадавших и заболевших.

Подразделения (отряды, роты и сформированные из них команды) по контролю над боевым стрессом являются активными мобильными и находятся непосредственно в войсках. Это обеспечивает согласованные с войсками действия и гарантирует доверие у их командиров. Среди задач таких команд следует особенно отметить консультирование командиров, капелланов, медицинских работников и личный состав по вопросам планирования контроля над стрессом во всех операциях, обучения его распознавания и преодоления, диагностики и коррекции боевого стресса, отбора персонала; проведение грубой психоневрологической сортировки с определением насколько близко к линии фронта можно лечить подвергшихся стрессу, и отделяя от них лиц с серьезными психическими заболеваниями, подлежащих эвакуации; обеспечение восстановительного лечения пострадавших с боевой усталостью в медицинских учреждениях вблизи воинских подразделений; проведение более длительного восстановления для медленно поддающихся улучшению случаев в безопасном месте, обычно в корпусном районе (от 4 до 14 дней) и зоне коммуникаций (вплоть до 28 дней) в зависимости от эвакуационной политики на ТВД.

У части пострадавших с боевой усталостью (от 5 до 15%), не поддающихся восстановлению и возвращению в строй в боевой зоне, состояние может улучшиться при проведении оздоровительных мероприятий в корпусном районе и зоне коммуникации. Обычно это позволяет вернуть их к полезной деятельности вне боевых подразделений в зоне коммуникации. Окончательная эвакуация в тыл не должна превышать 5% всех пострадавших с боевой усталостью, так как большинство эвакуированных в последствии многие годы страдают психическими расстройствами.

В настоящее время признается, что при всей привлекательности прагматический подход, внедренный А. Глассом, имеет свои недостатки и ограничения. Принципы BICEPS могут войти в противоречие с другими правилами. Например, теоретически лица с психическими расстройствами или даже преходящей ситуационной реакцией, делающей их небоеспособными, в американской армии должны пройти комиссию медицинского освидетельствования, которая определит их годность к дальнейшей военной службе. То есть, следуя букве закона, психиатры должны прибегать к методу A. Гласса только в тех случаях, когда имеет место простая усталость, плохая мотивация или слабая форма острого психического стресса. Следовательно, в разгар боя в зависимости от оперативной обстановки они вынуждены решать, следовать им прагматическому подходу и возвращать военнослужащего в боевые порядки сразу после отдыха или соблюдать стандарты освидетельствования и менять категорию годности военнослужащих, у которых, например, наступило восстановление после кратковременных психотических эпизодов [Ireland M.R., Bostwick M.J., 1998]. Следует также отметить необходимость дальнейшего изучения эффективности применяемых психопрофилактических программ. Например, некоторыми исследователями рекомендуется «умерить энтузиазм в отношении использования первичной профилактики после воздействия травматических факторов, поскольку эти методы могут отсрочить постановку диагноза и начало эффективной терапии [Dobson M., Marshall R.P., 1997]. Кроме того, прагматические подходы BICEPS убедительно доказав свою результативность в предупреждении и коррекции РБС, требуют серьезной проверки относительно своего влияния на вероятность развития и тяжесть отдаленных последствий боевого стресса. В частности, З. Соломон и Р. Бенбеништи (Z. Solomon & R. Benbenishty) в 1986 году отметили, что у многих израильских солдат с диагнозом острой реакции боевого стресса, которых эффективно лечили методом БНВ (близость, незамедлительность, выжидание), впоследствии развивались хронические ПТСР. Аналогичным образом наблюдения за ветеранами войны в зоне Персидского залива, не подтвердили, что метод дебрифинга снижает заболеваемость, связанную с участием в боевых действиях. Поэтому, отдавая должное долгосрочным результатам программы профилактики, которая успешно справляется с острой реакцией стресса, нельзя забывать о недостаточной доказанности ее эффективности с точки зрения предотвращения такой патологии, как ПТСР [Dobson M., Marshall R.P., 1997].

Вместе с тем, анализ лечебно-эвакуационных мероприятий, осуществляе­мых при локальных военных конфликтах, показывает, что такти­ка медицинского персонала в отношении пораженных с реакциями бдоевого стресса заключается в следующем: своевременное выявление боевой психической травмы; оказание первой помощи в районе дислокации своей воинской части; кратковременное содер­жание и, при необходимости, лечение пораженных при минимальном удалении от пере­довой; отношение к пострадавшим, как к психически здоровым, переживающим боевой стресс; установка на возвращение солдата в прежнее воинское подразделение. Только в случае отсутствия эффекта от немедленно предпринятого лечения в непосредс­твенной близости от передовой допускается эвакуация пораженных в медицинские учреждения следующих этапов [Чиж И.М., Макаров Н.И., 1993;BelenkyG.L.etal., 1983;GarlandF.N.,RobichandM.R., 1987;IngrahamL.H.,ManningF.I., 1980;JonesF.D., 1982, 1995;PanagopulosCh., 1980;StrangeR.E., 1968], в задачи которых входит не только лечение больных с БСР, но и освидетельствование их на предмет годности к военной службе.

Таким образом, лечебные принципы при боевой психической травме сводятся к целенаправленной сортировке, предоставлению полноценного пита­ния, сна и отдыха, вселением надежды через общение и разговор, контролем за выполнением правил личной гигиены, трудотерапией, простым методам психотерапии на месте, при необходимости использованию небольших доз симптоматичес­ких средств, скорейшим возвращением в свои части. Возможности возвращения в строй определяются степенью контактности и физи­ческого утомления комбатанта, а также так­тической обстановкой [Бай-Балаева Е.К., 1989; Барабаш В.И., 1965]. Более кратко лечебную тактику при РБС можно описать как предоставление короткой передышки от стрессора и быстрое возвращение в обстановку стресса. Военный опыт показывает, что только так можно предупредить дальнейшее развитие болезни. Напротив, полная изоляция от стресса, которая, казалось бы, позволяет уже на ранних этапах начать расширенную психотерапию и активную фармакотерапию, лишь усугубляет тяжесть состояния, ведет к формированию хронических форм ПТСР [Jones F.D., 1995].