Луис Б. Ормонт
Эта статья – переработанная и расширенная версия доклада, прочитанного на Четвертом Всеамериканском конгрессе по психологии в Сан-Хуане 26-31 декабря 1956 г. Автор благодарит доктора Александера Вольфа и миссис Асю Кадис за бесценные замечания.
О подготовке пациентов к групповой психотерапии написано немного. Однако тот факт, что эта тема привлекает в литературе настолько мало внимания, не означает, что ей пренебрегают и на практике. Хотя лишь несколько терапевтов зафиксировали свои соображения по этому вопросу, заботит он всех.
Крупицы ценных знаний, которые можно собрать из разрозненных статей, предполагают три подхода. Первый – образование, второй – подбадривание, третий – исследование сопротивлений, то есть та самая техника, которой посвящена эта статья. Каждый подход терапевтически оправдан. Однако если использовать какой-то один в ущерб остальным, возникают трудности.
Образование пациента предполагает, что кандидат в группу нуждается лишь в фактах. Если терапевт удовлетворит эту его потребность, просветит пациента, большинство проблем с подготовкой будут решены. К этому просвещению прибавляется элемент руководства. Пациент спрашивает: «О чем я должен говорить в группе?» Терапевт отвечает: «Говорите о своих тревогах, жалобах и снах».
Вольф (8) указывает, что разъяснял своим нерешительным пациентам кое-что из теории и практики группового психоанализа. Хадден (3) достаточно свободно отвечал на вопросы пациентов, описывая опыт пребывания в группе. Другие терапевты зашли еще дальше. Де Шилль (2) предлагает образовательные буклеты, где подробно описано, чего может ожидать кандидат в группу и что он может делать в группе. Бах (1) предлагает любопытным пациентам читать письменные протоколы групповых сессий или слушать старые аудиозаписи.
Образовательный подход, безусловно, эффективен, однако пользоваться им следует осмотрительно и скупо. Хотя информация пробуждает у пациента жажду узнать, что именно «происходит» в группе, она способна спровоцировать и дальнейшие заблуждения. Чем свободнее пациент, приходящий в группу, от интеллектуальных предубеждений, тем свободнее от актерства будет его поведение. В конечном итоге человеку, не видевшему групповой терапии своими глазами, практически невозможно точно передать суть и ощущение группового психоаналитического процесса. Следовательно, резонно предположить, что информацию следует выдавать крайне экономно, отвечая на заданные вопросы как можно менее подробно.
Подходы к командообразованию
... влияние оказывает психологический субъективный фактор. В изучении принятия решений оформилось два подхода: Организационный – по существу он нормативный, в его рамках изучается как ... обмен информацией замыкается на лидере). Способствуют развитию лидерства, различных структурных зарактеристик группы, а также лучшему решению простых задач. Децентрализованные. Коммуникация рассредотачивается между всеми ...
Вопрос о подбадривании гораздо сложнее. Многие терапевты полагают, что пациенту, который выказывает хотя бы малейшее напряжение в связи с предстоящим вступлением в группу, следует оказывать постоянную поддержку.
Хинкли и Херман (5) информировали нерешительного пациента, почему его помещают в группу и чего он должен ожидать от такого опыта. Паудермейкер и Франк (6) помогали пациенту определить насущные проблемы, а затем показывали, как преодолеть эти трудности посредством групповой терапии. Вольф (8) живописал картину полной вседозволенности, дабы смягчить страх пациента, что его заставят выдавать самые сокровенные тайны. Пациента информировали, что он имеет право говорить, о чем хочет, когда хочет и как хочет. Выбор момента и манеры – за ним. Кадис (5) действенно применяла прием подбадривания, когда объясняла, как именно группа воспримет те или иные возражения пациента. Наконец, многие терапевты утешали пациента тем, что в поддержку ему заявляли: если эмоциональная стимуляция окажется для него чрезмерной, он волен покинуть группу и на время вернуться к индивидуальной терапии. Это утверждение обосновано тем, что как только пациент окажется вовлечен в группу, у него станет меньше и страхов, и возражений. К сожалению, у этой медали есть оборотная сторона. Зачастую пациент входит в группу, чтобы доказать терапевту, что этот ход – ошибочный выбор терапии. Пациент быстро приходит в чрезмерное эмоциональное возбуждение и требует возврата к индивидуальной терапии. А иногда он высиживает испытательный срок в один-два месяца и по истечении назначенного времени возвращается к индивидуальным сессиям.
Еще одна сложность заключается в том, что действенность подбадривания зависит от силы положительного переноса. Некоторые терапевты опираются на эту силу, чтобы дать нерешительному пациенту мягкий финальный толчок. Это иногда принимает форму заявления, что терапевту не терпится посмотреть, как пойдут у пациента дела в группе.
Более того, подбадривание – не одноразовая акция, его нужно постоянно подпитывать. Если терапевт не успеет продемонстрировать пациенту активную эмоциональную заинтересованность, тот может ответить фрустрацией и разочарованием. Зачастую пациенты уходят из групп именно потому, что терапевт бессознательно выработал у себя нетерапевтичные ожидания, оправдывать которые не нужно и вообще невозможно.
Вот, собственно, почему нам так необходим третий подход – а именно исследование сопротивлений. В литературе ему уделено меньше всего внимания. Вольф (8) намекает на него, когда указывает, что степень нерешительности по поводу вступления в группу, скорее всего, отражает силу сопротивления пациента. Он почувствовал, что если пациент возражает против вступления в группу, это основано на невротических искажениях (distortions), которые можно проанализировать. Спотниц (7) советует так и поступить, когда настаивает на исследовании в группе истории всех сопротивлений. Кадис (5) указывает, что первоначальная реакция на групповую психотерапию, как и инициальный сон, может отражать паттерн ожидаемых действий со стороны пациента.
Майкл Х. Стоун. Клиническое руководство по психотерапии пациентов ...
... каждый из которых лучше зарекомендовал себя в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Разнообразные проявления пограничных расстройств личности ... наследству различные заболевания маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). В других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, влиявшими на формирование патологии, ...
Согласно личному опыту автора статьи, начинающие групповые терапевты с излишней готовностью отзываются на привлекательные на первый взгляд «факты» и «поддержку», хотя зачастую гораздо важнее знать, что прячет пациент за этими двумя масками. И зачастую пациент покидает группу несколько позже, когда скрытое нежелание выходит на поверхность – если не будет понята скрытая, однако судьбоносная нерешительность, пусть даже в ней разберется только терапевт.
Поэтому рассмотрим процесс исследования сопротивлений. В рамках этой темы мы упростим и упорядочим этапы этого процесса, который на практике оказывается сложнее и не так четко структурирован.
Итак, предположим, терапевт планирует подготовить новичка к вступлению в группу. Из-за напряженного расписания он увидится с пациентом, прежде чем допустить его в группу, скажем, пять-шесть раз, а иногда и меньше.
За этот период ему нужно установить положительный перенос и выяснить, как кандидат впишется в группу с точки зрения своих потребностей, чувствительных мест и ожидаемой роли. Мало того – терапевт должен определить, насколько ценным будет присутствие пациента для остальных участников.
После сессии, которая принесла пациенту особенное облегчение или инсайт, терапевт упоминает, что ему было бы полезно понаблюдать пациента и в обстановке группы. На резкое «Зачем?!» терапевт формулирует предмет для исследования: «Мне кажется, группа была бы вам полезна. Однако у вас наверняка есть вопросы по этому поводу. Так что мы, пожалуй, можем все обсудить».
Если пациент не отзывается на приглашение и не предлагает обсудить вступление в группу на следующей сессии, терапевт сам спрашивает, думал ли он над этим. На это пациент иногда отвечает общим вопросом – например: «А что делается в группе?» Терапевт опирается на этот вопрос, как на открывающий рычаг, для чего говорит: «Вероятно, важнее понять, что вы думаете по поводу того, что делается в группе».
На неопределенные вопросы всегда можно отвечать уточняющими. Это помогает и пациенту, и терапевту заглянуть за завесу притворно-невинных поисков знаний и увидеть, какие внутренние сомнения таит подобное отношение.
Зачастую, когда пациент обнаруживает, что общие вопросы ведут к подробному изучению сути его сомнений, вопросы иссякают. Их место занимает баррикада возражений. Пациент не сможет говорить в группе; это нарушает его личные границы; другие участники будут им манипулировать; он окажется беззащитным на всеобщем обозрении; групповой опыт чересчур поверхностен; он сам – человек слишком тонкий и деликатный; зачем швырять его в толпу разномастных невротиков; кроме того, кому интересно слушать о чужих проблемах? У него и своих хватает.
За каждым возражением стоит свой, конкретный страх. Группа кажется пациенту прямой или завуалированной угрозой, он пытается найти как можно больше причин, по которым она ему не подходит. Однако какой бы ни была скрытая суть возражений, ее можно выследить и вывести на поверхность.
Для этого терапевт изучает пациента и его коммуникации, настойчиво расспрашивает обо всем, чего не понимает, побуждает пациента протестовать и дальше. Все это время терапевт напряженно размышляет. Что угрожает пациенту? Что означает эта угроза? Где она коренится? Как она реализуется в данный момент в других сферах его жизни?
Экзистенциальная терапия в группах
... возможность принять самого себя. В этом исключительная важность отношения терапевта к индивидуальному клиенту или участникам группы. Свобода, её границы, ответственность. Свобода является главной экзистенциальной ... людьми в нём". Принятие этих условий человеческого бытия является также основой группы экзистенциального опыта (ГЭО). Однако "вброшенность" не может полностью предопределить жизнь, ...
Как только терапевт разберется, каково современное и историческое значение страха, какова его цель и место в жизни пациента, какую полезную функцию он исполняет в настоящем, деятельность пациента сразу приобретет форму и цель.
Корни сопротивления почти неизменно лежат в раннем опыте жизни в семье. Именно там оно приобретает деспотический, компульсивный характер. Предлагать пациенту войти в группу – зачастую все равно что попросить его вернуться в изначальное семейное созвездие со всеми тогдашними травмами, страхами и личными трагедиями, ведь каждое возражение – это шрам на старой ране.
Протест против откровенности на публике, вероятно, восходит к младенческим сексуальным переживаниям. Протест, основанной на душевной тонкости и деликатности, — к нежеланию присматривать за младшими братьями и сестрами. Протест против «толпы разномастных невротиков» — эхо неблагоприятного опыта, когда пациент был отвергнут кем-то из родителей.
Чем дальше заходят осторожные изыскания терапевта, тем больше материала выходит на поверхность – и в конце концов суть возражений пациента обнажается полностью. На этом этапе терапевт не просто поймет, в чем состоит сопротивление, но и увидит, как оно может повлиять на опыт пациента в группе, на то, какую роль пациент возьмет на себя при появлении в группе и какого поведения можно от него ожидать в течение жизненно важных первых сессий. Первые сессии чреваты опасностью агрессии, чрезмерного внимания, гомосексуальной паники и общей тревожности. Кроме того, у терапевта есть некоторые важные соображения о базовых конфликтах и первичных стимулах пациента – наряду с бесценной картиной его повседневного функционирования.
Теперь терапевт должен решить, работать с сопротивлением или нет. Возможно, на этом этапе терапии оно имеет определенную ценность и избавляться от него не показано. Возможно, пациент входит в группу, чтобы сделать приятное терапевту. Прорабатывать сопротивление в этот момент – значит мешать зарождению положительного переноса.
Нередко преждевременные попытки проработать сопротивление заводят в тупик или серьезно вредят терапевтическому процессу. Поэтому задача терапевта – понимать, к каким последствиям приведет ликвидация сопротивления.
Пожалуй, в течение этого периода более целесообразно заняться образованием или подбадриванием пациента, развеять его нерешительность. Можно принять и другое решение – терапевт просто ставит пациента в известность о сопротивлении. Не обязательно прорабатывать все сопротивления до единого, когда пациент еще не вошел в группу. Указать на сопротивление, связать его с насущными проблемами пациента – это уже колоссальный шаг к тому, чтобы добиться нужного эмоционального отношения к его разрешению.
Однако представим себе, что терапевт решает сосредоточиться на проработке сопротивления. Тогда он делает попытку помочь пациенту осознать и понять происхождение, историю, смысл и значение сопротивления в прошлом и в настоящем. Вероятно, ему придется много раз подряд формулировать пациенту, в чем состоит сопротивление, и спрашивать, что приходит ему в голову по этому поводу и что ему напоминает это сопротивление. Нельзя забывать, что пациенту трудно осознать, что он сопротивляется. С его точки зрения ему должно быть стыдно, поскольку он ведет себя неподобающим образом. Надо показать ему, что то, что он делает – естественное занятие, которое нужно исследовать и понять. И если проделать это исследование как положено, оно может укрепить и усилить положительный перенос.
Психологические основы коммуникационных барьеров в профессиональном ...
... коммуникативное взаимодействий. Актуальность, выбранной темы обуславливается тем, что взаимоотношения между врачом и пациентом - одна из важных проблем медицины. В настоящее время достаточно часто ... работы является исследование основ коммуникационных барьеров в профессиональном общении врача с пациентом. К основным задачам курсовой работы относятся: 1. Раскрыть понятие коммуникационного процесса ...
Как только удается достичь понимания, пациент ощущает, что его освободили от иррациональной манеры действий, которую он раньше не осознавал. Понимание приносит эмоциональный подъем и чувство облегчения.
Как видно, подготовительные индивидуальные сессии обладают терапевтическим эффектом и сами по себе. Они делают пациента более восприимчивым к грядущим переживаниям и одновременно продвигают терапию. Какой бы материал ни предлагал для обсуждения пациент, терапевт в конце каждой сессии спрашивает, есть ли у пациента еще какие-нибудь соображения о вступлении в группу. Его неизменная задача – выводить на поверхность все заблуждения, страхи, сомнения, ожидания, вопросы, даже энтузиазм. Скорее всего, если терапевт сосредоточится на этом подходе, пациент будет спонтанно и в изобилии излагать свои личные соображения.
Всякий раз, когда пациент отмечает, что видит в предстоящем вступлении группу какие-то хорошие стороны, терапевт подкрепляет этот благосклонный интерес – признает, что пациент сделал открытие, связывает его с соответствующими проблемами и показывает, как их можно проработать в группе. Сосредоточиться на трудностях пациента – первейшая задача в краткосрочной групповой терапии.
Когда терапевт отмечает, что пациент и сам начинает с энтузиазмом говорить о предстоящем групповом опыте, он может воздержаться от дальнейших изысканий, исследований и извлечений. Разумно будет предоставить пациенту самому задать вопрос, когда планируется начало его работы в группе, и только тогда назначить дату.
Именно в этот момент терапевт имеет возможность, не лишая пациента поддержки, подчеркнуть те тревоги и сомнения, которые неизбежно возникнут у пациента, когда его глубинные конфликты развернутся в обстановке группы. Кадис (5) всегда сообщает об этом своим пациентам – для чего замечает: «Рано или поздно все, кто столкнулся с групповым опытом, говорят, что группа – это не для них. Так бывает всегда. Когда это случится, мы об этом поговорим. Это вскроет важный материал».
Даже после того, как пациент войдет в группу, терапевту рекомендуется считать своей главной задачей исследование сопротивлений. Первые две-три индивидуальные сессии после вступления в группу можно посвятить пользе интенсивного изучения сопротивлений. Однако, если назначать сессии настолько часто на практике невозможно или не нужно, терапевт должен назначить пациенту как минимум одну сессию. На ней в какой-то момент – в соответствии с динамикой случая – терапевт задает пациенту несколько вопросов: «Что вы чувствовали, когда вам приходилось делить мое внимание с другими? Ощутили ли вы, что группа приняла вас, а вы – их? Были ли у вас какие-нибудь фантазии относительно того, что произойдет сегодня здесь?»
Упорная работа над сомнениями и нерешительностью, о которых говорит пациент на этих индивидуальных сессиях, обязательно принесет впоследствии обильные плоды. Терапевт может пересмотреть действия пациента в обстановке группы, расценивая их как сопротивления, которые следует глубоко изучить. Он может указать пациенту, что то, что он делает, вероятно, помешает ему получить максимум пользы от группового опыта. Это косвенным образом удовлетворит потребность пациента в объяснениях того, чем группа способна ему помочь и что он может делать в обстановке группы.
Первая помощь пациентам, пережившим психотравмирующие ситуации
... помощи специалиста 2.Выяснить, какие эмоциональные механизмы включаются в случае «горя» пациента .Дать классификацию видов современной психотерапии .Проанализировать практические случаи экстренной ... и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты употребляют наркотики и алкоголь. . Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее ...
Если это не рискованно, терапевту рекомендуется предложить пациенту вынести оставшиеся возражения по поводу группы на саму групповую сессию. Ведь терапевту прежде всего нужно превратить группу в арену, где нерешительность и сомнения каждого участника подвергаются постоянному взаимному изучению со стороны других участников.
Резюме и выводы
Подготовка пациента к групповой психотерапии подразумевает несколько подходов. Плодотворным подходом, который пока не нашел достаточного отражения в литературе, может стать исследование сопротивлений. Хотя предсказать, уйдет пациент из группы до срока или нет, мы не в силах, похоже, проработка первичных сопротивлений снижает риск ухода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bach, George R.: Intensive group psychotherapy. New York: Ronald Press, 1954.
2. De Schill, Stephen: Introduction to Psychoanalytic Group Therapy. American Mental Health Foundation, Inc., Publication Series № 71. Parts I & II. New York, 1956.
3. Hadden, Samuel B.: “Group Psychotherapy in General Hospitals”, International Journal of group psychotherapy, Vol. I, April, 1951, № 1, pp. 31-36.
4. Hinkley, R.C., & Hermann, Lydia: Group Treatment in Psychotherapy. University of Minnesota Press, Minneapolis, 1951.
5. Kadis, Asya: Personal Communication. Seminar in Group Psychoanalysis. Postgraduate Center for Psychotherapy, New York, December, 1955.
6. Powdermaker, Florence B., & Frank, Jerome D.: Group Psychotherapy. Harvard University Press, Cambridge, 1953.
7. Spotnitz, Hyman: “A Psychoanalytic View of Resistance in Groups”, International Journal of Group Psychotherapy, Vol. II, January, 1952. № 1, pp. 3-10.
8. Wolf, Alexander: “The Psychoanalysis in Groups”, American Journal of Psychotherapy, Vol. III, October, 1949. № 4, pp. 525-558; Vol. IV, January, 1950, № 1, pp. 16-50.