МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ И КООРДИНАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛЕНИНГРАДСКИЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА
| СОГЛАСОВАНО Зам. начальника Главного управления научно-нсследовательскнх институтов и координации научных исследований 8 .апреля 1986 г. В. М, Христюк | УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра Г. В. Серреев 25 апреля 1986 г. |
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
АДАПТИРОВАННОГО ТЕСТА
ИНТЕЛЛЕКТА В КЛИНИКЕ
НЕРВНО ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методические рекомендации
(с правом переиздания местными органами здравоохранения)
Ленинград 1987
ВВЕДЕНИЕ
Значение исследования мышления и интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний общеизвестно. Целями его могут являться дифференциальная диагностика нарушений мышления и структуры интеллекта, квалификация уровня, состояния и особенностей интеллекта в связи с задачами экспертизы (трудовой, военной, судебной), а также в связи с задачами реабилитации. Характеристика интеллекта является весьма существенной для оценки степени ремиссии при хронических нервно-психических заболеваниях или исходных состояний с рези дуальными проявлениями нервно-психических болезней, она необходима для разработки конкретных программ достижения определенного уровня восстановления социальной и трудовой адаптации больных. Реабилитационные программы должны строиться, исходя из возможностей больного, в частности, уровня, сохранности и особенностей его интеллекта. Сохранность интеллекта, наряду с другими факторами, определяет прогноз уровня восстановления и цели реабилитации. Наконец, индивидуальные особенности интеллекта и личности должны учитываться и при выборе форм психотерапии, в частности вербальной (рациональной или суггестивной и др.), как в лечении больных психозами, неврозами и другими пограничными состояниями, так и в клиниках соматического профи ля.
В отечественной медицинской психологии, как известно, наиболее традиционны и разработаны дифференциально-диагностические патопсихологические и нейропсихологические методы исследования, применяющиеся в психиатрической и неврологической клиниках и в экспертизе. Эти методы основаны на качественном анализе особенностей восприятия, памяти, внимания, мышления, праксиса и др. Менее известны у нас тестовые методы психодиагностики, позволяющие получать количественные, в том числе структурные оценки, характеризующие типичные для разных заболеваний соотношения различных сторон и функции интеллекта’. Начало подобного подхода к психодиагностике было положено в отечественной психологии еще Г. И. Россолимо (1910, 1911), представившим в своих так называемых «психологических профи лях» образцы выполнения экспериментально-психологических заданий, характерные для ряда нервно-психических заболеваний. С этой целью им была подготовлена специальная методика, позволяющая количественно, хотя и весьма не совершенными с современной точки зрения математическими приемами, оценивать уровни различных психических функций.
Структурные соотношения, имеющие дифференциально-диагностическое значение, позволя ют выявить некоторые из современных тестовых методов исследования интеллекта. Особенно приспособлена для, этого «батарея» интеллектуальных тестов, созданная Д.Векслером, опыт адаптации и использования которой в клинике нервно-психических заболеваний излагается в предлагаемых методических рекомендациях. Сочетая в себе возможности качественного и количественного анализа и оценки интеллекта испытуемого, методика Векслера помогает решать перечисленные выше практические задачи психологического исследования в клинике. Однако ее стандартизованный характер, высокая надежность и валидность, возможность количественного выражения результатов исследования различных групп испытуемых делают «шкалу для измерения интеллекта» Векслера ценным инструментом и научного исследования, позволяя получать сопоставимые результаты и применять к ним современные методы математической обработки и анализа.
Настоящие рекомендации составлены на основе двадцатилетнего опыта адаптации и применения методики исследования интеллекта, предложенной Векслером для взрослых, в различных клиниках Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Они адресованы клиническим психологам, врачам-психиатрам, получившим специализацию по медицинской психологии и психодиагностике, а также научным сотрудникам, использующим в своих исследованиях стандартизованные методы оценки интеллектуальной деятельности.
Общая характеристика методики Векслера, ее адаптация в отечественной психодиагностике и использование в клинической практике
Шкала интеллекта для взрослых Векслера (WAIS) является одним из наиболее известных, распространенных и широко используемых стандартизованных методов исследования интеллекта, особенно в клинике. Создатель методики американский клинический психолог Д. Векслер3 не является автором большинства из отдельных субтестов, вошедших, в его тестовую «батарею» для исследования и измерения интеллектуальной деятельности. Многие из этих субтестов представля ют собой модификации известных и хорошо себя зарекомендовавших на практике методов для исследования отдельных интеллектуальных способностей и качеств мышления, памяти и внимания, нздавно применявшихся психологами и психиатрами. Модификация их Д. Векслером (так же, как отбор, ранжирование заданий по степени трудности, правила предъявления и оценки, лимиты времени и проч.) связана в первую очередь с задачей стандартизации, позволяющей сделать результаты обследования доступными не только качественному, но и количественному анализу. Эта количественная оценка основывается в методике Векслера на статистических характеристиках выполнения отобранных методик большой группой испытуемых.
Будучи создателем первой стандартизованной методики исследования интеллекта взрослых, Векслер изменил само содержание понятия «коэффициент интеллекта» (IQ).
В существовавших до него и предназначенных сначала лишь для исследования детей методиках Бине и их американских модификациях («Стенфорд-Бине») коэффициент интеллекта вычислялся как отношение «умственного» возраста к фактическому возрасту ребенка (для получения целых чисел умножаемое на 100), что по отношению ко взрослому теряло смысл. У Векслера «коэффициент интеллекта» представляет собой результат сравнения индивида с его возрастной группой. Статистическая средняя каждой возрастной группы для удобства (и по традиции) приравнена к 100, таким образом IQ= 100 означает по Векслеру не совпадение «умственного» и фактического возраста испытуемого, как в методике Стенфорд-Бинё, но лишь то, что результаты испытуемого соответствуют средним результатам его возрастной группы. Метод, использованный для определения девиаций IQ., заключается в исчислении средней суммы шкальных оценок по Вербальной, Невербальной и Полной шкалам, приравненным к эквиваленту 100 для каждой возрастной группы, при этом стандартное отклонение распределения сумм шкальных оценок для каждой возрастной группы равно 15. Одним из важных преимуществ этого метода является то, что он делает значения IQ. константными для всех групп, т. е. IQ. заданной величины всегда имеет одно и то же значение для субъекта любой возрастной группы. Так, например, IQ.= 125 составит лишь 5% возможных интеллектуальных оценок и для возраста 18, и 30, и 60 лет (хотя «сырые» оценки, соответствующие IQ., равному 125, для разных возрастных групп будут различными).
Это постоянство значений определяет смысл, интерпретацию IQ.
Принято считать, что двумя существенными характеристиками обоснованного психологического теста явля ются, с одной стороны, достаточно широкий ряд оценок, способный охватить большое разнообразие индивидуальных особенностей, с другой стороны, распределение оценок, которое должно быть близким к нормальному распределению кривой Гаусса. Представленное для WAIS распределение оценок IQ. более двух тысяч испытуемых в возрасте от 16 до 75 лет и включающее оценки от 41 до 174 отвечает этим требованиям.
В соответствии с полученным распределением Векслер предлагает следующую статистически обоснованную классификацию уровней интеллекта и ожидаемый процент населения, охватываемого этими уровнями.
Классификация уровней интеллекта по Векслеру:
| Значение IQ в баллах | Классификация уровней интеллекта | Процентное соотношение их в населении |
| 130 и выше | Очень высокий | 2,2 |
| 120—129 | Высокий | 6,7 |
| 110—119 | Хорошая норма | 16.1 |
| 90—109 | Средний | 50.0 |
| 80—89 | Низкая норма | 16,1 |
| 70-79 | Пограничная зона | 6.7 |
| 69 и ниже | Умственный дефект | 2.2 |
Определение интеллектуального уровня имеет ограниченное клиническое применение главным образом в диагностике интеллектуальной недостаточности и умственной отсталости. Последняя адаптированная для использования в СССР международная классификация болезней 9-го пересмотра (ВМК-9) предусматривает кодирование уровней умственной отсталости не только на основе клинических, но и психометрических данных в оценках IQ.
Следует отметить, однако, что, для этих целей за рубежом используется методика Стенфорд-Бине, конструированная с большим, чем методика Векслера, стандартным отклонением и потому имеющая более «пологие» края распределения оценок. Методика Векслера, с меньшим , хуже дифференцирует «крайние» уровни, поэтому она не может применяться для определения тяжелой и глубокой степеней умственной отсталости (самая низкая оценка ее полной шкалы, как указывалось выше — 41 балл), но она вполне пригодна для дифференцирования средней и легкой степеней, тем более дебильности от нормы — наиболее актуальной задачи, например, для решения некоторых вопросов судебной и трудовой экспертизы.
Важно подчеркнуть, что отношение к этому, наиболее традиционному использованию «коэффициента интеллекта» (определению умственной отсталости) существенно изменилось по сравнению с некритическим отношением-30-х годов. Появились многочисленные работы, иллюстрирующие нестабильность IQ., чувствительность его к изменениям в состоянии, обстановке, а также зависимость от культурных и социальных факторов, в частности — от уровня образования родителей и самого испытуемого. Это не снижает, однако, важности определения уровня интеллекта в индивидуальной диагностике личности для характеристики интеллектуальных способностей субъекта сравнительно со способностями других лиц и как показателя актуального состояния его психического функционирования, имеющего иногда особое значение в решении конкретных вопросов экспертной практики. Кроме того, исследования свидетельствуют о зависимости успешности психотерапии и реабилитации, а также прогноза течения психической болезни (ремиссии и улучшения) от общего уровня интеллекта больного, что весьма существенно для клиники.
Основная особенность методики WAIS состоит в том, что она является, прежде всего, вспомогательным средством дифференциальной диагностики, понимаемой достаточно широко. Исходя из клинического опыта, свидетельствующего, что психические и нервные заболевания и отклонения задевают различные интеллектуальные функции не одинаково, Векслер старался приспособить свою «батарею» тестов главным образом для структурного анализа этих функций, результаты измерения которых могут быть представлены в виде профи ля. Для этого он сгруппировал задания по субтестам так, чтобы они характеризовали эти функции, расположил однотипные задания внутри каждого субтеста по степени нарастающей трудности, ввел раздельное вычисление 10, для вербальных и невербальных субтестов, выполнение которых страдает в разной степени при различной патологии. Особое внимание Векслер уделил анализу «интертестового разброса» или «профильному» анализу, для которого его методика исследования интеллекта особенно пригодна, поскольку показатели всех субтестов выражаются в сравнимых стандартных, «шкальных» оценках. Эти шкалированные показатели были получены на 500 испытуемых возраста от 20 до 34 лет из основной выборки стандартизации. Поэтому важно помнить, что если оценки IQ представля ют собой характеристику испытуемого путем сравнения его результатов с результатами той же возрастной группы, то субтестовые шкальные оценки испытуемого позволя ют сравнить его результаты с результатами возрастной группы, находящейся на максимуме интеллектуальной активности. Как уже отмечалось, значение использования IQ, в клинике ограничено и дает клиницисту гораздо меньше информации, чем анализ интертестового разброса, т.е. соотношения шкальных оценок испытуемого по 6 вербальным и 5 невербальным субтестам, а также расхождения между итоговыми Вербальной и Невербальной оценками. Эти расхождения представля ют интерес и в личностном плане, поскольку «профиль» выполнения различных заданий характеризует своеобразие структуры психического склада индивидуума, типа его личностной конституции, характерных способов взаимодействия с окружающей действительностью, «защитных механизмов» личности. Эти же расхождения привлекают особое внимание клиницистов, так как известно, что различные психические функции и стороны интеллекта страдают при различных заболеваниях в разной степени и своеобразно качественно.
Общие клинико-диагностические тенденции можно видеть, например, в представленных Векслером4 образцах для 5 групп испытуемых (шизофрения, органические поражения головного мозга, неврозы, асоциальные психопаты-подростки и умственно отсталые), где, в частности, для первых трех характерно преобладание Вербальной оценки над Невербальной, а для двух последних — обратное соотношение (Невербальная оценка выше Вербальной).
Однако этот признак, как и представленные образцы интертестового разброса, характеризует нозологические группы только в целом, так как встречается достаточно много индивидуальных различий, поэтому тенденции, описанные Векслером, далеко не всегда подтверждаются. Любые образцы могут помочь лишь в общей ориентации. Кроме них Векслер дает качественное описание выполнения методики по диагностическим группам, где приводит некоторые особенности в зависимости от формы заболевания.
Рядом авторов предлагались разнообразные процедуры и правила оценки интертестового разброса с применением «диагностических индексов», выявляющих специфические соотношения субтестов, характерные, например, для шизофрении, «индекс ухудшения» для органических заболеваний головного мозга и проч. При использовании всех этих оценок в конкретных клинических случаях необходимо помнить, что названные процедуры и правила позволя ют получить только общие характеристики различных клинических групп в целом, поскольку, кроме патологии, существует достаточно много других факторов, которые влияют на выполнение заданий: преморбидные особенности структуры интеллекта испытуемого, определяемые факторами среды и наследственности, образование и профессия, и проч. Патологические изменения всегда накладываются и на определенную структуру личности, которая требует особого учета и исследования. Таким образом, методика Д. Векслера является инструментом, позволяющим получить важные психодиагностические характеристики, которые могут быть использованы как в клинической, так и в дифференциальной психологии, что снискало ей заслуженную известность и популярность во всем мире.
У нас в стране методика WAIS, адаптированная в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по инициативе и под рук оводством В. Н. Мясищева, успешно применялась как в клинико-психологических исследованиях, так и при решении задач комплексного изучения интеллекта и личности в массовых многолетних исследованиях, проводившихся лабораторией дифференциальной психологии ИКСИ Ленинградского Университета и сектором психологии НИИ общего образования взрослых АПН СССР под рук оводством Б. Г. Ананьева. Сравнительно-возрастные исследования более 2 тысяч человек с различным образованием и профессией, лонгитюдные исследования студентов, в которых результаты обследования их с помощью методики Векслера сопоставлялись с данным многих других экспериментально-психологических методов, а также с успеваемостью по разным предметам и характеристиками, свидетельствовали о валидности адаптированного варианта методики WAIS и позволили рук оводителю этих исследования Б. Г. Ананьеву прийти к выводу, что ими «подтверждается диагностическое значение системы Векслера, прошедшей наши испытания на связи более чем с 40 методиками непосредственно в процессе университетского обучения»*. Опыт применения WAIS в Институте им. В. М. Бехтерева в целях дифференциальной диагностики различных клинических форм свидетельствует о том, что с его помощью могут быть получены ценные данные, имеющие как практическое значение, так и. представляющие интерес для углубления наших знаний в области клинической психологии, а также психологии личности**.
__________________________________________________________________________________________________
* Б. Г. Ананьев. В кн.: «Человек и общество. Проблемы интеллектуального и культурного развития студенчества». Изд. ЛГУ. 1973 г., стр. 5.
** «Исследование личности в клинике и в экстремальных условиях». Л., 1969; М. М. Кабанов. А. Е. Личко, В. М. Смирнов «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике». Л.: Медицина, Лен. отд. 1983.
ВВЕДЕНИЕ Значение исследования мышления и интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний общеизвестно. Целями его могут…
Краткое описание методики, процедуры обследования и оценки его результатов
Шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых представляет собой набор («батарею») из 11 субтестов: шести «вербальных» (оцениваемых на основании словесных ответов испытуемого) и пяти «невербальных» (или субтестов «действия», оцениваемых по результатам практического «исполнения» — манипулирования с невербальным материалом).
Каждый из этих субтестов может рассматриваться как количественный одномерный тест, характеризующий различные стороны мышления, памяти и внимания, сенсомоторные процессы и речь (фактически разные сочетания этих психических функций), а все вместе как многомерный профильный тест, направленный на диагностику интеллекта, общий уровень которого (измеряемый Полной оценкой IQ), а также структурные характеристики (соотношение Вербальной н Невербальной оценок IQ, структура «профи ля», «интертестовый» и «интратестовый» разброс) и качественные особенности выполнения заданий имеют в широком смысле психодиагностическое и диагностическое в узком (в плане психопатологии, нозологической диагностики) и личностное значение. Многомерный, получаемый по методике Векслера, профиль, характеризующий структуру интеллекта испытуемого, может рассматриваться и в связи со структурой его личности как ее под структура или как характеристика личности в понимании Б. Г.Ананьева*. На результатах выполнения методики отражаются (и могут быть выявлены с помощью качественного и количественного анализа, включая факторный) характеристики типа личности, связанные с психофизиологическими (конституциональными, типом ВНД, экстравертированностью-интровертированностью) и др. особенностями испытуемого. Отдельные личностные черты (импульсивность, нерешительность, эгоцентризм, подозрительность и др.), мотивы и потребности, социальные установки, ценностные ориентации и интересы, направленность личности, личностные отношения и проявления мировоззрения, самооценка, патогенные тенденции и конфликты могут быть выявлены с помощью наблюдения и качественного анализа ответов испытуемого по различным субтестам методики, отношения испытуемого к обследованию. Особенности выполнения заданий характеризуют также индивидуальный стиль и динамические особенности деятельности. Методика позволяет судить о психическом состоянии испытуемого в момент обследования, наблюдать эмоциональные реакции.
Приводим краткие характеристики субтестов методики WAIS в обычном порядке предъявления их испытуемому и некоторые особенности выполнения, имеющие значение для дифференциальной диагностики нервно-психических заболеваний:
1)Осведомленность. Субтест состоит из 29 вопросов, ответы на которые требуют разнообразных знаний, приобретаемых по мере приобщения индивидуума к культуре. Он дает представление об объеме и уровне знаний и способности сохранения их в долговременной памяти, избирательной направленности интересов и общей образованности испытуемого. Вот несколько примеров вопросов этого субтеста разной степени трудности: «При какой температуре кипит вода?», «Где находится Египет?», «Кто написал «Фауст»?». Субтест «Осведомленность» имеет высокие коэффициенты корреляции с общими итоговыми оценками интеллекта (IQ.), особенно Вербальной и Полной, а поэтому и большой предсказательной силой в отношении выполнения остальных субтестов (особенно «вербальной» части методики).
Случаи значительного расхождения оценок по «Осведомленности» с другими субтестами представля ют интерес для характеристики личности в норме и патологии, могут свидетельствовать об односторонности преимущественно «вербального» развития, оторванности от реальности, «книжном» характере знаний. Другой важной особенностью этого субтеста является то, что результаты по нему менее, чем по другим субтестам, подвержены «ухудшению» в
____________________________________________________________________________________________
* В кн.: «Психодиагностические методы в комплексном лонгитюдном исследовании студентов»; изд. ЛГУ, 1970, с. 166.
связи с нервно-психической болезнью (естественно, за исключением состояний достаточно грубого нарушения памяти и сознания) и поэтому в клинике нередко рассматриваются как показатель «преморбидной» характеристики интеллекта больного.
2. Понимание. Ответы на 14 вопросов этого субтеста характеризуют практическое мышление, суждения испытуемого, касающиеся его житейского и социального опыта, социальные оценки и здравый смысл, чем определяется его психологическое и клиническое значение, например, в диагностике шизофрении или психастении, где «практическое» мышление может быть значительно хуже формального абстрактно-логического. Здесь же возможны проявления импульсивности и эгоцентричности, характерные для «органики» и истерии. Испытуемого просят объяснить, как надо поступить в некоторых ситуациях или почему следуют определенным обычаям и законам. Примеры вопросов: «Что Вы будете делать, если найдете на улице письмо в запечатанном конверте с надписанным адресом и наклеенной маркой?», «Почему закон не разрешает вступление в брак до 18-ти лет?». Несколько вопросов этого задания требуют толкования пословиц. Ответы оцениваются в зависимости от качества и уровня обобщения. Понимание сути явления, почему они имеют место или для чего совершаются определенные действия, важнее при оценке этого задания, чем хорошая вербализация.
3. Арифметика. 14 заданий этого субтеста представля ют собой арифметические задачи разной степени трудности, которые следует решать в уме, оперируя условиями и числами, требующими не сложных вычислений или специальных навыков, но сообразительности, быстроты, т. к. время, отпущенное на решение, лимитировано. Задания требуют также концентрации внимания и оперативной памяти, поскольку условие может быть повторено только один раз, причем время на повторение (если оно требуется) — это время испытуемого, отпущенное ему на задачу. За решение более трудных задач в очень короткое время начисля ются дополнительные баллы. Примеры задач: «Из 18 руб. человек израсходовал 7 руб. 50 коп. Сколько у него осталось денег?». «Костюм первого сорта стоит 60 руб., а второго на 15% дешевле. Сколько стоит костюм второго сорта?».
Клиническое значение субтеста, как и следующего («Сходства») — характеристика «оперативного» мышления, важного в диагностике шизофрении и органических заболеваний головного мозга, он чувствителен к «эмоциональной дезорганизации» при тревожных состояниях, например, у больных неврозами.
4. Сходства. Субтест включает 13 вопросов-заданий, требующих установления общности двух различных предметов или понятий, от наиболее близких между собой до весьма отдаленных. Например: «апельсин и банан», «поэма и статуя», «похвала и наказание». При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватную, общую для обоих понятий классификацию — родовое по отношению к двум приводимым видовым понятие или общий существенный признак. Выполнение заданий этого субтеста характеризует уровень абстрактно-логического вербального мышления испытуемого, связанный с типом и особенностями его мышления, однако при оценке необходимо учитывать и жизненный опыт испытуемого, так как выполнение заданий такого рода требует определенного образовательного минимума. Субтест «Сходства» имеет высокий коэффициент корреляции с итоговыми оценками IQ, Вербальной и Полной, однако его результаты снижаются при наличии изменений мышления как по органическому, так и шизофреническому типу, хотя особенности выполнения при этих патологических формах различны, что выявляется при качественном анализе ответов — снижение уровня обобщения в первом и искажение обобщения во втором случае.
5. Повторение чисел. Задание на воспроизведение испытуемым вслед за экспериментатором все возрастающих рядов однозначных чисел сначала в прямом, а затем в обратном порядке. Каждый отдельный ряд чисел имеет два варианта, чтобы в случае неудачи предоставить испытуемому вторую попытку, так как задание требует большой концентрации внимания и подвержено как внешним, так и внутренним помехам, особенно эмоционального характера. Нарушение этой помехоустойчивости считается многими авторами признаком внутреннего беспокойства, тревоги, мешающих больному сосредоточиться на задании и особенно характерных для неврозов и тревожно-депрессивных состояний. Таким образом, наличие тревоги может явиться одной из причин, снижающей уровень выполнения заданий субтеста «Повторение чисел», как и близкого к нему в этом отношении субтеста «Арифметика». Однако результаты выполнения субтеста «Повторение чисел» в большей степени, чем субтеста «Арифметика», характеризуют непосредственно объем кратковременной памяти и поэтому он также чувствителен к церебральной патологии (особенно височной локализации).
В этом случае более грубое снижение результатов при повторении чисел в прямом (и еще более — в обратном порядке) может оказать помощь в дифференциальной диагностике, например, невроза от неврозоподобного течения органического заболевания головного мозга.
6. Словарь. Этот субтест требует от испытуемого понимания и умения объяснить, определить содержание слов. Он содержит 40 слов разной степени трудности определения и частоты употребления (например: зима, ремонт, спешить, регулировать, тирада).
Выявляет словарный запас, культуру речи и мышления. Так как ответ должен быть кратким, но достаточным, выполнение этого задания требует от испытуемых особой дисциплинированности мышления, меры.. Качественный анализ ответов по этому субтесту особенности и характер мышления, может выявить имеющиеся формальные нарушения (наличие неологизмов, нелепостей, резонёрства и др.), а также характерологические и личностные черты больного (импульсивность, рационализм, эгоцентризм и пр.).
Однако, психологические особенности мышления и речи больного, которые могли бы существенно сказаться на количественной оценке выполнения субтеста «Словарь», выступают лишь в случаях явной и грубой патологии. Поэтому результаты по субтесту «Словарь» столь же устойчивы как и по субтесту «Осведомленность» и, наряду с ним, служат для оценки преморбидного интеллекта больного. Субтест «Словарь», как и субтест «Осведомленность», имеет самые высокие коэффициенты корреляции с итоговыми Вербальной и Полной оценками интеллекта (IQ).
Далее следуют пять «невербальных» субтестов батареи, в которых испытуемому предлагается определенный предметный материал (рисунки, кубики и пр.).
В отличие от шести вербальных заданий, отражающих уровень абстрактного и конкретного вербального функционирования, результаты которых оцениваются по ответам, даваемым в речевой форме, пять невербальных проб оцениваются на основе «практического выполнения, манипулирования с предметным материалом. Словесные пояснения испытуемого (которые могут и отсутствовать) учитываются лишь при качественном анализе и не влияют на количественную оценку. Особое значение имеет здесь скорость выполнения, так как время всех заданий строго лимитируется и учитывается при оценке (в «вербальной» части методики время учитывается лишь при выполнении субтеста «Арифметика»), поэтому результаты по невербальным субтестам снижаются при многих видах патологии, особенно органической, необходимо учитывать также затормаживающее действие длительного приема некоторых, лекарств, например, нейролептиков.
7. Кодирование(или «Символы цифр»).
Задание предлагает испытуемому прямо на регистрационном бланке образец, в котором каждой из однозначных цифр, представленных по порядку, соответствует определенный графический знак-символ. После короткой тренировки испытуемый должен в течение полутора минут, пользуясь образцом, подставлять эти знаки в пустые клетки под цифрами, следующими теперь в случайном порядке и повторяясь. Субтест «Кодирование», как и другие невербальные субтесты, но больше, чем другие, требует сохранности визуальной перцепции и праксиса, зрительно-моторной координации, скорости образования навыка. Он чувствителен к психомоторной недостаточности, характеризует зрительную память, обучаем ость, визуально-моторную координацию и двигательную активность.
8. Недостающие детали (или «Завершение картинок»).
Испытуемый должен заметить и указать недостающую деталь на каждом из 21 предъявляемых ему поочередно рисунков, для чего необходимы острота восприятия и понимание того, что является существенным в изображении, способностью от дифференцировать существенную отсутствующую деталь от опущенных в рисунке несущественных. В некоторых случаях это просто не дорисованная часть предмета, в других — менее заметная, но весьма важная по смыслу деталь, отсутствие которой вносит в изображение элемент несообразности. Примеры: дверь без ручки; отсутствие следов собаки, идущей рядом с человеком по снегу, на котором человек оставляет глубокие следы и др. Испытуемый может не знать точного названия недостающей части изображения, достаточно, если он покажет, где должна находиться необходимая деталь на рисунке (при условии, что будет понятно, что именно он имеет в виду).
Лимит времени на каждое задание — 20 секунд и в случае его превышения ответ не засчитывается.
9. Конструирование из кубиков («Узор из кубиков»).
Субтест представляет собой модификацию известной методики Коса для исследования конструктивного мышления, требует хорошего пространственного анализа и синтеза и поэтому обладает особой чувствительностью к церебрально-органической патологии различного генеза, особенно теменной локализации. В клинике субтест хорошо дифференцирует органические заболевания головного мозга от шизофрении, при которой выполнение этого субтеста может долгое время оставаться относительно сохранным, а результаты по нему в профиле больных шизофренией нередко явля ются самыми высокими среди других, обычно сниженных, невербальных субтестов. Задания этого субтеста состоят в том, что испытуемый должен воспроизвести с помощью кубиков, две стороны которых окрашены в красный цвет, две в белый и две красно-белые по диагонали, геометрический узор по 10 образцам, предлагаемым ему экспериментатором сначала на этих же кубиках и затем на рисунке, а потом только на рисунках. Оценка и лимиты времени на каждое задание этого субтеста, так же, как и для других субтестов методики Векслера, основана на результатах проведенной им стандартизации. Для более сложных заданий оценка повышается, если эти задания выполнены за короткое время. Оценивая высокую способность этого субтеста измерять интеллект на невербальном материале (высокий коэффициент корреляции с итоговой Невербальной оценкой IQ), следует подчеркнуть ценность дополнительных данных, получаемых путем наблюдения и качественного анализа особенностей выполнения, этапы которого могут быть зафиксированы экспериментатором последовательно на специальном бланке.
10. Расположение картинок. Вариант издавна используемого психологами задания, известного у нас под названием «установление последовательности событий». Субтест содержит 8 заданий, каждое из которых представляет собой серию картинок, изображающих разные моменты какого-то действия или события. Испытуемый должен уловить их последовательность и разложить картинки в соответствующем, правильном порядке. Так как житейские истории, изображенные на картинках, имеют как бы юмористический или «моральный» подтекст, они могут быть по-разному истолкованы. «История», которую затем испытуемого просят рассказать по составленной им последовательности картинок, не влияет на количественную оценку (учитывающую лишь порядок картинок и время выполнения), но может служить очень ценным «проективным» материалом для качественного анализа, нередко позволяющего обнаружить специфические особенности мышления или его нарушений, а также особенности личности и значимых для больного отношений. Таким образом, субтест «Расположение картинок», требующий тонкого понимания причинно-следственных связей в межличностных ситуациях, житейского опыта и чувства юмора, как и субтест «Понимание», выявляющий ориентировку в практических ситуациях, характеризует то, что называют «социальным интеллектом» человека, и представляет очень важную личностную и клиническую характеристику.
11. Складывание объектов (фигур). Субтест, в котором испытуемому последовательно предлагаются 4 задания, каждое из которых представляет собой разрезанное на части изображение какого-то объекта (например, профиль лица, фигура слона).
Испытуемый должен догадаться, что это за объект и как сложить его части, чтобы получилась целая фигура. Таким образом, выполнение этого субтеста требует как конструктивного, так и эвристического мышления. Возможно, что именно это последнее обстоятельство делает выполнение субтеста «Складывание объекта» более трудным для больных шизофренией, чем «Конструирование из кубиков», с его абстрактным «геометрическим» материалом, опорой на рисунок-образец и возможностью более систематического и формального подхода к решению заданий по сравнению с конкретными, но требующими догадки и интуиции заданиями субтеста «Складывание объекта». Многими авторами отмечается, что больные шизофренией часто выполняют «Конструирование из кубиков» значительно лучше, чем «Складывание объекта», в то время как больные с органическим поражением головного мозга делают одинаково плохо и то, и другое или даже «Складывание объекта» несколько лучше, чем «Конструирование из кубиков», поэтому эти соотношения могут быть использованы при диагностике.
Проведение исследования по методике WAIS и оценка результатов должны строго соответствовать описанной в рук оводстве процедуре, что требует специальной подготовки и натренированности экспериментатора. Инструкции, даваемые испытуемому, также должны предъявляться стандартно (наизусть или зачитываться).
Обследование проводится в отдельной комнате в спокойной доброжелательной обстановке. Необходимо позаботиться об установлении контакта с испытуемым и поддерживать его на протяжении всего обследования.
Оценке результатов в рук оводстве к методу посвящен специальный раздел, Подсчет баллов по всем вопросам-заданиям каждого субтеста дает «предварительные» (или «сырые») субтестовые оценки, максимальное значение которых может колебаться от 17—18 баллов (субтесты «Повторение чисел» и «Арифметика») и 80—90 баллов (субтесты «Словарь» и «Кодирование»), из-за чего сравнение уровней выполнения отдельных субтестов по предварительным оценкам невозможно. Предварительные оценки по каждому субтесту с помощью специальных таблиц переводятся в «шкальные» оценки с равным для всех субтестов диапазоном значений от 0 до 19 баллов, со средней 10 и стандартным отклонением 3. Именно это выравнивание оценок делает возможным «интертестовое» сравнение, на котором основан «анализ разброса» — процедура, позволяющая дать характеристику структуры интеллекта испытуемого, связанной либо с индивидуальными (конституциональными, личностными и др.) его особенностями, либо с нарушениями интеллекта (разных сторон и особенностей мышления, памяти, внимания, сенсомоторных процессов и пр.).
Как уже отмечалось, анализ разброса представляет особенно ценную сторону использования методики Векслера и ему в современной прикладной психологии, в том числе клинической, придается гораздо большее значение, чем характеристике испытуемого с помощью итоговых оценок IQ (Вербальной, Невербальной и Полной).
Процедура получения этих последних в WAIS (варианте методики для взрослых) такова: сумма шкальных оценок по всем вербальным субтестам дает предварительную вербальную оценку, которая по особым таблицам с учетом возраста переводится в итоговую Вербальную оценку IQ субъекта. Так же определяется итоговая Невербальная оценка.. Сумма всех шкальных оценок субтестов (или сумма предварительных вербальных и невербальных оценок) дает предварительную полную оценку, которая затем, также по специальным таблицам с учетом возраста, переводится в итоговую Полную оценку IQ.
Анализ полученного материала должен последовательно включать несколько этапов. Это общий уровень IQ — Полная оценка интеллекта и соотношение двух ее составляющих — Вербального и Невербального IQ. которое может рассматриваться как грубая оценка разброса (в норме обычно не наблюдается слишком большой разницы между Вербальной и Невербальной оценками IQ, характерной для многих видов патологии).
Если итоговая оценка IQ имеет ограниченное диагностическое значение (определение уровня умственной отсталости), то анализ разброса, особенно интертестового, является одним из наиболее диагностически значимых факторов. В практике используются различные виды анализа «интертестового разброса», начиная от общего вида профи ля, его конфигурации, тип которой зависит от особенностей распределения субтестовых шкальных оценок. Это может быть также анализ соотношения сумм различным образом сгруппированных шкальных оценок, составляющего «индексы», характерные для определенных заболеваний, или подсчеты так называемого «среднего» или «словарного» разброса. Так «средний разброс» измеряется разницей между оценкой каждого субтеста и с ней арифметической всех субтестов, обычно для вербальной и невербальной частей шкалы подсчитываемый отдельно; его вариант — «модифицированный средний разброс», когда из средней арифметической оценки всех субтестов каждый раз исключается тот субтест, который потом с ней сравнивают. «Словарный разброс» — отклонение шкальной оценки каждого субтеста от шкальной оценки субтеста «Словарь». Если «средний разброс» измеряет достижение испытуемого в отдельном субтесте относительно центральной тенденции всех его достижений (или вербальных и невербальных отдельно), то «словарный разброс» измеряет достижения испытуемого в отдельном субтесте относительно самой устойчивой и часто самой высокой шкальной оценки, какой является оценка субтеста «Словарь».
После «интертестового» следует анализ «интратестового разброса», т. е. соотношения оценок внутри каждого субтеста, при котором особое внимание обращается на зависимость (или независимость) оценки от относительной трудности задания, которая в каждом субтесте нарастает последовательно от первого задания к последнему. И, наконец, — качественный анализ ответов, выявляющий те или иные нарушения мышления, памяти и внимания, особенности интеллекта, а также личностные особенности испытуемого (включая и так называемые «проективные» проявления, которые могут иметь место во многих субтестах, особенно же в «Расположении картинок»).
На основе всех этих данных, а также данных других проведенных исследований, составляется общее заключение.
Опыт применения адаптированной методики Векслера при нервно-психических заболеваниях
Рассмотрим сначала результаты исследования больных с «пограничными» состояниями — неврозами и близкими к ним формами психопатии или развития личности (истероидного и психастенического или ананкастического круга), выбрав из всех лишь три наиболее характерные формы. Анализ особенностей интеллекта в связи с определенными типами личности, яркими моделями которых явля ются основные формы неврозов, такие, как истерия, неврастения и обсессивный невроз у лиц с психастеническими чертами характера, представляет интерес не только для психопатологии пограничных состояний, но и для понимания некоторых типов поведения, защитных механизмов и адаптации личности как в норме, так и при различных нервно-психических заболеваниях.
Нами было обнаружено, что при истерии, неврастении и психастении статистически достоверно различаются результаты выполнения всех субтестов кроме «Арифметики» и «Кодирования», все итоговые оценки, а также величина разности между Вербальной и Невербальной оценками. Чем же определя ются эти различия? Известно, что разделение методик на функциональные и личностные носит весьма условный характер, так как особенности личности проявля ются уже в подходе испытуемого к любому заданию, его отношении, установке, поведении во время исследования, что всегда отражается на результатах, особенно, если содержание заданий имеет «личностный» характер.
В методике WAIS субтесты «Понимание» и «Расположение картинок» имеют выраженное социальное содержание. Вопросы-задания первого отражают овладение определенным, количеством практической информации и общую способность оценить жизненный опыт. Как уже отмечалось, выполнение этого задания требует здравого смысла, реализма и, хотя многие вопросы начинаются словами: «Что вы должны делать, если…», испытуемый должен почувствовать, что в этом обследовании от него требуется ответ не о том, как он лично поступил бы в том или другом случае, а как следует поступить, какое поведение было бы в каждом конкретном случае наиболее рациональным. Точно также требуется не его личная, а общепринятая оценка или суждение по поводу некоторых социальных проблем. Эгоцентризм, импульсивность и излишняя эмоциональность снижают оценку ответов многих больных по этому заданию, особенно это относится к ответам больных истерией и психопатией истероидного круга, их оценки по этому заданию самые низкие из трех групп и достоверно отличаются от результатов больных с психастенией (самых высоких) и хуже результатов больных неврастенией. На ответы больных с психастеническими чертами личности может влиять в этом задании их нерешительность. По заданию «Расположение картинок», требующему ориентировки в практических ситуациях, больные истерией дают результаты, близкие к результатам больных с психастеническими чертами и больных неврастенией. В целом же все больные неврозами дают по этим двум субтестам более низкие результаты, особенно по «Расположению картинок». Можно думать, что это обусловлено тем, что задание «Расположение картинок» представляет трудность для больных неврозами, как в силу своего социального, так и личностно-значимого содержания, с которым могут быть связаны болезненные переживания и конфликтные отношения. Анализ содержания рассказов больных по картинкам подтверждает это предположение и показывает, что это задание по характеру своему приближается к так называемым проективным тестам, с помощью которых по особенностям осмысления и интерпретации испытуемым материала судят о его проблемах, конфликтах и личностных особенностях.
Относительно более низкими для больных неврозами явля ются и результаты по заданиям «Арифметика» и «Повторение чисел», требующим способности к концентрации внимания и удержания информации в кратковременной памяти. Снижение этой способности может определяться внутренним беспокойством, тревогой, мешающей больному сосредоточиться и наблюдающейся как при неврозах, так и при некоторых формах депрессий. Характерно оно также для церебральной патологии с нарушениями памяти и внимания. В этом случае более грубое снижение результатов выполнения этих двух заданий может оказать помощь в дифференцировании невроза от неврозоподобного течения органического заболевания головного мозга.
Субтест «Осведомленность» характеризует не только память на отдельные события, уровень знаний и культурную среду испытуемого, но и избирательность, направленность его интересов. Результаты этого задания, как и близкого к нему задания «Словарь» (данные по которому аналогичны), относительно высоки для всей группы больных неврозами. Хуже других выполняют его больные истерией, их результаты достоверно отличаются от результатов больных с психастеническими чертами личности, лучших по этому заданию, как и по всем другим вербальным заданиям. Анализируя качество ответов следует отметить более практический характер знаний больных истерией и отвлеченный, «книжный» — больных с психастенией, а также особенности характера предъявления ответов: нерешительный, неуверенный, даже при наличии детализированного знания, у больных с психастенией, и самоуверенный, часто без достаточного основания, у больных истерией и истероидных психопатов.
Наиболее достоверно различающим указанные формы неврозов и психопатий вербальный заданием оказалось «Сходства». Оно требует определения общих и существенных признаков пар различных понятий и характеризует способность к вербальной абстракции и тип мышления: абстрактно-логический или конкретно-образный и эмоциональный. Размах колебаний уровня ответов по этому заданию наиболее велик, полярными явля ются результаты больных с психастеническими чертами личности и истерией, промежуточное место занимают больные неврастенией. Результаты больных этих трех групп достоверно различаются между собой.
Результаты выполнения невербальных заданий больными неврозами ниже, чем вербальные. Если по вербальным все средние оценки описываемых групп были выше 10 (средней шкальной оценки) и доходили по таким субтестам как «Осведомленность» и «Словарь» почти до 16. то по невербальным они часто меньше 10, а для «Кодирования» и «Расположения картинок» ни в одной из рассматриваемых групп не превышают этой цифры. Иначе выглядит и распределение средних оценок по группам: лучше результаты здесь почти по всем субтестам не у больных с психастеническими чертами личности, как при выполнении вербальных заданий, а у больных неврастенией, а худшие по таким заданиям, как «Кодирование» и «Складывание объекта», не у больных с истерией, а у больных с психастенией.
Задание «Кодирование» — прежде всего «скоростное», характеризующее степень моторной активности, быстроту образования навыка, зрительно-моторную интеграцию и координацию. Его низкие результаты могут у всех трех групп быть связаны с так называемой «блокированностью» больных неврозами, особенно с психастенией. Задание «Недостающие детали», требующее не только визуальной остроты, наблюдательности, но и способности от дифференцировать существенное от несущественного в изображении объекта достоверно различает неврастению от истерии, давшей худшие результаты.
Самые высокие результаты из невербальных заданий у больных неврозами получены по «Конструированию из кубиков». Это результаты больных с неврастенией и больных с психастеническими чертами личности. Они достоверно отличаются от результатов больных с истерией, самых низких по этому заданию (оценка ниже 10).
Как и «Складывание объекта», это конструктивная проба, требующая аналнтико-сннтетической способности, пространственной координации и интеграции: «Конструирование из кубиков» на более абстрактном материале геометрических фигур, «Складывание объекта» — более конкретном. Задание «Складывание объекта» и больные с истерией, и больные с психастеническими чертами личности выполняют одинаково плохо, но причины, снижающие результаты, различны: больным истерией, как и истероидным психопатам, мешает в этом задании их импульсивность, недостаток методичности, хаотичность действий, больным с психастенией — нерешительность, которая в этом задании, предполагающем большую, чем «Конструирование из кубиков», свободу выбора решения и неопределенность, проявляется в значительной степени. Результаты «Складывания объекта» и у больных с психастенией, и у больных с истерией оказались ниже 10, они достоверно отличаются от результатов больных неврастенией, показавших по этому заданию хорошие результаты.
Результаты выполнения отдельных заданий по методике Векслера, обобщенные в трех итоговых оценках — Вербальной, Невербальной и Полной, — дают возможность сопоставить относительный уровень развития таких двух различных и важных сторон интеллекта, как абстрактно-логическое вербальное мышление и мышление образное и практическое, реализующееся в действии, а также дать суммарную оценку общего уровня интеллекта. Наш опыт показывает, что Невербальная оценка у описываемых больных значительно ниже Вербальной (средние оценки соответственно 100 и 116), но разница эта неодинакова для различных подгрупп: наибольшая при психастении (Вербальная оценка — 128; Невербальная — 101, разность их —27), наименьшая при неврастении (Вербальная оценка—119; Невербальная— 112, разность их — 7).
Самыми высокими по общему уровню интеллекта оказались больные с психастеническими чертами и неврастенией (Полная оценка обеих групп одинакова — 117), однако высота эта имеет разную структурную основу и определяется явным преимуществом больных с психастенией в вербальных заданиях, а больных неврастенией в невербальных (хотя и у них они выполняются хуже вербальных).
Это различие в итоговых оценках лучше всего отражает для трех форм неврозов и рассматриваемых видов психопатий задание «Сходства», дифференциально-диагностическая ценность которого для этих больных в общем совпадает с ценностью итоговой Вербальной оценки, а для невербальных — задание «Складывание объекта» — дифференциально-диагностическая ценность его полностью совпадает с ценностью итоговой Невербальной оценки. Однако «Сходства», как и итоговая Вербальная оценка, дифференцирует все рассматриваемые формы, а «Складывание объекта», как и итоговая Невербальная оценка, отличает лишь неврастению, подчеркивая ее преимущество перед двумя, другими формами, дающими по невербальным заданиям результаты значительно худшие, чем по вербальным.
Таким образом, результаты экспериментально-психологического исследования интеллекта больных с основными формами неврозов л психопатией аналогичных форм показывают, что «полярными» по успешности выполнения невербальных задании, требующих образно-действенного мышления, оказываются не больные с психастенией и истерией («мыслительный» и «художественный» типы по Павлову), а больные неврастенией, с одной стороны, и истерией и психастенией, с другой. У больных с истерией не наблюдается такого резкого различия между успешностью абстрактно-логического и образного мышления в пользу последнего, как у больных с психастенией в пользу первого, хотя конкретно-образный подход к решению заданий свойствен больным с истерией. Уровень выполнения и вербальных, и невербальных заданий у больных с истерией невысок, но если в выполнении вербальных заданий они оказываются худшими, а больные с психастенией — лучшими, то в выполнении большинства невербальных заданий больные с истерией не отличаются от больных другими формами неврозов, кроме результатов выполнения задания «Конструирование из кубиков», которая у больных с истерией достоверно ниже.
Очевидно, при оценке абстрактно-логического и образно-действенного мышления следует различать тип подхода к решению задач и успешность их выполнения. С этой точки зрения больных с психастенией можно характеризовать абстрактно-логическим подходом, продуктивным при выполнении многих вербальных заданий и малопродуктивным при выполнении невербальных, особенно- конкретных. Больных с истерией характеризует конкретно-образное, импульсивное и эгоцентрическое мышление, что снижает их результаты в большинстве и вербальных, и невербальных заданий. Больные неврастенией характеризуются хорошим балансом абстрактно-логического и образно-действенного мышления и, хотя они выполняют вербальные задания несколько хуже больных с психастенией, это компенсируется хорошим выполнением невербальных, так что общий уровень интеллекта по методике Векслера (Полная оценка IQ) у этих групп больных одинаков. Это по существу личностный аспект характеристики особенностей мышления больных с психастенией, истерией и неврастенией, определяемый специфическим типом восприятия, переработки информации, способа реагирования и определяющий все проявления личности, в том числе структуру интеллекта, отражающуюся в характерном для каждой формы невроза «профиле» выполнения методики Векслера.
В клиническом плане «невротичность» больных находит свое отражение в трудности для всех форм неврозов заданий, требующих собранности и быстроты (вся невербальная группа заданий, и особенно «Кодирование»), концентрации и объема внимания (для всех форм, кроме психастении), особенно при выполнении «Повторения чисел», а также заданий, имеющих социально-значимое содержание (особенно «Расположение картинок»).
Затруднения в выборе решения и переходе к действию характерны для больных с психастенией, трудности в вербализации на абстрактно-логическом уровне — для больных с истерией. Специфические трудности для больных неврастенией представля ют задания, требующие концентрации и объема внимания.
Таким образом, профиль, получаемый по методике Векслера и представляющий собой результаты выполнения различных заданий, отражающих суммарное действие многих характеристик интеллекта, а также действие особенностей личности и патопсихологических изменений, отражает и все эти характеристики, особенности и изменения. Данные экспериментально-психологического исследования особенностей интеллекта и личности больных неврозами, а также психастенической и истероидной психопатии по методике Векслера и методике Айзенка с применением метода факторного анализа* подтверждают наличие в интеллекте фактора, связанного с типом личности; в частности, с таким свойством, как экстра версия — интроверсия, и позволя ют выявить специфические особенности интеллекта и его личностных проявлений при разных формах неврозов и психопатии.
Учет преморбидного уровня и типа интеллекта и личности необходим и при экспериментально-психологической диагностике эндогенных психозов и психотических нарушений вследствие поражений головного мозга. Выше говорилось о некоторых особенностях выполнения отдельных субтестов, имеющих значение для дифференциальной диагностики, в частности шизофрении и органических заболеваний головного мозга. Клинические формы и типы течения этих заболеваний с особенностями их психопатологии также существенно влияют на характер полученных экспериментально-психологических данных обследования больных.
Ниже рассматриваются дифференциально-диагностические возможности методики Векслера, в частности, при вялотекущей шизофрении. Как известно, ранняя диагностика вялотекущей шизофрении ввиду не отчетливости психопатологических симптомов и их сходства с неврозами и психопатия ми представляет немалые трудности для клиники.
_________________________________________________________________________________
Шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых представляет собой набор («батарею») из 11 субтестов: шести «вербальных» (оцениваемых на основании… Приводим краткие характеристики субтестов методики WAIS в обычном порядке… 1)Осведомленность. Субтест состоит из 29 вопросов, ответы на которые требуют разнообразных знаний, приобретаемых по…
И. Н. Гнльяшева, О. М. Калинин. В кн.: Клинико-психологнческие исследования личности. Л., 1971, с. 102—105.
Психологическое исследование больных вялотекущей шизофренией, главным образом с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой, без грубого дефекта показало достаточно большое разнообразие в степени сохранности личности и интеллекта у больных этой группы; так Полная итоговая оценка интеллекта (IQ) колебалась от 85 до 130, т. е. от уровня «низкой нормы> до уровня «очень высокой нормы». Однако, и при высоком интеллекте наблюдались несоответствия между отдельными структурными компонентами интеллекта, что нашло свое выражение в соотношении отдельных субтестовых оценок по методике Векслера, а также итоговых Вербальной и Невербальной оценок. Сравним средние оценки больных инициальной и вялотекущей шизофренией со средними оценками больных неврозами и психопатией, имеющими значение для дифференциальной диагностики (см. табл. 1,) где средние величины оценок с указанием границ 95%—го доверительного интервала
Психологическое исследование больных вялотекущей шизофренией, главным образом с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой, без грубого…
Таблица 1
Достоверность различий оценок выполнения методики WAIS больными вялотекущей шизофренией и больными неврозами и психопатией
| Наименование субтестовых и итоговых оценок методики Векслера | Средний оценка к полуширина доверительного интервала | Достоверность различий | |
| шизофрения | неврозы и психопатии | ||
| Осведомленность Понимание Арифметика Сходства Повторение чисел Словарь Кодирование Недостающие детали Конструирование из кубиков Расположение картинок Складывание объекта | 13,7±1,3 10,5±0,9 10,8±1,3 11,3±1,8 12,5±1,1 11,7±0,6 8,5±1,1 8,7±0,8 10,5±1,1 7,4 ±1,5 7,1±0,5 | 14,4±0,9 13,2±0,9 13,0 ±0,8 13,0±1,2 12,0 ±0,8 13,4 ±0,8 10,3±1,1 11,2±0,7 12,5 ±1,1 10.2 ±0,8 11,1±1,2 | недостоверно р<0,05 р<0,05 недостоверно недостоверно р<0,05 недостоверно р<0,05 недостоверно р<0,05 р<0,05 |
| Итоговая Вербальная оценка | 111,0±5,6 | 119,0 ±3,6 | Недостоверно |
| Итоговая Невербальная оценка | 90,0 ±5,5 | 107,4 ±5.0 | р<0,05 |
| Итоговая Полная оценка | 102,0 ±5,4 | 115,0±4,8 | р<0,05 |
приведены для обеих групп больных).
Как видно из таблицы, все средние оценки больных шизофренией ниже средних оценок больных неврозами и психопатией (кроме субтеста «Повторение чисел», выполнение которого чувствительно к состояниям эмоционального стресса, тревоги и беспокойства, характерным для больных неврозами), однако статистически достоверно различаются из вербальной группы субтестов лишь оценки по субтестам «Понимание», «Арифметика» и «Словарь», требующим активного оперирования вербальными понятиями и условиями арифметических задач, в то время как более «пассивные» и больше связанные с памятью задания «Осведомленность» и «Повторение чисел» близки по оценкам к выполнению больными неврозами и психопатией. Что касается вербального субтеста «Сходства» (абстрагирование понятий), то здесь слишком большой разброс сделал различия средних недостоверными, в то время как примерно такое же различие средних оценок по субтесту «Словарь», при малом разбросе в обеих группах, вполне достоверно. Следует отметить, что по субтесту «Сходства» и в группе больных неврозами и психопатией наблюдается наибольший разброс, что объясняется различными возможностями выполнения этого субтеста больными неврозами в форме истерии и психастении (соответственно психопатами истероидного и психастенического круга), что же касается больных шизофренией, то тут играла роль различая степень сохранности функций абстрагирования у разных больных. Наблюдалась неоднородность уровня выполнения отдельных заданий даже в пределах одного этого субтеста у одних и тех же больных шизофренией («интратестовый» разброс).
В группе невербальных субтестов достоверно различаются все средние оценки, кроме оценок по субтестам «Кодирование» (низко и при неврозах) и «Конструирование из кубиков» (хорошо и при шизофрении) — единственному из невербальных субтестов, выполнение которого в группе больных шизофренией остается на уровне средней нормы. (Напомним, что этот субтест хорошо отличает шизофрению от органических заболеваний головного мозга).
Наиболее низки в группе шизофрении оценки по невербальным субтестам «Складывание объекта и «Расположение картинок», последний из которых требует, как и субтест «Понимание» (самый низкий у больных шизофренией в группе вербальных субтестов), так называемого «социального интеллекта». Из итоговых оценок достоверно различаются Невербальные, что в свою очередь определяет достоверность различий и Полных оценок интеллекта при шизофрении, с одной стороны, и неврозе и психопатии — с другой, в то время как итоговые Вербальные оценки этих групп больных достоверно не различаются, хотя у больных шизофренией эта оценка ниже. Характерен также значительный интратестовый разброс, наблюдавшийся в выполнении интеллектуальных проб по методике Векслера у больных шизофренией, т. е. несоответствие уровня решения отдельных заданий в пределах одного субтеста объективной степени трудности этих заданий, а также неадекватные, порой нелепые ответы на вопросы экспериментатора с целью выявления способности коррекции неадекватных ответов.
Как видно из этих данных, результаты выполнения отдельных интеллектуальных проб и интегральных оценок интеллекта обнаруживают достаточно много достоверных различий для средних групповых оценок больных шизофренией, с одной, и больных неврозами и психопатией — с другой стороны. Однако такие меж групповые различия по отдельным оценкам бывают недостаточно информативны при решении вопроса диагноза у конкретного больного. Поэтому для принятия диагностического решения автором методики и его последователями предлагались разные варианты суммирования отдельных групп субтестовых оценок и сравнение их между собой. Таким образом, делалась как бы стихийная попытка накопить диагностическую информацию, распределенную по количественным оценкам отдельных субтестов. К другой группе эмпирических диагностических правил, описываемых в литературе, относится указание па некоторые простые признаки количественных оценок профи ля. Например, на более успешное по сравнению с другими субтестами выполнение задания «Конструирование из кубиков» у больных шизофренией в отличие от больных с органическим поражением головного мозга. Такого рода признаки отражают интуитивно приобретенный опыт, но обычно не обоснованы с помощью статистических критериев и не имеют оценки сравнительной диагностической значимости.
В связи с этим нами был рассмотрен ряд диагностических признаков профи ля по методике Векслера, как используемых различными авторами, так и основанных на собственном опыте применения методики. Ниже оценивается ряд диагностических признаков для дифференцирования тех же групп — вялотекущей шизофрении и неврозов с психопатия ми — трудных для дифференцирования. Демонстрируются возможности применения некоторых современных математических методов для использования количественных оценок теста интеллекта WAIS.
Для определения диагностической значимости отдельных признаков, ранжирования, их ценности и формулирования решающего правила были использованы методы неоднородного последовательного статистического анализа*. Содержание признаков, частоты их в диагностируемых группах больных, диагностические коэффициенты для 6 наиболее ценных
______________________________________________________________________________________________________
И. Н. Гильяшева. Б. В. Иоплеп. Использование стандартизованной методики исследования ннп-ллскта и диагностике вялотекущей шизофрении. — В кн.: «Шизофрения». Л., 1У75. с. 179 — 182.
признаков, ранжированных по информативности на основе меры Кульбака, приведены и табл. 2. Положительные диагностические коэффициенты свидетельствуют в пользу шизофрении, а отрицательные — в пользу неврозов и психопатии. Следует специально оговорить, что полученные диагностические правила не применимы к больным низкого образовательного уровня (менее 8 классов средней школы) и более старшего возраста (старше 40— 45 лет), а также к больным с изменениями психики по органическому типу. При использовании таблицы диагностические коэффициенты признаков, обнаруживаемых и профиле по Векслеру у диагностируемого больного, суммируются. Согласно процедуре, сумма превышающая + 100 достаточно надежно свидетельствует о диагнозе шизофрении, а меньшая, чем —100 — о диагнозе невроза или психопатии. Если сумма не выходит за пределы этих границ, то указывается лишь диагностическая тенденция на основании знака суммы. Заметим, что наличие признака («да») в этой таблице всегда имеет вес значительно больший, чем его отсутствие («нет»).
Важно подчеркнуть, что это правило распространяется на большинство дифференциально-диагностических признаков, получаемых с помощью психологических методов исследования, и не только количественных.
приведены для обеих групп больных).
Как видно из таблицы, все средние оценки больных шизофренией ниже средних оценок больных неврозами и психопатией… В группе невербальных субтестов достоверно различаются все средние оценки,… Как видно из этих данных, результаты выполнения отдельных интеллектуальных проб и интегральных оценок интеллекта…
Таблица 2
Оценка дифференциально-диагностической информативности особенностей выполнения методики WAIS больными вялотекущей шизофренией и больными неврозами и психопатией методом неоднородного последовательного статистического анализа
| Наименование признака | Одна или более из субтестовых оценок <=6 | При разности Верб и Неверб. оценок >=15 Невербальная оценка ниже уровня «средней нормы» (IQ}<90) | Оценка субтеста «Складывание объекта» <=7 | Оценка субтеста «Расположение картинок» <=7 | Оценка субтеста <Кодирование» <=8 | Оценка субтеста «Недостающие детали»<=8 | ||||||
| да | нет | да | нет | да | нет | да | нет | да | нет | да | нет | |
| Шизофрения (%) | .60 | |||||||||||
| Неврозы и психопатия(%) | • | |||||||||||
| Диагностические коэффициенты | +115 | -50 | +104 | -30 | +104′ | 1 -30 | +78 | -35 | +57 | -28 | +57 | -28 |
| Оценка меры информативности (по Кульбаку) |
Рекомендации по процедуре обследования и написания заключения
Применение стандартизованной методики исследования интеллекта со строго разработанной системой количественных оценок предполагает, что испытуемый работает на максимуме своих возможностей в данный момент. Поэтому очень важно установить продуктивный контакт с испытуемым и поддерживать его на протяжении всего обследования. Необходимо положительное отношение испытуемого и к психологическому обследованию в целом. Проще всего обосновать для испытуемого назначение ему психологического обследования возможностью объективизации состояния его внимания, памяти и умственной работоспособности, связав это с жалобами больного. Вместе с тем, по возможности, следует заинтересовать испытуемого не только результатом, но и самой процедурой обследования, предлагаемыми ему заданиями. Однако испытуемый не должен, по крайней мере до конца исследования, получать от экспериментатора информацию о качестве выполнения им заданий, допускаются лишь ободряющие замечания типа «хорошо», «дальше», «теперь попробуем это»… Целесообразно по возможности давать испытуемому закончить задание, даже если он не уложился в установленное время. По истечении этого времени (и оценки результата) возможны вмешательство и помощь экспериментатора. Этот прием используется с целью выяснения возможностей испытуемого в плане необходимой и достаточной для него помощи, которая фиксируется особо, так как представляется важной в выявлении и установлении «зоны ближайшего развития» (Л. С. Вы готский) испытуемого. Разумеется, что это вмешательство не должно влиять ни на дальнейшее выполнение заданий, ни на оценку, которая проводится стандартно. Однако в заключении все эти особенности выполнения дадут ценный дополнительный материал к качественным характеристикам.
Большинство субтестов допускает дополнительное опрашивание испытуемого (обычно это делается, когда не совсем ясно, как оценивать ответ, недостаточно испытуемым поясненный), при этом вопросы экспериментатора должны носить побуждающий, но не наводящий характер. Например: «Пожалуйста, объясните это подробнее» или «Вы не могли бы повторить это?». Ответы испытуемого, полученные на дополнительные вопросы, отмечаются в протоколе особо (знаком Q или ? перед ответом испытуемого), большое количество таких пометок свидетельствует часто о замкнутости или формальности испытуемого. Исправления и дополнения испытуемого, как спонтанные, так и в ответ на побуждающие вопросы экспериментатора, оцениваются в пользу испытуемого. В субтестах с секундомером повторение или дополнительное объяснение инструкции входят во время, отведенное для ответа. Прекращение обследования после нескольких невыполненных заданий возможно лишь в том случае, когда нет сомнений в том, что на какой-то вопрос испытуемый мог бы ответить. Обследование по методике WAIS в клинике проводится обычно в два приема, а в случаях резко выраженной утомляемости может быть и больше. Не следует давать задания «Арифметика», «Повторение чисел» или «Кодирование» явно переутомленному испытуемому. Лучше начать с них обследование при следующей встрече. После окончания обследования в большинстве случаев, особенно если испытуемый проявляет интерес к его результатам, целесообразно проведение психокоррекционной и психотерапевтической беседы с испытуемым. Исследование дает для этого богатый материал, который может быть умело использован психологом. Его конкретные советы и рекомендации будут полезны больному, который в них нуждается. Однако количественные оценки ни больному, ни его родственникам и близким не сообщаются.
При написании выявленных отклонений.
Хотя все приведенные здесь данные свидетельствуют о глубокой связи интеллекта и личности, в заключение мы еще раз напоминаем о необходимости учета особенностей личности испытуемого при оценке его интеллекта. Еще работами Л. С: Выготского, А. Г. Ковалева и В. Н. Мясищева, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник, а также других современных отечественных и зарубежных исследователей установлено влияние на мышление и интеллект социальных и культурно-бытовых условий развития конкретной личности, особенностей и состояния ее эмоциональной сферы в момент обследования, ценностных ориентации и системы ее жизненных отношений, а в случаях болезни и особенностей патологического процесса и реакции пациента на болезнь. Учет всех этих факторов необходим для адекватной и объективной психологической диагностики заключения особое внимание обращается на характеристику особенностей разных функций, состояния, качеств и структуры интеллекта, сильных и слабых его сторон, их соотношения. Цифровые данные обязательно должны быть разъяснены указанием на назначение, для показателей IQ. это может «классификация» уровня или соответствующий процент нормы, который этот уровень охватывает (см. стр. 6).
Для субтестовых оценок — пояснение соответствующих качеств интеллекта и особенностей испытуемого по этим качествам, с указанием того, насколько они отклоняются от нормы и что в этих отклонениях может быть связано с образованием, профессией, особенностями личности и проч., а что с болезнью. В этом случае психолог должен указать также на предположительное дифференциально-диагностическое значение
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Анастази А Психологическое тестирование. М.: Педагогика. 1982. еВа‘м 1 983
. . . .Н1ПЫЛ*К™- ~ В кн.: Кабанов М. М.. Лнчко А Е ПСНхадогиче<:кой Диагностики „ коррекции 8 клинике/ Л.:
3. и’есЫсг о. Манил! Гог Пус МесЫсг А(1и11 1п1сИ1цспсе 5са1е N У 1955
4. ШссЫег О. ТМе Меазигешеп! апй Аррпва! оГ АсЫ1 1п1с1М8™сС ВаШт^. 1958.
Применение стандартизованной методики исследования интеллекта со строго разработанной системой количественных оценок предполагает, что испытуемый… Большинство субтестов допускает дополнительное опрашивание испытуемого (обычно… При написании выявленных отклонений.