Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков

т. е. страхов с ипохондрическим содержанием. Приступы таких страхов чаще возникают ночью и нередко сопровождаются выраженными вазовегетативными расстройствами (чувство жара, гиперемия кожных покровов, тахикардия, гипергидроз и пр.).

В отличие от внешне сходных невротических сверхценных страхов при неврозе страха ипохондрические страхи — рудименты бреда психологически необъяснимы, не связаны с психотравмирующей ситуацией (болезнь или смерть близких родственников, собственное соматическое недомогание), имеют сенестопатический компонент, почти не поддаются коррекции, нередко сочетаются с подозрительностью, настороженностью, склонностью винить окружащих в своих неприятных ощущениях. Иными словами, здесь можно уловить элементы бредовой интерпретации и бредового настроения. Изучение динамики подобных ипохондрических страхов при шизофрении свидетельствует об их частом переходе у детей старшего возраста и подростков в более завершенные феномены ипохондрического бреда, нередко с включением явлений сенестопатического автоматизма.

Образное патологическое фантазирование как рудимент бреда в младшем школьном, а отчасти препубертатном и пубертатном возрасте (обычно у мальчиков) приобретает агрессивно-садистическоесодержание (мысленно представляются сражения, убийства, пытки, казни и т. п.).

В фантазиях такого рода наряду с образным присутствует

иидеаторный компонент в виде придумывания различных мучительных способов убийств, наказаний для тех, кто когда-либопричинял неприятности больному, например для школьных учителей. Один мальчик с таким типом фантазирования вел специальный журнал, где в разных графах записывал проступки своих «недругов» и способы их на-

казания. В пубертатном возрасте, по наблюдениям В. Н. Мамцевой, агрессивно-садистическиефантазии могут преобразовываться в параноидный и парафренный бред.

По данным Р. Г. Илешевой, Ю. И. Беспалова и Н. К. Русаковой (1976), нередким рудиментом параноидного бреда у детей младшего школьного возраста является чувство присутствия постороннего, сопровождающееся страхом, тревогой и соответствующими изменениями поведения (дети заглядывают под кровать, за шкафы, проверяют запоры на дверях, закрывают окна и т. п.), которое указывает на периодическую убежденность в присутствии «чужого» в помещении.

Эмоциональная сфера детей с различными соматическими заболеваниями

... по проблеме изучения эмоциональной сферы детей младшего школьного возраста, имеющих различные соматические заболевания 1.1 Проблема соматических заболеваний детей младшего школьного возраста Период обучения ... в целях наиболее полного и эффективного обеспечения охраны здоровья детей и подростков становится обязательным регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации ...

90

Вдетском возрасте динамика делириозного синдрома обычно редуцирована. Наиболее часто она ограничивается двумя первыми стадиями. В пределириозной стадии ребенок становится двигательно беспокойным, тревожным, пугливым, склонным к капризам и слезам по незначительному поводу. Отмечается гиперстезия, нарушается засыпание. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими устрашающими сновидениями, вскрикиваниями.

Вследующей стадии усиливаются двигательное беспокойство, говорливость, появляется склонность к иллюзорному восприятию, с преобладанием устрашающих зрительных иллюзий (стоящее в углу комнаты кресло воспринимается как притаившийся «горбатый старик с длинной бородой», шторы на окне — как «движущаяся фигура в белой одежде» и т. п.).

Особенно характерно появление множественных калейдоскопически сменяющихся зрительных гипнагогических галлюцинаций. Ребенок при закрытых глазах перед засыпанием «видит» быстро сменяющие друг друга картины школьной жизни, людей, животных, деревья, цветы. Содержание гипнагогических галлюцинаций то индифферентное, то вызывает страх.

Гипнагогические галлюцинации непосредственно переходят в образы сновидений, в связи с чем дети дошкольного и младшего школьного возраста нередко называют их «снами».

Стадия истинных галлюцинаций если и развивается, то, как правило, бывает неразвернутой, абортивной. Чаще всего при этом на фоне тревожного беспокойства и иллюзорного восприятия окружающего эпизодически, преимущественно вечером и ночью при бессоннице, возникают отдельные зрительные, тактильные и, реже, элементарные слуховые галлюцинации. Типичны мелкие зооптические галлюцинации в виде различных насекомых (пауков, мух, пчел), червей, змей, птиц, кошек и собак. Дети пытаются «прогонять» их, сбрасывают с постели. Более яркие и разнообразные зрительные галлюцинации наблюдаются при некоторых интоксикациях, в частности при отравлениях беленой, препаратами, содержащими атропин, а также иногда при передозировке центральных холинолитиков (циклодол, ромпаркин, артан и др.), применяемых в психиатрической практике в качестве корректоров нейролептических препаратов.

М а л ь ч и к 12 лет при повышении дозы циклодола, применявшегося в комбинации с трифтазином на фоне респираторного заболевания, к вечеру стал беспокойным, тревожным, ночью плохо спал, ис-

136

психического инфантилизма. Реже возникает необходимость дифференцировки олигофренического слабоумия и состояний интеллектуальной недостаточности при недоразвитиях речи (алалиях).

В данном разделе рассматривается отграничение олигофренического слабоумия от деменций и интеллектуальной недостаточности при алалиях. Дифференциальная диагностика общего психического недоразвития и синдромов психического инфантилизма изложена в следующем разделе данной главы.

Наиболее трудно дифференцировать олигофреническое слабоумие и резидуальную органическую деменцию, возникшую в раннем и преддошкольном возрасте. Экзогенноорганические заболевания (инфекции, травмы, интоксикации) центральной нервной системы, возникшие в раннем и преддошкольном возрасте, как правило, вызывают задержку или приостановку последующего психического развития, т. е. олигофренический компонент [Сухарева Г. Е., 1965] или олигофреноподобное состояние. От олигофренического слабоумия (умственной отсталости) его отличают, во-первых,данные анамнеза, свидетельствующие о хотя бы кратковременном периоде нормальногонервно-пси-хического развития ребенка (своевременное развитие

туры психического дефекта, в котором нарушения предпосылок интеллекта [К. Jaspers, 1973]: активного внимания, памяти, целенаправленности действий и мышления, речи, побуждения к деятельности — значительно превышают интеллектуальную недостаточность, в-третьих,диссоциация между глубиной интеллектуального дефекта и выраженностью расстройств личности (грубая некритичность, беспечность, эмоциональная уплощенность, эйфорический фон настроения, расторможение примитивных влечений),в-чет-вертых, частые расстройства высших корковых функций (агнозии, апраксии, нарушения пространственного восприятия и т. п.) и, наконец, несоответствие между глубиной интеллектуального дефекта и нарушением деятельности (грубые нарушения поведения, выраженная социальная дезадаптация при неглубокой интеллектуальной недостаточности) .

При деменциях, связанных с прогрессирующими органическими заболеваниями головного мозга (наследствен- но-дегенеративныезаболевания, нейросифилис, опухоли головного мозга и др.), наряду с перечисленными дифферен-

162

ства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, в том числе детям, мучить животных, испытывая при этом удовольствие, стремления ко всему, что вызывает брезгливость или отвращение у большинства людей (дети охотно берут в руки и играют

счервями, гусеницами, пауками, часами роются в мусоре

иотбросах на помойках), особого тяготения к различным эмоционально отрицательным событиям и происшествиям (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары),

окоторых дети любят вспоминать и рассказывать. Патология влечений может выражаться также в склонности к воровству, уходах, жестоких агрессивных поступках, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противоречить взрослым, отсутствие жалости.

Рудиментарные гебоидные проявления с определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптоматики могут возникать задолго до пубертатного периода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте. Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в пубертатном периоде. По данным К. С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при дисгармонически протекающем пубертате, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гебоидные расстройства, возникшие в детском возрасте, значительно заостряются и оформляются в гебоидный синдром под влиянием ускоренного полового созревания.

При возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях более раннего появления гебоидных расстройств, на первый план выступает патология влечений в виде их усиления и извращения. Подростки становятся повышенно сексуальными, усиленно мастурбируют, нередко не скрывая этого, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничными, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда обнаруживают различные половые извращения. Вместе с тем есть отчетливые признаки извращения сексуального влечения, чаще садистические, которые вначале направлены главным образом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводить их, избивают и терроризируют членов семьи. К извращению влечений и инстинктов следует отнести также

196

ко А. Е., 1977], с болезненно усиленным стремлением к независимости и не носит характера постоянных изощренных издевательств, физических и нравственных истязаний, которые свойственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Асоциальное поведение — бродяжничество, сексуальная распущенность, злоупотребление алкоголем, воровство, возникающее в связи с повышенными влечениями и особой склонностью к реакциям имитации, обнаруживается в основном в группе асоциальных подростков. Такое поведение формируется в известной мере под влиянием отрицательной микросреды, лишено непонятности и нередко нелепости, наблюдаемой при асоциальных или антисоциальных поступках подростков, больных шизофренией.

Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подростков с формирующейся психопатией нет аутистических тенденций,» расстройств мышления, вычурного патологического фантазирования, рудиментарных расстройств восприятия и бредовых идей, эпизодов тревоги и страха, свойственных больным шизофренией с гебоидным синдромом. Гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста.

При отсутствии устойчивого асоциального и делинквентного поведения исход гебоидных состояний, как правило, благоприятный, не оставляющий дефекта в эмоциональноволевой сфере.

Гебоидный синдром в случаях резидуально-органиче-ских психопатоподобных состояний с самого начала отличается четким дефектом высших свойств личности: недостаточностью критики, отсутствием чувства дистанции, грубым нарушением высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных, резким расторможением низших влечений в виде нескрываемого онанизма, прожорливости. Асоциальные поступки у таких больных, как правило, импульсивны или совершаются подчьим-либовлиянием.

Присутствуют и другие признаки психоорганического синдрома: выраженная эксплозивность, колебания настроения от эйфорического до злобно-раздражительного,назойливость, истощаемость, психическая инертность. Часто встречаютсядиэнцефально-вегетативныерасстройства, це-ребро-эндокриннаяпатология (ожирение, гипертрихоз

идр.), признаки гидроцефалии с гипертензией.

Вотличие от гебоидного синдрома при шизофрении в этих случаях нет аутистического поведения, специфических

200

Взависимости от преобладающей сверхценной деятельности можно выделить 2 основные группы таких синдромов.

Впервой группе преобладает сверхценная идеаторная деятельность познавательной направленности: подростки усиленно размышляют о «смысле жизни и предназначении человека», о «сознательных существах и внеземных цивилизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты о «вневременной морали», занимаются «разработкой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или вечного двигателя и т. п. Подобным сверхценным интересам уделяется большая часть времени, часто в ущерб учебе и досугу. Подростки забывают про еду, нередко мало спят, часами роясь в различных энциклопедиях, справочниках, специальной или научно-популярнойлитературе, исписывая толстые тетради многочисленными цитатами, делая различные сложные выкладки и расчеты. В большинстве случаев они не ощущают утомления, напротив, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Все это говорит о важной роли болезненно повышенных влечений в происхождении сверхценных интересов и увлечений.

Интеллектуальная деятельность в одних случаях имеет вид бесплодного «болезненного мудрствования» [Сухарева Г. Е., 1959], а в других может быть достаточно продуктивной, способствуя обогащению личности [Дубницкий Л. Б., 1977].

Среди подростков с синдромами первой группы одна часть отличается тем, что сверхценная деятельность у них в основном не выходит за пределы интеллектуальной сферы. Им свойствен уход в мир внутренних переживаний, они могут часами в одиночестве предаваться размышлениям на занимающие их темы, исписывают кипы бумаги различными заметками, но не проявляют активного стремления к реализации своих мыслей и «проектов», скупо делятся с окружающими своими идеями, не пытаются их отстаивать.

В отличие от таких подростков, которые условно могут быть названы «пассивными» (первая подгруппа), в другой, «активной» подгруппе сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения сопровождаются более или менее выраженным стремлением сообщить их окружающим, убедить в правильности своих мыслей, доказать свою правоту, осуществить свои намерения. В различные инстанции, например в научно-иследовательскиеинституты, министер-

235