Тема: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ
Психологические факторы и методы психической реабилитации
Психологический аспект реабилитации имеет у многих больных и инвалидов не меньшее значение, чем физический. Так, например, почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению человека к труду после перенесенного инфаркта миокарда.
Это вызвано, прежде всего, тем, что течение инфаркта миокарда часто сопровождается психическими нарушениями. Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, — все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и методиста по лечебной физкультуре, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.
Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности больного (инвалида), ее установка, характер психологической реакции па болезнь (инвалидность) существенным образом влияют на отношение к врачебным рекомендациям и во многом определяют уровень социальной активности после болезни или инвалидности.
В свою очередь, психические нарушения оказывают неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, нарушают функционирование различных органов.
Основные психологические факторы, определяющие психическое состояние больных (инвалидов):
· характер динамики основного болезненного процесса;
· длительность постельного режима и сроков пребывания в стационаре;
· характер инвалидности;
· психогенное влияние медицинского персонала, семьи, других больных или инвалидов, друзей, родственников;
· начало возвращения к трудовой деятельности.
Учет этих факторов и устранение тех из них, которые оказывают отрицательное воздействие, могут оказаться действенным средством психогигиены и психопрофилактики.
Основные методы психической реабилитации:
· различные психотерапевтические воздействия (аутотренинг, гипноз и др.);
· психогигиена;
Психологическая помощь детям с задержкой психического развития ...
... памяти, мышления, речи, лраксиса) при различных формах проявляются по-разному. Психологические параметры задержки психического развития Формы ЗПР Клинико-психологические проявления Нейропсихологические особенности Психо- физический инфантилизм Относительная сформированность ...
· психопрофилактика;
· в некоторых случаях – лекарственные препараты психотропного действия;
· благожелательная обстановка в семье и коллективе;
· эстетотерапия;
· физические тренировки;
· лечение трудом (трудотерапия).
Трудовая деятельность имеет важное значение для сохранения и укрепления психики больного (инвалида).
Так, изучались показатели психического состояния неработающих и работающих инвалидов, у которых до инфаркта миокарда психические нарушения не выявлялись. Разница оказалась разительной. Если среди неработающих инвалидов число лиц с психическими нарушениями составило 90,3%, то среди работающих инвалидов — лишь 13,3%.
Большое значение в психической реабилитации имеет благожелательная обстановка в семье и коллективе, в том числе и юмор, живительные свойства которого всегда высоко ценились.
2. Психологические аспекты реабилитации лиц с ограниченными возможностями и пожилых[1]
Процесс инвалидизации, как результат хронического заболевания, или приобретение статуса инвалида, как итог чрезвычайной ситуации, ставят человека в особые жизненные обстоятельства, создают особую объективную социальную ситуацию и определяют качество его жизни. При этом особенности социальной ситуации развития, в которой оказывается инвалид, могут менять весь стиль его жизни: его жизненные установки, планы на будущее, его жизненную позицию по отношению к различным важным для больного обстоятельствам и к самому себе. Немаловажным условием компенсации является стабильное психоэмоциональное состояние человека и его ближайшего окружения. А в условиях социально-экономического кризиса в нашей стране высока частота отказа родственников от ухода за инвалидами, что создает угрозу их социальной депривации*.
Эта ситуация нередко требует реализации длительного восстановительного лечения с применением современных реабилитационных технологий. Реабилитация — это комплекс медицинских, социальных, психологических, педагогических и правовых мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности пациентов. Понятие «реабилитация» применительно к инвалидам и пожилым гражданам основывается на решении проблем, связанных с проведением восстановительного лечения, которые становятся ведущими, первичными в едином реабилитационном процессе. За ними далее следуют психологические, педагогические и социальные проблемы. Учитывая то, что восстановительное лечение — это единый медико-психолого-социально-педагогический процесс, который включает в себя, помимо комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, психологическую коррекцию и социальную адаптацию, направленные на формирование у клиента адекватного осознания себя в ситуации болезни, активное привлечение семьи, всех ее членов к процессу реабилитации. И это, прежде всего, — обучение родственников проведению отдельных мероприятий медико-психологического характера и социализации больного.
Несмотря на многочисленные исследования по проблеме старения и инвалидности, недостаточно полно изучены принципы комплексного подхода в реабилитации граждан с ограниченными возможностями и пожилых, оценки ее эффективности, с учетом основного диагноза, возраста и пола гражданина, психологических характеристик личности больного, особенностей семейных, культурологических и бытовых характеристик, а также социального статуса семьи.
Известно, что смена социального статуса человека в процессе инвалидизации способна негативно влиять на процесс формирования личностного комфорта клиента и успешность коррекционной работы с ним в рамках комплексной реабилитации. Вследствие болезни и инвалидности у человека возможно формирование психологических и эмоциональных расстройств, которые способны оказывать негативное влияние на течение заболевания. Возникает так называемый «замкнутый круг» патологических взаимовлияний.
Известно, что наиболее слабое звено в длительном реабилитационном процессе инвалидов – сложность реализации должного контроля состояния больного и эффективности терапии. Вместе с тем хронический характер заболеваний, постоянная угроза обострений диктуют необходимость регулярного контроля эффективности проводимого восстановительного лечения.
Клиническая картина хронического заболевания с ее постоянными приступами, ограничениями, страхом является для больных мощным психологическим воздействием, которое вторично способно вызывать высокую тревожность, выраженные элементы депрессии. Последнее проявляется пассивностью, отсутствием интереса к окружающему миру, нежеланием активно влиять на формирование установок с целью мотивации на успешность, в том числе и контролировать течение болезни, нежелание что-либо делать по самореабилитации.
По данным ряда исследователей (Grant MacEwan Colledge (Канада) в редакции проф. Перфильевой Г.М., 2001) согласно Stuart и Laraia (1998), тревога представляет собой смутные опасения, связанные с ощущением неуверенности и беспомощности. Это эмоциональное состояние не направлено на конкретный объект, оно субъективно и выражается в отношениях человека с окружающими. Тревога появляется при возникновении угрозы индивидуальности, самооценке или идентичности личности.
Тревога может быть обусловлена проблемами, связанными с самой личностью (внутренние конфликты, столкновение противоречивых ценностей, разочарование) или с окружающей ее обстановкой (угроза войны, инфляция).
Тревога — это смутное чувство неуверенности и беззащитности. Она может быть связана со страхом наказания, осуждения, потери любви, дружбы, изоляции или физической немощи.
Выделяют 4 уровня тревоги:
 |
|
 |
Что вызывает тревогу?
Тревога может возникнуть при постановке нового или неожиданного диагноза, а также, если гражданин недостаточно информирован о своей болезни и ее проявлениях; испытывает неудобство или боль при проведении лечебных и диагностических процедур или операций; не может оплатить стоимость лечения или беспокоится из-за неразрешенных семейных проблем. Одного только ожидания результатов исследования или болезненной процедуры достаточно, чтобы вызвать тревогу у большинства людей.
На фоне тревоги у человека учащаются пульс, дыхание, повышается артериальное давление (АД), сужаются периферические сосуды и появляется сухость во рту. Специалисту по социальной работе следует знать, что, несмотря на тревогу, некоторые люди могут казаться хладнокровными, спокойными, выдержанными. Другие же становятся раздраженными, агрессивными, угрожают персоналу или отказываются сотрудничать.
Физиологическое проявление тревоги
При тревоге в первую очередь изменяется деятельность симпатического (активирующего физиологические процессы) и парасимпатического (поддерживающего постоянство внутренней среды организма) отделов вегетативной нервной системы. Получив сигнал опасности, кора головного мозга посылает импульсы в симпатическую нервную систему, которая активирует надпочечники. Надпочечники выделяют адреналин, под действием которого дыхание становится глубже, частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастает, повышается АД. Уменьшается кровоток в желудке и кишечнике и возрастает в сердце, центральной нервной системе (ЦНС) и мышцах. Усиливается расщепление глюкозы в организме (гликогенолиз) и повышается концентрация глюкозы в крови. В норме на тревогу человек отвечает адекватно.
Ниже перечислены признаки физиологических реакций на тревогу
Сердечно-сосудистая система:
Сердцебиение
Тахикардия
Повышение АД
Предобморочное состояние
Обморок
Понижение АД
Уменьшение ЧСС
Дыхательная система:
Учащенное дыхание
Одышка
Тяжесть в груди
Поверхностное дыхание
Ощущение комка в горле
Ощущение удушья
Шумное дыхание
Желудочно-кишечный тракт:
Потеря аппетита
Отвращение к пище ,
Неприятные ощущения в животе
Боли в животе
Тошнота
Изжога
Понос
Нервно-мышечная система:
Усиление рефлексов
Вздрагивание в ответ на неожиданный раздражитель
Подергивание края века
Бессонница
Тремор
Мышечная ригидность
Суетливость
Постоянное хождение
Напряженное лицо
Общая слабость
Дрожь в ногах
Неловкость движений
Мочевая система:
Императивные позывы к мочеиспусканию
Учащение мочеиспускания
Кожа:
Приливы к лицу
Потливость ладоней
Зуд
Приступы холода и жара
Бледность лица
Потливость всего тела
Психомоторные (поведенческие) реакции на тревогу могут включать:
Беспокойство
Физическое напряжение
Тремор
Вздрагивание в ответ на неожиданный раздражитель
Ускоренную речь
Нарушение координации движений, хаотичность поступков
Склонность к несчастным случаям
Прекращение межличностных отношений
Скачку мыслей
Избегание
Учащенное дыхание
В состоянии умеренной или сильной тревоги, а также паники могут наблюдаться следующие нарушения когнитивной деятельности:
Уменьшение внимания
Нарушение сосредоточения
Забывчивость
Ошибки суждений
Озабоченность
Нарушение мышления
Сужение поля восприятия
Уменьшение способности к творчеству
Резкое снижение продуктивности
Спутанность сознания
Нарушение самосознания
Страх потери самоконтроля
Устрашающие зрительные иллюзии
Страх болезни или смерти
Реминисценции
Кошмары
Аффективные нарушения:
Раздражительность
Нетерпение
Беспокойство
Напряженность’
Нервозность
Опасения
Страх
Настороженность
Ужас
Пугливость
«Издерганность»
Оцепенение
Чувство вины
Стыд
Тревога также отражается и на поведении человека в обществе. При межличностном общении тревога может предупредить о возможном ‘возникновении неприятной ситуации и позволить избежать угрозы. Поэтому тревожные люди часто замыкаются в себе, их личностная вовлеченность в происходящее снижается (Stuart G. & Laraia М. В., Dossey. Nursing 96).
Практические советы специалисту
Заходя к клиенту, замечали ли Вы, что он часто нервничает, плачет или не может заснуть? Как и у многих специалистов по социальной работе, медицинских сестер Ваш ответ, скорее всего, будет «да». Но знаете ли Вы, что все это — проявления тревоги?
Тревога часто остается нераспознанной, поэтому многие люди не получают необходимой помощи. Так результаты исследования ряда авторов ( Achterberg J. et а/.: Rituals ofHealing. New York, Bantam, 1994, Вlair, D., Raтones, v.: « Treatmentof Anxiety», Joumal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services. 32(7): 49-53, July 1994, Dossey, В., et а/.: «Holistic Healing with Relaxation, Imagery, Music». The Art of Caring (audiQcassete).Gaithersburg, Md., Авреп Publishers, Inc., 1995, Dossey, в., et а/.: Holistic Nursing; А Handbook [2nd edition. Gaithersbu, Md., Publishers, Inc., 1995) дают описание основных симптомов, как распознать характерные признаки тревоги и провести необходимую коррекцию и реабилитацию.
Чем Вы можете помочь клиенту?
Для того чтобы определить, испытывает ли Ваш клиент тревогу, нужно оценить его субъективную (то, что он чувствует) и объективную (то, что вы видите) реакцию на стресс.
| Признаки тревоги | |
| Субъективные признаки | Объективные признаки |
| • мышцы напряжены | • поднятые брови и напряженное выражение лица |
| • трудно дышать | • приступы плача |
| • чувства приближение смерти | • потные ладони |
| • трудно уснуть | • изменение речи |
| • дрожь в руках и ногах | • нарушения сна |
| • постоянные мрачные предчувствия | • тахипноэ* и тахикардия* |
| • «трепыхание» в желудке | • психомоторное возбуждение:* пугливость, |
| • озабоченность изменением состояния своего здоровья и тревога за исход болезни | беспокойство, возбудимость |
| • бессмысленные жесты | |
| • беспокойство |
Рассматривайте каждую МИНУТУ, которую вы проводите с клиентом, как возможность уменьшить его тревогу. Успокойте его, если он волнуется, и ответьте на вопросы, касающиеся болезни и предстоящих процедур.
Слушайте его внимательно, особенно если он рассказывает о своих проблемах. Не предлагайте ему упрощенных решений сложных эмоциональных проблем. Старайтесь, чтобы ваши ответы были убедительными, проявите заинтересованность.
Вы можете также обучить клиента способам преодоления тревоги. Рассмотрим их более подробно.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Перед началом сеанса помогите клиенту принять удобную позу и выключите телевизор. Используйте следующие методы:
Упражнения на расслабление.
Попросите клиента дышать медленно и свободно, делая вдох в течение 4 с. и выдыхая 4 с. Грудная клетка при этом должна оставаться неподвижной, а дыхание осуществляться за счет выпячивания и втягивания живота.
Кроме дыхательных упражнений, научите пациента постепенной мышечной релаксации* — неторопливо напрягать отдельные группы мышц, а затем медленно расслаблять их. Например, попросите его начать с упражнений для пальцев ног и, последовательно поднимаясь, закончить упражнениями для мышц лица.
Посоветуйте заниматься аутогенной тренировкой*. Во время тренировки человек должен подобрать в уме фразу и повторять ее вслух до тех пор, пока не достигнет состояния релаксации. Верующие клиенты могут молиться. У набожных людей молитвы могут вызвать состояние глубокой релаксации.
Эти упражнения наиболее эффективны, если клиент выполняет их несколько раз в день по 20 мин, особенно перед или во время диагностических и лечебных процедур или операции.
Упражнения на воображение.
Начните с упражнений на релаксацию в течение нескольких минут. После этого попросите гражданина представить себя в тихом, спокойном месте, где бы он чувствовал себя удобно и безопасно, например, в его любимой комнате, в лесу, в горах или попросите его представить себя на пляже, где он любуется природой, вдыхает запах моря и слышит шум прибоя.
Музыкотерапия.
Клиент сидит или лежит в спокойной, удобной позе и в течение 20 мин слушает выбранную им музыку. Вы должны располагать большим разнообразием музыкальных записей, в том числе, легкой, джазовой, классической, популярной, народной, современной музыки. Музыка может изменить его поведение и реакцию на стресс.
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Изменение точки зрения.
Помогите клиенту выявить стрессорные факторы, негативные мысли и манеру поведения, а затем принять более позитивную точку зрения. Сделайте акцент на том, что он почувствует себя лучше.
Преодоление болезни
Обучив тревожного клиента этим методам преодоления тревоги, вы поможете ему бороться с болезнью. Распознав тревогу и научив методам релаксации, вы тем самым ускорите его выздоровление.
Граждане с ограниченными возможностями не только зависимы от микро- и макроэкологического и психологического окружения, они в значительной степени подвержены влияниям внешней среды, им порой, трудно противостоять ей.
Проведенные исследования доказали, что нарушения в эмоциональной сфере у инвалидов являются распространенными и многогранными. У абсолютного большинства выявляются трудности общения в виде патологической стеснительности и замкнутости. Круг их общения ограничивается фактически только близкими людьми, наблюдается выраженная зависимость от значимых для них членов семьи, прежде всего от родителей, в абсолютном большинстве от матери, или от взрослых детей, прежде всего от дочерей. В связи с этим, по нашему мнению, ведущим мотивирующим фактором для родственников в процессе реабилитации является желание избавить своих близких от тяжелых патологических симптомов (100,0% опрошенных), научить адекватно оценивать состояние и управлять болезнью, обеспечивая их физиологические потребности, безопасность жизнедеятельности, коммуникацию, формируя у больного адекватную самооценку и самовыражение.
Самооценка — это оценка личности самой себя, своей ценности. Низкая самооценка, при которой человек отрицательно оценивает себя, связана с ощущением своей слабости, беспомощности, никчемности, безнадежности своего положения; такие люди пугливы, ранимы, хрупки, уязвимы, неадекватны.
Заниженная самооценка, сознательная или бессознательная, свидетельствует о непринятии себя и ненависти к себе. Она может проявляться прямо или косвенно. Самооценка часто понижается на фоне умеренной или выраженной тревоги.
К прямым проявлениям ненависти к себе или низкой самооценки относятся:
1. Повышенная самокритичность: постоянная уверенность в своей неправоте. Такой человек рассматривает обычные жизненные трудности как непреодолимые преграды и проникается жалостью к себе.
2. Самоуничижение: преуменьшение своих способностей. Такой человек избегает, игнорирует или отказывается признавать свои реальные ценные качества и возможности.
3. Чувство вины и опасения: человек терроризирует и наказывает сам себя. Эти чувства выливаются в кошмары, фобии или в оживление болезненных воспоминаний.
4. Физиологические проявления включают психосоматические заболевания, гипертоническую болезнь, а также злоупотребление алкоголем, пищей, психоактивными веществами, курением.
5. Откладывание принятия решений: постоянные отсрочки усиливают чувство надвигающейся опасности.
6. Отказ от удовольствий: непринятие себя вызывает потребность быть наказанным. Наказание осуществляется в виде отказа от желанных или доставляющих удовольствие вещей, в том числе от карьеры, материальных благ или приятных межличностных отношений.
7. Нарушение межличностных отношений проявляется в виде жестокости, унижения или эксплуатации окружающих, ухода в себя и изоляции.
8. Уход от реальности: когда тревога, возникшая в результате непринятия себя, становится сильной или переходит в панику, человек может отрезать себя от реального мира. В таких случаях могут появиться галлюцинации, бред, бредовые подозрительность и ревность.
9. Саморазрушение может заключаться в склонности попадать в несчастные случаи или в совершении опасных поступков. Исключительно низкая самооценка может привести к крайней форме выражения ненависти к себе — самоубийству.
10. Агрессия к окружающим ведет к действиям, направленным против общества. В таких случаях ненависть к самому себе проецируется на окружающую обстановку и других людей.
Низкая самооценка проявляется также косвенно, в том числе через:
1. Иллюзии и нереальные цели: отказ признавать ограничения, накладываемые реальностью. Обманывая cамого себя, человек ставит перед собой нереальные цели, обреченные на провал. В результате усиливаются чувства своей никчемности и неадекватности и возрастает ненависть к себе.
2. Гиперболизация своего «Я»: компенсаторное преувеличение своих способностей, которое может проявляться в виде самонадеянности и хвастовства.
3. Внутренняя опустошенность: в том числе отрицание своих возможностей и способностей. Такой человек может игнорировать или отказываться от тех черт своей личности, в которых заложена возможность роста. Это ведет к неполноценной и скучной жизни.
4. Поляризованный взгляд на жизнь: упрощенный взгляд на жизнь, при котором все видится правильным или неправильным, хорошим или плохим. Эта закрытая система убеждений представляет собой защиту от угрожающего внешнего мира. Но, в конце концов, она приводит к смятению и разочарованию (Stuart G. & Laraia М., 1998. — Р. 323-324).
Инвалидность, полученная в результате длительного хронического заболевания или несчастного случая, неблагоприятно воздействует на формирование личности больных, на качество жизни человека с ограниченными возможностями, а также его адаптацию в социуме.
Наиболее значимые факторы, снижающие адаптацию граждан с ограниченными возможностями и нарушающие интеграцию их в сообщество:
1.Эмоциональное напряжение
2.Стресс
3.Вторичные психологические симптомы, как результат патогенного влияния болезни на психику.
Эти симптомы усугубляют процесс дальнейшего развития болезни, затрудняют лечение и снижают эффект ремиссии. Совокупность перечисленных факторов способствует формированию наиболее выраженных вторичных патологических состояний, таких как тревожность, депрессия, повышенная социальная восприимчивость, социальная дезадаптация.
В ходе наших исследований изучены проявления нарушений эмоциональной сферы, наиболее типичные для клиентов с ограниченными возможностями. Так, у 88,33% отмечен достоверно высокий уровень личностной тревожности, проявляющийся как черта личности. Связанные с хронической болезнью ограничения свободы действий, осуществление работы или учебы, активной физической деятельности и социальных контактов, реализации планов на будущее усиливают фрустрацию личности, поддерживая в них постоянную тревогу, включая страх перед предстоящими осложнениями болезни и истощающие силы напряжение.
По результатам опроса выяснилось, что люди с ограниченными возможностями в 72,5% дают более низкую оценку своего здоровья, несмотря на то, что их состояние не вызывает опасения со стороны врачей и родственников.
Более половины (53,4%) испытывают острую тревожность и у них достоверный риск по развитию депрессивных состояний.
У абсолютного количества клиентов (78,8%) выявлена высокая привязанность к своему дому, при этом они испытывают зависимость от родственников.
У 46,29% больных отмечены элементы депрессии, проявляющихся в выраженной пассивности, отсутствии интереса к окружающему миру, низкой степени социальной адаптации, склонности к депрессивному типу реагирования на дистресс, наличия негативных установок на будущее.
Поэтому для закрепления эффекта лечебного процесса, предотвращая обострения заболевания, необходимо длительно проводить психокоррекцию, независимо от степени тяжести состояния больного. Причем, целесообразно ее реализовывать не только у клиента, но и членов его семьи.
Глоссарий:
Аутогенная тренировка — метод психологической разгрузки и снятия нервного напряжения, посредством частого повторения подбадривающих фраз. Разработан в 1932 Иоганном Шульцем на основе практики йоги [1]. Происхождение термина связано с идеей самостоятельного введения себя в гипнотическое состояние посредством самовнушения.
Депривация — недостаточность удовлетворения каких-либо потребностей человека. Социальная депривация возникает вследствие недостатка общения, эмоционального тепла, социальной изолированности.
Релакса́ция (от лат. relaxatio — ослабление, расслабление) — глубокое мышечное расслабление, сопровождающееся снятием психического напряжения.
Психомоторное возбуждение — состояние повышенной психомоторной активности, неадекватное ситуации, а при выраженной степени — потенциально опасное для больного и/или окружающих и требующее срочной медицинской помощи. Может возникать при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях. Различают органическое, психотическое, психопатическое и сочетанное возбуждение.
Тахикардия(др.-греч. ταχύς быстрый и καρδία сердце) — увеличение частоты сердечных сокращений от 90 уд в 1 мин. Следует различать тахикардию как патологическое явление, то есть увеличение ЧСС в покое, и тахикардию как нормальное физиологическое явление (увеличение ЧСС в результате физической нагрузки, в результате волнения или страха).
Тахипноэ (от греч. tachýs — быстрый, короткий и pnoé — дыхание) — учащённое поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма. Тахипноэ — вид инспираторной одышки, которая не сопровождается какими-либо клиническими признаками (вынужденное положение тела, синюшность губ и др.).
У здоровых людей тахипноэ может наблюдаться при физической работе или нервном возбуждении.
Чрезмерная моторная активность характеризуется непродуктивностью и повторяемостью и связана с чувством внутреннего напряжения. К типичным моделям поведения относятся неспособность сидеть на одном месте, постоянное хождение взад и вперед, заламывание рук, подергивание и трепание собственной одеждой и быстрая речь, в которой высказываются жалобы.
