Шизофрения и бредовые психозы Определение, основные критерии диагностики

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис).

Негативная симптоматика выражается в от­четливом нарушении мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости, потерей интересов и побу­ждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Шизофрения является довольно распространенным заболе­ванием — в большинстве стран число больных составляет около 1% населе­ния. Каждый год выявляют от 0,5 до 1,5 новых случаев на 1000 населения, наибольшие показатели заболеваемости приходятся на возраст от 20 до 29 лет.

Женщины и мужчины заболевают примерно с одинаковой частотой, однако ранние злокачествен­ные варианты болезни наблюдаются преимущественно у муж­чин, а острые аффективно-бредовые приступы — у женщин.

Больные шизофренией составляют около 60 % пациентов рос­сийских стационаров и около 20% лиц, состоящих под наблю­дением в ПНД.

Причины и механизмы развития данного заболевания точно не выяснены. Однако показано, что наиболее важную роль игра­ют наследственные факторы (удельный вес наследственности среди всех детерминирующих факторов составляет около 74%), хотя значение средовых (семейных, социальных) факторов тоже немаловажно. Роль острых психотравмирующих ситуаций обыч­но считается несущественной.

Разнообразие клинических проявлений шизофрении привело к тому, что до конца XIX в. пациентов с данным заболеванием включали в самые разные диагностические группы. Идея о еди­ной природе всех этих расстройств принадлежит немецкому пси­хиатру Э. Крепелину, который назвал это заболевание «раннее слабоумие» (dementia praecox).

Изучив истории болезни многих пациентов, он заметил, что все они нормально развивались в дет­стве, однако в подростковом или юношеском возрасте возникали самые различные расстройства (бред, галлюцинации, эмоцио­нальные и двигательные нарушения), которые быстро прогресси­ровали и приводили к утрате многих социальных навыков (сла­боумию).

27 стр., 13121 слов

Наследственные факторы в нарушениях познавательных процессов при шизофрении

... шизофрении для понимания источников их происхождения обосновывается (1) представлениями о роли генетических и средовых факторов в этиологии болезни ... анализ изучаемых параметров. Второй составляющей является совокупность методов генетико- ... Анализ показал, что большинство пациентов характеризовалось различными вариантами изменений ... (около 20%) когнитивных факторов. При этом каждый из факторов ...

В целом идеи Крепелина были высоко оценены в боль­шинстве стран, однако многие исследователи обращали внимание на то, что не все варианты болезни протекают злокачествен­но, и название «раннее слабоумие» поэтому неудачно.

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения» (от греч. schiso — расщепление и phren — душа).

Е. Блейлер считал, что для болезни характерен не столько исход в своеобразное сла­боумие, сколько особая противоречивость, расщепление психи­ческих процессов (схизис) и выраженные нарушения процес­сов мышления.

Первичными и обязательными признаками бо­лезни он считал нарастающую замкнутость (аутизм), обедне­ние эмоциональности (апатия), особые расстройства мышле­ния (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различны­ми психическими проявлениями, амбивалентность). Все эти расстройства являются стойкими (негативная симптомати­ка).

Меньшее значение для диагностики заболевания он отводил продуктивным симптомам (бред, галлюцинации, кататония, ати­пичная мания и депрессия), поскольку они возникают не у всех больных, исчезают во время ремиссий.

Диагностические признаки шизофрении по Е. Блейлеру — «четыре А»:

  • Аутизм;
  • снижение Аффекта (эмоциональное обеднение, апатия);
  • нарушение стройности Ассоциаций (расстройства мышле­ния);
  • Амбивалентность.

Хотя продуктивные расстройства не обязательны для шизоф­рении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдромы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга». Чаще всего у боль­ных наблюдаются идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считыва­ния и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской традиции данные рас­стройства рассматриваются как синдром психического автома­тизма Кандинского-Клерамбо. Синдром пси­хического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55% случаев), но не является обязательным. Автома­тизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофре­нии, так как присущие больному психические акты в сознании больного разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

13 стр., 6301 слов

История болезни — психиатрия (шизофрения)

... поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ... болезни; манифестацией в зрелом возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в клинической картине; наличием аффективных расстройств ... изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта. Для ...

В российской психиатрии традиционно при диагностике ши­зофрении большое внимание уделяется течению болезни, разно­образию вариантов прогноза. При этом учитывают, что в отличие от нарушений психического развития (психопатий и олигофрении) расстройства мышления и поведения при шизофрении воз­никают как некая противоположность (контраст) по отношению ко всему предшествующему периоду формирования личности.

Весьма характерным признаком начала болезни является резкая смена интересов и увлечений, утрата привычных социальных связей, нарушение взаимопонимания с близкими.

В литературе постоянно ведутся споры об однородности рас­стройств, объединяемых под названием «шизофрения». Е. Блейлер, в частности, считал, что это не одно, а группа заболеваний. Многие авторы подчеркивали особое положение вариантов забо­левания с острыми психотическими приступами, поскольку про­гноз при них обычно существенно лучше. Большие разногласия вызывают случаи болезни с мягкой субпсихотической симптома­тикой, относимые к шизотипическому расстройству (вялотеку­щая шизофрения, латентная шизофрения), хотя все отмечают их генетическое родство с очевидными вариантами заболевания.

16 стр., 7626 слов

Развитие мышления детей 4−6 лет

... иной объект в различных, нередко противоречивых аспектах, обес­печивает гибкость, динамичность детского мышления, возможность получения новых ... говоря, внешнее, материаль­ное действие с самого начала формировалось в более широком контексте умственной деятельности. « ... биологическими интересами. Период 1921-1925 годов - начало работы Пиаже по систематическому исследованию генезиса интеллекта. Именно ...

Согласно МКБ-10, к шизофрении относят психозы продол­жительностью не менее месяца, проявляющиеся:

  • бредом воздействия или другими стойкими бредовыми идеями;
  • чувством постороннего вмешательства в процесс мышле­ния;
  • стойкими вербальными галлюцинациями (псевдогаллюцинациями);
  • нарушениями мышления в виде его остановки (шперрунг), неологизмов, резонерства, разорванности и др.;
  • кататоническим синдромом;
  • аутизацией, апатией, эмоциональной неадекватностью, не­лепыми поступками, бездеятельностью.

Клинические проявления. Синдромальные формы

Заболевание обычно возникает на фоне относительно благопо­лучного развития в детстве. До начала болезни пациенты часто послушны, привязаны к родителям, проявляют интерес к уеди­ненным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование), склонны к фантазированию, многие больные де­монстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика).

Меньше их интересуют подвижные игры и коллективные развлечения, часто отмечается астеническое телосложение. Лишь у 10% пациентов наблюдается парциальная задержка психического развития, низ­кая успеваемость в школе и черты инфантилизма.

Начало болезни редко бывает внезапным. Родственники часто связывают возникновение психоза с каким-либо ярким событи­ем (психотравмой, соматическим неблагополучием), однако под­робный расспрос позволяет выявить проявления болезни, кото­рые существовали задолго до психотравмирующего события.

  • Первым признаком начала болезни бывает коренной перелом в укладе жизни пациента.

Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляют­ся замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетли­вость.

8 стр., 3909 слов

История болезни — психиатрия (шизофрения)

... ромпаркин, норакин и др. Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение ... Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи отношения, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме ...

Особенно беспокоит родителей утрата взаимопонимания, отсутствие теплоты.

Все время больной отводит новым для него увлечениям — поэзии, философии, религии, этике, изобрета­тельству, космологии («метафизическая интоксикация»).

Некоторые больные чрезвычайно увлечены своим здо­ровьем (сверхценные идеи), проявляют ипохондричность, со­блюдают пост или странную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей замкнутостью (аутизация).

В начале болезни паци­енты часто сами жалуются на то, что они стали «какими-то не та­кими», внутренне изменились (деперсонализация).

Симптоматика манифестного периода шизофрении отличает­ся удивительным разнообразием клинических проявлений (странное вычурное мышление, бред, нелепые поступки, двига­тельные нарушения, непредсказуемые эмоциональные реакции).

При этом все симптомы болезни характеризуются внутренней противоречивостью, непредсказуемостью, разобщенностью (схизис).

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления - невероятное сочетание склонности к рассуждательству, абстрактным фантазиям, сложным логическим по­строениям (резонерство, символическое мышление, паралогичность) с общей непродуктивностью мышления. Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные науч­ные термины и выдуманные ими самими слова (неологизмы).

Выводы, которые больные делают в заключение, нередко бывают неожиданными, поскольку они опираются на несущест­венные признаки и случайные явления. В конце концов их вы­сказывания теряют всякий смысл и приобретают характер разорванности.

Нередко отмечаются бредовые идеи самого различного содержания (преследования, отравления, инсценировки, отношения, величия, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические), однако наиболее характерен бред воздействия. Основа бредовых идей — неспособ­ность управлять своим мышлением, при этом возникает убежде­ние, что мысли текут сами по себе, останавливаются (шперрунг), наплывают, хаотично перемещаются в голове (ментизм), улетают из головы и становятся известны окружающим (симптом откры­тости).

12 стр., 5528 слов

Когнитивная сфера у больных шизофренией

... психической деятельности у больных шизофренией в качестве единой структуры рассматривается патопсихологический синдром «как система ... дал название этой болезни (шизофрения, болезнь Блейера). Он считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение у пациента ... положения»[3]. Для больных шизофренией характерно расстройство, связанное с содержанием мышления – бред. Он может быть ...

На этом фоне нередко появляются «голоса» и звучащие мысли (псевдогаллюцинации).

Наряду с идеаторным не­редко возникает сенсорный автоматизм в виде крайне неприят­ных трудноописуемых ощущений в теле — сенестопатий.

Эмоциональные и волевые нарушения также отличаются стран­ностью и противоречивостью. Больные могут проявлять взаимо­исключающие чувства к близким — любовь и ненависть, забот­ливость и жестокость (амбивалентность).

Их мимика бедная, речь монотонная, выражение лица не всегда со­ответствует высказываниям, появляются вычурность и манер­ность. Нередко больные совершают неожиданные поступки (ухо­дят из дома, делают странные покупки, наносят себе поврежде­ния).

Некоторые пациенты странно одеваются, носят непонят­ные украшения.

Со временем нарастают пассивность, равноду­шие, эмоциональная холодность. Больные теряют интерес ко всему, не могут заставить себя выполнять какую-либо работу (снижение энергетического потенциала).

В кон­це концов они перестают заботиться о своем внешнем виде, ста­новятся неряшливыми, отказываются соблюдать элементарные гигиенические требования, неделями не выходят на улицу, спят, не снимая одежды. Все дни больные проводят в полном безделье и при этом не испытывают скуки, отмечается абсолютное равно­душие, утрата стыдливости (эмоциональная тупость).

Примером схизиса в двигательной сфере является кататонический синдром - может проявляться состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерно застывание в неудобных, неестественных позах, бес­смысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения инструкций. Во время возбуждения больной совер­шает непонятные стереотипные движения, проявляет неожидан­ную агрессию. При этом он никак не может объяснить своего по­ведения.

!!! В отличие от органических заболеваний при шизофрении обычно не наблюдается грубых расстройств памяти и понимания (интеллекта).

Исход

Нередко обозначают как «шизофрениче­ское слабоумие» (!!!только при наиболее злокачественных вариантах болезни).

Однако это состояние следует четко отличать от органической деменции, поскольку при ши­зофрении никогда не наблюдается грубых расстройств памяти. Пациенты часто не могут справиться с решением предлагаемых заданий, что обусловлено не столько утратой способности к абст­рагированию, сколько общей пассивностью и безынициативно­стью. Часто их нелепые ответы отражают общую дезорганизацию и утрату целенаправленности мышления (разорванность).

При этом многие больные сохраняют способность к довольно слож­ной деятельности (играют в шахматы, совершают сложные мате­матические расчеты), особенно если удается их заинтересовать.

В клиниче­ской практике нередко отмечаются случаи, когда после перене­сенного психоза формируются стойкие изменения личности с пре­обладанием замкнутости (аутизма), необычного поведения, странных увлечений, социальной неприспособленности, утриро­ванной вежливости или, наоборот, подозрительности и неприяз­ни к людям.

!!! Клинические проявления болезни в целом довольно разнооб­разны. Негативные расстройства в виде эмоционального оскудения, снижения воли, утраты целенаправленности мышле­ния являются общими для всех форм шизофрении.

Параноидная форма

Самая частая форма заболевания

Составляет около поло­вины всех случаев шизофрении.

На первом плане — бред. Хотя могут наблюдаться са­мые различные бредовые идеи (преследования, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический), наиболее типичен бред воздействия. Характерно постепенное усложнение симптоматики и последовательная смена бредовых синдромов. Возник­новению бреда могут предшествовать сверхценные идеи, однако довольно быстро они оформляются в клинически очерченный паранойяльный синдром (галлюцинации от­сутствуют, бредовые идеи отличаются стройностью, поддержива­ются целой системой доказательств).

У многих больных этот этап бывает коротким и вскоре формируется параноидный синдром (основное содержание — психический автома­тизм (синдром Кандинского-Клерамбо).

Больные уверены, что они являются предметом особого дистанционного воздействия (лучей, гипноза, биополей, телепатии и др.), часто они мысленно общаются со своими преследователями (псевдогаллюцинации).

На заключительном этапе болезни на первый план выступают нарастающее равнодушие и беспеч­ность, это уже проявления парафренного синдрома (к бреду воздействия присоединяются нелепые идеи ве­личия).

Появляются громоздкие фантазии, больные рассказывают о себе невероятные вещи (конфабуляторный бред), они становятся спокойны и пассивны. Бред теряет стройность, ника­ких доказательств своей правоты больные не приводят.

Наиболее типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий.

Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрело­сти (25−40 лет).

Эмоциональный дефект нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи, не­которые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачест­венно.

Кататоническая форма

Встречается существенно реже (1−3% больных шизофренией).

Ведущий в картине заболевания — синдром люцидной кататонии (преобладают двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения).

Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голо­ву над подушкой (симптом воздушной подушки), на­крывает голову простыней или полами халата (симптом ка­пюшона), лежит в утробной позе. При этом тонус мышц резко повышен, что позволяет придать больным какую-либо позу, ко­торую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия — вос­ковая гибкость).

Часто растормаживаются примитивные рефлек­сы (хватательный рефлекс, симптом хоботка).

Для больных ха­рактерен негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (пол­ное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды).

Обездвиженность больных может сосу­ществовать с импульсивными поступками и приступами нецеле­направленного, часто стереотипного кататонического возбужде­ния.

Другие симптомы кататонии: стремление копи­ровать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычур­ность движений и мимики, пассивная подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точные инструкции).

У некоторых больных эпизодически могут возникать отдельные бредовые и галлюцинаторные переживания, но они никогда не бывают стойкими.

Люцидная кататония — один из вариантов злокачественного течения шизофрении.

Начинается в юношеском возрасте,

Те­чет непрерывно,

Сопровождается быстро нарастающими измене­ниями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией.

Гебефреническая форма

Является одним из самых злокачественных вариантов болезни.

Начинается в детском и подростковом возрасте. Хотя диагноз ус­танавливается в 12—14 лет, однако уже до этого возраста больные выделяются среди сверстников своей необычностью, инфантиль­ностью, низкой успеваемостью. При общей ограниченности они могут проявлять избирательный интерес к некоторым видам дея­тельности (бессмысленное коллекционирование, прицельное изучение узкой области специальных знаний, стереотипные игры).

У некоторых пациентов в детстве отмечаются симптомы раннего детского аутизма.

В развернутую фазу болезни главное расстройство — гебефренический синдром (непродук­тивное, бессмысленное возбуждение, детское дурашливое поведение, кривлянье, нелепый смех и негативизм).

В от­личие от пациентов с манией, смех таких больных не заразите­лен, не вызывает сочувствия, поскольку сами пациенты не испы­тывают внутренней радости, их настроение скорее можно опре­делить как безразлично-благодушное. Поведение больных непо­нятно, они не слушают просьб и советов, сквернословят, сами смеются над своими высказываниями, раздражают окружающих своей назойливостью и неуместными замечаниями.

Раннее начало болезни не позволяет больным завершить об­разование и получить профессию.

Дома они также не могут ухаживать за собой из-за резкого снижения воли и тяжелой апатии.

Очевидно опасных поступков обычно не совершают, однако они часто нуждаются в постоянной опеке и надзоре, как правило, им устанавливают I группу инвалид­ности.

Простая форма

!!! Отсутствие каких-либо продуктивных симптомов болезни (бреда, возбуждения, галлюцинаций).

На всем протяжении болезни ве­дущей является негативная симптоматика — апатико-абулический синдром. Хотя этот синдром характерен для любой формы шизофрении, именно при простой форме он ста­новится главным и единственным проявлением болезни. Бред, возбуждение и нелепое поведение могут эпизодически возникать у этих больных, но они никогда не бывают стойкими, часто исче­зают без лечения.

Начинается болезнь исподволь, отсутствие яв­ных нелепостей в высказываниях пациентов не позволяет родст­венникам своевременно заметить произошедшие перемены в ха­рактере больного. Болезнь становится очевидной, когда пациент совсем прекращает ходить в школу, бросает работу, погружается в безделье, проявляет равнодушие к любым замечаниям. Лекар­ственные средства дают незначительный эффект, болезнь проте­кает без ремиссий.

Атипичные формы

Около 30% больных, имеющих отдельные признаки шизофре­нии, не могут быть отнесены ни к одной из перечисленных форм, поскольку симптомы заболевания не сохраняются постоянно, а возникают эпизодически или никогда не достигают степени от­четливого психоза. Во всех этих случаях общий прогноз рассмат­ривается как более благоприятный. В МКБ-10 эти варианты болезни не относят к собственно шизофрении, хотя подтверждают, что они чаще встречаются у родственников больных шизофрени­ей и с течением времени могут перерасти в отчетливую шизофре­нию.

Циркулярная форма (шизоаффективный психоз) по клинической картине напоминает МДП, основные проявления — атипичные приступы мании и депрессии. Своеобразие симптомов данной формы определяется:

  • атипичным сочетанием аффективных расстройств
  • с такими проявлениями шизофрении, как бред воздействия, преследования и псевдогаллюцинации.

На высоте психоза может возникать помрачение сознания по типу онейроида (онейроидная кататония). Хотя приступы могут быть продолжительными (до нескольких месяцев), после их прекращения вся продуктивная симптомати­ка исчезает и больной полностью осознает болезненный характер своего поведения.

Наряду с этим отмечается постепенное нарас­тание негативной симптоматики после каждого приступа болез­ни в виде замкнутости, своеобразной манерности, необычного поведения и пассивности.

!!! Выраженный апатико-абулический синдром не развивается даже при длительном течении болезни, поэтому большинство больных сохраняют трудоспособность всю жизнь.

Неврозоподобная шизофрения (шизотипическое расстройство) проявляется мягкой симптоматикой невротического уровня (навязчивости, деперсонализация, ипохондрия).

В от­личие от неврозов проявления болезни никак не связаны с психотравмирующей ситуацией, они нарастают со вре­менем. Характерна пассивная жизненная позиция, отказ от борь­бы с болезнью, с течением времени все более очевидными стано­вятся изменения личности: аутизация и равнодушие. Хотя негативные симптомы никогда не достигают степени слабоумия, большинство пациентов в конце концов нуждаются в оформле­нии инвалидности из-за отсутствия желания противостоять жиз­ненным невзгодам. У некоторых больных чувству деперсонализа­ции и ипохондрической настроенности сопутствуют необычные ощущения в теле — сенестопатии. Такие расстройства весьма близки к псевдогаллюцинациям и сенсорно­му автоматизму и рассматриваются как проявление сенестопатически-ипохондрической формы.

Психопатоподобную шизофрению также рассматривают как ва­риант шизотипического расстройства. Она проявляется асоциальным поведением, расторможенностью влечений, неле­пыми уходами из дома, странными увлечениями, немотивированной жестокостью и беспринципностью. В отличие от психо­патии поведение становится асоциальным по­сле периода относительно благополучного развития в детстве. Со временем неуправляемость больного сменяется пассивностью, ленью, безразличием. У некоторых пациентов отмечаются корот­кие эпизоды психоза, многие злоупотребляют алкоголем, пробу­ют наркотики. Лечение алкоголизма и наркомании у этих паци­ентов бывает особенно трудным.

Фебрильная шизофрения — исключительно редкий психоз, ко­торый может возникать при первом приступе болезни или реже после нескольких типичных бредовых эпизодов.

Острота состоя­ния нарастает очень быстро и заканчивается глубоким помраче­нием сознания (вплоть до аменции).

Тяжести психических рас­стройств соответствуют тяжелые соматические нарушения: лихо­радка 40 °C и выше, тахикардия, симптомы обезвоживания, петехии и кровоподтеки.

До введения в практику нейролептиков и ЭСТ большая часть больных погибали (отсюда другое название психоза — «смертельная кататония»).

В настоящее время удается спасти большинство пациентов, причем по вы­ходе из психоза обычно развивается ремиссия высокого качества.

Оценка прогноза при шизофрении

Плохой прогноз

Хороший прогноз

Начало заболевания в возрасте до 20 лет

Случаи шизофрении в семье

Дисгармоничное развитие в детстве, парциальная задержка психического развития, выраженная замкнутость, аутистичность

Астенический или диспластический тип телосложения

Медленное постепенное начало

Преобладание негативной симптоматики, оскудение эмоций

Спонтанное беспричинное начало

Отсутствие ремиссий в течение 2 лет

Отсутствие семьи и профессии

Отказ больного от поддерживающей терапии нейролептиками

Позднее начало заболевания

Отсутствие наследственной отягощенности

Гармоничное развитие в детском возрасте, общительность, наличие друзей

Пикническое и нормостеническое телосложение

Острое начало

Преобладание продуктивной симптоматики, яркие обостренные эмоции (мания, депрессия, тревога)

Возникновение психоза после дей­ствия экзогенных факторов или психологического стресса

Продолжительные ремиссии в анамнезе

Больной состоит в браке и имеет хорошую квалификацию

Активное сотрудничество с врачом, самостоятельный прием под­держивающих лекарственных средств.

Течение и прогноз

Течение шизофрении обычно определяется как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные вари­анты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2−3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относи­тельно благоприятные формы с длительными периодами ремис­сий и мягкими изменениями личности. Примерно 30% больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в те­чение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение ней­ролептиками повышает вероятность благоприятного исхода. Для сохранения социального статуса пациента большое значение имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная про­фессия.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутстви­ем ремиссий. Несмотря на изменения в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдро­ма (гебефреническая, кататоническая, простая).

При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф­рения) прогноз более благоприятен, больные дольше удержива­ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с наиболее мягкими формами шизоф­рении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут дли­тельное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип тече­ния отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума.

Бред в большин­стве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тре­вогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрес­сией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки.

Острый при­ступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6−8 мес) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от при­ступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — наи­более благоприятный вариант течения заболевания, при кото­ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и минимальными изменениями личности (интермиссии).

Приступы возникают наиболее остро, ярко выражены аффективные расстройства (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помра­чение сознания (онейроидная кататония).

Дефект лич­ности даже при длительном течении не достигает степени эмо­циональной тупости. У некоторых больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течение всей жизни. Преобладание аффек­тивных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичны­ми формами шизофрении.

В МКБ-10 предлагается относить острые кратковременные психозы (длительностью менее 1 мес) не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

Диагноз вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении до­вольно часто используется российскими психиатрами. С точки зрения медицинской теории он кажется вполне логичным, по­скольку практически все известные психические и соматические заболевания имеют как тяжелые, так и более мягкие варианты. На возможность мягких (латентных) форм шизофрении указывал также Е. Блейлер. К сожалению, в 70−80-х годах XX в. этот тер­мин стал предметом политической дискуссии. Кроме того, в по­следнее время психиатры стремятся избегать диагнозов, которые воспринимаются в обществе со страхом и могут стать причиной стигматизации (см. раздел 3.7).

В МКБ-10 мягкие неврозоподобные и психопатоподобные варианты заболевания отнесены к шизотипическим расстройствам.

Другие бредовые психозы

Бред не является расстройством, специфичным для шизофре­нии, он может наблюдаться при большинстве психических забо­леваний.

Реактивный параноид — бредовой психоз, вызванный тяжелой психотравмой (например, судебным разбирательством, призывом в действующую армию, выездом в незнакомую стра­ну).

Психоз тесно связан с психотравмирующей ситуацией, быва­ет довольно кратковременным, не оставляет после себя ка­ких-либо изменений личности, не повторяется в течение жизни.

Инволюционный параноид — психоз инволюционного возраста (возникает после 45−50 лет), проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»).

Данное расстрой­ство отличается стабильностью, обычно не прогрессирует, но и плохо поддается лечению нейролептиками. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть.

Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные иллюзии и галлю­цинации (больные чувствуют запах «газа», слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием).

Даже при длительном существовании бреда не наблюдается выраженной апатии и абу­лии, больные довольно деятельны, иногда возникают тревога и подавленность.

До болезни пациенты нередко отличаются узо­стью интересов, добросовестностью, бережливостью, имеют от­носительно скромные запросы. Они любят во всем самостоятель­ность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота так­же предрасполагают к заболеванию. Чаще болеют женщины.

Паранойя — хронический бредовой психоз, при кото­ром бред — ведущее и по сути единственное проявление заболе­вания.

В отличие от шизофрении бред стоек, не подвержен ка­кой-либо выраженной динамике, он всегда систематизирован и монотематичен (паранойяльный синдром).

Преоблада­ют фабулы преследования, ревности, ипохондрические идеи, не­редко кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»).

Галлюци­нации нехарактерны.

Отсутствуют выраженные изменения лич­ности и эмоционально-волевое оскудение.

Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте.

Стой­кость бреда определяет малую эффективность существующих ме­тодов терапии. Лекарственная терапия назначается с целью уменьшить напряженность больных, особенно она необходима при наличии агрессивных тенденций, при угрозе совершения преступлений. Большинство больных длительное время сохраня­ют свой социальный статус и трудоспособность.

Лечение и уход

Основным методом лечения шизофрении в настоящее время яв­ляется применение антипсихотических средств (нейролептиков).

Широкий спектр препаратов нацелен на самые разные проявле­ния болезни: на купирование психомоторного возбуждения и растерянности (аминазин, тизерцин, клопиксол, хлорпротиксен, топрал), на редукцию бреда и кататонических расстройств (галоперидол, триседил, трифтазин, этаперазин, мажептил).

Считает­ся, что основное действие нейролептиков направлено на подав­ление продуктивной симптоматики, однако в последние годы предложено несколько атипичных нейролептиков, которые по­зволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а воз­можно, и смягчают проявления аутизма и пассивности (азалептин-лепонекс, рисполепт, зипрекса, флюанксол).

Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий соци­альный статус больных. Для длительной поддерживающей тера­пии также используют депо-препараты (модитен-депо, галоперидол-деканоат).

Идеальной считается монотерапия, однако опыт показывает, что при хроническом течении болезни часто прихо­дится назначать несколько нейролептиков одновременно.

Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная тера­пия) в последние годы применяются довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечени­ем. В основном их назначают больным с острыми приступами за­болевания и яркой аффективной симптоматикой. ЭСТ считается эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дают гемосорбция, плазмаферез и лазеротерапия.

Успех лечения во многом зависит от правильного ухода за больными. Задачи, стоящие перед средним медицинским персо­налом, зависят от выраженности расстройств и этапа заболе­вания.

Основные мероприятия по уходу за больными шизофренией на разных этапах болезни

Острый приступ болезни, начало лечения психотропными сред­ствами:

  • надзор, предупреждение социально опасных действий, обеспечение соматического благополучия;
  • формирование сотрудничества и взаимопонимания с боль­ным;
  • организация регулярного приема лекарств;
  • раннее выявление и купирование побочных эффектов и ос­ложнений терапии.

Выход из острого психоза, формирование ремиссии:

  • восстановление трудоспособности и социальная реабилита­ция;
  • преодоление беспечного отношения к болезни, обоснова­ние необходимости поддерживающей терапии.

Ремиссия, стабильное состояние:

  • строгое соблюдение поддерживающей терапии;
  • борьба со стигматизацией и самостигматизацией.

Конечное состояние, стойкий дефект:

  • обеспечение необходимой гигиены;
  • вовлечение пациентов в посильный труд и различные виды активности.

Сразу после поступления больного в стационар следует органи­зовать достаточный надзор для предупреждения агрессивного и суицидального поведения пациента. В последние годы практиче­ски не возникает необходимости в применении мер физического стеснения, так как своевременное введение нейролептиков позволяет купировать возбуждение. Больным в состоянии кататонического ступора следует обеспечить кормление, приходится также следить за тем, чтобы больные лежали удобно, требовать от них перемены позы для того, чтобы избежать пролежней. Важно отмечать наличие стула и мочеиспускания у беспомощных больных, регулярно измерять температуру тела, осматривать места инъекций для исключения абсцессов. В первые дни лечения ней­ролептиками высока вероятность тяжелых неврологических рас­стройств в виде спазма мышц и гиперкинезов, при их появлении следует немедленно вызвать врача и ввести корректоры (акинетон, димедрол, седуксен).

Также высока вероятность коллапса, поэтому приходится помогать больному вставать с постели и провожать его в туалет. На этом этапе часто приходится сталки­ваться с отказом больного от приема лекарств. Необходимо обес­печить неукоснительное выполнение сделанных врачом назначе­ний. При полном отказе от сотрудничества назначают инъекции, однако важно постараться убедить больного самостоятельно принимать лекарства. Здесь очень многое зависит от искреннего же­лания помочь больному, важно проявить сочувствие и внимание к его требованиям, обеспечить минимальный риск побочных яв­лений, которые могли бы испугать пациента. Даже при формаль­ном согласии на лечение некоторые больные проявляют удиви­тельную изобретательность, чтобы избежать приема нейролепти­ков. Поэтому следует быть внимательным при выдаче лекарств, следить за действиями больного, возможно, осмотреть полость рта после приема, а затем похвалить пациента за понимание и со­трудничество.

Формирование ремиссии при шизофрении происходит посте­пенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испы­тывают заторможенность, вялость. Нередко после острого при­ступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии. Появление критики часто связано с тяжелыми мораль­ными переживаниями по поводу поступков, совершенных в со­стоянии психоза, и своего будущего. Здесь важно обнадежить па­циента, объяснить ему, что в настоящее время существует много эффективных средств лечения психических заболеваний, что ре­гулярный прием лекарств позволяет предупредить повторные приступы, продолжить работу на прежнем месте, иметь полно­ценную семью, сохранять ясность ума и высокую работоспособ­ность. Важно своевременно начать готовить больного к возвра­щению в общество. Следует продемонстрировать ему свое дове­рие, отпуская его на короткий срок домой. Нужно также предло­жить вернуться к отложенным на время болезни занятиям (про­смотреть в учебнике пропущенные темы занятий, ознакомиться с новыми служебными документами, завершить чтение начатой книги).

Если больной жалуется на возникшие трудности, ему не­обходимо объяснить, что он не должен пока стремиться работать в полную силу, поскольку большие дозы лекарств и остаточные явления болезни мешают ему, однако в ближайшем будущем на­верняка вернуться прежние способности, поэтому нельзя отчаи­ваться.

В некоторых случаях выздоровление проявляется необосно­ванным благодушием и беспечностью. Пациент заявляет, что теперь он полностью справился с болезнью и больше не нужда­ется в помощи врачей, достаточно впредь «держать себя в ру­ках». Это весьма опасная позиция, поскольку в настоящее время есть только один способ, который действительно уменьшает ве­роятность приступа — это прием лекарств. Приходится убеждать больного, что продолжение лечения необходимо. Важно донести до него то, что врач готов к сотрудничеству, что в случае возникновения побочных эффектов можно подобрать подходя­щий препарат, но нельзя полностью отказываться от нейролеп­тиков.

В состоянии стабильной ремиссии пациент должен чувство­вать себя полноценным членом общества. Родственники боль­ного должны понимать, что не следует создавать для него ка­ких-то особых условий жизни и ни в коем случае не освобож­дать его в связи с перенесенным заболеванием от привычных бытовых обязанностей. Иногда даже лучше проявить требова­тельность и настоять на том, чтобы больной выполнил поруче­ние, от которого он отказывается. Нет необходимости оберегать пациента от неприятных известий, поскольку больные шизоф­ренией не очень эмоциональны и часто могут переносить без ухудшения состояния обстановку, которая кажется некоторым здоровым людям неприемлемой. Единственным медицинским требованием остается регулярный прием поддерживающих доз нейролептиков !!!.

Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в посто­роннем уходе. Предоставленные самим себе они не могут обеспе­чить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, мо­гут стать жертвой мошенников. Больные, не имеющие родствен­ников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь боль­ных к какой-либо деятельности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы. Важно не просто выгнать больного на про­гулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой разной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые по­мещения, различные мастерские, клуб).

Для пациентов, прожи­вающих в собственной квартире, роль реабилитационного цен­тра может исполнять не только ПНД, но и специальный клуб­ный дом.

Дифференциальная диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет боль­шие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышления (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность).

Шизофрении также свойствен определенный набор продуктивных симптомов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, кататония, гебефрения и пр.

Диф-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях:

  • с органическими заболева­ниями (травмы, интоксикации, инфекции, атрофические процес­сы, опухоли);
  • с аффективными психозами (в частности, МДП);
  • с функциональными психогенными расстройствами (неврозы, психопатии и реактивные состояния).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредаостями (токсический, инфекционный и другие факторы).

Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенно отличается от шизофренического. Своеобразием отличается и продуктивная симптоматика: преобладают экзогенного типа реакции: делирий, галлюциноз, астенический синдром — все дан­ные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) измене­ния личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.

При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих за­болеваний не обнаруживает прогредиентности. В их клиничес­кой картине, за некоторым исключением, отсутствуют призна­ки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздей­ствия, автоматизм, апатия).

Отчетливая связь всех проявлений с предшествующей психотравмой, быстрое обрат­ное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза.

При отграничении шизоаффективных психо­зов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств осо­бых трудностей не представляет, поскольку им не свойствен­ны выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и пр.).

Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов и психопатий.

В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длитель­но существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием деком­пенсации личностных черт, изначально характерных для паци­ента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание типичных для шизофрении черт характера (безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности).

В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector