О чем и как говорят врач и пациент Содержание и процесс

Содержание расспроса — это буквально то, о чем говорят врач и пациент: обсуждаемые темы, упоминаемые люди и события.

Процесс расспроса включает в себя и то, что происходит между врачом и пациентом на невербальном уровне, и то, что стоит за словами, — неосознаваемые чувства и реакции. Он дает врачу представление о том, как больной общается в жизни, строит свои взаимоотношения с людьми. Например, пациент может использовать язык жеста, мимику, для выражения чувств — сжатые кулаки или выступающие слезы при внешне спокойном поведении.

Пациент может, не осознавая того, уводить разговор в сторону от провоцирующей тревогу темы к более нейтральной. Возвращается вновь и вновь к какому-то предмету, не замечая того, что беседа протекает в другом направлении. Замечания, сделанные явно между делом, могут заключать в себе гораздо более серьезное содержание. Например: «Да, кстати, мой сосед говорит, что у его знакомого с такими же, как у моего сына, симптомами был рак».

Приемы ведения расспроса Установление контакта

Лучше всего начать с расспроса пациента о том, где он работает или учится, спросить о семейном положении, поинтересоваться, чем любит заниматься в свободное время; ребенка можно расспросить о том, в какую школу он ходит, что ему там нравится и что нет, о друзьях и увлечениях. Пациент должен почувствовать, что врача действительно интересует его личность, врач искренне хочет познакомиться, общий тон должен быть теплым и дружественным. Когда врач почувствует, что контакт начинает складываться, можно переходить к проблеме, которая привела больного в диспансер, больницу.

Открытые и закрытые вопросы

В начале интервью, желая дать пациенту возможность высказываться как можно свободнее, предпочтительно использовать больше открытых вопросов. Закрытые, или более директивные, вопросы носят конкретный характер, направлены на выявление конкретной информации и дают пациенту ограниченный выбор ответов. Иногда директивные вопросы необходимы, но когда они преобладают, это может сковывать пациента, лишать его инициативы в беседе.

Примером открытого вопроса является такой: «Не могли бы Вы рассказать больше об этом?», «Что Вы чувствуете в связи с этим?». Вопрос закрытого типа может быть задан, например, больному с реактивной депрессией: «Ведь Ваша мать скончалась недавно?». Этот вопрос подразумевает только положительный или отрицательный ответ, а смерть матери может быть или не быть причиной депрессии.

11 стр., 5250 слов

Непосредственно в бюро врачи используют и метод наблюдения в соответствии с гос.стандартами профподготовки врача (клиническое наблюдение, изучение анамнеза

Представление об этом медико-биологическом аспекте и прогнозе даёт нам клинико-функциональный диагноз. Следующее основополагающее определение в медико-социальной экспертизе – понятие ограничения жизнедеятельности. В концепции последствий болезни категории жизнедеятельности это сложные интегрированные виды деятельности, обычные для индивида или организма в целом, такие как способности, выполнение ...

Открытые вопросы позволяют пациенту переключаться с темы на тему, тогда как закрытые вопросы позволяют получать конкретную информацию. Открытые вопросы имеют большую диагностическую ценность в выявлении того, как мыслит больной, насколько дезорганизовано его мышление.

Чередование открытых и закрытых вопросов позволяет выявлять уклончивость в ответах, избегание определенных тем, формальность ответов, ответы наугад при растерянности или склонность ко лжи.

Содержание вопросов также должно меняться. Например, в какой-то момент интервью психиатр может попытаться изменить малоэмоциональный ход беседы, затронув какую-либо персонально эмоционально значимую тему, скажем, какой-либо аспект межличностных отношений, супружеские отношения, отношения с детьми. Закрытые вопросы указывают направление беседы, они дают врачу важный ключ к пониманию особенностей эмоциональности пациента и могут способствовать выявлению эмоциональной холодности, паратимических реакций, тревожности и т. д.

Отражение

Этот прием заключается в том, что врач поддерживает пациента, повторяя суть сказанного им. Цель отражения двоякая: убедить пациента, что сказанное им правильно понято, и что врач прочувствовал сказанное больным. Этот эмпатический ответ дает понять пациенту, что врач не только выслушивает его, но и понимает его проблемы.

Например, пациент говорит о страхе смерти и о влиянии разговоров об этих страхах на его семью. Доктор может сказать: «Я понимаю, что Вы озабочены тем, что обременяете свою семью».

Поощрение

Врач помогает пациенту в ходе интервью, давая словесные и несловесные стимулы, поощряющие пациента продолжать рассказ. Кивает ли врач головой, подается ли вперед в какие-то моменты общения, говорит ли: «Да, а потом..?» или «Продолжайте, пожалуйста», — всеми этими действиями врач подбадривает пациента.

7 стр., 3103 слов

Вопросы по «Ком.Навыкам» 2 курс

1. комплайенс больного 2. пути повышения приверженности больного к лечению 3.роль и ответственность врача в повышении приверженности больного лечению 4. Особенности психологии пациентов с хроническими заболеваниями 5. Влияние психологических особенностей хронических пациентов на обучаемость 6. Приемы эффективного обучения 7. понятие коммуникативной компетенции врача 8.базовые психологические ...

Молчание

Молчание многозначно в бытовом общении. Оно может указывать на неодобрение или отсутствие интереса. Однако при общении врача с пациентом молчание может быть очень полезным, давая пациенту время на обдумывание, возможность сдержать слезы или просто почувствовать себя в принимающей, поддерживающей атмосфере, когда врач дает пациенту понять, что не каждый момент общения должен быть занят вопросами и ответами.

Открытость

Ограниченное, сдержанное самораскрытие может быть полезным для врача в некоторые моменты беседы. Важно быть естественным и передавать чувство собственного психологического комфорта пациенту. Такая атмосфера может привести к каким-либо частным вопросам со стороны пациента. Скажем, он может спросить, откуда доктор родом, или поинтересоваться его семейным положением. Однако доктор, чрезмерно открытый, позволяет пациенту восполнять какие-то нереализованные потребности и злоупотреблять положением врача. Если врач чувствует, что какая-то ограниченная информация может помочь пациенту почувствовать себя комфортнее, он решает, быть ли ему откровенным в конкретном случае или нет. Но даже если врач решит, что самораскрытие не оправдано, он должен быть осторожен, чтобы не смутить (обидеть) пациента. «Вам действительно интересно знать, женат/замужем ли я? Давайте же поговорим об этом подробнее, чтобы я мог/могла понять (не могли бы Вы объяснить), почему это важно для Вас. Может быть, это касается какой-то Вашей озабоченности моим участием в вашей ситуации? (Я недостаточно опытен в житейских вопросах?)». Или: «Да, я женат/замужем, но я хотел(а) обсудить, почему Вас это интересует. Если мы поговорим об этом, я постараюсь понять почему этот вопрос Вас беспокоит».

Вероятно, самое главное здесь — не воспринимать подобные вопросы поверхностно. Многие вопросы, особенно личные, являются не просто проявлением любопытства, но могут отражать скрытые чувства и мысли, которые нельзя игнорировать (оставлять без внимания).

Основные жалобы

В этой части беседы врач составляет начальное представление о том, в чем больной видит свою проблему и что его беспокоит.

Часто больной начинает рассказ не с основной жалобы и только во время повторных бесед врачу удается выяснить, что же беспокоит больного больше всего или почему он обратился за помощью именно сейчас. В некоторых случаях основные нарушения удается выявить не со слов самого больного, а воспользовавшись сведениями родственников.

10 стр., 4556 слов

Периоды детского возраста 2

www.spbgmu.ru Антенатальный (внутриутробный период, пренатальный) Герминальный период От момента оплодотворения до имплантации (около недели) Период имплантации Около 2 суток Эмбриональный период От 2-3 нед до 8-12 недели Фетальный (плодный) ранний От 8-12 нед до 28 недели поздний С 28 недели до 38-42 недели Интранатальный Период в родах Постнатальный (внеутробный) Период новорожденности ( ...

Записывать основные жалобы лучше так, как их излагает сам больной.

Анамнез жизни

Граница между историей жизни и историей болезни в психиатрии менее четкая, чем в соматических областях медицины. Линия беседы о жизни пациента часто пересекается с линией расспроса о заболевании. И тем не менее беседу следует, по возможности, структурировать, чтобы не упустить важные факты. Излагать в истории болезни анамнез жизни и анамнез болезни следует отдельно друг от друга.

История болезни должна содержать имя больного, возраст, адрес, пол, супружеский статус, род занятий. Выяснение паспортных данных и, может быть, несколько других «нейтральных» моментов анамнеза позволяют смягчить напряженность первых минут общения с тревожным или подозрительным пациентом.

Наследственность

Семейный анамнез может пролить свет на биологическую предрасположенность больного к психическому заболеванию. Расспросите о наследственной отягощенности в роду (по прямой и боковым линиям) психическими и другими заболеваниями. Обратите особое внимание на алкоголизм, припадки, сосудистые заболевания, психические нарушения в пожилом возрасте, сахарный диабет, зоб, хронические инфекции. Если таких сведений от больного или родственников получить не удалось или наследственность по какой-то линии проследить не представляется возможным, – укажите это в истории болезни.

Необходимо расспросить о характере, особенностях личности и поведения ближайших родственников. Уточните, не было ли среди них людей странных, чудаковатых, непредсказуемых. Не было ли в роду случаев самоубийства, осужденных.

Роды

Выясните, что известно больному о периоде беременности и родах. Можно спросить так: «Не рассказывала ли Вам мать, тяжело ли она вынашивала беременность Вами?», «Не говорила ли Вам мать как прошли роды?». Если Ваш пациент — ребенок, расспросите мать, какие были роды: срочные, поздние; с осложнениями (какими), без осложнений; вес, рост ребенка при рождении; была ли асфиксия (длительность) или оперативное вмешательство в родах.

5 стр., 2321 слов

Заболевания ЭПНС

Заболевания экстрапирамидной нервной системы (гиперкинезы) Классификация экстрапирамидных расстройств включает как экстрапирамидные синдромы, так и экстрапирамидные заболевания, к которым относят болезни, избирательно поражающие базальные ганглии и преимущественно проявляющиеся экстрапирамидными синдромами. Основные экстрапирамидные синдромы делятся на гипокинетические (паркинсонизм) и ...

Развитие в раннем детстве

Период раннего детства включает первые три года жизни ребенка. Особенно значимыми могут быть сведения о серьезных соматических заболеваниях или травмах, перенесенных в этот период, нарушениях питания и проблемах с обучением навыкам опрятности. Важно выяснить, были ли трудности при обучении ходьбе и речи.

Имеют значение поведенческие и эмоциональные проявления, такие как игровая деятельность, беспокойность, агрессивность.

Дошкольный возраст

В этом разделе стоит уделить большее внимание особенностям поведения и воспитания. Клинически значимым является факт, с какого возраста больной помнит себя. Надо расспросить пациента, посещал ли он дошкольные детские учреждения, как чувствовал себя там, как переносил разлуку с родителями.

Большое значение имеют сведения о том, были ли у него друзья во дворе и детском саду, как и в какие игры играл ребенок, любил ли совместные игры, какие черты характера проявлялись в тот период.

Надо расспросить, как больной воспитывался в то время, было ли воспитание строгим, мягким, была ли общая линия поведения и согласие между взрослыми членами семьи.

Врач должен установить, какие детские инфекционные и другие заболевания перенес больной в этот период, и оценить, как они могли отразиться на его психическом и физическом развитии в дальнейшем.

Школьный возраст

Начните с уточнения возраста поступления в школу. Выясните особенности успеваемости, в частности, какие предметы давались легче, а какие усваивались хуже.

  • Были ли задержки в учебе, и если больной дублировал классы, то по каким причинам?
  • Были ли это болезни, расстройство поведения, конфликты, материальные затруднения, психические травмы?
  • Ровен ли был больной в учебе, либо в определенном возрасте продуктивность ухудшилась, а может это случалось периодически?

В этом возрастном периоде для детей и подростков очень важным является общение и группирование со сверстниками, их оценка, поэтому стоит выяснить, какие черты характера проявлялись в таком общении, что выделяло пациента в то время в классе, в группе сверстников. Если больной затрудняется ответить, допустимо предложить ему несколько характеристик для примера: «Скажите, может быть, что-то из того, что я перечислю, было Вам присуще: общительность, замкнутость, холодность, тревожность, мнительность, эгоизм, капризность, повышенная возбудимость, рассудительность, педантичность, трудолюбие или неусидчивость?».

7 стр., 3448 слов

Характер 10

Характер (греч. charakter - отличительная черта) - структура стойких, сравнительно постоянных психических свойств, определяющих особенности отношений и поведения личности. Статику характера определяет тип нервной деятельности, а его динамику - окружающая среда. Также характер понимается как: система устойчивых мотивов и способов поведения, образующих поведенческий тип личности; мера ...

Психосексуальный анамнез

Большую часть психосексуальных переживаний раннего детского возраста невозможно восстановить, однако многие больные могут вспомнить свой интерес к этой сфере, который проявляется в возрасте 3—6 лет. Первым впечатлениям и выбору объекта сексуального фантазирования принадлежит существенная роль в формировании сексуальной ориентации, парафилических расстройств.

Возраст начала пубертатного периода, соответствующие ему переживания представляют значительный интерес. Важно расспросить, не было ли очерченных периодов спада или подъема настроения.

  • Когда установился менструальный цикл?
  • Когда и как стало проявляться половое влечение?
  • Когда произошел первый сексуальный контакт, и какими эмоциями он сопровождался?

Религиозность

В некоторых случаях бывает важным получить ответ на следующие вопросы:

  • Были ли религиозными людьми родители больного, и воспитывался ли он сам в религиозном духе?
  • Были ли в семье споры по поводу религиозного воспитания ребенка?
  • Считает ли он себя религиозным человеком?

Период зрелости

Следует узнать о том, как больной выбрал свою профессию, было это осознанным или случайным решением либо выбором родителей.

  • Легко ли давалась учеба, по какой специальности получено образование?
  • Как сложилась в дальнейшем его трудовая и социальная жизнь? Выясните, в каком возрасте пациент впервые начал работать и какое количество рабочих мест он сменил.
  • С чем были связаны смены места работы?
  • Менялись ли интересы и наклонности?
  • Приносила ли работа удовлетворение, было ли продвижение по службе, как менялось материальное положение?

Важно описать социальную жизнь пациента, его дружеские связи, взаимоотношения с коллегами. Расспросите, каковы общие интересы больного с друзьями, насколько глубоки и продолжительны дружеские привязанности.

6 стр., 2914 слов

Психологические типы отношения к болезни у больных и их особенности

... болезни у больных и их особенности Пенза 2010 Внутренняя картина болезни (ВКБ) ? возникающий у больного целостный образ своего заболевания ... службы. Опыт показывает практическую значимость типологизации личности больного, поскольку это позволяет предвидеть не ... целесообразно дать больному «выплеснуться». В депрессивной стадии необходимо разделить переживание. В стадии принятия необходимо поддержать ...

Семейные отношения

В этом разделе описываются обстоятельства его жизни в каждом браке, в котором состоял больной, — юридически оформленном или гражданском.

Анализируются взаимоотношения и психологическая ситуация в семье, состояние здоровья и особенности характера супругов. Нужно выяснить, удовлетворен ли больной отношениями с партнером в эмоциональном, социальном и сексуальном плане. Здесь же логично уделить внимание гинекологическому анамнезу периода зрелости. Расспросите, не было ли у Вашей пациентки дисменорреи, аменорреи. Особенности психического и физического состояния в дни месячных. Уточните количество беременностей и их протекание, число абортов. Расспросите о родах и их характере. Сосредоточьте внимание пациентов, находящихся в пост-климактерическом периоде, на особенностях протекания климакса.

Наиболее существенные нейрогуморальные сдвиги происходят в женском организме, поэтому обратите особое внимание на изменение физического состояния (большая утомляемость, признаки снижения иммунитета, соматовегетативные симптомы), а также уточните, нет ли связи между изменениями в психике и менопаузой.

Укажите число и возраст детей, отношения с детьми (внуками), забота о них является очень значимым признаком эмоциональности пациента.

Уточните, в каких бытовых условиях живет пациент в настоящее время.

Военная служба

Врач должен спросить больного, служил ли он в армии и если да, то как прошла служба. Если не служил, то почему? Спросите, участвовал ли пациент в военных действиях, вооруженных конфликтах, не был ли ранен, контужен?

Перенесенные заболевания

Кратко отразите общий медицинский анамнез, обращая особое внимание на болезни центральной нервной системы, инфекционные заболевания и черепно-мозговые травмы.

Были ли у больного эндокринные психосоматические заболевания? Спросите об отношении больного к перенесенным заболеваниям и как он на них реагировал.

Злоупотребление психоактивными веществами

Злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами у некоторых больных может являться основным проявлением болезни, но у всех пациентов следует спрашивать, употребляют ли они алкоголь, как часто и в каком количестве; употребляет ли больной лекарства, которые ему не назначены, или в дозах, превышающих первоначально назначенные. Если да, то в каком количестве, существует ли психическая и физическая зависимость.

Уместен вопрос: «Что произойдет, если Вы не примете алкоголь (реланиум, циклодол, какое-то снотворное и т. д.)?».

Поскольку алкоголизм является наиболее распространенной в мире токсикоманией, остановимся несколько подробнее на его выявлении.

Большинство страдающих алкоголизмом не соответствуют распространенному бытовому представлению об опустившихся бездомных людях. Ранние признаки появляются незаметно, критики к болезни часто не бывает. В качестве экспресс-диагностики можно использовать амбулаторный скрининговый опросник алкоголизма (CAGE Questionnaire Alcoholism J. Ewing).

  • Были ли у Вас неудавшиеся попытки уменьшить употребление алкоголя?
  • Вызывало ли у Вас раздражение критическое отношение окружающих к тому, как Вы пьете?
  • Испытываете ли Вы чувство вины в связи с тем, что Вы пьете слишком много?
  • Есть ли у Вас обыкновение выпить с утра, чтобы бодро начать день?

Один положительный ответ указывает на вероятность наличия алкоголизма и требует дальнейшего расспроса. Два или три утвердительных ответа должны вызывать сильную настороженность, по четырем положительным ответам можно диагностировать алкоголизм.

Анамнез настоящего заболевания

Эти данные должны быть изложены наиболее полно и исчерпывающе. Следует указать, началось ли заболевание остро или исподволь. Необходимо изложить начальные явления (продром) болезни. В случаях вялого начала исследуется связь начальных проявлений с более ранними изменениями характера и личности. Точно и последовательно описываются дальнейшее развитие болезни, динамика развития каждого симптома (синдрома) и последовательная смена синдромов. Наряду с этим описываются, как болезнь одновременно отражалась на трудоспособности, социальных и трудовых связях, на взаимоотношениях в семье больного, на личности больного в целом. Отражая нарастание симптомов и их динамику, необходимо отметить: при каких обстоятельствах больной впервые обратился за помощью (психиатрической); где и как лечился до последней госпитализации и каковы были результаты лечения; какова была обратная динамика клинической картины болезни. В случаях наступления ремиссии необходимо одновременно описать: выявились ли изменения личности и трудоспособности; отмечалось ли нарастание дефектных (негативных) симптомов; были ли в структуре ремиссии явления астении (гиперстении) и резидуальные симптомы перенесенного психоза. В случаях отсутствия ремиссии необходимо показать динамику (нарастания, усиления, обострения) психотической и дефектной симптоматики, обусловившей повторную госпитализацию.

При периодическом (фазном) течении также необходимо описать характер интермиссии и динамику повторного рецидива. Отражая состояние ремиссии либо периода между пребыванием в стационаре, следует указать, продолжал ли больной лечение в амбулаторных условиях (регулярно или с перерывами) и какими лекарствами. Были ли лекарственные осложнения, какие-либо другие заболевания, и как они отразились на психическом состоянии больного. Произошли ли какие-либо изменения в семейном, материальном, жилищно-бытовом и социальном положении больного.

Последовательность изложения указанных выше сведений зависит от характера (формы) заболевания и от возраста начала настоящего заболевания. В тех случаях, когда заболевание началось в раннем детстве, анамнез жизни совпадает с историей настоящего заболевания. При этом анамнестические сведения должны быть изложены в хронологическом порядке развития болезни. Естественно, что в анамнезе должно быть показано, как отдельные этапы (проявления) болезни отразились на жизни больного в целом — на формировании и развитии личности больного, его интеллекта, интересов, трудоспособности и социальных связей. Когда же психическое заболевание началось в более поздние сроки жизни (в зрелом возрасте), последовательность изложения должна быть подчинена хронологическому описанию развития личности больного со всеми ее особенностями и связями до начала психического заболевания. Если особенности психического состояния больного не позволяют получить анамнестические сведения, то об этом делается соответствующая запись в истории болезни. При получении объективных данных необходимо указать точно фамилию и инициалы дающего сведения и какое отношение он имеет к больному