Хбх и джвп

Хронический некалькулёзный (бескаменный) холецистит — представляет собой хроническое воспаление желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы, но не сопровождающееся образованием желчных конкрементов.

В зарубежной литературе под некалькулёзным (острым) холециститом принято понимать тяжёлое воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее в результате сепсиса, больших оперативных вмешательств, тяжёлых травм, серповидно-клеточной анемии, диабета, длительного голодания или парентерального питания, что приводит к застою желчи, различных васкулитов (СКВ, узелкового полиартериита).

Иногда могут определяться инфекционные агенты, такие как сальмонелла или ЦМВ (у иммунокомпрометированных пациентов).

Причинами возникновения хронического некалькулёзного холецистита может являться условно-патогенная микробная флора (эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококки).

Заболевание проявляется болевым синдромом, нарушениями пищеварительной функции и общими проявлениями воспалительной реакции организма.

Для верификации диагноза необходимо исключить паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз и другие), а также проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений (стриктуры желчевыводящих путей).

Эпидемиология хронического бескаменного холецистита

Частота развития хронического бескаменного холецистита составляет 6−7 случаев на 1000 населения. Хронический бескаменный холецистит встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях.

По зарубежным эпидемиологическим данным, хронический бескаменный холецистит составляет от 5 до 10% от всех случаев острого холецистита и имеет более высокую летальность, нежели калькулёзный холецистит.

Женщины болеют чаще мужчин в 3−4 раза.

Код по МКБ-10

К81.8. Другие формы холецистита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология некалькулёзного холецистита

К причинам хронического некалькулёзного холецистита относят:

Кишечную палочку.

Стафилококки.

Энтерококки.

Протей.

Смешанную флору.

Однако, в настоящее время считается, что сами по себе микроорганизмы не могут вызывать воспаление в стенке желчного пузыря, для этого обязательно нужны предрасполагающие факторы. Более того, несмотря на то, что большинством исследователей ведущая роль в развитии хронического некалькулёзного холецистита придается инфекции, этот факт находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков — механизмами местной иммунной защиты.

6 стр., 2758 слов

Сестринская помощь при дискинезиях желчного пузыря и желчевыводящих путей

... что дискенезия желчного пузыря и желчевыводящих путей может привести к более серьезным заболеваниям, таким как острый холецистохолангит, хронический холецистит, желчнокаменная ... системные заболевания - диабет, цирротическая стадия хронических гепатитов, целиакия, миотония, дистрофия, · воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие конкрементов. Классификация дисфункциональных расстройств ...

Предраспологающие факторы некалькулёзного холецистита

Застой желчи. Застою желчи в желчном пузыре способствуют различные анатомические аномалии развития желчного пузыря (перегибы пузыря, перетяжки в желчном пузыре) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей.

К застою желчи может привести снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное эндокринными расстройствами, эмоциональными стрессами, воздействием текущих воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта.

Способствуют нарушению оттока желчи малоподвижный образ жизни, опущение органов брюшной полости, беременность, редкие, но обильные приемы пищи.

Гипотонически-гипокинетические дискинезии желчного пузыря.

Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей.

Паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз).

Эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Патогенез некалькулёзного холецистита

В механизме развития хронического некалькулёзного холецистита предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке.

В последующем присоединяется инфекция. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной.

Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:

7 стр., 3194 слов

Дискинезии желчевыводящих путей и хронические холециститы

... растения (мята, крапива, ромашка, зверобой) Холекинетики (способствующие выделению желчи): повышающие тонус желчного пузыря и вызывающие его сокращение (сорбит, ксилит, яичный желток, ... (дискинезии желчевыводящих путей или дисфункциональные расстройства билиарного тракта), воспалительные (холециститы, холангиты, холецистохолангиты), обменные (желчнокаменная болезнь), паразитарные и опухолевые. ...

1. Восходящим — из кишечника (способствует гипо- и ахлоргидрия, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз).

2. Нисходящим (гематогенным) — из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.

3. Лимфогенным — при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

По мере прогрессирования воспалительного процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная.

При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к отключению желчного пузыря, с последующим осложнением в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря.

Патологические изменения в желчном пузыре

Заболевание характеризуется хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре. При этом, как правило, отмечается деформация желчного пузыря, утолщение его стенок, иногда образуются спайки с другими рядом расположенными органами. При хроническом некалькулёзном холецистите стенка пузыря уплотнена, слизистая оболочка макроскопически имеет сетчатое строение за счет очагов атрофии и полиповидно утолщенных складок.

Микроскопическое исследование выявляет различной степени выраженности атрофические изменения в слизистой оболочке со склерозом ее стромы, местами видны разрастания в виде мелких полипов, а также лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов. Мышечная оболочка утолщена за счет гипертрофии мышечных волокон, среди которых видны тяжи рубцовой фиброзной ткани. Ходы Лушки ветвистые, кистозно расширены, могут достигать субсерозного слоя, что способствует переходу воспалительного процесса на серозную оболочку. В последующем развивается перихолецистит, приводящий к деформации желчного пузыря.

9 стр., 4486 слов

Извлечение первичной выгоды, связанной с трудовой деятельностью, из симптома головной боли напряжения

... условиях русского социума. Объект исследования - работающие люди с симптомом головной боли напряжения. Предмет исследования - симптом головной боли напряжения, связанный с трудовой деятельностью. Ключевые понятия ... Во время работы иногда были приступы боли. Ушёл с работы полгода назад. Через некоторое время после ухода с работы начались головные боли. ...

В синусах Рокитанского-Ашоффа образуются псевдодивертикулы и микроабсцессы, создающие условия для хронического течения воспалительного процесса.

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Типичная клиническая картина бескаменного холецистита

Типичная клиническая картина отмечается более чем у 2/3 больных хроническим бескаменным холециститом.

Клиническая картина хронического некалькулёзного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

Ведущий симптом — боль, локализующаяся в правом подреберье, реже — в подложечной области. Боль чаще имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок.

Интенсивная приступообразная боль (желчная колика) не является характерной для хронического некалькулёзного холецистита.

При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.

Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита.

Атипичные формы бескаменного холецистита

Менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы бескаменного холецистита.

Эзофагалгические формы.

Характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы.

Протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

13 стр., 6406 слов

Оценка качества жизни больных с билиарным панкреатитом

... использованием лапароскопической техники: · хронический калькулезный холецистит; · полипы желчного пузыря; · острый холецистит (в первые 2-3 сут от ... следующие результаты: Сравнивая частоту встречаемости симптомов острого панкреатита больных обеих групп, видно (таблица 5 ... мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреато- ...

Осложнения некалькулёзного холецистита

Хронический холангит.

Гепатит (реактивный).

Образование конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях.

Прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита.

Эмпиема желчного пузыря.

ДИАГНОСТИКА

Заподозрить диагноз холецистита можно при жалобах пациента на боли в правом подреберье, особенно возникающих после употребления жирной пищи.

Методы диагностики

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза особое внимание следует уделить локализации боли и её связи с приёмом жирной пищи. Также необходимо, по возможности, выявить наличие предраспологающих факторов (факторы, вызывающие застой желчи, дискинезия желчного пузыря).

Физикальное обследование

В целом физикальное обследование при хроническом некалькулёзном холецистите не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря без специальных методов исследования.

Осмотр.

Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.

Пальпация.

При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера).

Однако эти симптомы выявляются не всегда.

При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.

Дополнительные пальпаторные симптомы, иногда определяемые при хроническом некалькулёзном холецистите:

Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.

Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа.

12 стр., 5867 слов

27_Психомоторные симптомы

... представлениями, по крайней мере, восстановляя впоследствии в памяти рассматриваемые патологические симптомы, больные никогда не ассоциируют их с другими представлениями, возникавшими в сознании ... , пользуясь обычными приемами, свойственными каждому; неподвижно лежащий больной под влиянием импульсов со стороны мочевого пузыря и прямой кишки самостоятельно встает и отправляется ...

Симптом Маккензи — гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.

Симптом Шоффара — при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита).

Тот же симптом описан Захарьиным.

Симптом Ляховицкого — боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху.

Симптом Харитонова — боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка.

Симптом Йонаша — боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области (в зоне проекции затылочного нерва).

Симптом Бурчинского I — при глубоком выдохе и натуживании живота в виде «арбуза» возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки.

Симптом Бурчинского II — возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины.

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови.

В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях (обострение холецистита) может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренноеСОЭ .

Биохимическое исследование крови.

Иногда определяется повышение активности трансаминаз (АЛТ иАСТ ),щелочной фосфатазы игамма-глутамилтранспептидазы .

Инструментальные и визуализирующие методы диагностики

Дуоденальное зондирование

Классическим методом для диагностики хронических холециститов является дуоденальное зондирование.

При этапном дуоденальном хроматическом зондировании у 22% больных выявляют гипертонус сфинктера Одди, у 14% - сфинктера Люткенса, а у 56% - сочетание гипертонуса сфинктеров с гиперкинезией или гипокинезией желчного пузыря. При дуоденальном зондировании может быть увеличенным объем порции В (более 50−70 мл).

19 стр., 9409 слов

10. Нейропсихологические симптомы и синдромы. Клиническая нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций

... правосторонних поражениях теменной области коры собственные дефекты часто не воспринимаются больным - симптом, получивший название "анозогнозия". Помимо гностических дефектов в синдромы поражения ... гипофиза. В некоторых случаях он осложняется соседними (например, базальными) симптомами. Изучение больных с опухолями гипофиза и "диэнцефальным синдромом" показало, что нейропсихологическая картина ...

Микроскопическое исследование осадка желчи мало помогает диагнозу, так как убедительных критериев воспаления обнаружить обычно не удается в связи с тем, что лейкоциты в желчи быстро разрушаются.

Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако результаты имеют условное значение, так как к пузырной порции желчи всегда примешивается и содержимое двенадцатиперстной кишки.

Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у больных хроническим некалькулёзным холециститом высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы. Как правило, высеивается патогенная и условно-патогенная монокультура. Нередко в посевах желчи, полученной из воспаленного пузыря, вообще нет роста микробов.

Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических (литогенных) свойств желчи.

При хроническом некалькулёзном холецистите в стадии обострения общее количество желчных кислот в пузырной желчи снижается до 70%. У большинства больных отмечается более значительное снижение уровня тауроконъюгатов, что приводит к увеличению гликотаурохолатового коэффициента. При уменьшении суммарных желчных кислот в 2 раза уровень тауроконъюгатов уменьшается в 4 раза. Наряду с этим выявляется более интенсивное снижение уровня гликохолевой кислоты в желчи, чем таурохолевой. В большинстве случаев наблюдается значительное снижение концентрации триоксихолановых желчных кислот (тауро- и глико-) и увеличение диоксихолато-триоксихолатового коэффициента, что свидетельствует о снижении синтеза триоксихолатов в печени. Более чем в половине случаев обнаруживается повышенная концентрация литохолевой кислоты.

Нарушение процессов конъюгации приводит к увеличению в желчи и крови свободных желчных кислот. Нарушение экскреторной функции печени у больных холециститом проявляется снижением коэффициента экстракции холатов в желчь, что приводит к увеличению уровня холатов в крови.

У больных хроническим бескаменным холециститом увеличивается содержание билирубина в желчи в 2−3 раза. У 2/3 больных в желчи отмечено наличие прямого билирубина, непрямого и эфирорастворимого билирубина. Содержание фосфолипидов может как увеличиваться, так и уменьшаться, а липидного комплекса — снижаться.

Из компонентов желчи органического происхождения самым характерным для обострения калькулёзного и некалькулёзного холецистита считается повышение белка, в том числе С-реактивного, и гликопротеидов. В стадии ремиссии уровень белка в желчи может снижаться в 1,3 раза.

У больных хроническим некалькулёзным холециститом сумма свободных аминокислот увеличивается вследствие воспалительного процесса и нарушения их всасывания.

Для диагностики воспаления в желчном пузыре используют холато-холестериновый коэффициент. При наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9−10. Установлено, что уменьшение холато-холестеринового коэффициента позволяет диагностировать не только выраженные формы холецистита, но и субклинические.

При хроническом холецистите, особенно в пузырной желчи, определяются кристаллы холестерина от + до ++++. Исследование производится в осадке желчи после ее центрифугирования.

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография помогает определить состояние моторной и концентрационной функций желчного пузыря, его форму, положение. В настоящее время это исследование для диагностики хронического некалькулёзного холецистита применяется редко.

При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря и он изменяет продолговатую форму на шаровидную.

При пероральной холецистографии тень пузыря может быть как нормальной интенсивности, так и слабой или даже отсутствовать.

Внутривенная холеграфия

Результаты внутривенной холеграфии, по сравнению с пероральной холецистографией, более информативны.

При выраженных формах бескаменных холециститов тень желчного пузыря при холеграфии также может отсутствовать. С помощью холеграфии часто удается установить причину этого явления. Если при холеграфии изображение пузыря не появляется, то у больного непроходим пузырный проток. Если же тень пузыря возникает, то ослаблена концентрационная функция, что выражается в отсутствии слоистости и опускании контрастной желчи сразу на дно пузыря.

В период обострения болезни отмечается удлинение периода опорожнения, ослабления темпа и силы сокращения пузыря, возрастание объема остаточной желчи в пузыре.

В периоды ремиссии двигательная функция приближается к нормальной, сохраняется волнообразность опорожнения пузыря при приеме пищи.

Стойкая деформация шеечного отдела пузыря и задержка его опорожнения свидетельствуют о шеечном холецистите. При длительном течении болезни (шеечная форма холецистита) изменяется конфигурация пузыря — он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются.

Артериография (целиакография)

Пузырная артерия на целиакограммах различима. Артериальный рисунок стенки желчного пузыря усилен, ветви 1−3 порядка в стенке пузыря извилисты.

Сопутствующими признаками является диффузная гиперваскуляризация двенадцатиперстной кишки и 5 сегмента печени. В паренхиматозную фазу устанавливают заметное утолщение стенки желчного пузыря (более 2−3 мм) и умеренное усиление аккумуляции в ней контрастного вещества.

УЗ-исследование желчных путей

Ультразвуковое исследование является ведущим методом в выявлении патологии желчного пузыря и диагностики хронического некалькулёзного холецистита в частности.

При хроническом некалькулёзном холецистите размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь. Одним из основных эхографических признаков хронического некалькулёзного холецистита является утолщение его стенок (более 3 мм).

Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита).

Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный.

При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения тела больного, или фиксированы к стенке желчного пузыря. Обычно патологические изменения более выражены в период обострения заболевания и преимущественно определяются в области шейки желчного пузыря.

После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию желчного пузыря, которая, как правило, снижена.

HIDA-сцинтиграфия

Для хронического некалькулёзного холецистита характерна быстрая экскреция фармакопрепарата в желчные пути и появление HIDA в кишечнике, но с отсутствием изображения желчного пузыря.

Тактика диагностики

С достаточной точностью диагноз хронического некалькулёзного холецистита в фазе обострения устанавливается при наличии следующих симптомов: лейкоцитоз, лихорадка, болезненность при пальпации в правом подреберье.

При отсутствии перечисленных симптомов к диагностическим критериям относят результаты дуоденального зондирования, УЗИ и HIDA-сцинтиграфию.

В порции «В» при зондировании возможно наличие паразитов и бактериальный рост патогенной флоры, при УЗИ — наличие осадка (сладжа) в желчном пузыре и его деформация, при HIDA-сцинтиграфии — быстрая экскреция фармакопрепарата в желчные пути и появление HIDA в кишечнике, но с отсутствием изображения желчного пузыря.

Результаты этих исследований могут быть ложноположительными у больных на фоне алкогольной патологии печени.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического некалькулёзного холецистита, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обострениями и значительным снижением сократительной функции. В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 10−14 дней.

Цели лечения

Купирование обострений.

Предупреждение развития осложнений и лечение в случае их развития.

Задачи лечения

Купирование болей.

Восстановление функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре.

Восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью, в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Методы лечения

Диетотерапия

Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4−6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря.

Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Больным в фазе обострения следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда варят или приготавливают на пару, овощные или крупяные можно также запекать в духовом шкафу.

Подробнее:Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей.

Медикаментозное лечение

Спазмолитики

У больных хроническим некалькулёзным холециститом, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков.

Широкое распространение получили антихолинергические средства (атропин 0,1% - 1 мл,платифиллин 0,2% (Платифиллина г/т р-р ) — 2 мл, метацин 0,1% - 1 мл), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки.

Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств. Антихолинергические препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и беременности, что ограничивает их применение у значительной части больных.

При выраженных болях добавляютметамизол натрия 50% (Анальгин ) — 2−4 мл внутримышечно или внутривенно.

Для купирования болей при хроническом некалькулёзном холецистите в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин 2% (Но-шпа ) 2−4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1−2 таблетки,папаверин 2% (Папаверина гидрохлорид ) — 2 мл под кожу).

Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. В то же время спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с этим данные препараты применяются, как правило, лишь для купирования болевого приступа.

Со спазмолитической целью может быть назначен препаратмебеверина гидрохлорид (Дюспаталин ) по 200 мг 2 раза в день в течение 2−4 недель, который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. В то же время отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Препарат оказался эффективным в купировании абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сопутствовать хроническому некалькулёзному холециститу.

При хроническом некалькулёзном холецистите, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначениегимекромона (Одестон ) взрослым назначают по 200−400 мг 3 раза в сутки перед едой, который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. Препарат противопоказан при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек,болезни Крона ,неспецифическом язвенном колите . На фоне лечения возможно появление диареи, метеоризма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты при хроническом некалькулёзном холецистите назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом).

В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия —цефазолин (Цефазолина натриевая соль ) илицефотаксим (Клафоран ,Цефотаксим пор. д/ин. ), а такжеамоксициллин (Амоксиклав ).

При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь —кларитромицин (Фромилид ,Кларитромицин-Верте ) по 500 мг 2 раза в сутки, илиэритромицин (Эритромицин ) по 0,25 г 4−6 раз в сутки, илиципрофлоксацин (Ципробай ,Ципринол ) по 500−750 мг 2 раза в сутки;ампициллин (Ампициллина тригидрат ) по 0,5 г 4−6 раз в сутки, илиметациклин по 0,3 г 2 раза в сутки, илифуразолидон (Фуразолидон ) по 0,1 г 4 раза в сутки.

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8−10 дней. С учетом выделенной из желчи (порции, А и В) микрофлоры лечение антибактериальными препаратами может быть изменено и удлинено.

Дезинтоксикационная терапия

При выраженной интоксикации показано в/в капельное введениеГемодеза (по 200−400 мл/сут) или Полидеза (250−450 мл/сут) на курс 3−4 вливания.

Ферментные препараты

Для восстановления полостного пищеварения назначают ферментные препараты —Фестал ,Мезим форте ,Панцитрат ,Креон в среднетерапевтических дозах на протяжении 2−3 нед.

Хбх и джвп — Стр 2

Холеретические средства

К холеретикам относят лекарственные средства, усиливающие образование желчи. При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках холеретики применяют с большой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление болей.

Холеретики подразделяют на три группы:

Истинные холеретики. Истинные холеретики содержат желчные кислоты.

Лиобил нормализует коллоидные свойства желчи, усиливает ее секрецию. Назначают по 1 драже 3 раза в день после еды.

Аллохол содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают по 1−2 таблетки 3−4 раза в день после еды в течение 3−4 нед.

Холензим — препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает желчегонный и спазмолитический эффект. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При наличии запоров дозу холензима можно увеличить до 8−12 таблеток в сутки.

Синтетические желчегонные средства.

Оксафенамид — истинный холеретик, стимулирует образование и выделение желчи, снимает или уменьшает спазмы желчных путей. Назначают по 0,25−0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения 15−20 дней, при необходимости и более длительный.

Растительные желчегонные средства. Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют побочных эффектов и противопоказаний.

К желчегонным средствам растительного происхождения относят:Холагол ,Холосас , кукурузные рыльца.

При сочетании хронического некалькулёзного холецистита с жировой дистрофией печени, гепатитом —Лив-52 ,Гепатосан ,Тыквеол .

Холецистокинетические средства

К холецистокинетикам относят средства, способствующие выделению желчи, стимулирующие сокращение желчного пузыря.

Холецистокинетики показаны при гипокинезии желчного пузыря в сочетании с желчегонными средствами. Холецистокинетики не следует применять у пациентов при подозрении на билиарную гипертензию.

Назначаютоблепиховое , подсолнечное или оливковое масло, ксилит,сорбит ,сульфат магния (Магния сульфат пор.орал. ).

Регулярный прием подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимулирует сокращение желчного пузыря, устраняет застой в желчных путях.

Фитотерапия

В период обострения показан прием отваров следующих трав:мята перечная ,валериана лекарственная ,ромашка аптечная ,одуванчик лекарственный ,цветки календулы .

Лечение хронического некалькулёзного холецистита вне обострения

После купирования болей и стихания воспалительных явлений у больных хроническим некалькулёзным холециститом, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом, 30% раствором сернокислой магнезии или минеральной водой. Рекомендуется 6−8 тюбажей с периодичностью 1 раз в неделю.

Фитотерапия в период ремиссии включает отвары следующих трав:тысячелистник ,алтей лекарственный ,пижма обыкновенная ,крушина ,солодка голая .

Больным показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин).

Подробнее:Лечение минеральными водами .

Принципы дробного лечебного питания должны соблюдаться больными длительно, годами. Подробнее:Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей.

ПРОГНОЗ

Хронический некалькулёзный холецистит может приводить к развитию осложнений, наиболее опасными из которых являются эмпиема желчного пузыря и прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронического холецистита сводится к выполнению общих гигиенических мероприятий. Среди них основное место должно быть отведено правильному режиму питания (4−5-разовое) с калорийностью рациона, соответствующей идеальному весу с учетом возраста, пола и профессии. При этом необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Не менее важным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости, не менее 1,5−2 л в течение дня, равномерно. Необходимо также соблюдение режима питания — прием пищи в одно и то же время.

Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеровисцеральные рефлексы) и выведения холестерина.

Снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочно-творожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные), медикаментозной терапии (анорексигенные препараты) входит в комплекс общегигиенических мероприятий.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых — посещение групп оздоровления) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.

Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной и протозойной инвазии. Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита.

Важную роль играет профилактика синдрома психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Дискинезия желчевыводящих путей — расстройство сократительной функции желчевыводящей системы, главным образом желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения.

Выделяют два основных типа дискинезии: гипомоторный (гипокинетический, гипотонический) и гипермоторный (гиперкинетический, гипертонический).

Чаще встречается гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, при которой наблюдается снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, что приводит к его растяжению и застою желчи. Проявляется снижение функции желчного пузыря относительно постоянными умеренными болями в правом подреберье, несколько уменьшающимися после приема пищи.

При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье интенсивные, носят приступообразный характер. Возникновение болей обычно связано с погрешностью в диете, приемом алкоголя, эмоциональным перенапряжением.

При диагностике важно установить форму дискинезии, а также определить наличие или отсутствие сопутствующего холецистита. Форму дискинезии устанавливают на основании особенностей проявления заболевания. Немаловажную роль играют результаты ультразвукового исследования. Применяют также дуоденальное зондирование.

Этиология и патогенез ДЖВП

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

— нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

— перенесенный острый вирусный гепатит;

— конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

— неврозы;

— пищевая аллергия, атопический диатез;

— любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

— паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;

— наследственная предрасположенность, хотя она вероятно все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

— хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

— отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;

— эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

В. А. Галкин (1996) пишет: представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда — дисхолия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза.

В то же время установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишок, а также апудопатии. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезий), при парасимпатикотонии — гипертонические.

Клиническая картина ДЖВП в зависимости от формы

Клинические проявления билиарной дискинезии обусловлены нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей, которые на основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больных можно разделить на местные и общие симптомы.

Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путейнаблюдается чаще у лиц с ваготонией и характеризуется периодически возникающей острой коликообразной, иногда весьма интенсивной болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо (напоминает печеночную колику) или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца (напоминает приступ стенокардии).

Кардиальные проявления при заболеваниях желчного пузыря были описаны С.П. Боткиным как пузырно-кардиальный рефлекс (симптом Боткина).

Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Возможно возникновение у таких больных вазомоторного и нейровегетативного синдромов: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.

Возникновение приступов боли в правом подреберье больные связывают не столько с погрешностями в еде, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса или Одди.

Большинство больных отмечают повышенную раздражительность, утомляемость, перепады настроения, нарушение сна, появление болевых ощущений в области сердца, приступов сердцебиения.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря — зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки).

Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют.

Вне периода обострения при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Боли обычно усиливаются после психоэмоциональных перегрузок, в период менструации, после физических нагрузок, употребления острых и холодных блюд.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Характеризуется чувством распирания и постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой локализации, которые усиливаются после чрезмерных психоэмоциональных стрессов, а иногда и приема пищи. Болевой синдром при гипокинезе обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря. Этому способствует выделение антихолецистокинина, избыточное количество которого значительно снижает образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина. Снижение синтеза холецистокинина, являющегося холекинетическим агентом, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря.

Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горький вкус во рту, вздутие живота, запор (реже понос).

Пальпаторно определяется незначительная болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоффара.

Дискинезия желчных путей может протекать латентно и с менее выраженными местными клиническими симптомами при наличии общих неврологических симптомов. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра можно поставить предварительный диагноз. Для установления окончательного диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей

Известно, что очень часто билиарные дискинезии, особенно вторичные, протекают с дилатированным застойным желчным пузырем на фоне спазма сфинктера Одди. Наиболее часто это встречается при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и высокого кислотообразования в желудке. Это больные:

1. конституциональные ваготоники;

2. неязвенной диспепсией;

3. гастритом типа В — хроническим первичным гастродуоденитом (предъязвенное состояние);

4. пептической язвой;

5. хроническим рецидивирующим панкреатитом;

6. черепно-мозговой травмой.

При всех этих заболеваниях, особенно при пептической язве, имеет место спазм сфинктера Одди, поскольку язвенная болезнь является ярким представителем заболевания сфинктеров (привратникового жома и сфинктера Одди).

Известно также, что повышенное закисление двенадцатиперстной кишки способствует спазму сфинктера Одди, а противокислотные препараты (антациды, Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы Н+/К±АТФазы) опосредованно способствуют снятию спазма сфинктера Одди.

При наличии спазма сфинктера Одди возникает застой желчи в желчном пузыре, а через определенное время — его дилатации. Назначение и длительный прием миогенных спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и неселективных М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) усугубляют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. Особенно это касается пептической язвы, поскольку еще до недавнего времени больные язвенной болезнью получали курсы лечения, состоящие из миогенных спазмолитиков и неселективных М-холинолитиков. Еще более усугубляет дилатацию желчного пузыря и застой в нем желчи назначение Н-холинолитиков — ганглиоблокаторов (бензогексония, пирилена, ганглерона), которые в настоящее время практически не применяются. Этот фактор нужно отнести как весьма позитивный момент в лечении больных пептической язвой.

Больные при наличии застойного желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди, имеют свои особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения по сравнению с ранее описанными формами дискинезии. Они обычно жалуются на тяжесть и тянущие боли в правом подреберье, сухость во рту, запоры (чаще овечий стул), неустойчивость настроения, раздражительность, утомляемость. Последние жалобы особенно выражены при наличии их и при основном заболевании.

При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус — справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Больные с гипомоторно-гиперкинетической формой дискинезии очень трудно поддаются дуоденальному зондированию поскольку у них зачастую плохо раскрывается сфинктер Одди. Поэтому их необходимо очень тщательно готовить за сутки до исследования и непосредственно перед дуоденальным зондированием. В течение дня за сутки до проведения зондирования больные обязательно должны принимать спазмолитические средства, преимущественно, не миогенные спазмолитики (но-шпа, галидор), а препараты спазмолитического действия, обладающие селективным расслабляющим действием на сфинктер Одди и не влияющие на расслабление мышц желчного пузыря. Перед сном больной должен принять двойную дозу бускопана (20 мг) или гастроцепина (100 мг) и 50−100 г меда с чаем, желательно зеленым.

Диагностика ДЖВП

Диагностика основана на анализе жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных методов исследований. Ценным диагностическим методом при данной патологии является ультразвуковое исследований. УЗИ позволяет выявить характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностировать аномалии желчевыводящих путей (перегиб, перекрут и др.).

Очень часто именно такие особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий.

Желательно провести ребенку фракционное дуоденальное зондирование. Изменение показателей в различных порциях желчи зависят от типа дискинезии. В большинстве случаев при микроскопии желчи обнаруживают нарушение коллоидного равновесия желчи (увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината).

Очень часто у детей в желчи находят паразитов — вегетативные формы лямблий, яйца опистархисов, личинки Stroingyloides stercoralis и др. Рентгенконтрастные исследования желчевыводящей системы у детей проводятся редко и только по строгим показаниям.

Лечение

При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках диетического стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий.

Принципы терапии ДЖП с учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП

Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП

Гипокинетическая дискинезия ДЖВП

1. Седативная терапия: натрия бромид, персен, настойка валерианы, седуксен, тазепам и другие транквиллизаторы

1. Тонизирующая терапия: экстракт алое, настойка женьшеня, пантокрин, элеутерококк

2. Холеретики: конвафлавин, холезим, никодин, оксафенамид, аллохол, берберин и др.

2. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, растительные масла

3. Гидрохолеретики: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды низкой минерализации (Смирновская, Славяновская, Ессентуки N4 и N20) 3 мл/кг массы в сутки

3. Гидрохолеретики: минеральные воды высокой минерализации: Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде.

4. Физиотерапия: тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые апликации, диа и индуктотермия, электрофорез папаверина, платифиллина, дибазола

4. Физиотерапия: фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия

4. Лекарственные травы: барбарис обыкновенный, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная

Лекарственные травы с холекинетическим действием: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них

С самых первых дней лечения проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе ДЖВП назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе ДЖВП используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку жень-шеня, аралии, лимонника.

Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы. При выявлении лямблиоза или другой глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию.

Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника).

К холеретикамотносят: аллохол, холензим, холецин, лиобил и другие препараты с желчными кислотами; никодин, оксафенамид, циквалон (синтетические препараты); бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник, холагол, олиметин (препараты растительного происхождения); препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).

К холекинетикамотносят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы).

Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При гипертоническом типе ДЖВП применяют оксафенамид, никодин, минеральные воды слабой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5−6 раз в день).

Для фитотерапии используют цветы ромашки, мяту перечную, корень солодки, корень валерианы, траву пустырника, плоды укропа.

При гипотоническом типе ДЖВП назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин; минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30−60 минут до еды в зависимости от секреции желудка).

Фитотерапия: кукурузные рыльца, цветки бессмертника, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.

При гиперкинетическом типе ДЖВП используют спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния, минеральные воды слабой минерализации в подогретом виде 5−6 раз в день. Фитотерапия: цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector