Глава 12. НЕВРОЗЫ

Глава 12. НЕВРОЗЫ

И АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Невроз (греч. neuron — нерв, osis — суффикс, обозначающий болезнь) — психогенно обусловленное заболевание, возникающее под воздействи­ем психотравмирующих факторов, в результате наруше­ния особенно значимых отношений личности, проявляю­щееся в виде общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, различных вегетативно-вис­церальных симптомов функционального характера при отсутствии психотических явлений.

Термину «невроз» более 200 лет (W. Gullen, 1776).

Из первоначального определения этого заболевания со­хранилось только представление о неврозе как функцио­нальном нарушении, и только к концу XIX в. сформи­ровалось современное представление о неврозе как психогенном заболевании.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью па­тологических нарушений; во-вторых, психогенной приро-дой заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особеннос­тями системы отношений личности и патогенной кон­фликтной ситуацией; в-третьих, специфичностью клини­ческих проявлений, состоящей в доминировании эмоцио­нально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Невроз отличается от психоза, в том числе психоген­ной (реактивной) природы, отсутствием психотической симптоматики: расстройств восприятия, бреда, наруше­ний сознания и др.

В отечественной психиатрии традиционно выделяют три основных невроза: неврастения, истерический не­вроз, невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней МКБ-10 в основном использо­ван синдромальный принцип. Он включает большое ко­личество различных форм невротических расстройств, таких как: тревожно-фобические расстройства, напри­мер социальные фобии; панические расстройства; обсес-сивно-компульсивное расстройство; острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство; дис­социативные (конверсионные) расстройства, например диссоциативная фуга, диссоциативные судороги; сомато-формные расстройства, например соматоформная вегета­тивная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой систе­мы; синдром деперсонализации-дереализации и др.

12 стр., 5860 слов

Сестринская помощь лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями)

... которые контролируют адекватное отражение действительности, приводят к разным психическим расстройствам (заболеваниям). Психическое расстройство (заболевание) - это расстройство психического здоровья человека с психопатологическими и (или) поведенческими ... лекарственных препаратов. .13 Помощь при риске насилия по отношению к другим людям в результате агрессивного поведения больного Предусмотреть ...

В зависимости от ведущих проявлений при неврозах наиболее часто выделяют астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, депрессивный синдромы, а также вегетативно-висцеральные расстройства, нару­шения сна, анорексия, двигательные нарушения, рас­стройства чувствительности, сексуальные нарушения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение неврозов имеет полифакторную этио­логию, в их формировании диалектически взаимодей­ствуют биологические, психологические и социальные механизмы. Работами отечественных ученых В. Н. Мя-сищева, Г. К. Ушакова, А. М. Свядоща, Н. Д. Лакосиной, Б. Д. Карвасарского преодолено механическое, «линей­ное» понимание этиологии невроза, осуществлены широ­кие социально-психологические и генетические исследо­вания.

Несомненно, ведущей причиной невроза является пси-хотравматизация, в то же время ее патогенное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с мно­жеством других условий (генетически обусловленная «почва» и «приобретенное предрасположение»), являю­щихся результатом всей жизни человека, истории фор­мирования его организма и личности.

Помимо основного психотравмирующего фактора су­щественное значение имеют различные предрасполагаю­щие, способствующие возникновению невротических со­стояний. Несомненно этиологическое значение сомати­ческих заболеваний, личностных особенностей, астении, органической неполноценности нервной системы вслед­ствие ранее перенесенных черепно-мозговых травм, ней-роинфекций и т. д.

Возникновение невроза обусловлено чаще не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприят­ную ситуацию, а более или менее длительной переработ­кой личностью сложившейся ситуации, ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям. По­нятие «предрасположение к неврозу» складывается из факторов наследственности, особенности формирования личности и астенизирующих факторов, предшествующих возникновению заболевания. Могут наследоваться неко­торые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, педантичность и др., эти же чер­ты могут возникнуть под влиянием постоянных контак­тов с родителями, имеющими выраженные особенности личности. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения невроза. От типа акцентуации зави­сят не только особенности клинической картины невро­за, но и избирательная чувствительность к определенно­го рода психогенным факторам — «место наименьшего сопротивления».

23 стр., 11468 слов

Особенности состояния процесса самопознания у учащихся 7 класса специальной (коррекционной) школы 6 вида

... же накладывает значительный отпечаток на развитие личности. 1.4 Особенности состояния процесса самопознания у подростков с нарушениями ... они бывают, не готовы. Отсюда большое значение и специфическую направленность приобретают вопросы формирования и развития ... «коллективистическим». На основании трех описанных гипотетических «типов» восприятия индивидом группы была разработана специальная анкета, ...

Для возникновения неврастении характерны такие черты характера, как повышенная ответственность и доб­росовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике, тревожностью. При этом, как правило, выяв­ляются низкие показатели уступчивости, стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности уси­лиям в основных видах деятельности.

Больные истерическим неврозом в преморбиде отли­чаются завышенной самооценкой, эгоистичностью и эго-центричностью, низкой степенью решительности и целе­направленности, высокой внушаемостью и самовнушае­мостью. У них часто выявляются сочетания выраженной

сенситивности и тревожности с лабильностью и импуль­сивностью; высокая потребность в контактах и лидерстве.

Для больных неврозом навязчивых состояний типич­на низкая степень уверенности в себе, решительности, активности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью.

Центральным в понимании этиопатогенеза заболева­ния является учение о психологических механизмах не­вроза, сформулированное В. Н. Мясищевым, Б. Д. Кар-васарским и его сотрудниками. Особое значение уделяется проблеме психологического конфликта, который пред­ставляет собой несовместимость, столкновение противо­речивых отношений личности. Переживания становятся источником невроза лишь в том случае, если они зани­мают центральное место в системе отношений личности к действительности.

11 стр., 5109 слов

Учреждение осуществляет следующие виды деятельности:

... Российской Федерации и Республики Карелия, социальными целевыми программами. Учреждение осуществляет следующие виды деятельности: 1) назначение и выплата пособий гражданам, имеющим детей, в ... дневного пребывания на 7 мест для детей с тяжелыми функциональными нарушениями. - муниципальное бюджетное учреждение социальной защиты Петрозаводского городского округа «Городская социальная ...

Существуют три основных типа невротических конф­ликтов — неврастенический, истерический, обсессивно-психастенический, названия которых объясняются тем, что чаще всего им соответствуют определенные формы неврозов, а именно неврастения, истерия, невроз навяз­чивых состояний.

Первый из отмеченных типов конфликтов (неврасте­нический) представляет собой конфликт между возмож­ностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требования к себе — с другой.

Второй (истерический) тип конфликта определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями лич­ности, всегда сочетающимися с недооценкой или пол­ным игнорированием объективных реальных условий. Следует подчеркнуть, что его отличают превышения тре­бовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему по­ведению.

Конфликт (обсессивно-психастенический) третьего типа. Обусловлен прежде всего противоречивыми внут­ренними тенденциями, выражающимися в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. В этом случае личность ко­леблется в борьбе двух противоположных тенденций; если

даже одна из них и становится доминирующей, но про­должает встречать противодействие другой, создаются возможности для резкого усиления эмоционального стрес­са и возникновения невроза навязчивых состояний.

Резюмируя, сущность приведенных конфликтов мож­но было бы сформулировать следующим образом: невра­стенический — «я не имею достаточно сил, но хочу»; истерический — «я не имею права, но хочу»; обсессив-ио-психастенический — «не могу решиться, но хочу».

В подавляющем большинстве случаев невротические состояния формируются постепенно с отчетливой сменой этапов развития. Лишь в редких наблюдениях, когда психическая травма непомерно велика (авария с гибе­лью людей, смерть близких, серия серьезных психичес­ких травм), возможно острое возникновение невроза с минованием начальных стадий.

11 стр., 5248 слов

Клинический аспект формирования нарушений речи у больных с различными видами афазии

... левую ассоциативные зрительные зоны. У большинства больных наблюдаются сопутствующая правосторонняя гомонимная гемианопсия, расстройства чувствительности по гемитипу, нарушения памяти из-за сосудистых изменений, ... 1864 г. французский терапевт Арман Труссо. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной ...

КЛИНИКА

И ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ

НЕВРОЗОВ

Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляе­мостью и истощаемостью. Г. Бирт (1869), впервые опи­савший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни. Для кли­нической картины неврастении весьма характерны об­щеневротические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетативно-висцеральные симпто­мы. Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, неко­торое ухудшение основных психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражитель­ность и неустойчивое настроение. Эмоционально-аффек­тивные нарушения могут приобретать депрессивную ок­раску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. Наиболее

типичным для неврастении является астенический синд­ром. Наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. К нередким проявлениям клинической кар­тины неврастении следует относить симптомы ипохонд­рического характера, которые проявляются в виде асте-но-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов. Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстрой­ства, у мужчин это преждевременная эякуляция и ос­лабление эрекции, а также некоторое снижение полово­го влечения. У женщин — уменьшение либидо, неполное ощущение оргазма, аноргазмия. Характерны многочис­ленные расстройства висцеральных функций — психо­генные расстройства сердечной деятельности, желудоч­но-кишечного тракта и дыхания.

22 стр., 10985 слов

Нарушения развития личности

... клинической психологии выделяют три вида расстройств личности: с преобладанием нарушений мышления (шизоидные, шизотипические ... развития личности. Неврастения (астенический невроз). Возникновению неврастении у детей и ... используется для исследования личностной сферы больных. Больному предлагают ряд задач, ... церебрастений: приступообразный характер головных болей; колебания уровня работоспособности не ...

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляю­щиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистально-го гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклоннос­тью к тахикардии. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дро­жание век и пальцев вытянутых рук, боль в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов и др. Отмечаются и более выраженные нарушения в виде веге­тативных кризов.

Истерический невроз

(греч. hystera — матка)

Диагноз истерии основывается на трех основных кри­териях: клиническая картина, особенности личности и своеобразие патогенной конфликтной ситуации. Слож­ная и пестрая симптоматика истерии схематически мо­жет быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к которым следует относить психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висце­ральные нарушения.

Такие психические расстройства, как психогенные амнезии, сумеречные состояния, истерические галлюци-

нации, псевдодеменция, пуэрилизм и др., при истерии в последнее время стали встречаться реже, в то же время они типичны для ситуаций острых психических нагру­зок, связанных с опасностью для жизни (боевые дей­ствия).

Большее практическое значение в настоящее вре­мя приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления. Истери­ческая симптоматика эмоционально-аффективного харак­тера чаще всего выступает в виде снижения настроения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстра-тивность, нарочитость переживаний и совершенно опре­деленная ситуационная их обусловленность.

Больные истерическим неврозом отличаются повы­шенной чувствительностью и впечатлительностью, вну­шаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью на­строения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из ос­новных тенденций истерической личности — требования признания.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи и парезы, астазия-аба-зия, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных нарушений и расстройств чув­ствительности — истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и нарушения чувствительности в виде гипостезий, гиперстезий и парастезий. К числу вегета­тивно-соматических проявлений следует относить нару­шения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстрой­ства (см. вклейку рис. XVI).

8 стр., 3804 слов

1. Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... эмоционального «включения» – повышается, например, у больных атеросклерозом, неврозами, гипертериозом. Сочетание избыточной возбудимости и недостатка торможения ... которым следуют общая расслабленность, безразличие и, часто, глубокий сон Расстройства эмоциональных состояний и свойств. Нарушение ... сформулированному еще З. Фрейдом, согласно которому психотерапия должна быть каузальной, т. с. ликвидировать ...

Невроз

навязчивых состояний

Доминирующими в клинической картине невроза являются разнообразные навязчивые состояния: навязчи­вые страхи (фобии), навязчивые мысли, представления, воспоминания, сомнения (обсессии), навязчивые движе­ния и действия (импульсии, ритуалы).

Обсессивно-фоби-ческие проявления встречаются в различных сочетаниях,

непроизвольно возникают в сознании больных, характе­ризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.

Наиболее представлена группа навязчивых страхов: кардиофобия, танатофобия (боязнь смерти), клаустрофо­бия (боязнь закрытых пространств) и т. д.

В клинической картине невроза навязчивых состоя­ний всегда представлены и общеневротические симпто­мы: повышенная раздражительность, утомляемость, труд­ность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти симптомы могут достигать значительной степени интен­сивности и выступать при неврозе навязчивых состоя­ний, как сопутствующий астенический синдром.

У больных неврозом навязчивых состояний часто обна­руживаются признаки повышенной возбудимости нервной системы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбуди­мости. При наличии выраженных фобий, как правило, отмечаются вегетативные и вегето-сосудистые нарушения, характер которых в целом определяется содержанием фо-бического синдрома: разнообразные функциональные сер­дечно-сосудистые нарушения у больных с кардиофобией, инсультофобией; желудочно-кишечного тракта — у боль­ных с канцерофобией; выраженная потливость рук — у больных с навязчивым потением рук и др.

ДИАГНОСТИКА

Современная диагностика неврозов настоятельно тре­бует учета критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи. Данная задача может быть успешно решена при использовании собственно клини­ческого метода и данных дополнительных исследований, среди которых, наряду с лабораторными методами, су­щественная роль принадлежит психологическому иссле­дованию.

Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни дол­жны всегда предусматривать три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений,

структуру и особенности личности больного и тип пато­генной конфликтной ситуации. Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жиз­ненных ситуаций (служебной, семейной, бытовой и др.), а степень удовлетворенности ими больного.

С целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних орга­нов и нервной системы органической природы, либо при наличии психогении должна быть учтена их роль в об­щей структуре заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При неврозах возникают большие диагностические трудности, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической траваматизацией часто выявить не удается. Неврозы приходится дифференци­ровать с широким кругом заболеваний — с психопатия­ми, неврозоподобными состояниями при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, а также от маниакально-депрессивного психоза и шизофрении.

Неврозоподобные состояния при органических забо­леваниях ЦНС отличаются от неврозов наличием в их психопатологической структуре ослабления памяти, сни­жения интеллекта и характерных эмоциональных нару­шений. Циклотимическая депрессия отличается от не­вроза большей глубиной аффективных расстройств, замедлением мышления, двигательной заторможеннос­тью, периодическим типом течения. Наблюдающиеся в самом начале шизофрении неврозоподобные состояния отличаются от неврозов тем, что у этих больных можно выявить ажурно выраженные эмоциональные и волевые расстройства в виде ослабления чувств к родным и близ­ким, то есть нерезкой эмоциональной холодности, ослаб­ления интереса к окружающему, утрату инициативы и снижение активности, а также свойственные шизофре­нии мыслительные нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия больных, страдающих неврозами, чрез­вычайно трудоемка. Б. Д. Карвасарский в своей моно­графии «Неврозы» (1990) вопросам профилактики и ле­чения этих состояний отводит более 150 страниц, из них более трети объема посвящено вопросам психотера­пии, которая является основным этиотропным методом в сложном терапевтическом комплексе, поскольку на­правлена на устранение психотравмирующей ситуации или, если это невозможно, изменение отношения боль­ного к ней.

Одним из наиболее древних методов лечения была и остается гипносуггестивная терапия, ведущая свое нача­ло от школы великого французского невропатолога XIX столетия Шарко, стоявшего на позиции ведущего значения в происхождении истерии внушаемости и са­мовнушаемости больных. Хотя ряд как отечественных, так и зарубежных авторов (Фрейд, Дюбуа, Дежерин, С. Н. Давиденков) того времени не рекомендовали при­менение гипноза при неврастении, тем не менее многие видные неврологи, в том числе и В. М. Бехтерев, так не считали. И. П. Павлов рассматривал гипнотический сон у человека как результат воздействия внешних гипно-генных раздражителей, вызывающих состояние внутрен­него торможения в коре головного мозга, а также как следствие ассоциативных и психорефлекторных процес­сов, возникающих под влиянием представлений о сне. В связи с тем, что внушенный сон не полный, между врачом и больным сохраняется раппорт, который суще­ствует благодаря «сторожевому пункту», не охваченно­му торможением. Таким образом, павловская теория гип­нотического сна дала физиологическое объяснение давно известному феномену гипнотических внушений. Наибо­лее гипнабельными и внушаемыми среди больных не­врозами являются лица, страдающие истерией, а также гиперстенической и переходными формами неврастении. На этом основано, в частности, лечение кальциевым уда­ром, предложенным А. М. Свядощем в 1943 г., амитал-кофеиновое растормаживание, фарадизация «парализован-

ной" конечности. Симптоматическая терапия направлена на устранение того или иного моносимптома (головная боль, нарушения сна, сердцебиения и т. д.).

Однако применение врачом гипносуггестивных мето­дов воздействия требует специальной подготовки, а в настоящее время еще и сертификации. Более простым по технике и распространенным является метод рациональ­ной психотерапии, ведущей свое начало от Дюбуа и Де-жерина, основавших в свое время «рациональную шко­лу» в учении о происхождении невроза. «Что касается меня, — писал Дюбуа, — то я всегда полагал, что психо­терапия должна представлять собой „перевоспитание“ и что следует прибегать к тем же приемам, что и при вос­питании, то есть нужно развивать и укреплять ум боль­ного, научить его правильно смотреть на вещи, умирот­ворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеж­дена я посредством диалектики, которое можно бы на­звать сократовским методом».

Развитие отечественной психотерапевтической шко­лы характеризуется все более широким распростране­нием и признанием ведущей роли при неврозах личнос-тно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Цели и задачи реконструктивной психотерапии, отра­жающие ее теоретическую и практическую направлен­ность, Б. Д. Карвасарский (1990) формулирует следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функ­ционирования его системы отношений; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способству­ющих как возникновению, так и сохранению невроти­ческого состояния; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между осо­бенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) осознание его роли в сохранении нерациональных спо­собов разрешения невротического конфликта; 5) изме­нение отношений больного, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивно­го разрешения проблемных ситуаций.

Природа этой формы групповой психотерапии позво­ляет достичь конечного терапевтического эффекта в со­ответствии с изложенными выше целями и задачами по­средством, с одной стороны, осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфликтов (а как следствие — невро­тических симптомов), а с другой — реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения, что и являет­ся главной предпосылкой восстановления здоровья и пол­ноценности личности.

Помимо кратко описанных выше форм индивидуаль­ной и групповой психотерапии с конца 80-х гг. в нашей стране стали активно развиваться и применяться преиму­щественно западные методы лечения невротических рас­стройств: психоанализ (3. Фрейд) и психосинтез (А. Ад­лер), нейролингвистическое програмирование (Д. Гриндер, Р. Бендлер) и эриксонианский гипноз (М. Эриксон), геш-тальт-терапия (Ф. Перлз), трансактный анализ (Э. Берн), психодрама (Я. Морено), аутогенная тренировка (И. Шульц) и некоторые другие.

Наряду с методами психотерапии широкое распрост­ранение при лечении неврозов получили фармакологи­ческие, в особенности психотропные, средства, которые, оказывая нормализующее влияние на эмоционально-во­левую сферу больных, создают условия для более конст­руктивного участия индивида в разрешении психотрав-мирующих обстоятельств, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее.

К патогенетической терапии неврозов относят приме­нение лекарственных препаратов, и в первую очередь это касается группы транквилизаторов. Наиболее широкое применение получили производные бензодиазепина — диазепам, элениум, радедорм, оксазепам, нозепам, и др. В лечебной практике по-прежнему широко используют­ся также транквилизаторы, не являющиеся прозводны-ми бензодиазепина, такие как мепротан, триметоксазин, амизил, фенибут и близкие к транквилизаторам сона-пакс, неулептил и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбуди­мость и эффективная насыщенность невротических пе-

реживаний, нарушение сна, вегетативные дисфункции, повышенная истощаемость и раздражительность. Одна­ко препараты этого ряда обладают целым комплексом побочных эффектов. Это миорелаксация, которая насту­пает под влиянием на полисинаптические связи на уров­не спинного мозга, сомноленция, ухудшение памяти, атаксия, особенно у лиц пожилого возраста, наконец, привыкание с развитием физической и психической за­висимости.

Отдельное место среди транквилизаторов занимают препараты, обладающие мощным анксиолитическим и адаптогенным действием, — это феназепам, ксанакс и грандаксин. Первый заслуживает особого внимания в связи с тем, что он доступен врачу любого лечебного звена. Его следует назначать для уменьшения эмоцио­нальной напряженности, предотвращения ситуационной тревоги и страха в небольшой дозировке — 0,5−1 мг в день, в вечернее время.

Большое число связанных с продолжительным при­емом препарата вышеуказанных побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов, делают назначение феназепама при затянувшихся невротических расстрой­ствах весьма ограниченным.

Для длительного ежедневного приема из препаратов этой группы на сегодняшний день можно рекомендовать новое производное триазоло-бензодиазепина — ксанакс (международное название альпразолам) и, в частности, его пролонгированную форму ксанакс-ретард в дозировке 1 мг/сут. Наряду с выраженным анксиолитическим дей­ствием, связанным с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-ре-цепторов к медиатору, показанным для терапии хрони­ческих тревожных неврастенических расстройств, этот препарат хорошо зарекомендовал себя для лечения раз­личного рода фобий у пациентов с неврозом навязчивых состояний.

Грандаксин — наиболее яркий представитель так назы­ваемых «дневных» транквилизаторов, поскольку паци­ент, принимающий этот препарат, остается профессио­нально активным. Он не влияет на память и мышление,

не потенцирует действие алкоголя, не вызывает привы­кания и лекарственной зависимости. Оказывает положи­тельное влияние на неспецифические невротические фе­номены, устраняет вегетативный дисбаланс, повышает стрессоустойчивость человека, легко комбинируется с дру­гими лекарственными препаратами. Режим дозирования для взрослых — 50−200 мг в день.

Следует подчеркнуть, что после 2 недель регулярно­го приема любого транквилизатора необходимо взвесить целесообразность продолжения курса. В любом случае длительный курс лечения прекращают путем постепен­ного уменьшения дозы, чтобы избежать развития синд­рома отмены.

Помимо транквилизаторов при неврозах использу­ются и другие психотропные средства — психостимули­рующего (сиднокарб), нейролептического (малые ней­ролептики — френолон, сонапакс, терален) и антидеп­рессивного действия. Число последних в распоряжении врачей-неврологов и психиатров достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с уче­том как клинических особенностей самого невроза, так и степени индивидуальной переносимости данного ле­карства пациентом.

Необратимые ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) относятся к первому поколению антидепрессантов (нуре-дал, ипразид, нардил) и в терапии неврозов использо­ваться категорически не должны, поскольку необратимо блокируют фермент МАО в митохондриях нервных кле­ток и как следствие препятствуют разрушению биологи­чески активных моноаминов. Эти препараты обладают выраженными побочными действиями, риск которых заметно снижается у препаратов второго поколения — обратимых ингибиторов МАО (пиразидол, аурорикс, ин-допан), при которых активность фермента МАО восста­навливается в течение нескольких часов. При неврозах их назначение крайне ограничено.

Трициклические антидепрессанты, к которым отно­сится хорошо известный амитриптилин, хотя и явля-

ются препаратами первого поколения, не потеряли сво­ей актуальности по сей день. Однако, помимо улучше­ния синаптической передачи, в результате блокады пресинаптического захвата норадреналина и серотонина, они блокируют альфа-адренергические, мускариновые и Н-1 гистаминовые рецепторы, с чем и связаны их много­численные побочные действия, проявляющиеся в виде ги­потензивного синдрома, вестибулопатии, диплопии, су­хости во рту, нарушении половой функции у мужчин, запорах и т. д. В связи с этим в настоящее время, не­смотря на традиционное использование трицикличес-ких антидепрессантов при лечении невротических рас­стройств, протекающих на депрессивном фоне, мы не стали бы их очень широко рекомендовать, особенно в амбулаторных условиях.

На сегодня препаратами выбора при лечении невро­зов служат тетрациклические антидепрессанты — луди-омил, леривон (второе поколение, являются агонистами норадреналина) и третьего поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксе-тин (прозак), пароксетин (паксил), флувоксамин (фева-рин) и сертралин (золофт).

При высокой терапевтичес­кой эффективности они обладают несопоставимо мень­шим числом побочных эффектов, чем трициклические соединения.

Глава 12 — Стр 2

При назначении курса лечения необходимо помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен по времени и проявляется, как правило, к концу второй недели терапии. Об этом необходимо предупреждать па­циентов заранее. Кроме того, для избежания грозных осложнений никогда не следует сочетать два антидепрес­санта друг с другом, а также с другими серотонинмиме-тиками. И самое главное, как подчеркивает профессор Т. Г. Вознесенская (2000), невролог может лечить толь­ко минимальными и средними терапевтическими доза­ми, оказывающими необходимый и достаточный лечеб­ный эффект для устранения депрессивного фона при неврозах, и никогда не должен браться за лечение тяже­лых депрессивных состояний. Это — прерогатива исклю­чительно психиатров.

Нарушения сна (инсомния) часто предшествуют, а затем сопровождают невротические страдания больных. Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладаю­щие снотворным и седативным эффектом, даже если они не применяются специально в качестве снотворных, мо­гут изменить клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиа-зепинов и барбитуратов с длительным периодом полувы­ведения, которые сами по себе могут вызвать постсомни-ческие расстройства. Поэтому широко используемые в качестве снотворных с 1903 г. такие препараты, как бар-бамил, мединал, люминал и другие теперь все больше отходят на второй план.

В 80-е гг. были разработаны и внедрены в клиничес­кую практику новые классы снотворных — циклопир-ролоновые (имован) и имидазопиридиновые (ивадал) с коротким периодом полужизни — менее 5 часов. Их эффект связан со специфическим агонистическим дей­ствием на омега-1 рецепторы центральной нервной сис­темы, являющиеся частью макромолекулярного ГАМК-рецепторного комплекса, влияющего на хлоридные ка­налы. Эти препараты укорачивают время засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна и улучшают его каче­ство. Указанные эффекты подтверждаются характерны­ми электроэнцефалографическими показателями. Элек­трофизиологические исследования ночного сна показа­ли, что ивадал удлиняет стадию II, так же как и стадии глубокого сна (III и IV).

В то же время нарушенная длительность глубокого сна в результате приема барби­туратов или бензодиазепинов восстанавливается до фи­зиологического уровня. Рекомендуемая дозировка — 10 мг на ночь (1 табл.) не оказывает отрицательного действия на общую длительность парадоксального (быс­трого) сна. Из последних разработок XX века следует упомянуть залеплон, производное пиразолопиримиди-на, селективного агониста BZ-рецепторов. Период полу­жизни этого препарата меньше одного часа, в соответ­ствии с чем риск осложнений и побочных эффектов при его приеме снижается до минимума.

Издавна при лечении неврозов широко используются физиотерапевтические методы, из которых большинство авторов на первое место выдвигают водолечение в разно­образных его видах. Так, например, в «Обозрении пси­хиатрии, неврологии и экспериментальной психологии» за 1903 г. мы находим статью первого заведующего ка­федрой нервных болезней Императорской медико-хирур­гической академии приват-доцента М. Н. Жуковского «Об успешном применении светотепловой ванны Kellog’a при Torticollis функционального происхождения». Суть спо­соба заключалась в том, что «…больной садился в ванну совершенно раздетый и оставался в ней в течение 20 ми­нут, находясь под влиянием обыкновенного электричес­кого света, который получался от 48 лампочек с накали­ванием по 16 свечей каждая. У помещенного в такую ванну больного голова оставалась на свободе и на нее накладывался холодный компресс. К концу сеанса тем­пература воздуха в ванной достигала 40 град, по Цель­сию. При этом у больного отмечалось значительное поте­ние». Считалось, что подобные ванны способствуют устранению из организма «ядовитых продуктов метамор­фоза и токсических веществ, поступающих в организм извне». Благоприятное действие, таким образом, припи­сывалось не психическому воздействию на пациента, а прежде всего влиянию процедуры на обменные процес­сы. В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии по сей день при лечении не только функцио­нальных расстройств, но и органических заболеваний нервной системы с успехом используются ванны с белой (при гипостенической форме неврастении) и желтой (при гиперстенической форме) скипидарной эмульсией по про­писи доктора А. С. Залманова, подробно описанной им в книге «Тайная мудрость человеческого организма», впер­вые опубликованной во Франции в 1958 г., впоследствии переведенной на русский, немецкий и итальянский язы­ки и выдержавшей несколько переизданий. Эти ванны были запатентованы Министерством здравоохранения Франции в 1952 г. после успешной апробации в госпита­ле Питие, возглавляемом доктором Лобери, и в госпита­ле Кашен, руководимом доктором Косеем.

Из процедур аппаратной физиотерапии наибольшее распространение получило применение гальванического тока, особенно в виде так называемых гальванических воротников по А. Е. Щербаку, которые оказывают дей­ствие на шейный симпатический ствол, принимающий непосредственное участие в регуляции кровоснабжения головного мозга. Применение этой процедуры обычно улучшает сон, снижает явления повышенной возбудимо­сти. Однако не все больные с неврозами хорошо перено­сят электропроцедуры. В этих случаях для воздействия на шейную вегетативную зону показан массаж в виде разминания, поколачивания и сдавливания мышц. При наличии функциональных головных болей может быть назначено местное лечение токами д’Арсонваля на воло­систую часть головы в сочетании с одновременным вну­шением о лечебном действии процедуры.

О значении физических и курортных факторов в ле­чении невротических расстройств убедительно свидетель­ствует значительный процент лиц, направляемых в сана­тории по поводу данного недуга. По современным поняти­ям факторами лечебного эффекта физических и курортных средств является их действие, направленное на нормали­зацию нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций.

АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Необходимо иметь в виду, что астения присуща не только больным неврозами. С астенических расстройств начинаются и ими сопровождаются либо завершаются многие заболевания, инфекции, интоксикации, травмы. Поэтому констатация расстройств астенического харак­тера требует дифференциации невротической астении и многообразных астенических расстройств иной этиоло­гии, при которых субъективная характеристика жалоб напоминает таковые при неврозах.

Необходимо различать астенические расстройства при неврозах от так называемых физиогенных астенических состояний, не обусловленных психотравмой. К физио-генным астеническим состояниям относятся следующие.

1. Цереброгенная астения. К основным патогенети­ческим механизмам относятся нарушения процессов ре­гуляции интеллектуально-мнестических, эмоциональ­ных, вегетативно-висцеральных, обменных и других функций вследствие структурных изменений головного мозга, вызванных травмой, инфекцией и другими забо­леваниями. Астенические симптомы часто обнаружива­ются в сочетании с очаговыми неврологическими зна­ками и общемозговыми расстройствами, свойственными основному заболеванию. Клинически эти состояния ха­рактеризуются стойкостью и монотонностью симптомов с преобладанием психоорганических расстройств. Ха­рактерно понижение порога переносимости физиоген­ных раздражителей: шума, вибрации, вестибулярных нагрузок, перепадов атмосферного давления и темпера­туры воздуха. Лечебные мероприятия должны быть на­правлены на курацию основного заболевания, вызвав­шего астенические проявления.

2. Соматогенная астения. Астенические симптомы встречаются при хронических заболеваниях внутренних органов и эндокринной системы, при последствиях ост­рых соматических заболеваний, травм, оперативных вме­шательств. Основные патогенетические механизмы дан­ной астении — это реперкуссионно-рефлекторные и об-менно-гуморальные влияния с внутренних органов и патологически измененных тканей на центральную не­рвную систему, ирритация вегетативных образований, вазомоторно-аллергические воздействия. В клинике ве­дущее место занимают симптомы соматического небла­гополучия. Характерно волнообразное проявление асте­нических явлений, связанных с обострением или ремис­сией соматического заболевания.

3. Соматоцереброгенная астения. Ведущим в ее пато­генезе является воздействие как на внутренние органы, так и на нервную систему общих физико-химических или инфекционно-токсических факторов (ионизирующей радиации, поля СВЧ, экзогенной интоксикации и др.)-Для каждого конкретного повреждающего фактора ха­рактерны определенные системные изменения. В клини­ческой картине определяется сочетание специфических

для повреждающего фактора симптомов с астеническими проявлениями, которые могут долго сохраняться по срав­нению с быстрым регрессом специфических симптомов.

4. Адаптационные астении. Астению адаптации или дезадаптационные расстройства вызывают, как правило, различные физиогенные экстремальные факторы (гипо­кинезия, частичная сенсорная изоляция, перцепторная депривация, десинхроноз, интенсивный умственный и физический труд и др.).

Адаптационная астения может быть парциальной и общей. Парциальные астении раз­виваются под влиянием избирательного действия како­го-либо одного физиогенного фактора на определенную анализаторно-эффекторную систему и опосредованно — на неспецифические образования мозга. В качестве при­мера можно привести операторский труд в различных видах Вооруженных Сил. Длительное и монотонное дей­ствие зрительных, слуховых и других раздражителей способно привести к развитию в зоне нагружаемых ана­лизаторов негативной адаптации (парциальная перцеп-торно-оптическая астения, перцепторно-акустическая астения и др.).

Вследствие длительного сдвига стереоти­пов биоритмов, особенно ритмов сна и бодрствования, формируется астения при десинхронозе, проявляющая­ся нарушениями сна и вторичными астеническими рас­стройствами (летчики дальней и военно-транспортной авиации, дежурные, военнослужащие роты охраны и др.).

Общая астения адаптации может быть следующей фазой парциальной астении при отсутствии мер профи­лактики. К общим астениям адаптации относится также астения переутомления. В ее происхождении принимает участие комплекс физиогенных факторов: десинхроноз, монотонность труда, необходимость переработки боль­шого объема информации в сжатые сроки, гипокинезия. В отличие от астенического невроза адаптационные асте­нии развиваются при положительной эмоциональной ус­тановке личности (мотивации) к той работе, которая спо­собна вызвать астенизацию. При развитии астенических симптомов особенно важно различать их психогенную или физиогенную природу для своевременного проведе­ния профилактических и лечебных мероприятий.

Медицинская реабилитация при физиогенных асте­ниях осуществляется преимущественно по индивидуаль­ной программе, предусматривающей комплексное тера­певтическое воздействие на механизмы развития как основного заболевания, так и самой астении. При этом эффективность реабилитационных мероприятий дости­гается целенаправленным назначением медикаментозных средств, использованием методов физической и психоло­гической реабилитации.

В настоящее время наиболее перспективным и пато­генетически обоснованным является применение при физиогенных астениях биокатализаторов (вобэнзим), био­регуляторов (эпиталамин, рифатироин), индукторов ме­таболической активности ферментов детоксикации (ни-котинамид), иммуномодуляторов, ноотропов и актопро-текторов.

Среди разнообразных физиотерапевтических методов реабилитации при физиогенных астениях наиболее эф­фективными являются: холодо-гипоксическое воздей­ствие, электроимпульсная стимуляция головного мозга, магнитолазерная терапия, ультравысокочастотное тиму-сирование и гипербарооксигенация.

Существенными факторами при физиогенных асте­ниях являются также психореабилитационные меропри­ятия, разнообразные общеоздоровительные процедуры, все формы лечебной физкультуры и закаливания.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector