Смерть человека

Глава 12

ЗАВЕРШЕНИЕ

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ

ЖИЗНИ

Введение

У людей есть глубокое убеждение в том, что характер умирания человека представляет важную часть целого всей его жизни. Такое восприятие смерти очевидно в ритуалах и верованиях некоторых этнических групп, однако в той или иной степени оно присутствует в любой культуре. Таким образом, момент ухода из этого мира за­нимает важнейшее место в жизненной истории человека. Однако достижения медицины сделали определение времени смерти чело­века более трудным, чем прежде. В прошлом доктор посещал уми­рающего пациента в ходе его последней болезни, а затем его звали засвидетельствовать, что пациент умер. В случае скоропостижной кончины доктор собирал сведения о событиях, предшествовавших ей, осматривал тело и пытался определить причины смерти. В лю­бом случае прекращение дыхания и сердцебиения рассматривалось как определяющий признак наступления смерти. Иногда, но дале­ко не всегда события разворачиваются примерно таким же образом и в наши дни.

У некоторых людей смерть наступает во время или вслед за пе­риодом интенсивного медицинского вмешательства, направленно­го на то, чтобы спасти пациента от угрожающей жизни травмы или болезни. При этом возникает вопрос: когда именно следует считать человека умершим? Если процесс дыхания пациента поддержива­ется аппаратом искусственной вентиляции (ИВЛ) легких, но при этом нет никаких признаков активности мозга, следует ли считать его живым или мертвым? Как только мы сталкиваемся с ответствен­ностью, сопряженной с такого рода решениями, возникает масса других проблем. Следует ли считать мертвым (или живым) челове­ка, пребывающего в постоянной коме? Когда следует прекращать поддерживающее жизнь лечение? В каких ситуациях пациенты мо­гут отказаться от мер, направленных на спасение их жизни? Следует ли нам вообще предлагать пациенту эвтаназию или активную помощь в умирании?

Смерть человека

Большинство западных стран сейчас принимают в качестве кри­териев смерти человека критерии смерти мозга. Эти критерии вклю­чают отсутствие движения век, отсутствие вербальной или мотор­ной реакции на боль, потерю стволовых рефлексов (реакции зрачка, роговичных рефлексов, тепловых реакций на вестибулярную сти­муляцию, рефлекторного кашля и гиперкапнии — реакции на по­вышенное содержание двуокиси углерода в крови) (см. главу 11).

5 стр., 2038 слов

Взгляды на смерть человека. Клиническая и биологическая сметь.

... , духовных характеристик как человека. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека.   Взгляды на смерть человека. Клиническая и биологическая сметь ... 1985 году начала работать с раковыми пациентами с последней стадией болезни (некоторые из её тогдашних пациентов живы до сих пор). Работа Анн ...

Эти критерии указывают не только на отсутствие у пациента ум­ственной или сознательной активности, но и на утрату значимых функций на всех уровнях активности мозга. Полное отсутствие вы­шеперечисленных реакций в сочетании с убедительными свидетель­ствами необратимых структурных повреждений мозга означает, что данный человек больше никогда не придет в сознание. Мы прини­маем ту точку зрения, что цель медицинского вмешательства и ле­чения, направленного на спасение жизни, состоит в том, чтобы принести пользу пациенту (т.е. вызвать в состоянии пациента такие изменения, которые теперь или в будущем он сочтет имеющими смысл).

Очевидно, что человеку, который находится в состоянии, описанном выше, не может принести пользу ничто происходящее с его телом. На самом деле поддержание существования пациента в таком состоянии подразумевает, что нет существенной разницы между обезглавливанием (или полной утратой мозговых функций) и ампутацией конечности или какого-либо другого органа тела, а этому никто из нас не верит. Из этого следует, что после смерти мозга пациента мы можем прекратить усилия по поддержанию его существования. Однако клинические ситуации не всегда так одно­значны, как те, где мы диагностируем смерть мозга.

Гораций, студент, 22 года, серьезно пострадал во время дорожно-транспортного происшествия. Со времени травмы прошло 3 месяца, и Гораций до сих пор нахо­дится в устойчивом вегетативном состоянии (УВС; Persistent Vegetative State — PVS).

Он может глотать, дышит, усваивает питательные вещества, моргает, иногда откры­вает глаза и вращает ими (но синхронизации и фокусировки взгляда нет).

Жизнь в нем поддерживается посредством назогастральной трубки и периодического лече­ния антибиотиками для предотвращения инфекции дыхательных путей. Но нет ни электроэнцефалографических, ни клинических признаков активности коры его го­ловного мозга.

28 стр., 13523 слов

Изучение влияния символдраматических сеансов на психическое состояние психосоматических пациентов

... активности, настроения и депрессии у психосоматических пациентов до проведения символдрамы и после. На основании вышеперечисленных критериев были подобраны методики для выявления психических состояний ... или отсутствие перспективы - это тоже диагностический критерий. Отсутствие перспективы у взрослых пациентов может ... и обусловлено биологически (рост головного мозга и трудность прохождения по родовым ...

УВС — это клиническое проявление смерти высшего мозга (см. Главу 11).

У пациентов в этом состоянии нет никакой умственной активности, они не видят снов, не думают, не воспринимают впе­чатления от внешнего мира, потому что у них не функционирует необходимый для этого неврологический базис [Президентская ко­миссия по изучению этических проблем в области медицины и био-медицинских и поведенческих исследований (President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research), 1983; Gillett, 1990]; это означает, что они пол­ностью отрезаны от мира и от других людей. Они в буквальном смысле «не присутствуют здесь». Кроме того, существуют надеж­ные свидетельства того, что если диагноз УВС поставлен правиль­но, то выздоровление невозможно. Поэтому точность в постановке диагноза здесь чрезвычайно важна; были случаи, когда пациенты, которым ошибочно был поставлен этот диагноз, будучи подвергну­ты интенсивной реабилитации, через несколько недель, месяцев или лет все же «пробуждались».

Многосторонняя группа специалистов по УВС (Multi-Society Task Force for PVS, 1994) выдвинула следующие критерии для диагнос­тики вегетативного состояния:

  • отсутствие свидетельств осознания себя или окружающего мира и неспособность взаимодействовать с другими людьми;
  • отсутствие свидетельств устойчивого, воспроизводимого, це­ленаправленного или произвольного поведения в ответ на ви­зуальные, слуховые, тактильные или болевые стимулы;
  • отсутствие свидетельств понимания или использования речи; перемежающееся бодрствование, проявляющееся в наличии циклов сон-бодрствование;
  • достаточная сохранность гипоталамических и стволовых ав­тономных функций, позволяющая поддерживать существова­ние в условиях врачебного вмешательства и сестринского ухода;
  • недержание кала и мочи;
  • различная степень сохранности черепно- и спинномозговых рефлексов.

Хотя эти критерии указывают на очень тяжелое состояние, па­циенты в УВС могут двигать туловищем или конечностями бес­смысленным образом, а иногда у них на лице появляется улыбка или текут слезы. Они способны даже издавать ворчание или крики. За этой моторной активностью, однако, нет сознания в психологи­ческом смысле этого слова. У многих пациентов в вегетативном состоянии сохраняется нормальная регуляция зрительных рефлек­сов, так же как и врожденные рефлексы: рвотный рефлекс, кашель, сосание и глотание, а также функционирование желудочно-кишеч­ного тракта. Сохранение последней функции во многих случаях позволяет поддерживать существование пациентов в УВС в течение длительного времени. Достаточно распространено пребывание в УВС на протяжении 5, 10 или 20 лет; наиболее длительный срок из изве­стных случаев — 37 лет.

13 стр., 6452 слов

Определение состояния решения исследовательской задачи

... научно-исследовательской работы: · выбор направления исследований (построение задач исследования); · определение состояния решения поставленной задачи; · теоретические и (или) экспериментальные исследования; · обобщение и оценка ... его непосредственное изучение дает новые знания об объекте-оригинале; 2) искусственная система, отражающая изучаемые (основные) свойства объекта исследования. Наука- это ...

УВС существенно отличается от coma vigilante, бодрствующей комы или синдрома «запертости», при котором кора головного мозга не повреждена. Эти пациенты способны воспринимать окружаю­щий мир, понимают речь, но у них утрачен произвольный контроль над всеми моторными функциями (кроме, как правило, движений глаз).

В состоянии «запертости» мозг проявляет активность, регист­рируемую ЭЭГ по типу бодрствования; у пациента происходит ак­тивная корковая обработка поступающей информации, иногда па­циент может вступать в эффективное общение с окружающими посредством движений глаз. Жертва такого состояния, Жан-Доми­ник Боби (Jean-Dominique Bauby), выразительно описал свой опыт в книге «Водолазный колокол и бабочка» («The Diving-bell and the Butterfly»), надиктованной исключительно движениями глаз: «Со­знание парализованного от головы до пят пациента сохранно, он заточен в своем теле, не способен шевелиться или говорить. Для меня единственный способ общения — моргать левым глазом… Мои ноги болят, голова весит тонну… Какой-то огромный невидимый водолазный колокол держит меня в плену…» (Bauby, 1997).

1 стр., 441 слов

Методика «Самооценка Эмоциональных состояний» (сокращённый вариант) (А. Уэссман, Д. Рикс)

... ваше состояние сейчас. Номер суждения, выбранного из каждого набора, запишите в соответствующей строке для ответов». Измеряются следующие показатели ... восторженное веселье. 9. Очень возбужден и в очень приподнятом состоянии. Восторженность. 8. Возбужден, в хорошем расположении духа. 7 ... чувство беспомощности»; П5 — С — суммарная 9 по четырем шкалам оценка состояния: И5 = И1 + И2 + И3 + И4, где И1, ...

Ясно, что «запертого» пациента следует воспринимать как нахо­дящегося в состоянии трагической беспомощности в отличие от пациента в УВС, про которого трудно говорить, что его личность (в отличие от просто биологического организма) все еще здесь. Дей­ствительно, родственники пациентов в УВС часто спрашивают: «Но ведь его же тут уже нет, не правда ли?» Представляется поэтому, что мы не несем моральной обязанности продлевать жизнь пациен­та в УВС, так как живыми сохраняются только биологические остатки личности и нет того субъекта, которому могла бы быть полезна наша забота. В настоящее время общепринятая юридическая позиция состоит в том, что если диагноз УВС поставлен с определенностью, то не будет противозаконным прекращение использования искус­ственных средств поддержания жизни, в частности, назогастрального зонда. Именно это следует из решения палаты лордов по делу Энтони Блэнда, который оказался в УВС после трагедии на фут­больном стадионе Хиллсборо 15 апреля 1989 г. Спустя 3,5 года па­лата лордов признала, что поддержание существования Блэнда не является соблюдением его лучших интересов, и было принято решение прекратить введение воды и пищи. Однако необходимо отметить, что каждый из аналогичных случаев требует отдельного судебного решения.

Случай Энтони Блэнда и подобные ему подкрепляют ту точку зрения, что следует принять неокортикальное, а не стволовое опре­деление смерти (см. главу 11).

Согласно этому определению, смерть считается наступившей тогда, когда кора головного мозга повреж­дена настолько, что человек никогда не выйдет из глубокой комы, наблюдаемой, в частности, при УВС (Gillett, 1985, 1986).

3 стр., 1083 слов

Классификация эмоций. Эмоциональные состояния

... свою жизнь. Фрустрация. Она характеризуется ощущением трудностей и препятствий, вводя человека в подавленное состояние. В ... переживаются с большой внутренней напряженностью, тревожностью. Эмоциональные состояния человека разделяют на 5 категорий, которые идентифицируются ... принятые решения, достигать поставленные цели. От настойчивости следует отличать упрямство, где признается лишь собственное мнение ...

Утвержда­ется, что мы можем считать жизнь человека закончившейся, если он вошел в состояние необратимой комы, даже несмотря на то, что иллюзия, будто он все еще жив, может сохраняться и поддержи­ваться в течение некоторого времени.

Важную роль сыграло дело мистера Л., рассматривавшееся су­дом в Новой Зеландии. Суд решил, что тот же аргумент об отсут­ствии пользы для пациента в УВС применим и к пациенту, кото­рый находился в сознании и предположительно мог видеть предметы, но был постоянно и полностью не способен взаимодействовать с окружающими и не мог жить без искусственной вентиляции (Gillet et al., 1995).

На основании некоторых высказываний, сделанных пациентом, когда он еще был дееспособен, судья решил, что не будет нарушением закона, если бригада, обслуживающая пациента, отключит аппарат искусственной вентиляции и позволит ему уме­реть. Этот прецедент существенно расширил круг ситуаций, в кото­рых возможно принятие решений о прекращении лечения, хотя по одной из интерпретаций решающим фактором при этом осталась оценка с точки зрения существенной пользы для пациента.

Позднее в Новой Зеландии рассматривалось дело мистера Г. Ему дали возможность умереть путем прекращения искусственной по­дачи воды и пищи. Основанием послужило то, что суд счел продол­жение жизни в состоянии, близком к УВС, в котором пациент ока­зался после тяжелой травмы головы и недостатка кислорода, не несущим ему никакой пользы (Peart, Gillett, 1998).

Это решение основывалось на 3 доводах:

  1. эксперты — неврологи и нейрохирурги — единодушно засви­детельствовали, что у мистера Г. нет шансов на заметное улуч­шение, и прекращение лечения представляется разумным рациональные практические соображения);
  2. ни один человек в здравом уме не захотел бы продолжать жить в подобном состоянии (объективная оценка наилучших инте­ресов);
  3. такое решение представлялось наиболее совпадающим с его пожеланиями и установками до получения травмы, когда он говорил, что ему не хотелось бы, чтобы его жизнь в таком состоянии продлевалась (субъективное решение о наилучших интересах).

Эти соображения полностью соответствуют тому, что мы пред­лагали в качестве стандарта существенной пользы, которому долж­но отвечать любое медицинское вмешательство: оно с наибольшей вероятностью должно приводить к «результату, который пациент в настоящее время или в будущем счел бы полезным».

13 стр., 6122 слов

Понятие об общении. Роль общения в жизни и деятельности человека

... степени является результатом предшествующих взаимоотношений. Общение играет важнейшую роль в жизни человека. Диадическое общение характеризуется рядом весьма специфических особенностей. Прежде всего для ... получить у него какую-либо информацию (таково общение врача с пациентом и т.п.). Партнеры находятся в различных позициях: один спрашивает ...

Проблема результатов приводит к понятию риска неприемлемо тяжелого положения (РНТП).

Оно относится к тому, что результат вмешательства, направленного на спасение пациента, перенесшего тяжелый инсульт, может привести его в состояние, которого он сам себе никогда бы не пожелал, будь у него выбор. Понятие РНТП восходит к Гамлету, который рассматривал возможность самоубий­ства как способа избегнуть моральной дилеммы, связанной с убий­ством его отца, последующей женитьбой дяди на его матери и его восхождением на трон. Он, однако, понимает, что самоубийство может и не дать ему желанного забвения, а вместо этого погрузить его в мучительный сон, в котором эта дилемма будет постоянно его преследовать. В случае пациента, который некомпетентен сделать выбор между здоровой жизнью, жизнью в неприемлемом состоя­нии и смертью, понятие РНТП напоминает нам о ложной дихото­мии между жизнью и смертью, которая может привести к мысли, будто любой шанс на жизнь лучше, чем отсутствие шансов. Для многих пациентов риск оказаться в неприемлемо тяжелом положе­нии делает поиск возможностей спасения гораздо менее привлека­тельным, чем могло бы показаться на первый взгляд.

Во многих развитых странах, которые сталкиваются с проблема­ми, порождаемыми современной интенсивной терапией, эти воп­росы стали предметом серьезного обсуждения. Многие коммента­торы полагают, что разрешение прекращать поддерживающее жизнь лечение в описанных нами случаях представляет опасный шаг, по­скольку мы пересекаем границу между прекращением лечения и активной эвтаназией.

Лицом к лицу со смертью

Случаи УВС и тяжелых поражений мозга показывают, что суще­ствуют такие состояния, в которых любой здравомыслящий человек не захотел бы оставаться живым. Тот факт, что многие готовы учиты­вать такие пожелания, означает, что мы не можем удовлетвориться упрощенными интерпретациями таких принципов, как святость жизни, при обсуждении решения о конце жизни. Но что бы мы ни думали об уместности смерти в определенных ситуациях, для мно­гих людей смерть есть нечто неизвестное, и приближение к ней стра­шит. Это означает, что обязанности докторов и других работников здравоохранения по заботе о пациенте не заканчиваются в тот мо­мент, когда таблетки, настои и процедуры перестают приносить ему пользу.

Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с ними в отношении того, что их ожи­дает. Элизабет Кюблер-Росс (Kubler-Ross, 1969) замечает: «Если доктор может свободно обсуждать с клиентом диагноз злокачествен­ной опухоли, не приравнивая его при этом к неизбежной смерти, он тем самым может сослужить пациенту большую службу». Наи­худшая ситуация в медицинской практике — это ужасная сеть об­мана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента. Такое поведение оправдывают добротой, но если быть честными, боль­шинство медицинских работников признается, что мотивом чаще всего является нежелание сообщать людям плохие новости. Это нежелание очень отчетливо проявляется в случае маленького маль­чика, умирающего от лейкемии.

Родители Джона всегда настаивали, чтобы диагноз держали от мальчика в тай­не. Ему было всего 8 лет, и родители считали, что ему будет не под силу вынести знание о том, что он скоро умрет. Как-то раз было решено, что Джон останется на выходные в детском хосписе, где его нередко оставляли и прежде. Он сказал роди­телям, что с ним будет все в порядке и что они могут немного отдохнуть. Они оставили его на попечение медсестер в хосписе и уехали. Когда их машина скры­лась из вида, Джон повернулся к медсестре и сказал: «Ну вот, у нас есть выходные, чтобы прояснить кое-что. Я знаю, что я умираю от лейкемии и что мама с папой не хотят, чтобы я это знал. Но у меня есть целая куча вопросов, которые я хочу за­дать». Такой поворот событий всех смутил, но, несомненно, в этой ситуации все много чему научились.

Очень неприятно, когда приходится сообщать людям, что они скоро умрут. Это заставляет чувствовать себя беспомощным, пото­му что никакое медицинское «волшебство» больше не поможет спра­виться с тем процессом, который убивает пациента. Но честность, необходимая для того, чтобы сказать об этом пациенту, — это неотъемлемая черта того, кто обращается к реальным потребностям людей, а не избегает их и не хоронит под слоем усыпляющих созна­ние лекарств.

Честность не означает, что мы должны быть резки и безжалост­ны по отношению к пациентам. При уходе за умирающими честность неотделима от мягкости и сострадания. Мы должны помнить о том, что лишь надежда, какой бы призрачной она ни была, под­держивает пациента в его болезни, и эту надежду никогда нельзя разрушать полностью. На самом деле эта надежда иногда вполне обоснована, даже если шансы выжить невелики. Едва ли не в лю­бой газете можно прочитать истории о том, как люди опровергли своих докторов, и это означает, что некоторые доктора делают че­ресчур уверенные прогнозы. Тем не менее это не оправдывает ложь или отговорки (Kubler-Ross, 1969), которые практически никогда не приводят ни к чему хорошему.

Майра обращается к хирургу с результатами анализов, которые почти опреде­ленно указывают на то, что у нее злокачественная опухоль кишечника. Хирург об­суждает с Майрой симптомы и анализы и говорит ей, что это, должно быть, киста или какое-то другое доброкачественное новообразование. Возможность того, что эта опухоль злокачественная, упоминается при обсуждении необходимости опера­ции и последующего ухода. Майру оперируют, что облегчает симптомы ее заболева­ния, но удается удалить только часть опухоли, так как обнаруживается, что она дала метастазы в печень. Майре сообщают, что операция прошла успешно, что новооб­разование было злокачественным и что его удалили лишь частично. Ей говорят, что потребуется дальнейшее лечение. Несколько дней спустя доктор сообщает ей, что у нее рак и что лучевая или химиотерапия, вероятно, не поможет.

Пациенты, оказавшиеся в подобной ситуации, часто выражают глубокую благодарность за то, что им сообщили правду в такой форме, в которой они могут постепенно ее переварить. Когда таких пациентов прямо спрашивали, следовало ли сообщать больше об их состоянии на более ранней стадии, многие отвечали, что когда эти новости были переданы не сразу, а постепенно (но в разумный про­межуток времени), это придавало им сил справиться. Такой подход имеет дополнительное преимущество: пациент уверен, что доктор основывает свое заключение на доказанных фактах, а не на частич­ной информации. Взаимно противоречащие, необоснованные, не­уверенные мнения докторов о том, что может случиться, хуже, чем политика ограничения и постепенного раскрытия правды, сопро­вождаемого разъяснениями природы болезни и ее воздействия на человека. Наша задача — не только провозгласить правду в присут­ствии пациента, но сделать все возможное, для того чтобы он сумел ее услышать. Иногда озабоченность честностью может означать, что мы не доносим правду до восприимчивого уха, а она отскакивает от стен, которыми перепуганный и запутанный пациент поспешно окружил свое сознание.

В понятие уважения к пациентам входят восприятие их как разумных людей и поддержка их в самостоятельном принятии основополагающих решений. Но многие люди нуждаются в под­держке при столкновении с неизвестным и просят о ней. Это под­разумевает, что нам следует создать климат заботы, в котором мож­но как-то справиться с последней болезнью и страхом смерти: «Человек, которому медицина уже более не в силах помочь, нужда­ется едва ли не в большей заботе, чем тот, кто еще может рассчиты­вать на другой диагноз» (Kubler-Ross, 1969).

Самоубийство

Самоубийство — это традиционная проблема этики. Сенека (Seneca, 1920) отмечал, что «мудрый живет не сколько должен, а сколько может», а также, что «хорошо умереть — значит, избежать опасности жить дурно"*. Многие философы, однако, не в полной мере соглашались с ним. Кант (Kant, 1963) утверждает, что «само­убийство не дозволено ни при каких условиях. Человечность в на­шем лице неприкосновенна, это нечто святое, доверенное нам; че­ловеку подчинено все, лишь на себя самого он не должен посягать"**. Утверждение Канта созвучно запрету на самоубийство, имеющему­ся практически во всех великих мировых религиях. Для Канта за­прет на самоубийство связан с нерациональностью рациональной воли, которая хочет разрушить самое себя; в то же время великие религии, такие, как иудаизм, христианство и ислам, свое неприя­тие самоубийства обосновывают тем, что жизнь была дарована Бо­гом и люди не должны покушаться на разрушение этого дара. Но если немного задуматься, этот принцип нельзя принимать безогово­рочно, что показывают такие явления, как мученичество или отказ (в определенных условиях) от поддерживающего жизнь лечения. В каждом конкретном случае верующему приходится так или иначе интерпретировать этот принцип и решать, позволяют ли (а может быть, даже настоятельно рекомендуют) обстоятельства отдать свою жизнь. Однако сейчас мы живем в эпоху, когда многими людьми правит разум секулярный и прагматический, поэтому этика должна искать другие основания, если она хочет опровергнуть аргументы в защиту самоубийства.

Кант выражает общепринятое убеждение, когда утверждает, что мы воспринимаем человеческую жизнь как в каком-то смысле

* Луций Анней Сенека. Нравственные письма к Луцилию. М., 1977. С. 125, 126.

** Иммануил Кант. Лекции по этике. М, 2000. С. 146.

лишенную ценности, если мы готовы взять ее в свои руки и разру­шить по собственной воле. Здесь наши моральные рассуждения за­ходят в тупик. С одной стороны, возможность того, что человек в здравом уме будет стремиться оборвать свою жизнь, противоречит нашей интуиции. С другой стороны, мы соглашаемся с выбором, который делают люди в некоторых отчаянных ситуациях, когда един­ственной альтернативой оказывается неприемлемая жизнь.

Первая интуиция приводит нас к выводу, что люди в здравом уме не могут пытаться покончить с собой, а потому наши законы дают право другим индивидам препятствовать осуществлению суи­цидального намерения. Это значит, что даже если вы не совершаете преступления, когда совершаете самоубийство, вы не имеете права делать этого. Очевидно, что вы не вправе делать нечто такое, от чего любой человек полномочен отвратить вас. Эту позицию в оп­ределенной мере поддерживает то, что большинство тех, кого уда­лось спасти, не предпринимают повторных попыток суицида (Suokas, Lonnqvist, 1991).

Представляется также, что попытки самоубийства часто предпринимаются людьми в таких состояниях, в которых в лучшее время они сочли бы неприемлемыми: состояния депрессии, обиды, эмоциональной нестабильности (Barraclough et al., 1974; Gethin Morgan et al., 1975).

Поэтому наш закон побуждает нас отно­ситься с уважением к тому, что мы считаем более устойчивыми желаниями людей как автономных разумных существ, и блокиро­вать их более неустойчивые намерения (мы оцениваем их как эмпатически, так и статистически).

Это не значит, что все потенциаль­ные жертвы суицида иррациональны, но отражает вероятность того, что самоубийство связано с иррациональным и, как правило, пре­ходящим желанием умереть. Мы осознаем также, что совершившееся самоубийство необратимо; человек не имеет шанса пересмотреть свое решение, а мы знаем, что задним числом, реально пережив некое событие, которого они желали, люди часто оценивают его по-другому. Невозможно, конечно, пережить смерть, а потом пере­смотреть приведшее к ней решение (по крайней мере для целей светской клинической этики).

Но возможно настолько близко по­дойти к самому краю (и со многими людьми именно это и происхо­дит), чтобы навсегда расхотелось повторять такой опыт, так что «право на самоубийство — это право, которого желают только вре­менно» (Murphy, 1973).

Независимо от всего сказанного мы понимаем, что решение по­кончить с жизнью во многом определяется тем, какой представля­ется жизнь человеку, который его принимает, а его представления о жизни существенно зависят от того, как мы к этому человеку отно­симся. Тем самым мы признаем, что все мы явно или неявно сыгра­ли свою роль в зарождении самоубийственного замысла, и когда мы спасаем человека, попытавшегося покончить с собой, мы тем самым как бы просим дать нам же самим шанс исправиться. Именно поэто­му, вероятно, самоубийство любого человека с такой эмоциональной и моральной силой воздействует на «покинутых» родственников, близ­ких и друзей. Чаще всего они причитают: «Ах, если бы мы только знали!..». Однако некоторым людям, например больным СПИДом, са­моубийство, видимо, представляется более приемлемым, чем-то близ­ким к предписанию Сенеки «прожить столько, сколько следует».

Вне нашего обсуждения на данный момент остался вопрос о том, что человек может выбрать такой путь, как пожертвовать своей жизнью ради других или не продлевать ее медицинскими средства­ми. Осуждение таких действий на основании абсолютного неприя­тия самоубийства является нелогичным, поскольку вполне возмож­но, что «некоторые решения покончить с собой вполне рациональны, их принимают люди, очень четко оценившие свою будущую жизнь, так что вмешательство будет неоправданным» (Glover, 1977).

Ирен обнаружила у себя первые признаки ослабления когнитивных функций — признаки деменции, которая за некоторое время до того свела в могилу ее сестру. Ирен наблюдала, как сестра деградировала, утрачивала контроль над кишечником и мочевым пузырем, от бессвязной речи постепенно перешла к хныканью, повизги­ванию и крикам, когда ее мучил артрит, и стала неспособной самостоятельно есть или даже проглатывать пищу, если за ней не ухаживали, как за младенцем. В конце место некогда энергичной, предприимчивой личности занимали апатичные остат­ки. Ирен подождала несколько месяцев, пока не удостоверилась, что течение ее заболевания будет сходным, и однажды рано утром, в день, когда к ней должна была придти домработница, приняла летальную дозу снотворного. Она записала причины своего поступка, свои страхи и опасения, и, хотя она еще слабо дышала, когда ее обнаружили, доктор принял решение не начинать реанимацию.

Очевидно, существует момент, после которого мы считаем амо­ральным и несправедливым вмешиваться в жизнь автономных су­ществ, основываясь на наших собственных моральных убеждениях; неясно, однако, когда именно наступает этот момент, если мы име­ем дело с разнообразными случаями самоубийства. Мы уже обра­щались к теме суицида, когда рассматривали этику психиатрии (см. главу 10), но в общем и целом у нас, как правило, достаточно при­чин помешать человеку покончить с жизнью, даже когда наше вме­шательство идет вразрез с его желаниями. Во многих случаях само­убийство — это акт отчаяния, и наше вмешательство дает человеку время все обдумать еще раз и как-то перестроить свою жизнь, что­бы она стала приемлемой.

Эвтаназия

Вопрос о том, должны ли мы позволить, чтобы пациентам пред­лагалась активная помощь в умирании, порождает множество слож­ных проблем. Наиболее прямой и неотразимый довод здесь касает­ся автономии пациента: если людям дозволено принимать другие ключевые решения по поводу медицинской помощи, даже если эти решения затрагивают их жизнь или смерть, почему они не могут попросить доктора помочь им умереть, когда жизнь становится на­столько обременительной, что приносит им одни непереносимые страдания?

Глава 12 — Стр 2

В первую очередь мы должны провести некоторые важные раз­личения. Активная эвтаназия имеет место, когда доктор убивает пациента, и мы будем использовать данный термин только в этом значении. Такая акция может проводиться по просьбе пациента — это будет добровольная эвтаназия — или без такой просьбы. В по­следнем случае речь может идти либо о пациенте, который мог бы дать осознанное согласие, но не сделал этого до того, как его жизнь была прервана, — принудительная эвтаназия, либо о пациенте, ко­торый был не способен дать осознанное согласие, — недобровольная эвтаназия.

Существует также пассивная эвтаназия («дать умереть»), когда смерть наступает в результате бездействия другого (отказ пред­принять действие, которое могло бы спасти жизнь, или прекраще­ние лечения).

Поскольку большинство философов не признает мо­ральное различие между действиями и бездействием, они отвергают различие, которое многие доктора интуитивно проводят между по­нятиями «убить» и «позволить умереть». Это первый важный во­прос, возникающий при обсуждении активной эвтаназии. Джеймс Рэчелс (J. Rachels, 1975) предлагает нам поразмыслить над следую­щим случаем:

И у Смита, и у Джонса есть шестилетние племянники. Если бы эти дети умерли, и Смит и Джонс оказались бы в выигрыше. Смит и Джонс решают утопить своих племянников в ванне. Смит прокрадывается в ванную и топит мальчика. Джонс проникает в ванную с тем же намерением, но, еще не успев что-либо сделать, он видит, как мальчик погружается под воду. Джонс наблюдает, как его племянник тонет.

Рэчелс задает вопрос: «Можно ли сказать, что кто-то из этих двоих вел себя лучше с моральной точки зрения?» Ответ очевиден: «Нет», заявляет, что данный пример подтверждает отсутствие разницы между «убить» и «дать умереть», но его вывод представляется слишком строгим. В приведенном примере нас настолько ужасает моральная низость Смита и Джонса, что детали кажутся несущест­венными. Скорее можно придти к выводу, что различие между «убить» и «дать умереть» не должно основываться на том, соверша­ет ли некто какие-то активные телодвижения или нет. В действи­тельности утверждают, что общество, в котором есть люди, готовые на убийство ради эгоистических целей, с моральной точки зрения находится в более отчаянном положении, чем-то общество, в кото­ром люди ничего не делают для того, чтобы спасти чужую жизнь. Можно представить себе богатого колонизатора, который не по­жертвует деньги на спасение голодающих детей в соседней деревне, но придет в ужас при одной мысли о том, чтобы ехать на машине и из окошка расстреливать этих же детей. Можно утверждать, что он представляет меньшее зло, чем вооруженный психопат, хотя мы будем считать неприемлемыми обе позиции.

Возвращаясь к медицине, мы также должны более основательно разобраться, по каким причинам мы считаем, что есть разница между работниками здравоохранения, готовыми убить пациента, и теми, кто готов прекратить бесполезное и обременительное лечение. В 1988 г. в своем докладе на эту тему Британская медицинская ас­социация (БМА) подчеркнула различие между активной эвтаназией и прекращением лечения, которое может привести к смерти. Хотя позицию БМА строго критиковали некоторые комментаторы (Nowell Smith, 1989) и хотя с тех пор она несколько раз по разным поводам возвращалась к этой теме, ее общая позиция осталась неизменной. Последний доклад БМА (British Medical Association, 1999) устанав­ливает принципы для отказа от лечения или прекращения лечения пациентов, в чьих пожеланиях удостовериться невозможно. БМА подчеркивает, что подобные случаи не являются активной эвтана­зией; это всего лишь признание того факта, что в данной ситуации цели медицины, т. е. восстановление или поддержание здоровья, не могут быть достигнуты. В докладе 1988 г. были приведены некото­рые основания этого различения:

  1. Медицинское знание ограничено, и попытка доктора предсказать момент смерти пациента была бы проявлением само­надеянности, если не высокомерия. Необходимо отметить, однако, что это утверждение отчасти теряет свою силу, если именно пациент решает, когда ему умереть.
  2. Часто требованиям активной эвтаназии можно адекватно творчески противостоять путем организации соответствующей и сочувственной заботы об умирающих.

З. Существует определенная связь между эвтаназией и самоубий­ством, а большинство из тех, кого удавалось спасти при по­пытках самоубийства, не повторяет таких попыток в дальней­шем (Suokas, Lonnqvist, 1991).

4. Существует опасность того, что намерение активно приблизить смерть пациента станет составной частью этоса медицины. При обсуждении доклада БМА были проведены определенные различения между дегуманизирующим и агрессивным лечением, направленным исключительно на продление жизни, с одной сторо­ны, и подлинной медицинской помощью, спасением — с другой. (Это немного напоминает различие между обычным и чрезвычай­ным лечением.)

Альфред, пожилой мужчина, страдающий метастатическим раком легкого, по­ступил в клинику с острым приступом удушья. Выглядит изнуренным, изможден­ным, у него нет аппетита. Он заявляет, что с него хватит и что он не хочет больше никакого лечения. Его жена и дочь отмечают, что они ожидали именно этого, и они согласны с тем, что он не должен подвергаться обширным медицинским обследова­ниям и лечению. Доктор, принимающий Альфреда в клинику, констатирует отек левой ноги, исследование грудной клетки показывает наличие участка со снижен­ным поступлением воздуха. Доктор ставит диагноз: «глубокий венозный тромбоз» и «легочная эмболия» и назначает рентген грудной клетки для подтверждения диаг­ноза. Она прописывает морфин в дозе по 10−20 мг для обезболивания и на ночь дозу амитриптилина. Она обсуждает назначенное лечение с пациентом и его семьей и делает в карте Альфреда пометку: «не реанимировать».

В данном случае доктор готова дать своему пациенту умереть, потому что нет доступных лечебных мер, которые смогли бы вернуть ему удовлетворительное качество жизни. Исследование и лечение, которые могли бы быть назначены, — венография, определение жиз­ненной емкости легких, антикоагулянты, возможно, сердечно-ле­гочная реанимация и т. д. — являются агрессивными, дорогостоя­щими и не принесут сколько-нибудь ощутимой пользы пациенту. В подобных случаях многие доктора, обсудив ситуацию с пациен­том и его родственниками, могут отказаться предлагать какие-то Медицинские процедуры, даже если бы они и давали шанс про­бить пациенту жизнь. Сердечно-легочная реанимация в описанных выше обстоятельствах относится именно к такого рода вмеша­тельствам, и она не может быть показана, так как не принесет существенной пользы пациенту. Доктор сделала бы еще один шаг по направлению к активной эвтаназии, если бы решила прописать Стальную дозу морфина, чтобы ускорить кончину Альфреда. Но по ее рецептам и указаниям очевидно, что ее цель — облегчение страданий пациента, а не ускорение его смерти.

По сути смысл этого решения — позволить Альфреду умереть, но это не совсем то же самое, что исполнение его просьбы помочь ему умереть здесь и теперь. Отказ от лечения или его прекращение в отношении пациента, которому оно не принесет пользы, вовсе не открывают двери для медицинского убийства, поскольку оно осно­вывается на сочувствии страдающему и мудром использовании ме­дицинских технологий. Активная помощь в умирании или убий­ство пациента могут основываться на самых различных мотивах начиная от доброты и желания избавить человека от страданий и кончая политикой уничтожения тех, кому медицина помочь не в силах, исходя из соображений целесообразности. К примеру, в Гер­мании само упоминание эвтаназии вызывает взрывы общественно­го протеста из-за истории злоупотреблений, ассоциирующихся с этим термином. Один из авторов этой книги недавно на конферен­ции задал присутствующим вопрос, видят ли они разницу между тем, чтобы давать умирающим пациентам лекарства в количестве, достаточном для снятия боли, и тем, чтобы пойти на шаг дальше и по просьбе пациента дать ему летальную дозу. Присутствующие были единодушны в том, что два этих поступка существенно различают­ся. Но подобные реакции неравносильны четкому указанию при­чин того, почему неправильно лишать пациентов жизни (даже с их согласия).

Одно часто упоминаемое различие касается вопроса о намере­нии, которое нередко смешивают с мотивом. Конечно, существуют благонамеренные мотивы для добровольной эвтаназии. Доктора стремятся быть добрыми и избавить пациентов от страданий и аго­нии. Они хотят проявить уважение к людям, позволив им закон­чить жить в тот момент, когда им угрожает перспектива утратить достоинство или человеческий облик. Доктора могут согласиться с волей пациента относительно способа его смерти; в конце концов, если пациент — автономная личность, почему он не может сам делать этот окончательный выбор? Ведь выбор способа жизни вполне естественно может простираться и на выбор способа умирания.

Многие доктора согласились бы с некоторыми из перечислен­ных мотивов. Однако существует ряд способов реализовать их, не совершая намеренного действия, приводящего к смерти. Практи­чески всегда можно дать пациенту разумную дозу смеси седативньгх антифобических препаратов (анксиолитиков) с обезболивающими (анальгетиками), например морфин с амитриптилином, чтобы га­рантировать, что он не будет страдать, даже если будет точно знать, что лекарства могут притупить биологическое стремление выжить и тем самым сократить жизнь. Согласно доктрине «двойного эффек­та», такие поступки юридически и морально приемлемы, хотя зара­нее известно, что они могут повлечь за собой смерть пациента. Эта доктрина фокусируется на намерении, на основании которого дей­ствует медик. Если намерение состоит только в облегчении страда­ний, подобный поступок может быть одобрен любым профессио­налом, но если намерение состоит в том, чтобы лишить жизни, то по крайней мере в глазах закона различие будет существенным. Более того, намерение легко обнаруживается в дозе лекарства. Доза, соот­ветствующая намерению снизить чувство тревоги, облегчить боль или затруднение дыхания, существенно отличается от избыточной дозы, предназначенной для того, чтобы убить. Проводя это разли­чие, мы не приписываем, однако, какого-то особого статуса решениям в области медицины. Существует ясная моральная и юридическая разница между умышленным убийством (murder) и непреднамерен­ным убийством (manslaughter), которая состоит именно в злонаме­ренности. Но почему мы и в юриспруденции, и в медицине рассуж­даем подобным образом?

Возможно, нам удастся отыскать истоки этих умозаключений в устойчивых «навыках сердца», формирующих характер человека. Для работников здравоохранения такие навыки являются частью этоса врачевания. Надо обладать особым характером, чтобы распознавать и удовлетворять подлинные (иногда скрываемые) нужды умираю­щих пациентов. Однако в клинической практике внимательность и восприимчивость к этим нуждам часто недооцениваются, когда проблема может быть решена чисто техническими средствами. Не­которые медики отдают предпочтение таким вмешательствам и по­этому избегают того личностного и эмоционального в уходе за па­циентами, что не может не быть центральным в таких отраслях медицины, как паллиативное лечение, или лечение умирающих, и психиатрия. Такое вмешательство, как активная эвтаназия, долж­но, конечно, применяться только тогда, когда невозможно облег­чить страдания умирающего. Но многие работники хосписов сооб­щают, что даже те их пациенты, которые испытывают непереносимую боль при поступлении в хоспис, практически всегда нуждаются в чем-то большем, чем просто технические вмешательства, такие, как Увеличение дозы болеутоляющих. Дело заключается не в общем обезболивании, а в заботливом человеческом совете: «Просьбы об эвтаназии редки в тех учреждениях, где гуманная забота и позитивное признание ценности каждого человека (в каком бы состоянии он ни находился) являются превалирующими клиническими установ­ками (хороший пример — хосписы)» (British Medical Association, 1988).

Более того, большинство умирающих пациентов не желают ускорения своей смерти, а у тех, от кого исходят подобные просьбы, часто обнаруживается диагностируемое психическое расстройство, которое, вероятно, и приводит к такой просьбе (Brown et al., 1986).

Таким образом, мы имеем дело с потенциально трагическим кок­тейлем, когда подмешиваем малую толику намерения убить в уста­новки тех, кто заботится об умирающих. Большое искушение — покончить с тяжелыми проблемами в клинической практике. Именно поэтому медики, работающие с умирающими, в большей степени, нежели все остальные, должны сохранять такие свои качества, как восприимчивость и забота.

Существуют и другие причины для поддержки этой позиции. Во-первых, есть свидетельства того, что часть людей, умирающих от неизлечимой болезни, обращаются с вопросом: «Имею ли я все еще какую-то ценность?» Эвтаназия — наверное, не лучший способ от­ветить на этот вопрос.

Во-вторых, смерть каждого человека — вещь очень индивиду­альная, а медицинское знание ограничено. В смерти человека есть нечто непредсказуемое и неизвестное, что, по мнению многих, при­дает последним моментам невыразимую ценность. Многие работни­ки паллиативных служб чувствуют, что необратимое вмешательство в такие моменты недопустимо. Из наших бесед с нидерландскими докторами нам стало ясно, что просьба об эвтаназии очень много требует от доктора в плане глубины его человеческого понимания и отклика, не меньше, чем любая другая просьба умирающего. Люди различаются в том, каким образом они предпочитают жить и уми­рать, именно поэтому очень трудно сформулировать общие указа­ния, касающиеся эвтаназии людей, наподобие тех, что имеются у нас в отношении эвтаназии животных. Это становится очевидно, когда мы задумываемся о том, какие нужды заставляют людей об­ращаться в хосписы, и о том, что в этом контексте простое избавле­ние от боли становится сравнительно малозначимым.

В-третьих, неясно, в какой степени служба хосписов в том виде, в каком она существует, например, в Великобритании, будет доступна там, где особенно сильны требования эвтаназии. Когда на­бор альтернатив невелик, доктора иногда вынуждены прибегать к от­чаянным мерам.

Несмотря на все это, активная эвтаназия, проводимая врачами, доступна для пациентов в Нидерландах и, видимо, отвечает некото­рым вполне реальным нуждам. Доктор может провести эвтаназию, если соблюдаются некоторые четко сформулированные условия, и хотя технически он будет виновен в убийстве, при соблюдении этих условий он не будет подвергаться судебному преследованию (Leenen, 1987).

Но и в Нидерландах многие весьма обеспокоены подобной практикой. Некоторые из этих беспокойств мы уже об­суждали, и подобные же беспокойства высказывают доктора и в других странах. Тем не менее их стоит перечислить, хотя некото­рые из них основываются скорее на интуиции, чем на достоверных свидетельствах.

  1. Некоторые чувствуют, что защитники эвтаназии эксплуати­руют страх смерти, особенно смерти от рака или СПИДа, и утверждают, что в большинстве случаев можно обойтись и без отчаянных средств.
  2. Некоторых беспокоит, что активное прерывание жизни мо­жет быть распространено и на те случаи, когда строгие усло­вия добровольности и твердого, тщательно продуманного вы­бора неприменимы.
  3. Некоторых беспокоит, что практика эвтаназии будет порож­дать давление на пожилых и уязвимых людей с тем, чтобы они согласились, и это особенно повлияет на тех, кто больше всех нуждается в поддержке и заботе со стороны окружающих.
  4. Некоторые боятся, что если на доктора будут смотреть как на того, кто готов не только лечить, но и убивать, то будут подо­рваны этос медицинской практики и доверие пациентов к докторам.

Отмечается, что с тех пор как активная эвтаназия начала прак­тиковаться в Голландии, диапазон показаний к ней существенно расширился (Crown, 1992; Griffiths, 1995).

Возьмем дело Шабо (Griffiths, 1995).

Одинокая и несчастная женщина, у которой недавно погиб горячо любимый сын (а до этого она пережила развод и самоубийство своего первого сына), подверг­лась активной эвтаназии, так как консультировавший ее психиатр счел ее жизнен­ную ситуацию недопустимой и неисправимой. При рассмотрении этого дела судья обнаружил, что данный психотерапевт не соблюдал нормы применения активной добровольной эвтаназии, однако не назначил наказания. Подобный случай не мог бы иметь места в большинстве западных стран; ситуация этой пациентки не была бы сочтена столь отчаянной, как представил ее данный консультант. Если учитывать, что в связи с эвтаназией многие опасаются сползания по наклонной плоскости, этот случай, который является реальностью, а не просто догадкой, иллюстрирует следующее обстоятельство: закон показывает нам, что приемлемо или разумно, а не просто говорит о том, что разрешено юридически. Таким образом, закон не только отражает, но и изменяет нашу этику (Gillett et al., 1995).

Мы обращаемся к закону за разъяснением, что приемлемо и ра­зумно, а не только за указанием того, что разрешено. Тем самым закон не только отражает нашу нравственную позицию, но и фор­мирует ее.

Ситуация, очевидно, непроста. Довод о том, что люди должны иметь возможность самостоятельно принимать решения о значи­мых переменах в своей жизни, очень силен. Смерть — несомненно, одна из таких перемен, и мы можем рассматривать решение закон­чить свою жизнь как моральное решение, которое вправе принять данный пациент, и это право коренится в его моральной автоно­мии (Charlesworth, 1993).

Невозможно отрицать силу этого аргу­мента и одновременно заявлять о серьезности намерений защищать ключевую роль пациента в решениях о медицинской помощи. До­воды против активной добровольной эвтаназии гораздо менее оп­ределенны, чем аргумент, исходящий из автономии, за исключени­ем апелляции к такой фундаментальной ценности, как святость жизни. Но мы уже показали, что эта ценность ни в коей мере не является абсолютной ни в теории, ни на практике. Поэтому по воп­росу о том, следует ли поощрять активную эвтаназию, существует хрупкий баланс — пользующиеся уважением специалисты по этике придерживаются противоположных мнений*.

* В российском законодательстве (статья 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) существует запрет эвтаназии, определяе­мой как «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по под­держанию жизни». Очевидно, в таком определении имеется в виду активная эвта­назия. Большинство российских специалистов относится к легализации активной эвтаназии отрицательно. Можно говорить и о том, что негативное отношение к эвтаназии характерно для отечественной культуры в целом.

В определенном смысле смерть не есть событие человеческой жизни (Wittgenstein, 1922).

Смерть человека — это нечто неизведан­ное, окруженное мифами, грезами, страхами, неопределенностью и страданием. Динамика смерти — это не то, что можно вместить в рамки модели, поощряющей решительные медицинские вмешатель­ства. Верно, что в тех странах, где эвтаназия разрешена, просьба о таком вмешательстве и решение о том, когда его следует провести, должны исходить от пациента. Мы уже отмечали уязвимость паци­ента перед лицом медицинского истеблишмента. Поэтому когда мы намереваемся изменить законодательство с тем чтобы позволить докторам вмешательства, прекращающие жизнь пациента даже по его просьбе, мы должны действовать осторожно и с должной пре­дусмотрительностью. Мы должны, однако, всегда помнить и о дру­гой стороне медали: пациент уязвим и по отношению к тем ситуа­циям, где наша высокотехнологичная медицина продлевает его жизнь, иногда до такой степени, что сам пациент или любой здра­вомыслящий человек на его месте уже не считал бы жизнь в таком состоянии благом. В таком случае право пациента сказать «хватит» представляется несомненным. Доктора и другие медицинские ра­ботники всегда должны помнить, что критерием лечения является то, что оно приносит благо пациенту и что это благо, как мы уже подчеркивали, должно определяться тем, что считает полезным сам пациент, а не мы, медики. Если считается неоспоримым, что ком­петентный пациент может отказаться от лечения, продлевающего жизнь, то есть очень серьезные основания и для права компетентного пациента попросить о смерти из сострадания, даже если это подразумевает активную эвтаназию. Неясно, правда, стоит ли вно­сить столь серьезные изменения в законы, исходя из нужд неболь­шого числа пациентов, для которых это единственно приемлемый способ справиться с мучительной смертельной болезнью. Эта про­блема в настоящее время обсуждается в самых разных контекстах. Аргументы «за» и «против» не предписывают однозначно решения, поощряющего или запрещающего эвтаназию; вместе с тем взгляды большинства авторов выражают их глубокую приверженность той или другой позиции.

Отвлекаясь от специфических проблем умирающего пациента, необходимо отметить, что в современной медицине существует силь­ное искушение развивать агрессивные технологии и эффективные способы вмешательства, и это затемняет тот факт, что наши паци­енты обращаются к нам, как к людям. Когда мы сталкиваемся с проблемой, которая кажется неразрешимой, зачастую оказывается, что по сути это вопрос общения и взаимоотношений. (На самом деле подавляющее большинство этических проблем в современной медицинской практике связано именно с такими вопросами.) Не­сомненно, многих проблем удастся избежать, если мы будем более внимательны к тому, что медицина — это скорее гуманное искусст­во, чем техническая дисциплина, какой она угрожает стать в шаб­лонном мире, в котором на первом месте стоит соотношение затраты-эффективность. Ужасно то общество, в котором смерть и ее тайны воспринимаются как мимолетные проблемы, где практи­ческая целесообразность и всеобщее удовлетворение решают все. Если на все глубинные человеческие вопросы у нас есть готовые ответы, это приводит к недочеловеческому типу жизни. (Именно поэтому «О дивный новый мир» Олдоса Хаксли многие восприни­мают как антиутопию.) Таким образом, мы полагаем, что для боль­шинства людей, мучительно умирающих от неизлечимых болез­ней, наилучшим вариантом являются сострадательный, сдержанный уход и разумное использование тех средств, которые определенно приносят пользу с точки зрения ослабления боли, поддержки и уважения. Современная больница или любое медицинское учреж­дение должны, насколько это совместимо с обеспечением действи­тельно полезного лечения, стремиться стать «восприимчивыми к автономии каждого пациента, особенно в деликатной, но важней­шей области, где пациент принимает решение о том, как ему уме­реть» (Charlesworth, 1993).

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector