Flx.O. Острая интоксикация.

Слайд 1

Международная классификация болезней (МКБ-10) в наркологии.

 

Все формы злоупотребления пси­хоактивными лекарственными средствами в МКБ-10 объединены в раздел F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психо­активных веществ». Следует отметить, что в МКБ-10 вместо тер­мина «заболевание» используется термин «расстройство». Классификация по­ясняет, что «расстройство» не является точным термином, однако под этим термином подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют стра­дание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные со­циальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не вклю­чаются в группу психических расстройств. В классификации МКБ-10 нет разделения на наркомании и токсикомании. Сохраняя терминологию МКБ-10, мы наравне с ней в настоящей лекции будем использовать принятые ранее в нашей стране термины «наркомания» и «токсикома­ния», изложение их клинических особенностей исходя из нозологического прин­ципа, подразумевая их условное деление на стадии (I, II и III), выделяя соот­ветствующие варианты течения и т. д.

 

Слайд 2

Сама классификация «Психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ» согласно МКБ-10 приведена на слайде. Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 3-м знаком (т.е. второй цифрой после буквы F), а 4-й, 5-й и 6-й знаки определяют клиническое состояние.

 

Слайд 3

Идентификация употребляемых психоактивных веществ осуществляется на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников).

Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника. Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления психоактивных веществ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем. Многие пациенты употребляют более чем один тип психоактивных веществ, но диагноз расстройства должен быть установлен по отношению к отдельному психоактивному веществу или типу веществ, приведшему к существующему расстройству. При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления. Только в случаях, когда система приема психоактивных веществ хаотична и неопределена или если последствия употребления различных психоактивных веществ неразделимо смешаны, следует использовать код F19.- (психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ).

6 стр., 2991 слов

Расстройство личности. Классификация. Основные проявления

Московский государственный гуманитарный университет им. Шолохова. Реферат по дисциплине : Клиническая психология. Расстройства личности. Классификация. Основные проявления. Выполнила: Студентка 3 курса вечернего отделения Мироненко С. Ю. Проверил: Доктор медицинских наук Яковлев Владимир Александрович 2010 Расстройства личности. Классификация. Основные проявления. Расстройства личности ...

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например слабительными, аспирином и другими, должно кодироваться F55.- (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости) с 4-м знаком, указывающим на тип вещества.

Мы остановимся на некоторых дополнительных поняти­ях классификации и диагностических критериях состояний.

 

Слайд 2 (вернуться)

Как уже отмеча­лось, группа «психических и поведенческих расстройств вследствие употребле­ния психоактивных веществ» кодируется символами F1. Она включает ряд подразделов:

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя.

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов.

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов.

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных средств.

F 14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина.

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин.

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов.

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака.

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей.

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных ве­ществ.

13 стр., 6255 слов

ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Нервно психические расстройства после черепно-мозговых травм)

ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра психиатрии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (для студентов) Для специальностей 040100 – Лечебное дело 040200 – Педиатрия 040300 – Медико-профилактическое дело 040400 – Стоматология ТЕМА: «ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Нервно психические расстройства после черепно-мозговых травм)». ...

 

Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й, 5-й и 6-й знаки.

 

Слайд 4 (пролистнуть через 3)

Flx.O. Острая интоксикация.

Преходящее состояние вслед за приемом ал­коголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам со­знания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций. Диагноз должен являться основ­ным лишь в тех случаях, когда интоксикация не сопровождается более стойки­ми расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотических средств (т.е. синдромом зависимости, абстинентным синдромом и т.д.).

В таких случаях предпочтение должно отдаваться диагнозу упот­ребления с вредными последствиями (Flx.l), синдрома зависимости (Fix.2) или психотических расстройств (Fix.5).

Цифра «0» по четвертому знаку означает острую интоксикацию ПАВ. Острая интоксикация сопровождается, по формулировке, принятой в МКБ-10, расстройствами сознания, когнитивных фун­кций, восприятия, эмоций и поведения. При острой интоксика­ции расстройства, возникающие в ее структуре, не выходят за рамки одного опьянения и исчезают после выхода из него. Наибо­льшая длительность существования этих расстройств — 48 часов. Именно через такое время концентрация в биологических средах организма большинства ПАВ после из разового приема резко падает. Данное описание острой интоксикации, вызванной ПАВ, яв­ляется, однако, слишком поверхностным. Кроме того, имеются бо­льшие различия в картине опьянения, вызываемого теми или иными группами ПАВ. Поэтому в других разделах данной главы да­ется более подробная характеристика состояний острой интоксика­ции ПАВ.

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органическими заболева­ниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект.

Должна также приниматься во внимание расторможенность, обусловлен­ная социальными обстоятельствами (например, поведенческая расторможен­ность на праздниках, карнавалах и т. д.).

10 стр., 4727 слов

Острые церебральные осложнения

... в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обуславливают соответствующую клиническую симптоматику. С первых дней болезней отмечается выраженная интоксикация. Нарушения деятельности сердца ... остром периоде заболевания единственными проявлениями которых являются сохраняющийся судорожный синдром и выраженная общая мышечная ригидность), формирование абсцесса или кисты головного мозга (например ...

Острая интоксикация — преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии даль­нейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление по­этому является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое по­вреждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие веще­ства: например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гипе­рактивности, а стимуляторы — уход в себя и интровертное поведение. Дей­ствие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непред­сказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, ал­коголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Дифференциальный диагноз:

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, коматозные состояния другого генеза, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ.

 

Слайд 5

 

Выделяются следующие диагностические критерии острой интоксикации:

G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

G2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

G3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто имеет место у лиц, у которых дополнительно имеются проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем , например, пагубное употребление (употребление с вредными последствиями) (F1х.1х), синдромы зависимости (F1х.2хх) или психотического расстройства (F1х.5хх), они также должны быть отмечены.

 

Слайд 6

С помощью пятого знака кодируются различные клинические ва­рианты острой интоксикации.

27 стр., 13151 слов

Понятия о психоактивных веществах и наркотических веществах

... 0,085 г/кг/час. Алкогольное опьянение– острая интоксикация, обусловленная психотропным действием напитков, содержащих этиловый ... физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ». Следует иметь ввиду, что ... – хроническое психическое заболевание, характеризующееся синдромом наркоманической зависимости от алкоголя, то есть совокупностью симптомов, ...

F1х.00 неосложненная

F1х.01 с травмой или другим телесным повреждением (Данная рубрика используется в случаях, когда не указанные повреждения, а именно острая интоксикация стала причиной обращения за медицинской помощью)

F1х.02 с другими медицинскими осложнениями (сюда включаются: острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная рвотой с кровью и острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная аспирацией рвотных масс)

F1х.03 с делирием

F1х.04 с расстройствами восприятия

F1х.05 с комой (возникает, как правило, при передозировке алкоголя или седативно-снотворных веществ)

F1х.06 с судорогами (возникает обычно при употреблении спиртных напитков, в особенности алкого­льных суррогатов, седативно-снотворных средств, органических рас­творителей и других токсических веществ)

F1х.07 патологическое опьянение (данный пункт применим только для алкоголя. МКБ-10 под патологическим опьянением предлагает понимать редко возникающее кратковременное острое психотическое состояние, раз­вивающееся после приема малых доз алкоголя и протекающее, при отсутствии признаков обычного алкогольного опьянения, с наруше­нием сознания, возбуждением, агрессией и, как правило, последую­щей амнезией. Данное состояние возникает вскоре после принятия количества алкоголя, которое не вызвало бы состояние опьянения у большинства людей)

 

Слайд 7

 

Шестой знак классификации определяет степень тяжести острой интоксикации. Для примера рассмотрим острую интоксикацию алкоголем:

F10.0х1 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени: Выражается, главным образом, изменениями самочувствия и нарушениями поведения, среди которых могут быть: эйфория; расторможенность; склонность к спору; агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушение личностного функционирования; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х2 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) средней степени: Помимо симптоматики, указанной при легкой степени опьянения (F10.0х1) наблюдаются и неврологические нарушения, среди которых могут быть: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанность речи; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х3 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжелой степени: Выражается угнетением сознания и вегетативных функций, в частности: глубокой оглушенностью, сомноленцией; сопором или комой; бледностью и синюшностью кожи и слизистых; артериальной гипотензией; гипотермией.

Рубрика «F19.0хх Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ» должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, где не ясно какое вещество является основным.

Слайд 8

 

Flx.l. Употребление с вредными последствиями.

Модель употребления пси­хоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физи­ческим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотических средств) или психическим (случаи возникнове­ния вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

В данной рубрике диагностируется повторный прием психоактивных веществ, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего психоактивным веществом (веществами), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1х.2ххх.

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Упот­ребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление опре­деленного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или обще­ства в целом или может привести к социально негативным последствиям, та­ким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством упот­ребления с вредными последствиями.

Слайд 9

А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Острая интоксикация или похмелье сами по себе также не являются доста­точными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диаг­ностироваться при наличии синдрома зависимости (Fix.2), психотического рас­стройства (Fix.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотическими средствами.

 

Слайд 10

 

Flx.2. Синдром зависимости.

Как уже говорилось выше, термин «зависимость от ПАВ» был введен в соответствии с новыми принципами, на которых постро­ена МКБ-10. В нашей стране более традиционным является ис­пользование названий заболеваний, отражающих вид вещества, которым злоупотребляет пациент: «алкоголизм», «наркомания», «токсикомания». В последние годы стал распространенным термин «наркологическое заболевание», объединяющий три указан­ных вида патологии. Итак, синдром зависимости – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса ве­ществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Ос­новной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

 

Слайд 11

 

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени за предшествующий диагностике год:

• Сильная потребность или необходимость принять вещество.

• Нарушение способности контролировать прием вещества, то есть начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

• Физиологическое состояние отмены (см. Flx.3 и Fix.4), при котором прием

вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: харак­терный для вещества синдром отмены или использование того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения симптомов отме­ны; при осознании того, что это является эффективным.

• Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими доза­ми. (Очевидными примерами являются больные алкоголизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, дос­таточную для летального исхода или потери сознания у нетолерантного потребителя.)

• Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, при­ема вещества или восстановления после его действия.

• Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие злоупотребле­ния алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие упот­ребления наркотических средств; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества также считается характер­ным признаком. Существенной характеристикой синдрома зависимости явля­ется употребление определенного вида вещества или наличие желания его упот­реблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаще всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания, и некото­рые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опи­атов, однако желания продолжить прием наркотического средства не испыты­вают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определен­ному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидные наркотические средства) или к более широкому спектру различ­ных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотические средства с проявлением беспокойства, ажи­тации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

В данный подраздел включаются: хронический алкоголизм, дипсомания, лекарственное пристрастие.

Слайд 12

В таблице на слайде сравнены диагностические критерии синдрома зависимости, предложен­ные, с одной стороны, составителями МКБ-10 и, с другой — авто­рами традиционных отечественных классификаций.

Как видно из таблицы, в этих схемах используется разная терми­нология.

 

МКБ-10: синдром зависимости Отечественные классификации:
алкоголизма наркомании (токсикомании)
Сильное желание принять ПАВ. Первичное патологи­ческое влечение к ал­коголю. Психическая (психологиче­ская) зависимость от нар­котика (токсического вещества).
Повышение или снижение толерант­ности к ПАВ. Повышенная или пони­женная толерантность к алкоголю. Повышенная толерантность к наркотику (токсическому ве­ществу).
Абстинентное состояние. Алкогольный абстинентный синдром (ААС). Физическая зависимость: абстинентный синдром + потребность в его купирова­нии.
  Изменение картины острой интоксикации (опьянения) алкоголем. Изменение картины острой интоксикации (опьянения) наркотиком (токсическим ве­ществом).
Сниженная способ­ность контролиро­вать прием ПАВ. Утрата количественного контроля.
Алкогольные амнезии опьянения.
  Изменение формы употребления алкоголя: запой или постоянная форма. Изменение формы употребле­ния наркотиков (токсических веществ): периодическое или постоянное употребление.
«Поглощенность» больного употребле­нием ПАВ. Употребление ПАВ вопреки вызывае­мым ими вредным Алкогольные измене­ния личности. Отрица­тельные соматические и социальные последст­вия алкоголизма. Наркоманические (токсико-манические) изменения лич­ности. Отрицательные соматические и социальные последствия наркомании (токсикомании).

Примечание. Последовательность перечисления критериев синдрома зависимости по МКБ-10 несколько изменена.

Принятый в МКБ-10 (в варианте, адаптированном для России) термин «сильное желание принять вещество» в отечественных клас­сификациях обычно обозначают с помощью других понятий. При алкоголизме такая постоянная, существующая даже в трезвом состо­янии, потребность в спиртных напитках называется первичным пато­логическим влечением к алкоголю (влечение к ПАВ в структуре опьянения или абстинентного состоя­ния отечественные авторы относят к вторичным формам данного психопатологического феномена).

При наркоманиях и токсикоманиях используются термины психическая или психологи­ческая зависимость от наркотиков (токсических веществ).

 

Слайд 14 (пролистнуть через 13)

Говоря о патологическом влечении к ПАВ, или психической зави­симости от них, нельзя не упомянуть о существующих в отечественной наркологии типологических схемах клинических вариантов данного вида психических расстройств, хотя они и не приведены в МКБ-10. Наиболее известной является схема А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973, 1994), описавших обсессивный и компульсивный варианты вле­чения. Следует отметить, что эти термины взяты из описания различ­ных форм навязчивостей, обнаруживаемых у психически больных. Обсессивные навязчивости предполагают преимущественно идеаторный, а компульсивные — двигательный характер проявлений. В осно­ве разделения влечения на обсессивный и компульсивный варианты лежат, во-первых, интенсивность проявлений симптома и, во-вторых, степень «охваченности» этим психопатическим феноменом личности наркологического больного. Как правило, степень выраженности двух указанных признаков тесно коррелирует.

При обсессивном варианте патологического влечения к ПАВ его выраженность относительно умеренна. Хотя больной и ощущает по­требность в ПАВ, его способность регулировать свое поведение со­храняется. При наличии серьезных социально-этических и иных препятствий он вообще может преодолеть желание употребить вещество и отказаться от него. Поскольку данным психопатологическим феноменом охвачена лишь часть личности больного, он осознает на­личие у себя влечения к ПАВ и критичен к своему состоянию. Ха­рактерна борьба мотивов употреблять или не употреблять вещество, заканчивающаяся в зависимости от различных обстоя­тельств выбором одного из вариантов решения.

Наличие компульсивного варианта патологического влечения к ПАВ предполагает большую интенсивность проявления данного пси­хопатологического феномена. По степени выраженности влечение при данном варианте сравнивают с жаждой или голодом. Больной активно и бескомпромиссно стремится к реализации влечения; при­нятые социальноэтические нормы и иные препятствия уже на него не действуют. Влечением охвачена вся личность больного, поэтому он не осознает наличие у себя данного психопатологического феномена и некритичен к своему состоянию. Характерно объяснение боль­ным необходимости или возможности употребления ПАВ различны­ми случайными обстоятельствами.

Наличие у больного обсессивного или компульсивного вариантов патологического влечения к ПАВ или зависимости от них связано, во-первых, с видом принимаемого ПАВ. Для зависимости от алкоголя или «легких» наркотиков (гашиш) более характерен обсессивный вари­ант влечения, для зависимости от «тяжелых» наркотиков (героин, ко­каин) — компульсивный вариант. Во-вторых, возникновение того или иного вида влечения обусловлено характером состояния, в струк­туре которого проявляется данный психопатологический феномен. В структуре АС чаще возникает компульсивный вариант влечения, в структуре длительной ремиссии — обсессивный.

В.Б.Альтшулер (1994) предложил другую классификацию клиниче­ских вариантов патологического влечения к психоактивным веществам (в первую очередь к алкоголю), которая, как полагает автор, больше от­вечает задачам подбора медикаментозных препаратов, купирующих дан­ный синдром. Он выделил генерализованный, парциальный и галлюцинаторный варианты патологического влечения к ПАВ.

Ю.В.Валентик (1983) и В.Б.Альтшулер (1994) предложили также альтернативную вышеприведенным схемам, описательную характери­стику проявлений влечения к веществам с выделением идеаторного, аф­фективного, поведенческого, вегетативно-соматического и некоторых других компонентов данного психопатологического феномена.

Слайд 12 (вернуться)

 

Переходя к характеристике симптома измененной толерантности к ПАВ, необходимо отметить, что по западной терминологии, толерантность — это повышение переносимости психоактивного вещест­ва, увеличение дозы, необходимой для достижения того же, что и прежде, эффекта. В отечественной литературе обычно применяются термины «повышенная» или «пониженная толерантность»*. Обе эти разновидности изменения переносимости вещества встречаются при алкоголизме. Применительно к наркоманиям используется только термин «повышенная толерантность».

Еще одним очень важным видом клинических проявлений зави­симости является абстинентное состояние, которое в соответствии с отечественными традициями чаще называют абстинентным синд­ромом. На Западе еще используется эквивалентные термины «син­дром отмены», или «синдром лишения». Понятие «абстинентное состояние», или «абстинентный синдром» применяется в диагнос­тике как алкоголизма, так и наркоманий. При описании клини­ческой картины наркоманий многие специалисты продолжают использовать также термин «физическая зависимость» (по аналогии с психической зависимостью).

Данное понятие включает в себя, во-первых, абстинентный синдром и, во-вторых, потребность в ве­ществе, возникающую в связи с необходимостью купировать с его помощью абстинентные расстройства.

Абстинентные состояния наиболее характерны для таких нарколо­гических заболеваний, как алкоголизм, зависимость от опиоидов, седативно-снотворных веществ, кокаина и амфетаминов. При зависимости от каннабиноидов, галлюциногенов, летучих раство­рителей абстинентные расстройства либо не возникают, либо проявля­ются в относительно слабо выраженной форме.

Опийный абстинентный синдром обычно носит особо тяжелый характер и охватывает все органы и системы. Начинают проявлять­ся соответствующие симптомы у опийных наркоманов через 18—24 часа после последнего введения наркотика. Через 2—3 дня абсти­нентные расстройства достигают максимальной выраженности. Длительность опийного абстинентного синдрома — 1-2 недели (ин­тенсивное лечение может уменьшить эти сроки).

В структуре опийного АС проявляются следующие соматические расстройства: сердечно-сосудистая патология (колебания АД, арит­мия); желудочно-кишечные нарушения (повышенное слюноотделе­ние, отсутствие аппетита, тошнота, диарея); симптомы со стороны дыхательных путей (насморк, чихание, учащение дыхания); прочие соматические нарушения (озноб, зевота, тягостные боли в мышцах, суставах и костях — так называемый алгический синдром).

Наблю­даются также вегетативные и неврологические расстройства: гипере­мия, бледность кожи, гипергидроз, тахикардия, мидриаз, слезотечение, тремор пальцев рук и языка, фибриллярные и судо­рожные подергивания мышц конечностей.

Характерна разнообразная психическая патология: тревога, апа­тия, угнетенность настроения, возбудимость, демонстративное по­ведение, психомоторное возбуждение, нарушения сна, интенсивное влечение к психоактивному веществу.

При других наркологических заболеваниях абстинентные рас­стройства обычно не носят столь тяжелого характера и охватывают лишь часть органов и систем. В структуре абстинентного синдрома, вызванного не опиоидами, а иными психоактивными веществами обычно отсутствует алгический синдром.

Следующая группа клинических проявлений зависимости связа­на с острой интоксикацией (опьянением) психоактивными веще­ствами. В традиционных отечественных классификациях данной группе симптомов уделяется много места. В МКБ-10 из этой груп­пы осталась лишь одна разновидность клинических проявлений — сниженная способность контролировать прием психоактивного ве­щества (утрата количественного контроля).

Данный симптом был впервые описан E.Jellinek. Отечественные специалисты А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая в 1973 году включили утрату количественного контроля в свою клиническую классификацию. Используется по­нятие утраты количественного контроля только при описании алко­голизма; при диагностике зависимости от наркотиков (токсических веществ) оно не применяется.

Суть утраты количественного контроля состоит в том, что при формировании зависимости от алкоголя пациент утрачивает способность регулировать количество употребляемых спиртных напитков. После приема небольшой дозы алкоголя он испытывает потребность пить еще и еще, доводя себя до выраженного опьянения. Потребность в каждой очередной дозе возникает при снижении концентрации эта­нола в крови. В основе утраты количественного контроля лежит, таким образом, патологическое влечение к спиртным напиткам, проявляющееся в состоянии алкогольного опьянения.

Слайд 13

Другие клинические проявления зависимости, связанные с опья­нением, также описываются в основном в рамках алкоголизма. К ним относятся изменения картины опьянения с исчезновением эйфоризирующего эффекта алкоголя, а также появление в структуре острой интоксикации истеро-возбудимых, эпилептоидных и иных расстройств (Жислин С.Г., 1934; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 1998).

Еще од­ним видом клинических проявлений такого рода являются специфи­ческие фрагментарные амнезии периода опьянения («палимпсесты»), которые особенно заметно начинают обнаружива­ться у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, после фор­мирования зависимости от алкоголя (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973).

При опийных наркоманиях И.Н.Пятницкая (1994) также описала изменения картины опьянения.

Еще одним важным клиническим параметром наркологического заболевания является постоянное или периодическое употребление ПАВ (Жислин СТ., 1934; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963; Врублевский А.Г., 1988; и др.).

Применительно к алкоголизму это называется постоянным пьянством или запоями. В основе перехода от эпизодических однодневных эксцессов к этим двум формам зло­употребления алкоголем лежит появление абстинентных рас­стройств, вынуждающих больного пить на следующий день после употребления спиртных напитков. Критерии установления посто­янной или периодической форм употребления психоактивных ве­ществ были приведены в настоящей главе выше. И.Н.Пятницкая (1994) в число клинических характеристик наркоманий (токсикома­нии) также включает сведения о постоянной либо периодической форме употребления ПАВ.

Следует отметить, что в МКБ-10 информация о постоянной или периодической форме приема ПАВ дается не в перечне признаков зависимости по четвертому знаку (код Flx.2), а в разделе по пятому знаку, в котором рассматриваются второстепенные признаки зави­симости (коды Flx.25 и Flx.26).

Последняя группа клинических проявлений зависимости имеет социально-психологический характер и отражает особенности лич­ности наркологического больного. В МКБ-10 подход к оценке этих проявлений достаточно поверхностен и прагматичен. Во-пер­вых, как признаки зависимости от ПАВ описываются «поглощен­ность» больного проблемой их употребления и забвение пациентами альтернативных интересов. Во-вторых, в качестве таких же призна­ков упоминается продолжение употребления ПАВ, несмотря на оче­видные отрицательные последствия этого для здоровья и социального положения больного.

В отечественной психиатрической (наркологической) литературе существует большое число классификаций клинических вариантов из­менений личности, развивающихся у наркологических больных.

Такого рода изменения рассматриваются в качестве проявлений наркологического заболевания, а их обнаружение используется для диагностики зависимости. Одной из такого рода схем является клас­сификация Н.Н.Иванца и А.Л.Игонина (1983), при составлении ко­торой использовались работы С.Г.Жислина (1965), О.Е.Фрейерова (1972), М.Е.Бурно (1973) и ряда других авторов. Данная схема осно­вана на общеизвестной концепции двухэтапного процесса нараста­ния изменений личности при любых экзогенно-органических процессах. На начальных этапах заболевания происходит усиление, заострение характерологических особенностей, на отдаленных же этапах — нивелировка, уплощение личности.

 

Слайд 15 (пролистнуть через 14)

Пятый знак позволяет дополнить простую констатацию наличия зависимости описанием характера употребления ПАВ или воздер­жания от них. Цифра «О» означает наличие ремиссии без нижепри­веденных условий, «1» — это воздержание от ПАВ в условиях, исключающих употребление ПАВ. Под последними понимается, например, пребывание лица с зависимостью от ПАВ в пенитенци­арных условиях или в условиях лечебного стационара.

Если препятствия для употребления ПАВ связаны с действи­ем на больного принимаемых им лекарственных средств или ка­ких-либо иных терапевтических методов, по пятому знаку используются цифры «2» и «3». Под цифрой «2» понимается ре­миссия, во время которой больной находится на поддерживаю­щей или заместительной терапии. Поддерживающее лечение -это проведение в ремиссии любого вида терапевтического воз­действия, направленного на предотвращение рецидивов. Среди возможных видов лечения специально выделена заместительная терапия, используемая при лечении наркоманий. Она предпола­гает так называемый контролируемый прием наркотиков. Врач заменяет привычный для больного «тяжелый» наркотик (напри­мер, героин) более «легким» (например, метадоном).

Это вре­менная промежуточная мера, позволяющая облегчить больному переход от интенсивного употребления наркотиков к полному воздержанию от них.

Цифра «3» по пятому знаку означает, что ремиссия вызвана применением такого медикаментозного метода, который препят­ствует употреблению больным привычных психоактивных ве­ществ. К таким методам относится назначение аверсивных или блокирующих препаратов. Аверсивные средства вызывают физи­ческое отвращение к веществу. Например, введение подкожно или внутримышечно апоморфина вызывает реакцию тошноты или рвоты. При проведении условно-рефлекторной терапии перед возникновением данной реакции больному для выработки реф­лекса отвращения к алкоголю дают спиртные напитки. Блокирую­щие препараты меняют характер воздействия наркотика на больного. Например, налтрексон блокирует опиатные рецепторы и препятствует возникновению эйфории при приеме привычных опиоидов. Тетурам нарушает метаболизм этанола, вызывая отри­цательные соматические реакции на употребление спиртных на­питков и т.д.

Под цифрой «4» по пятому знаку понимается употребление в мо­мент осмотра больным ПАВ без нижеприведенных условий. Если четко выявляются постоянный или периодический типы употребле­ния ПАВ, то используются две последующие цифры. Цифра «5» означает постоянное многонедельное или многомесячное употребле­ние веществ. Под цифрой «6» понимается периодическое употребле­ние ПАВ, когда периоды приема больших доз длительностью от нескольких дней до 1—2 недель чередуются с периодами полного воз­держания или резкого снижения доз.

Слайд 16

Для кодирования стадии зависимости при употреблении психоактивных веществ необходимо использовать шестой знак:

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости;

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости;

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости;

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна.

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ понимается как болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии, имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (галлюциногены, табак и другие).

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости

Помимо тех признаков зависимости, которые указаны в F1х.2х1х, дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев в) и д) синдрома зависимости:

состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных в F1х.2х1х и в F1х.2х2х, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри F1х.7хх); повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к ее снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие сомато-неврологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

Слайд 17

 

Flx.3. Состояние отмены.

Группа симптомов различного сочетания и сте­пени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении при­ема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредствен­но предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (см. Fix.2), и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду. Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физи­ческие нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого веще­ства. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (на­пример, беспокойство, депрессия, расстройства сна).

Обычно пациент указыва­ет, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества. Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно закреп­ленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употреб­ления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома (состояния) отмены, могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и другими. Простое постинтоксикационное состояние («похмелье») или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

Слайд 18

Выделяются следующие диагностические критерии:

G1. Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

G2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (смотри ниже в соответствующих подрубриках).

G3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Слайд 19

 

Диагноз состояния отмены должен быть уточнен соответствующими пятизначными кодами:

.30 неосложненное

.31 с судорогами.

 

 

Слайд 20

Flx.4. Состояние отмены с делирием.

Здесь имеется в виду delirium tremens — вызванное преимущественно алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жиз­ни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого вре­мени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. В тех случаях, когда делирий возникает на выходе из продолжительных эпизодов тяжелого пьянства, он также коди­руется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов вклю­чает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышен­ная активность вегетативной нервной системы. Из классификации исключён делирий, не вызванный наркотическими средствами или алкоголем.

Диагноз синдрома отмены с делирием должен быть уточнен по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия.

.40 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием («классический» делирий)

.41 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием с судорожными припадками

.42 Абстинентное состояние (синдром отмены) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий)

.43 Абстинентное состояние (синдром отмены) с «профессиональным делирием»

.44 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием без галлюцинаций (люцидным)

.46 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием абортивным

.48 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием другим

.49 Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием неуточненным

Слайд 21

Flx.5. Психотическое расстройство.

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся ярки­ми галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более од­ной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстрой­ствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некото­рая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстрой­ство обычно проходит, по крайней мере частично, в течение 1 месяца и полно­стью в течение 6 месяцев.

Слайд 22

Психотическое расстройство, возникшее во время или непосредственно пос­ле употребления наркотического средства (обычно в течение 48 ч), должно ре­гистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием (см. Fix.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психо­тические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель после употребления вещества), но они должны кодироваться как Fix.75.

Психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных ве­ществ, могут различаться по своим симптомам. Это зависит от типа употребля­емого вещества и личности употребляющего. При употреблении наркотических средств-стимуляторов, таких как кокаин и производные амфетамина, психоти­ческие расстройства обычно вызываются их высокими дозами и/или длитель­ным употреблением.

При приеме веществ с первичным галлюцинаторным эффектом (ЛСД, мес-калин, высокие дозы гашиша) диагноз психотического расстройства не должен ставиться на основании только присутствия расстройства восприятия или гал­люцинаций. В подобных случаях, а также при состоянии спутанности рассмот­рите диагноз острой интоксикации (Flx.O).

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной по­становки диагноза более серьезного состояния (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами. В боль­шинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные пси­хозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и ко­каином).

Ложные диагнозы в подобных случаях приводят к негативным мо­ральным и материальным последствиям как для пациента, так и для службы здравоохранения.

Необходимо рассмотреть возможность других психотических расстройств, утяжеленных или ускоренных приемом наркотиков: например, шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30 — F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0х; F60.1х).

В подобных случаях диагноз психотического расстройства, вызванного приемом психоактивных веществ, будет неправильным.

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

— психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

— психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

В данный подраздел включаются: алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности, алкогольная паранойя, алкогольные психозы БДУ.

 

Слайд 23

 

Диагноз психотического расстройства может быть уточнен 5-значными ко­дами:

.50 шизофреноподобное

.51 преимущественно бредовое

.52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное

.54 преимущественно с депрессивными симптомами

.55 преимущественно с маниакальными симптомами

.56 смешанное.

 

Слайд 24

 

Flx.6. Амнестический синдром.

Синдром, связанный с хроническим выра­женным нарушением памяти на недавние события; память на отдаленные со­бытия иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка со­бытий, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции воз­можны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики отно­сительно других нарушений. Амнестический синдром преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от психоактивных веществ (как исход острых энцефалопатий).

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома.

Слайд 25

 

Первичные требования к диагнозу таковы:

• нарушения памяти на недавние события (запоминание нового материала);

нарушение чувства времени (перераспределение хронологической после­довательности, смешивание повторяющихся событий в одно и т. д.);

• отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нарушения со-

знания и общего нарушения познавательных функций;

• анамнез или объективные доказательства хронического (особенно в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотических средств.

Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы, тенденция не заботиться о себе, но они не долж­ны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза. Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рассматриваться как необ­ходимая предпосылка для диагноза.

В данный подраздел включают Корсаковский психоз или синдром, вызван­ный алкоголем или другими психоактивными веществами.

 

Слайд 26

Flx.7. Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстрой­ство с поздним (отставленным) дебютом.

Расстройства, вызванные алкого­лем или наркотическими средствами, характеризующиеся изменениями позна­вательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пре­делами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

 

Слайд 27

 

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда начало расстройства происходит позднее, чем эпизод(ы) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств их взаимосвязи. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормаль­ного состояния.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредствен­ного воздействия психоактивного вещества (см. Fix.О, острая интоксикация).

Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда не­обратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные фун­кции и память могут улучшаться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (F1х.Зхх и F1х.4хх).

Необходимо помнить, что при определенных усло­виях и типах наркотического средства синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приема вещества.

Состояния, вызванные психоактивными веществами и сохраняющиеся пос­ле их употребления, и отвечающие критериям диагностики психотических рас­стройств, должны быть отнесены в Fix.5 (психотическое расстройство).

Паци­енты в хронических конечных состояниях синдрома Корсакова должны коди­роваться в Fix.6. Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния (как оно определено в F1х.5хх) отчасти по их эпизодичности и преимущественно очень короткой продолжительности. Следует так же учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

В случае спонтанного рецидива картины интоксикации рассмотрите возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23.-).

Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени (F70 — F71), которые могут сочетаться со злоупотреблением психоактивными веществами.

Слайд 28

 

Данная диагностическая рубрика может быть подразбита следующими 5-знач-ными кодами:

.70 «флэшбэк» (спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации в отсутствие реального употребления психоактивного вещества. Встречается в любой стадии зависимости от психоактивного вещества)

.71 расстройство личности или поведения (имеются специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной дезадаптацией; расстройство отвечает критериям органического расстройства личности (F07.0)).

.72 остаточное аффективное расстройство (имеются стойкие непсихотические эмоциональные и волевые нарушения (притупление высших чувств, огрубленность, раздражительность; отвечает критериям органического аффективного расстройства настрое­ния (F06.3)).

.73 деменция (отвечает общим критериям деменции (F00 — F03)).

.74 другое стойкое когнитивное нарушение (стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции; не отвечает критериям амнестического синдрома, вызванного алкоголем и наркотиками (F1x.6х), или деменции (F1x.73).

.75 психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом.

 

Слайд 29

 

МКБ-10. КОДИРОВКА ОСТРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ

Порядковые номера знаков

четвертый пятый
Flx.4 Абстинентное состояние с де­лирием. Острое состояние, непосред­ственно связанное с прекращением употребления ПАВ. Fix. 40 «Классический» делирий. .41 Делирий с судорожными припад­ками. .42 Мусситирующий делирий. .43 Профессиональный делирий. .44 Делирий без галлюцинаций (лю-цидный).

.46 Абортивный делирий. .48 Другой делирий. .49 Делирий неуточненный.

Flx.5 Психотическое расстройство. Острое состояние, продолжитель­ностью не менее 48 часов и не более 6 месяцев. Возникает не позднее, чем через 2 недели после последне­го употребления ПАВ. Flx.50 Шизофреноподобное расстройство. .51 Преимущественно бредовое рас­стройство. .52 Преимущественно галлюцинатор­ное расстройство. .53 Полиморфное психотическое рас­стройство. .54 Депрессивное психотическое расстройство .55 Маниакальное психотическое расстройство.

 

Как видно из таблицы, цифрами «4» и «5» по четвертому знаку кодируются острые психотические состояния. Цифра «4» обозначает наиболее типичный для зависимости от психоактивных веществ вид психоза — абстинентный синдром с делирием. Данный тип психоза особенно характерен для алкоголизма (II—III стадии), хотя может возникать в структуре АС при зависимости от седативно-снотворных средств, стимуляторов и некоторых других веществ.

Пятый знак позволяет дополнить простую констатацию дели­рия характеристикой клинических вариантов данного психоза. Под цифрой «О» по пятому знаку кодируется «классический» де­лирий. Возникновению данного состояния обычно предшеству­ют тяжелый запой или длительное постоянное злоупотребление спиртными напитками. Делириозные расстройства появляются или сразу, или через 1—2 дня после прекращения употребления алкоголя. На фоне выраженных абстинентных расстройств (тре­мор, потливость, тревога, бессонница) возникают помрачение сознания, зрительные иллюзии, галлюцинации, аффект страха, психомоторное возбуждение и другие известные симптомы дели­рия. Характерны «окна» с послаблением или даже исчезновени­ем симптоматики. Длительность психоза — 3—5 дней. Обычно следует быстрый выход из него с восстановлением критического отношения к перенесенным психотическим переживаниям. Ха­рактерна частичная амнезия на них, а также на происходившие реальные события.

Цифра «1» по пятому знаку обозначает делирий с судорожны­ми припадками. Психотические состояния в структуре абстинен­тного синдрома часто развиваются, как известно, после пароксизмов такого рода.

Далее идут два типа тяжелого делирия, кодируемых под циф­рами «2» и «3» по пятому знаку: мусситирующий и профессиона­льный. При тяжелых делириях наблюдаются глубокое, непрерывное (без «окон») помрачение сознания, возбуждение в пределах постели, выраженные соматоневрологические наруше­ния. Течение таких психозов многодневное. Выход из них сопро­вождается глубокой астенией и интеллектуально-мнестическими нарушениями различной степени выраженности, вплоть до корсаковского синдрома или других видов деменции. Часты леталь­ные исходы. Мусситирующий тип психоза сопровождается «бормотанием», для профессионального делирия же характерны непроизвольные движения, имитирующие привычную деятель­ность больного.

Цифрой «4» обозначен делирий без галлюцинаций (люцидный), цифрой «6» — абортивный, цифрой «8» — другой делирий и цифрой «9» — неуточненные варианты данного состояния.

Следует отметить, что в адаптированном для России варианте МКБ-10 в рубрику «абстинентное состояние с делирием» предлага­ется включать также острые энцефалопатии Гайе-Вернике, Маркиафавы-Биньями и другие.

Цифра «5» по четвертому знаку используется для обозначения психотического расстройства, под которым понимается любое ост­рое состояние такого рода, за исключением делирия, возникающего в структуре абстинентного синдрома, о котором шла речь в предыду­щей рубрике. Психотическое расстройство может быть, как и ука­занный вариант делирия, связано с абстинентным состоянием, а может быть не связано.

Даются временные ограничения существования психотических симптомов, позволяющие отделить данное состояние, с одной сто­роны, от острой интоксикации, а с другой, — от хронических состо­яний. Длительность психотического расстройства — не менее 48 часов и не более 6 месяцев (но чаще всего — менее 1 месяца); иногда используется термин «подострые» психозы, под которым пони­маются такого рода состояния длительностью от 1 до 3 месяцев (Л.Е. Пищикова, 1997).. Возникает психотическое расстройство не позднее, чем через 2 неде­ли после последнего употребления ПАВ. При острой интоксикации (цифра «О» по четвертому знаку) также могут быть психотические симптомы, но их длительность составляет менее 48 часов. При хро­нических состояниях, о которых речь пойдет далее (цифра «7» по чет­вертому знаку), психотические расстройства возникают не ранее, чем через 2 недели после последнего употребления ПАВ и длятся, как правило, свыше 6 месяцев.

Для уточнения формы психотического расстройства используется пятый знак. Цифрой «0» по пятому знаку обозначается шизофреноподобное расстройство, под которым в первую очередь понимается синд­ром Кандинского-Клерамбо. Две следующих цифры предназначены для кодировки галлюцинаторно-параноидных психозов. Если преобла­дает бред, используется цифра «1», если же преобладают галлюцина­ции цифра «2». Три указанные формы психозов особенно характерны для злоупотребления галлюциногенами, стимуляторами, алкоголем и седативно-снотворными веществами.

Нередко в рамках одного и того же психоза указанные синдромы сменяют друг друга. Поэтому диагностировать одну какую-либо форму психоза невозможно. В этом случае используется цифра «3» — полиморфное психотическое расстройство.

Наконец, с распространением некоторых новых наркотиков, в част­ности, кокаина и амфетаминов, в наркологической клинике стали на­блюдаться аффективные нарушения, достигающие степени психотических. Могут развиваться как депрессивные, так и маниакаль­ные состояния. Дня их диагностики используются классические крите­рии наличия триады симптомов (заторможенности или психомоторного возбуждения, замедления или ускорения мышления, резко выраженно­го угнетения или подъема настроения), а также бредоподобных идей, специфических для каждого из этих двух видов состояний.

Слайд 32

В следующей таблице представлены хронические и рецидивирующие пси­хические расстройства, обусловленные злоупотреблением психоак­тивными веществами. Они кодируются под цифрами «6» и «7» по четвертому знаку.

МКБ-10. КОДИРОВКА ХРОНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ

Порядковые номера знаков

 

четвертый пятый
Fix. 6 Амнестический синдром (хрониче­ское состояние)
Flx.7 Резидуальные и отсроченные психи­ческие расстройства. Хронические состоя­ния, которые возни­кают не ранее чем через 2 недели после прекращения упо­требления ПАВ и в большинстве случаев длятся свыше 6 меся­цев. Flx.70 Состояния типа «флэшбэк». Спонтанные крат­ковременные рецидивы острой интоксикации в отсут­ствие реального употребления ПАВ. .71 Расстройства личности и поведения, сопровожда­ющиеся социальной дезадаптацией. .72 Резидуальное аффективное расстройство. Стойкие эмоциональные и волевые нарушения. .73 Деменция. Общая деменция с равномерно выра­женным снижением всех психических функций, а не только памяти. .74 Другое стойкое когнитивное расстройство. Сни­жение интеллектуально-мнестических функций, не достигающее степени деменции. .75 Психотическое расстройство с поздним дебютом. Хронический алкогольный галлюциноз. Бред рев­ности. Алкогольный псевдопаралич.

 

Цифра «6» обозначает амнестический синдром, возникающий обычно при злоупотреблении алкоголем. Развитие данного состоя­ния может быть также следствием злоупотребления седативно-снотворными средствами, органическими растворителями, кокаином, кустарно приготовляемыми стимуляторами и некоторыми другими веществами. При алкоголизме амнестический синдром возникает на отдаленных этапах течения заболевания, преимущественно в ко­нечной (третьей) стадии. В патогенезе данного состояния кроме злоупотребления алкоголем или иными психоактивными вещества­ми важное значение имеет дефицит витаминов группы В, а также других жизненно важных элементов.

Выделяют два различных по тяжести варианта амнестического синд­рома: 1. классический корсаковский психоз с тяжелыми и необратимы­ми психическими и неврологическими расстройствами, 2. легкий вариант этого состояния с более благоприятной динамикой (так называ­емый «корсаковоподобный» синдром — Н.Г.Шумский, 2000).

При тяжелом варианте психоза обнаруживаются грубые амнестические расстройства в виде фиксационной амнезии. Больной абсо­лютно не способен удерживать в памяти информацию о том, что он делал несколько минут, секунд назад. Из-за этого он полностью дез­организован, не может довести до конца любое, даже простое дейст­вие, беспомощен в быту. Отмечаются также конфабуляции, вплоть до конфабуляторной спутанности. Расстройства памяти в этих случаях являются практически необратимыми.

При более легких вариантах амнестического синдрома из памяти выпадают не все, а только мелкие текущие события, их детали. Боль­ные недостаточно ориентируются во времени, путают последователь­ность происходивших в недавнем прошлом событий, испытывают трудности при усвоении нового материала. Поскольку у таких лиц нет глубокого поражения общих интеллектуальных функций, они иногда успешно маскируют затруднения, вызванные снижением памяти. Ра­ботоспособность больных снижается. Они могут выполнять обычные, шаблонные, иногда довольно сложные обязанности. Но освоить не­привычные навыки уже не в состоянии. Способность обслуживать себя в быту сохраняется. Указанные нарушения могут резко усилива­ться во время тяжелых запоев, характерных для этих больных. По ис­течении некоторого времени после запоя мнестические и иные психические функции частично восстанавливаются. Именно эти со­стояния имеют большое значение для судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, о которой речь пойдет в главе 6 настоящей монографии.

При диагностике корсаковского и корсаковоподобного пси­хозов следует обязательно учитывать наличие сопутствующих не­врологических расстройств с преимущественно периферической локализацией в виде полиневропатии или полиневрита: паресте­зии, снижения рефлексов (особенно ахилловых), атрофии мышц ног, отвисания стоп, вплоть до вялых параличей. Возможны и цен­тральные неврологические синдромы.

Под цифрой «7» кодируются в основном хронические состояния. Но, поскольку не все включенные в эту рубрику виды психических нарушений относятся к хроническим состояниям в традиционном понимании этого слова, то используется название «резидуальные и отсроченные психические расстройства». Для того чтобы отграни­чить данные нарушения от различных видов расстройств, непосред­ственно связанных с приемом ПАВ, а также от острых психотических состояний, введены временные критерии. Резидуальные и отсро­ченные психические расстройства должны возникать не ранее чем через 2 недели после прекращения употребления ПАВ и длиться, в большинстве случаев, свыше 6 месяцев.

Применение пятого знака позволяет уточнить, какие именно виды психических нарушений имеются в виду. Под цифрой «О» по пятому знаку кодируются состояния типа «флэшбэк»: рецидивы сим­птомов острой интоксикации психоактивными веществами, возни­кающие в отсутствие реального их употребления. «Флэшбэк»-состояния не укладываются в рамки традиционно пони­маемых хронических психический нарушений, поэтому для обозна­чения всей рубрики и используется термин «резидуальные и отсроченные расстройства».

«Флэшбэк»-состояния возникают обычно в форме очень кратко­временных, длительностью в несколько минут эпизодов, во время которых в смягченной форме проявляются расстройства, бывшие ра­нее в структуре острой интоксикации ПАВ. Такого рода состояния во время воздержания от ПАВ могут многократно повторяться. Особенно часто «флэшбэк»-состояния наблюдаются при зависимо­сти от галлюциногенов. Возникают яркие непроизвольные пред­ставления, зрительные или слуховые иллюзии, а также редуцированные галлюцинации. При алкоголизме «флэшбэк»-эпизоды иногда называют состояниями «сухого опьянения».

Следует отметить, что у больных наркоманиями, особенно опий­ными, в ремиссиях чаще повторяются расстройства, характерные не для острой интоксикации, а для абстинентного синдрома, — так на­зываемые псевдоабстинентные состояния (Винникова М.А., 1999).

Через 2—3 недели после прекращения употребления ПАВ появляют­ся боли по ходу мышц, вегетативные симптомы, психомоторное возбуждение, расстройства настроения, нарушения сна и другие ха­рактерные для АС симптомы. В такие моменты резко обостряется влечение к наркотикам, что обусловливает особую значимость диа­гностики псевдоабстиненций в лечебной практике. Но в МКБ-10 сведения об этих состояниях, к сожалению, отсутствуют.

Цифрой «1» по пятому знаку кодируются специфические для нар­кологических заболеваний резко выраженные изменения личности (в основном психопатоподобные), сопровождающиеся социальной дезадаптацией. Если личностные расстройства относительно неглубоки и не имеют заметных социальных последствий, предпочтение отдается предыдущим рубрикам, в частности, синдрому зависимости (Flx.2).

Под цифрой «2» по пятому знаку шифруются резидуальные аффективные и волевые расстройства. Имеются в виду только те выра­женные и стойкие симптомы, которые вызваны злоупотреблением психоактивными веществами, а не нарушения, которые имелись и в преморбидном периоде. Используя эту рубрику, врач подчеркивает, что именно аффективно-волевые расстройства доминируют в мо­мент осмотра больного.

В случаях, когда у обследуемого обнаруживается общая деменция той или иной глубины, вызванная психоактивными веществами и затрагивающая все стороны психической деятельности, т.е. прояв­ляющаяся без преобладания амнестических расстройств, то исполь­зуется цифра «3» по пятому знаку. Следует, однако, отметить, что такие виды деменции обычно наблюдаются при сложном генезе за­болевания, например: алкоголь и его суррогаты + повторные травмы черепа + сосудистые или инфекционные заболевания мозга. Чаще их рассматривают вне рамок состояний, вызванных психоактивными веществами и квалифицируют как органические заболевания мозга (коды РОЗ, F06.7 и др.).

Под цифрой «4» по пятому знаку шифруется «другое стойкое когнитивное расстройство». Поскольку это понятие является для отечествен­ной психиатрии (наркологии) относительно новым, на нем следует остановиться подробней. В трактовке варианта МКБ-10, адаптирован­ного для использования в России, под стойким когнитивным расстрой­ством понимается снижение интеллекгуально-мнестических функций, не достигающее степени деменции. Данная форма патологии может обна­руживаться, как это видно из МКБ-10, при различных нозологических формах психических заболеваний, но у пациентов наркологического про­филя она имеет свою специфику. Стойкое когнитивное расстройство наиболее характерно для зависимости от алкоголя, каннабиноидов, седативно-снотворных веществ, кокаина, амфетаминов, летучих растворите­лей и некоторых других ПАВ.

Стойкое когнитивное расстройство диагностируется у наркологиче­ских больных в том случае, если обнаруживаются относительно не­глубокие нарушения интеллектуально-мнестических функций. При обследовании больных обнаруживается, что их суждения поверхност­ны, ассоциации бедны. Мышление конкретное, способность к абстра­гированию недостаточна. Отмечаются затруднения при усвоении нового материала. Больные не могут отделить главное от второстепен­ного, для них характерны внушаемость и некритичность к своему со­стоянию и поведению. Но при этом в отличие от деменции грубая дезорганизация мышления и интеллекта отсутствует. Больные в целом правильно оценивают свою роль в тех или иных ситуациях и выполняют задания, требующие определенных умственных усилий. Отмечается снижение памяти, в особенности на недавно полученную информа­цию. Однако из памяти выпадают лишь отдельные эпизоды и детали событий, в то время как общий их ход оценивается правильно.

Имеют место также другие изменения личности, сопутствующие интеллектуально-мнестическому снижению и носящие специфиче­ский для наркологических заболеваний характер. Больные импуль­сивны, не способны контролировать свои эмоции. Как правило, обнаруживаются дефекты в этической сфере, в частности, пренебре­жение семейным и служебным долгом. Карикатурный эгоцентризм сочетается с неумением отстоять свои интересы в принципиальных вопросах.

Поведение таких лиц в обществе часто носит неуместный и бестакт­ный характер. Отмечаются сужение круга интересов, косность в при­вычках, неспособность осваивать новое. Поэтому производственная квалификация больных снижается. Они уже не могут выполнять наибо­лее сложные виды работ. Тем не менее, в отличие от больных с деменцией, пациенты со стойким когнитивным расстройством способны выполнять относительно простые обязанности на производстве. Не­смотря на характерные для них неряшливость и неустроенность, такие лица вполне могут обслуживать себя в быту.

Наконец, в рубрику, обозначенную цифрой «5» по пятому знаку, включаются так называемые психотические расстройства с поздним де­бютом. Это обусловленные злоупотреблением психоактивными веще­ствами (в первую очередь алкоголем) длительно текущие состояния с продуктивными психопатологическими расстройствами: хронический галлюциноз или бред ревности. Но такого рода состояния в экспертной (как и, видимо, в лечебной) практике достаточно редки. При этом бы­вает не так просто исключить другой генез подобных состояний, в пер­вую очередь шизофрению.

Для алкоголизма на отдаленных этапах его течения более характер­ны хронические состояния с сочетанием негативных (дефицитарных) и продуктивных расстройств (Пищикова Л.Е., 1997).

На фоне выра­женных когнитивных нарушений или деменции возникают транзиторные психотические эпизоды с полиморфной симптоматикой. В структуре этих состояний обычно проявляются в различных сочетани­ях галлюцинаторные, бредовые проявления, а также эпизоды помра­чения сознания в виде сумерек или спутанности. Однако такого рода состояния, к сожалению, не отражены в МКБ-10.

При злоупотреблении психоактивными веществами у подростков, как и у взрослых, возможно возникновение психотических состояний, но вызываются они обычно другими видами ПАВ. Если для взрослых (во всяком случае, в условиях нашей страны) более характерны алкого­льные психозы, то у несовершеннолетних они являются казуистически редкими. Это связано с тем, что, как уже говорилось ранее, алкого­лизм у подростков, да еще такой тяжелый, при котором наблюдаются психозы, просто-напросто не успевает сформироваться.

Зато при употреблении галлюциногенов психотические вспышки возникают у подростков даже чаще, чем у взрослых. Очень характерны транзиторные психозы, вызванные вдыханием органических раствори­телей. Психотические эпизоды наблюдаются также при передозировке гашиша. Часто это происходит во время первых проб, когда несовер­шеннолетний еще не знает, какой эффект вызывают те или иные дозы наркотика. Наконец, психозы могут возникнуть при употреблении по­дростками лекарственных препаратов с атропиноподобным эффектом, например, циклодола. По психопатологической структуре психозы у несовершеннолетних, как правило, носят экзогенно-органический ха­рактер. Шизофреноподобные картины для психозов, связанных с упо­треблением ПАВ, для подростков не характерны. Если такие психозы возникают, следует в первую очередь рассмотреть возможность дебюта шизофрении.

Необходимо также учитывать, что при употреблении некоторых ви­дов ПАВ у подростков могут развиваться стойкие когнитивные рас­стройства и даже деменция. Речь идет в первую очередь о вдыхании органических растворителей. Через 1—2 года регулярных ингаляций ока­зывается, что несовершеннолетний пациент хуже чем раньше усваивает новый учебный материал, недостаточно ориентируется в сложных соци­альных ситуациях, грубо некритичен к себе, пассивен, не проявляет ини­циативы. Обнаруживается также нарастающая органическая микросимптоматика. Аналогичные эффекты могут наблюдаться при употреблении седативно-снотворных веществ и стимуляторов.