Сальвадор Минухин защитил докторскую диссертацию в Университете Кордовы (Аргентина) в 1947 году. В течение десяти лет он возглавлял Детскую консультативную клинику в Филадельфии.
Сейчас он является профессором Пенсильванского Университета и преподает курс детской психиатрии на его медицинском отделении, а также ведет исследовательскую работу в области психиатрии в Нью-Йоркском Университете. Профессор Минухин постоянно проживает в Нью-Йорке, где занимается практикой семейной терапии и подготовкой специалистов в этой области.
Разработанная Минухиным система методик в области семейной терапии является одной из наиболее значительных. Им написаны две собственные книги и три в соавторстве; отдельное издание посвящено его методу. Кроме того, Минухин опубликовал более тридцати докладов и журнальных статей. Американская Ассоциация супружеской и cемейной терапии присудила профессору Минухину награду «За выдающиеся достижения в области семейной терапии».
Излагая эволюцию собственных взглядов, С. Минухин говорит о влиянии, которое оказали на его становление как ученого ряд широко известных теоретиков и практиков в области семейной терапии. Он коротко характеризует их научные позиции, отмечая как достоинства, так и недостатки. Если все многообразие подходов, существующее в области семейной терапии, уподобить пестрому покрывалу, то надо отдать должное художественному вкусу и чувству соразмерности автора доклада, сложившего из этой пестроты целостный узор. Рассматривая покрывало, можно заметить в общем рисунке линии, замысел и исполнение которых принадлежат самому автору. Они составляют немалую часть общего целого.
Историю, или «прошлое», можно представить как своеобразное построение, основу которого составляют некие более или менее объективные данные, но вся компоновка фактов, высвечивание одних и затенение других в значительной мере зависят от позиций, занимаемых в данный момент самим автором. «Должная» интерпретация зафиксированных событий («должная» в смысле — «правильная», с позиций доминирующей исторической конъюнктуры) формируется временем, которому принадлежит историк, с присущими этому времени идеологическими веяниями, характерными для него нравами, модными культурными течениями и ограничениями.
Психиатрия — Билеты с ответами
Билет №1. 1. Маниакальный синдром. состоит из характерной триады: 1)Повышенное настроение. 2)Ускорение мышления. 3)Моторное возбуждение. Также могут наблюдаться сверхценные идеи величия и гневливая мания. Психические нарушения при СПИДе. Клиника: У больных наблюдаются: Неврозы, психопатии, апатия, нарушения сна, депрессии, снижение настроения, психологический стресс, навязчивый страх смерти, ...
Область семейной терапии настолько молода, что вся ее история не выходит за рамки моего опыта как детского психиатра, психоаналитика и семейного терапевта. Поэтому попытаюсь выступить в роли «историка» на базе собственных реминисценций. Возможно, рассказ о том, что запомнилось, о моей коллекции «голосов», как я люблю называть свои воспоминания, будет своего рода лептой в устную историю семейной терапии.
Официально ее началом считается публикация монографии Джона Элдеркина Белла в 1954 году. Что касается меня, то я бы начал отсчет с 1925 года, когда врачей из Детской консультативной клиники в Филадельфии заинтересовала одна история болезни, имевшая, как оказалось, непосредственное отношение к семейной терапии1.
Работа велась под наблюдением доктора Фредерика Аллена. Пациентом был десятилетний мальчик, проживавший с матерью, отчимом и трехлетней сестренкой от второго брака в одном из этнических районов Филадельфии. Все началось с письма матери, направленного в клинику, где она выражала обеспокоенность отставанием сына в учебе и его плохим поведением дома, а также жаловалась, что не в силах с ним справиться.
Обстановку в семье должна была выяснить сотрудница службы социального обеспечения. Она посетила семью и поговорила со всеми домочадцами вместе и с каждым по отдельности. Впоследствии ей пришлось еще не раз побывать в этой семье и даже познакомиться и побеседовать с соседями. Ходила она и в школу, где учился мальчик и куда ее сопровождал опекающий эту школу другой социальный работник. Мать мальчика находилась в это время на лечении, поэтому сотрудница познакомилась с ней в больнице. Тем временем в клинике с мальчиком было проведено психологическое тестирование. Дважды с ним беседовал доктор Аллен, который в то время возглавлял клинику. Физическое состояние ребенка было всесторонне обследовано в городской детской больнице, причем бесплатно.
Психологическая коррекция тревожности детей 5−7 лет средствами семейного консультирования
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБЛАСТНОЙ УНИВЕРСИТЕТ Факультет психологии Кафедра психологического консультирования ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА Специальность 030301.65 «Психология» Психологическая коррекция тревожности детей 5-7 лет средствами семейного консультирования Выполнила студентка 5 курса очной формы обучения Кириллова Анастасия Валерьевна ...
Ф. Аллен, в то время считавшийся одним из ведущих в Соединенных Штатах детским психиатром, отметил в своем отчете открытость и общительность мальчика. Хотя поведение юного пациента отличалось не совсем обычной для такого возраста импульсивностью и необдуманностью, Аллен не нашел сколько-нибудь серьезных отклонений в его психике. С большой любовью мальчик говорил об отце, матери и тете. Он признавал, что ему стоит вести себя получше, замечая при этом, что и взрослым не мешало бы измениться к лучшему. Иногда даже не поймешь, добавил он, чего они от тебя хотят, потому что взрослые, и мама в особенности, часто противоречат сами себе — говорят одно, а делают другое.
Работавшая с семьей сотрудница выяснила, что до замужества мать вела себя с мужчинами весьма свободно, и сын у нее родился вне брака. Воспитанием ребенка занималась ее замужняя сестра, взявшая мальчика к себе в дом. После его возвращения к матери, последовавшим за ее браком, тетка продолжала оставаться активным и весьма критически настроенным членом новой семейной структуры.
Работники клиники пришли к заключению, что корни проблемы следует искать в семье. Схема лечения была рассчитана на длительный срок и охватывала целый ряд сопутствующих проблем. Сотрудница социальной службы порекомендовала родителям привести в порядок зубы мальчика и проконсультировать его у педиатра по поводу не сильно выраженного малокровия, установленного во время полного медицинского обследования. Родителям посоветовали быть более последовательными в своих требованиях к сыну, да и к самим себе. Школьным преподавателям порекомендовали согласовывать обращенные к мальчику воспитательные воздействия с тем, чего от него хотят родители. Предстояло также помочь матери и ее сестре уладить свои разногласия, хотя бы в отношении воспитания мальчика.
Представительница социальной службы активно работала с семьей около года, периодически встречаясь с матерью и ее сестрой — в клинике, а с отчимом и мальчиком — у них дома. В течение второго года контакты с семьей стали реже. К концу этого года история болезни была закрыта, поскольку отношения между матерью и ее сестрой наладились, а поведение ребенка улучшилось. Однако сотрудница социальной службы изредка навещала эту семью в течение последующих двадцати лет. В последней записи, датированной 1944 годом, сообщается о том, что клиент, к этому времени счастливо женатый, произведен в чин капитана американской армии.
Представления у детей о роли мужчины в семьях с различной структурой
... возвращается вместе с детьми к своим родителям. Характерным феноменом отношений в такой неполной семье будет инверсия воспитательных ролей, когда роль матери берет на себя ... весьма ограниченна и характеризуется понятиями «женщина-мать» и «женщина-хозяйка дома». Ожидая от женщины вышеперечисленных качеств, воспитание мальчиков и девочек в русской семье ...
Замечательная история болезни, где предпринятое лечение организовано по совершенно современной схеме. Первое: врачи клиники установили зависимость проблемы от конфликта между выполнявшими родительские функции членами семьи, то есть между матерью и ее сестрой. Второе: терапия учитывала как неотъемлемую часть лечебной программы взаимодействие школы и родителей в процессе воспитания. Наконец, было установлено тесное сотрудничество с врачом-педиатром; свою задачу выполнил и психиатр, выяснив представления мальчика о себе, об окружающем его мире, о семье. Не было никаких разговоров о страхах и беспокойствах. Вся команда действовала в высшей степени компетентно, не теряя целостного видения проблемы, при самом тщательном изучении различных ее аспектов.
Полезно задуматься, какой смысл в то время вкладывался в понятие «ребенок» и как принятые на этот счет взгляды влияли на организацию лечения? В 1925 году ребенка в основном рассматривали как жертву, как пассивный объект, подверженный воздействию извне. По общему мнению, реакции ребенка и вызывались и определялись окружающей средой: семьей, школой и другими факторами. Причина проблемы усматривалась в первую очередь в родителях. Основной расчет строился на том, что, де, последним удастся изменить свои отношения с сыном или дочерью, коль скоро они возьмут на себя свою долю вины. Надо заметить, это был весьма оптимистический период в истории детской психотерапии, когда образовательные мероприятия, направленные на тот социальный контекст, в котором рос и развивался ребенок, считались не только необходимым, но во многих случаях и вполне достаточным условием успешного исхода лечения. В 1930 году клиникой была издана брошюра, где утверждалось: «Каждый ребенок составляет часть того ближайшего окружения, с которым он находится в постоянном и непосредственном контакте. Поэтому, чтобы излечить ребенка или помочь его психической адаптации, его также необходимо рассматривать как часть семьи в целом. Вряд ли разумно заниматься только им одним. Следует учитывать, что на ситуацию в семье реагируют как родители, так и ребенок. Именно взаимодействие каждого из них с ситуацией и есть то, что создает проблему».
Современные подходы к психолого-педагогической помощи семье ребенка с отклонениями в развитии
О.Г. Приходько,О.В. Югова На современном этапе в условиях модернизации российского образования подчеркивается исключительная роль семьи в решении задач воспитания подрастающего поколения. В раннем и дошкольном возрасте культурное влияние семьи на развитие ребенка является преобладающим (А.В. Запорожец, И.С. Кон, В.С. Мухина, Л.Ф. Обухова, С.Л. Рубинштейн, Е.О. Смирнова). Исследователями ...
Через четверть века после рассказанного мной случая я делал первые шаги в области детской психиатрии, но как радикально сместился фокус в этой области! В годы моей учебы основной упор делался на внутреннюю обусловленность патологии ребенка. Комплексный подход оставался делом отдаленного будущего, а тогда, в пятидесятых, нас больше всего интересовал диагноз. Диагностические категории все разрастались, самое изобилие названий болезней завораживало и вводило в соблазн поскорее прилепить подходящую случаю этикетку. Контакт с семейным окружением пациента, напротив, был весьма ограниченным. Когда я стажировался в Бельвью у Лоретты Бендер и мне приходилось опрашивать психически больных детей и ставить им диагноз, знакомство с родителями даже не входило в обязательную часть лечения. Мы, конечно, сталкивались с ними, когда те навещали своих детишек по воскресеньям, но ограничивались самыми поверхностными наблюдениями, фиксируя отчужденность детско-родительских отношений и невольно отмечая, что необходимость еженедельных визитов в клинику, похоже, иными из матерей воспринималась как тяжкая повинность.
Спустя несколько лет я поступил на работу в одно из учреждений для малолетних преступников. Специальная школа (Hawthorne Cedar Knolls School) входила в систему учреждений Еврейского опекунского совета и ставила своей целью индивидуальный подход к развитию каждого подростка и создание здоровой (в психотерапевтическом смысле) среды. Влияние родителей считалось крайне разрушительным для детей. Членов семей в школе принимали в исключительных случаях, и то — в административном корпусе и один на один с врачом. Именно в это время о патогенном воздействии родителей писал Б. Беттельхейм, работавший в Школе ортогенеза в Чикаго. В отношении особо беспокойных подростков он рекомендовал, прибегая к хирургической терминологии, пожизненное «оперативное удаление родителей».
Семья как педагогическая система
... человека. · Систематическое воспитательное воздействие семейного коллектива на каждого своего члена в течение всей его жизни. В каждой семье вырабатывается своя индивидуальная система ... работы, семейного консультирования или семейной терапии. Структура семьи - это число и состав членов семьи, а также ... семьи (0-5лет). Начинается от рождения семьи до появления 1-го ребёнка в семье. Грегори Бейтсон ...
Нетрудно понять, что роль родителей подвергалась в психотерапии постоянной переоценке вследствие колоссальных изменений, происходивших в эти десятилетия в обществе, экономике и культуре. Новое осознание сложностей человеческого существования способствовало выработке новых терапевтических подходов. Однако представление о том, что человек от природы несет в себе патологические и патогенные свойства, находило все больше сторонников. В сороковых годах Дэвид Леви ввел понятие «сверхопекающие матери». В пятидесятых — получило известность сформулированное Фридой Фромм-Рейхман понятие «шизофреногенной матери», которое было использовано, в частности, против феминизма. Достаточно вспомнить изобретенный Филиппом Уайли и получивший впоследствии широкое распространение термин «момизм"*2, обозначающий явление, которое, по мнению автора термина, явилось прямой причиной поражения Соединенных Штатов в Корее и победы коммунистического режима в северной части этой страны. В 1953 году Джонсон и Цурек описали феномен «прорех в суперэго» («superego lacunae») как проекцию в неадекватном поведении детей страдающего дефицитом суперэго родителей.
Приблизительно в это же время началось становление семейной терапии как самостоятельного направления. В своих исходных теоретических построениях, в полном соответствии с научными воззрениями того времени, семейная терапия отталкивалась от принципиального положения, что пациента следует ограждать от семьи. Основываясь именно на этих принципах, Рональд Лэйнг создал свою клинику в Кингсли Холл. По его замыслу, подобное учреждение должно было стать тем местом, где взрослым пациентам была бы предоставлена возможность выправить нарушения, полученные в семье. Мюррей Боуэн своими теориями вдохновлял людей осознать свою собственную индивидуальность внутри семьи — этакого недифференцированного общесемейного эго, которое правомерно уподобить зыбучим пескам, засасывающим всех без исключения домочадцев, лишая их самобытности и самостоятельности. Натану Аккерману (в ранних его работах) ребенок виделся «козлом отпущения», на котором отыгрывались остальные члены семьи. Теория «двойной связи» Грегори Бейтсона также отражала характерное для того времени недоверие к семье, хотя, казалось бы, теория систем не давала оснований для такого прямолинейного взгляда. Прошел не один год, прежде чем семейной терапии как самостоятельному направлению удалось избавиться от довлевшей над ней идеологической односторонности.
Глава2 Семья и ребенок жизнь продолжается
2. Семья и ребенок: жизнь продолжается Система профессиональной поддержки семьи Узнав о рождении ребенка с каким-либо заболеванием, родители испытывают подчас противоположные чувства — от недоверия и нежелания соглашаться с мнением врачей до полного отчаяния. Их беспокоят разные мысли: «Мне кажется, наш ребенок никогда не будет таким же, как другие», «Я думаю, что, если буду выполнять все ...
В конце пятидесятых, когда мне довелось заниматься подростками в специализированной школе, я начал работать с их семьями. В то время пресса много писала о подростковой преступности, а также — о начале широкомасштабной «войны с бедностью», возможно, одной из самых быстротечных войн в истории Америки. По своей политической ориентации я принадлежал к убежденным социал-сионистам, и поэтому считал сферой своих политических и профессиональных интересов работу с детьми из перемещенных семей, принадлежавших к самым разнообразным этническим группам в Израиле. Полученный в это время опыт расширил мои ориентации в сфере ряда проблем культурного и социального характера. Поэтому, когда я стал заниматься детьми из негритянских и пуэрториканских семей, представлявших в социальном и экономическом отношениях самый низший пласт населения Нью-Йорка, мои взгляды на причины патологии у таких детей учитывали, помимо прочего, и социальное бесправие этих групп населения, негативно отражавшееся на условиях их жизни. В каком-то смысле мое профессиональное развитие шло по кругу, который замкнулся, вернув меня к идеям Фредерика Аллена, высказанным в 1925 году. Контекст, соединяющий ребенка и семью, заново для меня выступил в качестве значимого компонента индивидуального и общесемейного поведения.
Наши искания того времени сильно отдавали «младотуркизмом». Кажется, в 1954 году появилась статья Дона Джексона, которая не только прозвучала как боевой клич, но и дала теоретическое обоснование необходимости радикального переворота во всей системе психиатрических учреждений с их преувеличенной верой во внутреннюю обусловленность психической патологии.
В конце пятидесятых мы уже практиковали семейную терапию в Вилтвикской Школе для мальчиков. В то время мы использовали метод трехэтапного собеседования с целью установить, как меняется поведение разных внутрисемейных подсистем в различных условиях работы, где терапевтическое общение протекает либо с каждой из подсистем по отдельности, либо в обстановке их взаимодействия друг с другом. В течение каждой встречи мы сначала фокусировались на семье в целом, затем — на родителях, которые представляли собой одну подгруппу, и детях, составлявших другую, и наконец снова собирали вместе всю семью. Нам хотелось выяснить, меняются ли взаимоотношения членов семьи с переменой окружения. В результате наблюдений выявилась та огромная роль, какую играет в жизни семьи иерархия — распределение авторитета и власти среди ее членов. В итоге мы научились определять внутрисемейные союзы и коалиции, устанавливать степень привязанности между членами семьи, характерный для нее уровень контроля и способы, с помощью которых он утверждается и перераспределяется. Наши исследования заставляли нас, в силу необходимости, искать все новые и новые техники работы с различными людьми в самых разных обстоятельствах.
В нашу вилтвикскую «команду» входили пять человек: Дик Ауэрсвальд, Чарли Кинг, Браулио Монтальво, Клара Рабинович и я. Голос Браулио Монтальво продолжает звучать во мне с тех самых времен. Этот человек обладает редкой способностью сочетать в своей работе целостность мышления и стремление докопаться до мельчайших деталей. В годы нашей совместной работы в Вилтвике он мечтал о целенаправленной семейной терапии с четко очерченными, конкретными задачами, о создании азбуки мастерства в этой области. Вдохновленные его мечтой, мы пристально всматривались в работу друг друга. Я и сейчас слышу в интонациях Браулио все ту же устремленность к самым сложным моментам терапевтического мастерства, однако с годами они стали звучать мягче, сливаясь с голосом Карла Витакера, помогая мне осознать всю хрупкость человеческой психики.
Мне слышится еще один настойчивый голос. Он принадлежит Дику Ауэрсвальду. Вы тоже слышите его, когда я произношу слова «эпистемология» и «экология»; последнее понятие особенно интересовало Дика. Слово «экология» всегда звучало у него так выразительно, что в конце концов оно обрело свое истинное значение и для всех нас. Экология стала смыслом его жизни. В шестидесятых Дик мечтал о том, как бы заставить нью-йоркских политиков научиться думать по-новому, видя в обновлении их мышления единственную возможность перестройки всей системы психиатрической помощи беднякам. Он написал ставшее классическим исследование о семьях, живущих на пособие от государства, и о множестве связанных с этим обстоятельством негативных факторов, которые воздействуют на семью самым пагубным образом. В семидесятых Дик уехал на Мауи, где в течение пятнадцати лет занимался проблемами психического здоровья всего населения острова, тем самым воплотив на практике свое понимание экологии.
В 1962 году мы с Диком Ауэрсвальдом предприняли паломничество по всем центрам семейной терапии. Мы побывали в Пало Альто, где работали Бейтсон, Сатир, Джексон и Хейли. В Нью-Хевене семейную терапию представляли Лидз, Флетч и Корнелисон. В Вашингтоне мы познакомились с техникой Лаймана Винна. До этого единственным семейным терапевтом, кого мы знали, был Натан Аккерман.
В Пало Альто мы намеревались побывать на сессии у Грегори Бейтсона, но нас «сбил с пути» Джей Хейли, уговорив присутствовать на занятиях у Вирджинии Сатир. Г. Бейтсона, в силу ощутимо выраженного антропологического уклона, заметно отличавшего его взгляды, во время сеанса интересовало не столько изменение состояния больного, сколько сбор информации о нем. Откровенно скептическое отношение к проблеме изменения в терапии определялось четкой теоретической позицией: человек — часть экологической системы, а концентрация внимания только на одной части не может не искажать видения системы в целом, следовательно, любое однобокое вмешательство разрушительно для экологии.
С Джеем Хейли я проработал не один год. Я научился многому и от других людей, кому довелось работать под руководством Бейтсона. Хотя с ним лично я встретился только однажды — на конференции в Топека в 1982 году, безусловно, и его голос стал частью моего мышления, равно как и мышления всех семейных терапевтов. Отдавая должное научному вкладу Грегори Бейтсона, следует отметить, что его подход привнес и определенные ограничения в нашу сферу деятельности. Присущий ему «кибернетический» язык всегда вызывал у меня чувство внутреннего дискомфорта. «Семья — это система». «Терапевт попадает в петлю обратной семейной связи». «Терапевт не должен управлять системой, частью которой становится он сам».
Язык кибернетики слишком беден, чтобы описать все те страдания, слезы, боль, надежды, смятение, сомнения, скуку, порывы чувств, отчаянную усталость и другие эмоции, которые испытывает человек, общаясь со своими близкими. Пребывать мыслью в мире систем — значит, не выходить за пределы идей. Идеями можно оперировать на разных уровнях, безболезненно превращая их даже в свою противоположность. Будучи облеченными в словесную форму, они поддаются манипулированию без всякого для себя вреда. Они могут представлять идеальные категории, которые, вступив в отчаянное противоборство, тут же способны прекратить свое существование без какого бы то ни было кровопролития. Идеи существуют на бесконечных осях времени и пространства. К живым людям все это имеет мало отношения.
Мне кажется, что системное мышление, как ловчая сеть, наброшенная Бейтсоном на семейную терапию, сковала полет научной мысли и ограничила научный обмен. Мы утратили драму. Мы лишились понимания мира человеческих чувств. Наши терапевтические притчи стали типовыми, им недостает элемента экспромта. Мы преуспели в понимании паттернов поведения, научились видеть перспективу семейной реальности и манипулировать действительностью. Но прошло уже три десятилетия, а мы и поныне встречаем семейных терапевтов, говорящих на сухом, обезличенном, штампованном языке, весьма напоминающем болтовню психоаналитиков (отчасти из-за неприятия этой болтовни я, как и многие другие, в свое время расстался с психоанализом).
Мне как клиницисту трудно принять язык кибернетики: при всей своей сложности и наряду с нею он грешит весьма упрощенным пониманием человека. Подчеркивая логические системные связи, подход Бейтсона страдает эмоциональной отстраненностью, недостаточным пониманием семьи как сложнейшей высокоорганизованной системы, где каждая из составляющих ее подсистем следует своей программе, и таким образом приводит к исчезновению человека как индивида. Чрезмерная озабоченность сохранением целостности системы не позволяет увидеть, как распределяются функции контроля и власти в семье. Если вы изучаете только систему, то ваш интерес к людям не распространяется дальше той роли, которую они выполняют в сохранении этой системы.
Позвольте вернуться в 1962 год, к нашей встрече с Вирджинией Сатир, первым семейным терапевтом, которого я увидел в практической работе. В ее методике выделялся коммуникационный аспект. Так, если жена подает мужу чашку чая и он говорит: «Вкусный чай», — то это значит, что ему нравится чай, и не надо понимать эти слова как признание в любви своей жене. Сколько недоразумений и разногласий в семье можно было бы избежать при таком подходе! С годами метод Вирджинии все усложнялся, включив некоторые из теоретических положений и приемов гештальт-терапии и, безусловно, вытащив из кибернетического забвения чувственную сторону человеческой жизни.
Хотя Вирджиния начинала свою научную карьеру в школе Грегори Бейтсона, главным объектом своих исследований она выбрала эмоциональную сторону семейных отношений и осложнения в интимной жизни. Ее работа с семьями шла в двух направлениях: помощь отдельному человеку, внимание к его личным проблемам, с одной стороны, и с другой — изучение конфликтующих социальных групп. Я думаю это отражает ее позицию как единственного среди нас, да и не только среди нас, человека, для которого весь мир — семья. Наши диалоги превращались в параллельные монологи, когда Вирджиния с воодушевлением говорила о значении интимной стороны жизни и о космичности единения, а я с не меньшим жаром отвечал на ее слова заповедями Талмуда.
В Нью-Хевене мы познакомились с работой группы Лидза, Флетча и Корнелисона, которым принадлежит ряд статей о семьях шизофреников. Нас поразил тот факт, что общая картина семейной жизни была составлена на основании индивидуальных собеседований с членами семьи. В то время группа еще не перешла к методикам работы с семьей как целостностью.
Считая себя охотниками за новыми истинами, мы были несколько разочарованы знакомством с работами Лаймана Винна в Национальном институте психического здоровья. Хотя Лайман занимался не только больными шизофренией, но также их семьями, все его внимание в основном было сосредоточено на внутреннем мире пациента. Психоаналитическое мышление сильно сказывалось на стиле и приемах его собеседований. Из-за этой многолетней приверженности к психоанализу собственный авторский метод вырабатывался медленно и с трудом, хотя следует отметить, что эта особенность не помешала Лайману сделать значительный вклад в теорию семейной терапии. Его сравнительное исследование путей и способов, найденных родителями в стремлении понять своего больного шизофренией ребенка, косвенно явилось одним из первых подтверждений того, что семья — это система. Лайман не изменил своему раз и навсегда сделанному выбору — работе с шизофрениками и, естественно, не мог не критиковать систему психиатрических учреждений в нашей стране. В его последней работе, посвященной крупным системам, подчеркивается необходимость изучения семьи с учетом условий ее существования в обществе, а также переплетения интересов семьи и крупных социальных систем. На мой взгляд, это весьма ценный вклад в развитие семейной терапии.
Но вернемся еще раз назад, в 1962 год. По завершении нашего путешествия мы поняли, что, хотя мы и новички в семейной терапии, у нас уже имелись весьма серьезные исследования, позволявшие считать, что мы несколько опередили своих коллег. Шестидесятые были годами не только небывалого научного подъема в семейной терапии, но и весьма напряженного соперничества. Из тех, кто практиковал в нашей области, все как один отвергали психоанализ и с энтузиазмом прокладывали свои пути в неизведанный новый мир. Со временем результаты этих отдельных поисков слились воедино ради более глубокого и масштабного понимания принципов нашего направления в целом и его целей.
Года два спустя я снова встретился с Н. Аккерманом, который в то время возглавлял семейную программу под названием «Служба помощи еврейским семьям». Ранее, с 1950 по 1952 год, мы с ним поддерживали постоянную связь. Аккерман много сделал для моего становления как детского психиатра. В 1964 году, после более чем десятилетнего перерыва, мы встретились снова. К этому времени я уже лет пять работал семейным терапевтом. Подобно Г. Бейтсону, Н. Аккерман повлиял на мою судьбу не только своими научными взглядами. Получив профессиональную подготовку детского психиатра и детского психоаналитика, он пришел в семейную терапию, стремясь к более полному пониманию детей, взрослых и их семей, дабы те и другие могли получить наиболее эффективную помощь терапевта. В начале своих поисков Аккерману пришлось услышать немало критических слов от коллег-психоаналитиков, которые полагали, что он предал их науку ради показного трюкачества (каковым считались поведенческие техники).
На фундаменте освященных временем традиций он, хотя и медленно, строил здание собственной теории. Его смелость в практической работе и преподавательская деятельность безусловно способствовали распространению семейной терапии. Я всегда вспоминаю Аккермана, когда использую его коронный прием: работая с семейной парой, стараюсь включить все свое обаяние, дабы стать неотразимой частью «треугольника». Одной из важнейших заслуг Аккермана, равно как и Витакера, является то, что он стал рассматривать терапевта как часть семейной системы и всегда подчеркивал это.
Сальвадор Минухин Множество моих голосов — Стр 2
В течение многих лет загадкой для меня оставался Мюррей Боуэн с его таинственной улыбкой, которой он, по обыкновению, отвечал на все адресованные ему вопросы. Толкование улыбки предоставлялось самим вопрошавшим. Кого-то это, может, и устраивало, но только не такого общительного человека, как я.
Позже мое уважение вызвали глубина идей М. Боуэна и убежденность, с которой он всегда отстаивал и развивал свои взгляды. Думаю, нет ни одного семейного терапевта, который не был бы знаком с разработанным им понятием «триангуляции», его идеями, касающимися наследственной передачи семейной патологии (хотя в своей терапевтической практике он иногда работает только с одним клиентом, не занимаясь семьей), а также и с мыслью о необходимости определенного послания терапевта, направляющего клиента к изменению своей позиции в семье. Все эти положения в том или ином виде вошли в систему подготовки семейных терапевтов, а также составили основу при выработке терапевтических техник.
Тем не менее, теория Боуэна, на мой взгляд, в известной мере сковывает возможности развитие личности в рамках сформировавшейся супружеской пары. Определенный детерминизм этой теории не позволяет свободно и творчески строить семью, ограничивает опыт человека той моделью, в которой он вырос сам и которая довлеет над ним, как бы много ни значили для него отношения с другими людьми. Можно сказать, что идея внутрисемейной наследственности в этом случае, полностью предопределяя развитие семьи, как бы доведена до своей логической крайности.
С Джеем Хейли я познакомился в 1962 году, когда он помешал мне понаблюдать за работой Г. Бейтсона, избавив меня, по его словам, от нудного времяпрепровождения. В конце шестидесятых Хейли стал штатным сотрудником в филадельфийской Детской консультативной клинике и проработал там около десяти лет. В определенном смысле Джей представляет собой гибридный тип семейного терапевта, хотя сам он, не будь он Джей, станет возражать против такой характеристики. Начав свой путь в команде Г. Бейтсона, с его ярко выраженным теоретическим уклоном, Джей затем целиком поддался магии и обаянию Милтона Эриксона.
С Джеем мы вместе сотрудничали в Филадельфии. Вначале он выбрал исследовательскую работу, но ему скоро наскучило сидеть, наблюдать и размышлять. В это время как раз родилась идея подготовки парапрофессионалов. Программу обучения начали готовить Джерри Форд, Рей Вейнер, Браулио Монтальво, Картер Умбаргер, Джей и я. Позднее к нам присоединилась Мэрианн Уолтерз. У каждого в этом деле был свой интерес.
Джей, например, увидел в новом начинании возможность доказать, что высшее образование и влияние такого мегаполиса, как Нью-Йорк, только мешают семейным терапевтам. По его мнению, парапрофессионалы пока еще не попали под губительное влияние психодинамического мышления. Меня в этой затее привлекала ее социальная направленность и возможность проявить свои педагогические способности. В течение пяти лет мы интенсивно осуществляли задуманную программу обучения, доведя ее до масштабов и глубины, которые, пожалуй, еще не встречались в истории семейной терапии. За работой каждого обучающегося всегда наблюдал кто-нибудь из создателей программы. На мой взгляд, именно здесь раскрылся талант Хейли как научного руководителя, что подтверждается множеством находок в процессе его педагогической практики. В качестве примера можно привести разработанный им план вступительной беседы со студентами, не имеющими специального образования.
Думаю, именно в филадельфийской Детской консультативной клинике Хейли как теоретик впервые столкнулся с реальностью жизни бедняков. Возникла необходимость наполнить практическим содержанием абстрактные теоретические концепции Г. Бейтсона и его группы. Требовались новые техники для работы с беднейшими слоями населения. Возникла потребность в более энергичном вмешательстве в теорию и практику семейной терапии. По всем этим вопросам он и разошелся во мнениях с Бейтсоном. В этот же период у Джея появился интерес к совершенствованию приемов обучения и желание изменить стратегию лечения не только на макро-, но и на микроуровне.
Это было время, когда Браулио, Джей и я объединили усилия, чтобы выработать свой стиль в терапии, но затем каждый пошел своим путем. С Джеем мы, в частности, разошлись во взглядах на проблему развития, которой я придаю немалое значение, поскольку начинал как детский психиатр. Кроме того, мой интерес к клиенту отнюдь не заканчивается с преодолением симптома, меня не меньше заботят особенности семейной структуры и весь контекст его жизни в семье. Движение во время сеанса — вот на что я обращаю внимание в первую очередь, тогда как Джей сосредоточен на цели лечения и тех задачах, которые должны быть выполнены вне сеанса. Для меня задача очерчивает пространство взаимодействия с клиентом, границы этого пространства. Для Джея задача — сама по себе значимая составляющая, позволяющая определить стратегию избавления от симптома. Поэтому он четко формулирует ее, действуя в заранее определенном направлении. Я же иду путем пробного зондирования и поиска. Его стратегические шаги выглядят более согласованными, по сравнению с моими и отличаются изобретательностью и разнообразием, которые позволяют в работе с каждым отдельным симптомом действовать специфическим образом. У него симптом сам указывает путь к желаемым переменам. Для меня же симптом — всего лишь побочный продукт, я хочу скорее с ним разделаться, чтобы взяться за основное. Когда мне случается быть супервизором, я в первую очередь обращаю внимание на личность терапевта, на его манеру поведения, заинтересованность в пополнении своего профессионального багажа. Джей, выполняя те же супервизорские функции, видит в коллеге орудие проведения важного лечебного мероприятия.
И тем не менее, несмотря на все эти различия, я часто слышу голос Джея. Поначалу я не принимал его методов, считая слишком искусственными некоторые из его приемов, когда, например, симптом на известный срок «вменяется» клиенту в обязанность или когда тот подвергается испытанию «предписанием» симптома. В такого рода техниках мне виделось холодное дистанцирование, отстраненность терапевта от клиента и даже не совсем честная игра по отношению к нему. Однако использование этих методик другими терапевтами не вызывало у меня протеста. Постепенно я и сам стал пользоваться ими, включив их в свой арсенал.
Одна из загадок Джея заключается в том, что, при всей задиристости и воинственности, столь характерных для его печатных выступлений, в общении с коллегами по клинике он предстает, скорее, даже застенчивым, деликатным человеком, с глубочайшим уважением относящимся к пациентам и ученикам.
С Клу Маданес мы познакомились в 1973 году, когда она пришла работать в филадельфийскую Детскую консультативную клинику. Вначале ее голос слышался мне всякий раз, когда я вспоминал о Джее и его работе. Но мало-помалу он приобрел самостоятельное звучание, привнося с собой веселье, понимание детской души, способность фантазировать, которая ничуть не мешала высокой организованности мышления Клу. Работая с детьми, я неизменно слышу ее голос.
С особой теплотой я отношусь к Карлу Витакеру, ведь мы дружим уже двадцать лет. Не помню точно, когда мы встретились, но, кажется, на конференции в Сент-Луисе, где мы оба получили приглашение работать в Вашингтонском Университете.
Один из первопроходцев в нашей области, Карл вот уже лет тридцать твердит о том, что теория препятствует свободе и творческому самовыражению в психотерапии. Сам он только в последнее десятилетие предпринял попытку изложить свой взгляд на семью и ее изменение в процессе психотерапии в работах, написанных в соавторстве с Дэвидом Кейтом. В четырех-пяти случаях нам довелось вместе консультировать одни и те же семьи. Именно во время этой совместной работы я научился у Карла тому приязненному добродушию, с каким он относился к любой нелепости, даже абсурду, с которыми нас сталкивает наша работа. Думаю, ко всем нам с годами приходит понимание того, что Карлу, судя по всему, открылось смолоду: набираясь опыта, человек идет извилистым путем, иногда даже не видя перед собой цели, а то, что называется «правильным» направлением, нередко просто навязывается нам и, как правило, с ущербом для нашей личности. Вот почему Карл всегда противостоит той неповоротливой непреклонности, с которой семья отстаивает типичное и для многих других семей убеждение, что единственная реальность — это конкретная жизнь данной семьи и лишь ее представителям дано знать, какова она, эта истинная реальность, и существует единственный способ ее понимания — их собственный. Взамен он предлагает семье гибкость многовариантной перспективы. В то же время Карл требует, чтобы люди принимали правду о таких незыблемых вещах, как, скажем, конечность нашего пребывания на земле, и таких явлениях, как убийство или скрытые в каждом из нас инцестуозные побуждения. В определенном смысле, научные взгляды Карла все еще несут отпечаток его раннего психодинамического мышления, в то время как методы работы делают ее поистине новаторской и смелой, с позиций именно семейной терапии.
Так же, как и Мюррей Боуэн, Карл полагает, что истинное представление о семье и ее культурных традициях можно получить, познакомившись с представителями трех ее поколений. Но в отличие от Боуэна, Карл и в своей практике настаивает на том, чтобы на прием приходили непременно все три поколения. Пожалуй, среди семейных терапевтов, по длительности своих сессий, он единственный представитель марафона, особенно когда ему приходится работать с большими семьями. Здесь наиболее ярко проявляется его благожелательная терпимость к любой человеческой глупости, слабости или безрассудству и присущая ему способность принятия не только поведенческих, но и инстинктивных граней в человеке и его многообразных проявлениях.
Лет пять тому назад в течение двух довольно длительных отрезков времени Карл работал профессором-консультантом в филадельфийской Детской консультативной клинике. Тогда обнаружилось, что его метод не всегда эффективен в работе с малоимущими семьями, и он воспользовался некоторыми из наших методик, более подходящих для работы с новым для него контингентом. Хотелось бы надеяться, что это заимствование прижилось в его дальнейшей практике, а стало быть, и мой голос звучит иногда для Карла.
Среди моих «голосов» слышится и итальянский язык. Надо сказать, что простота подхода миланской школы сразу привлекла мое внимание, хотя и вызвала настороженность именно этой своей чрезмерной простотой. Ведь, кажется, это так легко — настроить клиента на позитивный лад, «предписать» симптом и работать в команде с другими терапевтами.
Здесь, в Америке, мы пользовались видеозаписью для изучения работы терапевта с семьей; миланцы же пошли дальше, впервые использовав видео для изучения терапевтического процесса, который ведет единая команда терапевтов. Это изобретательное и парадоксальное новшество имело целью выработку у терапевта дистанцированного отношения к процессу лечения. Групповая работа вынуждает коллег притираться друг к другу, действуя как единый организм и оставляя в стороне свои индивидуальные пристрастия. Как и я в начале своей практики, они поставили перед собой задачу выработать упрощенный комплекс терапевтических приемов, пригодных для большого количества случаев. Что касается Мары Сельвини Палаззоли, то она в своих поисках идет еще дальше, пытаясь сформулировать универсальную терапевтическую стратегию.
В идеях старших миланцев (М. Палаззоли, Л. Босколо, Дж. Чеччин и Дж. Прата) слышна комбинация голосов Г. Бейтсона и М. Эриксона, «озвученных» Джеем Хейли. В разработанных ими системных методах, нашедших применение и доказавших свою эффективность как в обучении, так и в терапии, чувствуется теоретический фундамент Г. Бейтсона. Мне кажутся полезными изменения, внесенные в эти техники Пегги Пэпп, Ольгой Сильверштайн, Пегги Пенн, Гиллианом Уолкером и другими сотрудниками Аккермановского Института, известных тем, что они в некотором смысле подорвали изнутри понятие семьи, предложив ей на выбор три альтернативных способа существования. Представляет интерес проводимое Карлом Томмом изучение терапевтического процесса внутри самого сеанса. Ему удалось заметить столь тонкие нюансы, которые часто теряются при упрощенном подходе к лечению. Вызывает уважение замечание представителей новой миланской команды, что их терапевтические техники нуждаются в серьезной переработке, чтобы их можно было эффективно использовать в государственном секторе медицины для работы с малоимущими семьями. Эта мысль высказана в книге «Alla Conquista del Territorio», написанной сыном Мары, с ее предисловием.
Сама Мара внесла смятение в умы своих многочисленных последователей содержанием доклада, с которым она выступила в 1985 году на встрече Американской ассоциации супружеской и семейной терапии. Солидаризуясь со многими другими школами семейной терапии, она, прославленный мастер парадокса, сосредоточила все свое внимание на вопросах семейной структуры, проблеме власти в семье, важности провоцирования определенных ситуаций и негативной коннотации. В свою очередь, вопреки свойственной мне тенденции к конфронтации, я невольно стал ловить себя на том, что «предписываю» симптом, с меньшей частотой назначаю встречи клиенту и даже там и сям применяю метод «циркулярного интервью».
Недавно мне пришлось работать с одной семьей, где 20 лет назад произошла беда: мать покончила с собой, оставив троих детей, из которых старшему было двенадцать лет. Сейчас дети стали взрослыми, и когда я попросил их вспомнить детство, они ничего не смогли припомнить, даже то, как выглядела их мать. Отец объяснил это тем, что, желая защитить психику детей, он никогда не говорил с ними о матери после ее смерти. К собственному изумлению, я порекомендовал им почаще смотреть снятые при жизни матери домашние фильмы и отмечать день ее памяти. Думаю, Норман Пол мог бы мною гордиться.
Хочу припомнить еще один недавний случай — с девочкой, больной анорексией. В этой семье была вероятность инцестуозных отношений между отцом и ребенком. Девочка отказывалась от пищи из боязни, что она отравлена. Здесь мне помогла своими работами Хильда Брух. Похоже, что и ее голос звучит среди близких мне голосов.
Чтобы приносить пользу, всякое собирательство, как и моих «голосов», должно вестись по определенной схеме. В семейной терапии, если говорить коротко, главное — изменение. Руководствуясь этой целью, я работаю, исходя из ряда знакомых мне предпосылок. Прежде всего, стараюсь определить степень близости и отчужденности между членами семьи. Мой опыт психотерапевта, супервизора и консультанта убеждает, как ограничена семья в выборе своего образа жизни и возможностях ее организационного устройства, испытывая в этом прямую зависимость от социальных и исторических условий, стадий своего собственного развития, семейных традиций и прочих факторов. Сложившийся под воздействием этих факторов семейный уклад налагает определенные требования на всех членов семьи. Поэтому в процессе лечения терапевт как бы становится частью семьи, пытаясь помочь ей увидеть все разнообразие жизненных возможностей. Цель терапевта — расширение спектра реакций каждого члена семьи на сложности жизни.
Терапевтические средства, приближающие нас к указанной цели, — многочисленны и разнообразны так же, как и говорящие со мной «голоса». Сегодня они и составляют тот путь, которым я иду в терапии. Разумеется, не следует считать, что все эти голоса звучат на один лад или, напротив, что я являюсь поборником эклектики. Просто самое лучшее, что есть в нас, тяготеет к самому лучшему в других.
Выступление Зерки Т. Морено
Семейного терапевта можно уподобить святому Даниилу в логове льва, а потому следует отдать должное его подвижничеству и мужеству. К великому сожалению, в исторической перспективе доктора Минухина, представленной его «голосами», за кадром остался еще один голос. Надеюсь, что смогу помочь ему зазвучать громче. Семейная терапия, как и психодрама, занимается не столько внутренним миром человека, сколько его действиями и взаимодействиями, их природой и тем, что происходит «здесь и сейчас». Терапевтическое изменение — это фокусирование на будущем, на интеграции личности как достижении ею внутренней целостности и на компетентности как способности справляться с жизненными проблемами.
Кстати, у меня возник вопрос относительно больного анорексией ребенка. Будучи наивной по натуре, я хотела бы узнать, кого девочка подозревает в отравлении пищи и было ли это выяснено? Думаю, что имелась в виду мать, но я не могу говорить за ребенка. А может, отец? Иными словами, речь действительно идет о кровосмешении.
Знакомясь с докладом доктора С. Минухина, я все больше сожалела, что наши пути не пересеклись, особенно в то время, когда еще был жив Дж. Л. Морено. В Штатах его труды были впервые напечатаны в 1925 году, к этому времени он уже практиковал в Вене как семейный терапевт, работая с семьей как целостностью.
В Америке его опыт был мало известен, возможно, потому, что он всегда старался оставаться в стороне от сообщества психоаналитиков. Однако в сороковых годах судьба свела его с Натаном Аккерманом и Карлом Витакером, а также с некоторыми другими американскими коллегами. Значительно раньше других исследователей в области психиатрии он начал изучение различных взаимодействий внутри семейной структуры и тех побудительных мотивов, которыми определяется их характер. Еще в начале двадцатых годов Дж. Морено описал свой метод лечения одной венской супружеской пары. Это был случай супружеского треугольника, где роль «третьей» играла любовница мужа, а терапевт взял на себя функцию посредника в нормализации супружеского конфликта. Случай вошел в книгу Дж. Морено, вышедшую в Соединенных Штатах в 1947 году (Психодрама, т. I, «Посредническое лечение супружеского треугольника», Beacon House, New York).
В 1937 году он опубликовал свою первую работу о межличностной терапии супружеских конфликтов («Межличностная терапия и психопатология межличностных отношений», Социометрия, т. I, Beacon House, New York).
Мне самой пришлось в течение недели проводить по два сеанса ежедневно с вновь созданной семьей, где оба супруга привели с собой детей от первых браков. Ситуация осложнялась тем, что у мужа младший ребенок от первого брака остался со своей родной матерью. Образовалась своего рода родительская триада — отец, мать и еще одна мать на стороне. Включить в терапевтический процесс последнюю оказалось невозможным, хотя в идеальном варианте и следовало бы. Она так и осталась «семейным социальным атомом», как сформулировал ее статус Дж. Морено.
Сначала мы работали со всей семьей, выслушивая мнение каждого по поводу того, что складывается, а что не складывается в их новой жизни. Не задерживаясь на подробностях, хочу подчеркнуть один момент, который в известном смысле роднит нас с животными, — это проблема насущности жизненного пространства. Наши клиенты — люди среднего достатка; семья, которую они образовали, состояла из шести детей и двоих родителей, да в добавок еще экономки. Если учесть, что в конце недели и по праздникам появлялся седьмой ребенок, то компания получалась внушительная. В течение первых встреч выяснилось, что комнаты детей слишком близко расположены одна от другой. С помощью самих детей мы изобразили на доске план дома, где указывалось расположение спальных и ванных комнат. Мы пометили пунктиром привычные маршруты молодых людей в доме. Воспроизведя их в психодраме, мы увидели, как они без конца сталкиваются друг с другом. Затем мы нарисовали новый план расположения спален и предложили по-другому разместить в них детей. Это было своего рода домашнее задание для семьи. Выполнив его, все увидели, что проблемы нехватки времени и пространства, которые были основным источником раздражения и споров, устранились как бы сами собой. Когда мы побывали в самом доме, у нас появилось еще больше идей относительно расширения жизненного пространства. Время и пространство принадлежат к тем динамичным жизненным категориям, которые не следует игнорировать, поскольку каждый человек существует в этих параметрах совершенно особым, только ему свойственным образом.
Вот вам еще один случай, когда семья никак не могла справиться с пустяковой, казалось бы, проблемой. Как только приходило время садиться за стол, двое из трех сыновей начинали перебрасываться кусками пищи через стол, и так — трижды на дню. Выяснив, кто и с кем хочет сидеть за столом рядом и проведя соответствующую социометрическую реорганизацию, мы полностью устранили и эту проблему.
В связи с докладом доктора Минухина хочу подчеркнуть, что следует обращать больше внимания на сложившиеся в семье предпочтения, опираясь на социометрическую систему.
Я также рекомендовала бы более широкое использование семейными терапевтами психодрамы (конечно, это мой «конек»), особенно, когда между членами семьи нарушена коммуникация и возникшие проблемы не поддаются пониманию и описанию.
Работая с беременными женщинами, мы, например, открыли для себя такое явление, как создание родителями фантазийного образа будущего ребенка. Данный феномен сравнительно чаще отмечается у матерей, чем у отцов. Обычно женщины не признаются в существовании этого придуманного, идеального образа не только членам семьи, но даже самим себе, что, однако, не мешает фантому превращаться в реальный, хотя и невидимый барьер, отделяющий родителей от их родного реального ребенка. Может оказаться, что малыш — не того пола, о котором мечтали родители, или он появился на свет не тогда, когда планировалось, или вовсе не соответствует родительским ожиданиям. Родитель пытается силком вогнать живое дитя в «прокрустово ложе» своего идеала, не воспринимая ребенка как самоценную личность.
Возможно, ребенку никогда не скажут прямо, в чем дело, но ему придется без конца выслушивать упреки типа: «Неужели ты этого не можешь?»; «Почему ты все делаешь не так?»; «Вечно у тебя ничего не получается», — пока, в конце концов, он сам не уверует в абсолютную свою никчемность. Наш метод заключается в том, что мы даем возможность родителям избавиться от надуманного образа с помощью психодрамы (без участия самого ребенка).
Родитель проигрывает различные сцены и ситуации, общаясь со своим идеалом, что постепенно помогает ему по-новому увидеть и своего реально существующего ребенка, понять и поверить в него, согласовать свои ожидания и требования с его возможностями, а порой даже обнаружить, что на самом деле он не так уж и далек от идеала, как это казалось вначале. Устанавливаются новые взаимоотношения. Внимания требует как внутриличностный, так и межличностный момент, поскольку последний может привести нас к первому и наоборот.
Могу признаться, что затронутая проблема коснулась и меня лично. Я мечтала о дочери, которая так и не появилась на свет. Не могу сказать, что это как-то повлияло на мое отношение к сыну. Но тоска по дочери не покидала меня, словно без нее семья не была полной. Понадобилось два сеанса, чтобы избавиться от этой навязчивой мечты. Образ дочери как бы реализовался в психодраме, но особенно помогло то, что я поменялась с ней ролями, став своей идеальной дочерью.
Вот вам еще один требующий внимания параметр — невидимый мир фантазий, в котором могут обитать герои семейной драмы и который препятствует их пониманию друг другом. Именно благодаря своей действенной форме психодрама более полно раскрывает все многообразие существующих в семье взаимоотношений.
Ролевые игры особенно эффективны в работе с бедными слоями населения. Этого мнения придерживается и Фрэнк Ризман, выразив его в своей книге «Душевное здоровье бедняков». Он отдает предпочтение ролевым играм перед другими методами работы на том основании, что бедняки хуже владеют словом, чем средние слои, и действие вообще органично для их среды обитания.
Семейные терапевты считают себя ориентированными на действие, и они правы. Но приверженцы психодрамы идут несколько дальше, раздвигая границы действия с семьей: перед глазами членов семьи и с их помощью, свободно смещая время жизни, воссоздаются семейные сюжеты — в тех комнатах, где происходили реальные события, в доме, где участники психодрамы обитают, в саду
Другая техника, которой мы придаем большое значение, — смена ролей. Она помогает членам семьи, несколько закосневшим в своих реальных ролях, освежить восприятие окружающих и лучше их понять, а также и самих себя увидеть глазами близких им людей, а тем самым — открыть перед собой возможность по-новому выстроить свои отношения с ними.
Обобщая, хочу сказать, что доклад доктора С. Минухина во многом обогатил меня, как, полагаю, и других семейных терапевтов, тем удивительным чувством свободы, которым он отвечает на разного рода нелепости, неистощимым чувством юмора и неустанным поиском путей к изменению, без оглядки на прошлое. Мы тоже считаем, что прошлое надо принимать в расчет только тогда, когда его след обнаруживается в настоящем.
Сальвадор Минухин
Множество моих голосов
Сальвадор Минухин защитил докторскую диссертацию в Университете Кордовы (Аргентина) в 1947 году. В течение десяти лет он возглавлял Детскую консультативную клинику в Филадельфии.
Сейчас он является профессором Пенсильванского Университета и преподает курс детской психиатрии на его медицинском отделении, а также ведет исследовательскую работу в области психиатрии в Нью-Йоркском Университете. Профессор Минухин постоянно проживает в Нью-Йорке, где занимается практикой семейной терапии и подготовкой специалистов в этой области.
Разработанная Минухиным система методик в области семейной терапии является одной из наиболее значительных. Им написаны две собственные книги и три в соавторстве; отдельное издание посвящено его методу. Кроме того, Минухин опубликовал более тридцати докладов и журнальных статей. Американская Ассоциация супружеской и cемейной терапии присудила профессору Минухину награду «За выдающиеся достижения в области семейной терапии».
Излагая эволюцию собственных взглядов, С. Минухин говорит о влиянии, которое оказали на его становление как ученого ряд широко известных теоретиков и практиков в области семейной терапии. Он коротко характеризует их научные позиции, отмечая как достоинства, так и недостатки. Если все многообразие подходов, существующее в области семейной терапии, уподобить пестрому покрывалу, то надо отдать должное художественному вкусу и чувству соразмерности автора доклада, сложившего из этой пестроты целостный узор. Рассматривая покрывало, можно заметить в общем рисунке линии, замысел и исполнение которых принадлежат самому автору. Они составляют немалую часть общего целого.
Историю, или «прошлое», можно представить как своеобразное построение, основу которого составляют некие более или менее объективные данные, но вся компоновка фактов, высвечивание одних и затенение других в значительной мере зависят от позиций, занимаемых в данный момент самим автором. «Должная» интерпретация зафиксированных событий («должная» в смысле — «правильная», с позиций доминирующей исторической конъюнктуры) формируется временем, которому принадлежит историк, с присущими этому времени идеологическими веяниями, характерными для него нравами, модными культурными течениями и ограничениями.
Сальвадор Минухин Множество моих голосов — Стр 3
Область семейной терапии настолько молода, что вся ее история не выходит за рамки моего опыта как детского психиатра, психоаналитика и семейного терапевта. Поэтому попытаюсь выступить в роли «историка» на базе собственных реминисценций. Возможно, рассказ о том, что запомнилось, о моей коллекции «голосов», как я люблю называть свои воспоминания, будет своего рода лептой в устную историю семейной терапии.
Официально ее началом считается публикация монографии Джона Элдеркина Белла в 1954 году. Что касается меня, то я бы начал отсчет с 1925 года, когда врачей из Детской консультативной клиники в Филадельфии заинтересовала одна история болезни, имевшая, как оказалось, непосредственное отношение к семейной терапии3.
Работа велась под наблюдением доктора Фредерика Аллена. Пациентом был десятилетний мальчик, проживавший с матерью, отчимом и трехлетней сестренкой от второго брака в одном из этнических районов Филадельфии. Все началось с письма матери, направленного в клинику, где она выражала обеспокоенность отставанием сына в учебе и его плохим поведением дома, а также жаловалась, что не в силах с ним справиться.
Обстановку в семье должна была выяснить сотрудница службы социального обеспечения. Она посетила семью и поговорила со всеми домочадцами вместе и с каждым по отдельности. Впоследствии ей пришлось еще не раз побывать в этой семье и даже познакомиться и побеседовать с соседями. Ходила она и в школу, где учился мальчик и куда ее сопровождал опекающий эту школу другой социальный работник. Мать мальчика находилась в это время на лечении, поэтому сотрудница познакомилась с ней в больнице. Тем временем в клинике с мальчиком было проведено психологическое тестирование. Дважды с ним беседовал доктор Аллен, который в то время возглавлял клинику. Физическое состояние ребенка было всесторонне обследовано в городской детской больнице, причем бесплатно.
Ф. Аллен, в то время считавшийся одним из ведущих в Соединенных Штатах детским психиатром, отметил в своем отчете открытость и общительность мальчика. Хотя поведение юного пациента отличалось не совсем обычной для такого возраста импульсивностью и необдуманностью, Аллен не нашел сколько-нибудь серьезных отклонений в его психике. С большой любовью мальчик говорил об отце, матери и тете. Он признавал, что ему стоит вести себя получше, замечая при этом, что и взрослым не мешало бы измениться к лучшему. Иногда даже не поймешь, добавил он, чего они от тебя хотят, потому что взрослые, и мама в особенности, часто противоречат сами себе — говорят одно, а делают другое.
Работавшая с семьей сотрудница выяснила, что до замужества мать вела себя с мужчинами весьма свободно, и сын у нее родился вне брака. Воспитанием ребенка занималась ее замужняя сестра, взявшая мальчика к себе в дом. После его возвращения к матери, последовавшим за ее браком, тетка продолжала оставаться активным и весьма критически настроенным членом новой семейной структуры.
Работники клиники пришли к заключению, что корни проблемы следует искать в семье. Схема лечения была рассчитана на длительный срок и охватывала целый ряд сопутствующих проблем. Сотрудница социальной службы порекомендовала родителям привести в порядок зубы мальчика и проконсультировать его у педиатра по поводу не сильно выраженного малокровия, установленного во время полного медицинского обследования. Родителям посоветовали быть более последовательными в своих требованиях к сыну, да и к самим себе. Школьным преподавателям порекомендовали согласовывать обращенные к мальчику воспитательные воздействия с тем, чего от него хотят родители. Предстояло также помочь матери и ее сестре уладить свои разногласия, хотя бы в отношении воспитания мальчика.
Представительница социальной службы активно работала с семьей около года, периодически встречаясь с матерью и ее сестрой — в клинике, а с отчимом и мальчиком — у них дома. В течение второго года контакты с семьей стали реже. К концу этого года история болезни была закрыта, поскольку отношения между матерью и ее сестрой наладились, а поведение ребенка улучшилось. Однако сотрудница социальной службы изредка навещала эту семью в течение последующих двадцати лет. В последней записи, датированной 1944 годом, сообщается о том, что клиент, к этому времени счастливо женатый, произведен в чин капитана американской армии.
Замечательная история болезни, где предпринятое лечение организовано по совершенно современной схеме. Первое: врачи клиники установили зависимость проблемы от конфликта между выполнявшими родительские функции членами семьи, то есть между матерью и ее сестрой. Второе: терапия учитывала как неотъемлемую часть лечебной программы взаимодействие школы и родителей в процессе воспитания. Наконец, было установлено тесное сотрудничество с врачом-педиатром; свою задачу выполнил и психиатр, выяснив представления мальчика о себе, об окружающем его мире, о семье. Не было никаких разговоров о страхах и беспокойствах. Вся команда действовала в высшей степени компетентно, не теряя целостного видения проблемы, при самом тщательном изучении различных ее аспектов.
Полезно задуматься, какой смысл в то время вкладывался в понятие «ребенок» и как принятые на этот счет взгляды влияли на организацию лечения? В 1925 году ребенка в основном рассматривали как жертву, как пассивный объект, подверженный воздействию извне. По общему мнению, реакции ребенка и вызывались и определялись окружающей средой: семьей, школой и другими факторами. Причина проблемы усматривалась в первую очередь в родителях. Основной расчет строился на том, что, де, последним удастся изменить свои отношения с сыном или дочерью, коль скоро они возьмут на себя свою долю вины. Надо заметить, это был весьма оптимистический период в истории детской психотерапии, когда образовательные мероприятия, направленные на тот социальный контекст, в котором рос и развивался ребенок, считались не только необходимым, но во многих случаях и вполне достаточным условием успешного исхода лечения. В 1930 году клиникой была издана брошюра, где утверждалось: «Каждый ребенок составляет часть того ближайшего окружения, с которым он находится в постоянном и непосредственном контакте. Поэтому, чтобы излечить ребенка или помочь его психической адаптации, его также необходимо рассматривать как часть семьи в целом. Вряд ли разумно заниматься только им одним. Следует учитывать, что на ситуацию в семье реагируют как родители, так и ребенок. Именно взаимодействие каждого из них с ситуацией и есть то, что создает проблему».
Через четверть века после рассказанного мной случая я делал первые шаги в области детской психиатрии, но как радикально сместился фокус в этой области! В годы моей учебы основной упор делался на внутреннюю обусловленность патологии ребенка. Комплексный подход оставался делом отдаленного будущего, а тогда, в пятидесятых, нас больше всего интересовал диагноз. Диагностические категории все разрастались, самое изобилие названий болезней завораживало и вводило в соблазн поскорее прилепить подходящую случаю этикетку. Контакт с семейным окружением пациента, напротив, был весьма ограниченным. Когда я стажировался в Бельвью у Лоретты Бендер и мне приходилось опрашивать психически больных детей и ставить им диагноз, знакомство с родителями даже не входило в обязательную часть лечения. Мы, конечно, сталкивались с ними, когда те навещали своих детишек по воскресеньям, но ограничивались самыми поверхностными наблюдениями, фиксируя отчужденность детско-родительских отношений и невольно отмечая, что необходимость еженедельных визитов в клинику, похоже, иными из матерей воспринималась как тяжкая повинность.
Спустя несколько лет я поступил на работу в одно из учреждений для малолетних преступников. Специальная школа (Hawthorne Cedar Knolls School) входила в систему учреждений Еврейского опекунского совета и ставила своей целью индивидуальный подход к развитию каждого подростка и создание здоровой (в психотерапевтическом смысле) среды. Влияние родителей считалось крайне разрушительным для детей. Членов семей в школе принимали в исключительных случаях, и то — в административном корпусе и один на один с врачом. Именно в это время о патогенном воздействии родителей писал Б. Беттельхейм, работавший в Школе ортогенеза в Чикаго. В отношении особо беспокойных подростков он рекомендовал, прибегая к хирургической терминологии, пожизненное «оперативное удаление родителей».
Нетрудно понять, что роль родителей подвергалась в психотерапии постоянной переоценке вследствие колоссальных изменений, происходивших в эти десятилетия в обществе, экономике и культуре. Новое осознание сложностей человеческого существования способствовало выработке новых терапевтических подходов. Однако представление о том, что человек от природы несет в себе патологические и патогенные свойства, находило все больше сторонников. В сороковых годах Дэвид Леви ввел понятие «сверхопекающие матери». В пятидесятых — получило известность сформулированное Фридой Фромм-Рейхман понятие «шизофреногенной матери», которое было использовано, в частности, против феминизма. Достаточно вспомнить изобретенный Филиппом Уайли и получивший впоследствии широкое распространение термин «момизм"*4, обозначающий явление, которое, по мнению автора термина, явилось прямой причиной поражения Соединенных Штатов в Корее и победы коммунистического режима в северной части этой страны. В 1953 году Джонсон и Цурек описали феномен «прорех в суперэго» («superego lacunae») как проекцию в неадекватном поведении детей страдающего дефицитом суперэго родителей.
Приблизительно в это же время началось становление семейной терапии как самостоятельного направления. В своих исходных теоретических построениях, в полном соответствии с научными воззрениями того времени, семейная терапия отталкивалась от принципиального положения, что пациента следует ограждать от семьи. Основываясь именно на этих принципах, Рональд Лэйнг создал свою клинику в Кингсли Холл. По его замыслу, подобное учреждение должно было стать тем местом, где взрослым пациентам была бы предоставлена возможность выправить нарушения, полученные в семье. Мюррей Боуэн своими теориями вдохновлял людей осознать свою собственную индивидуальность внутри семьи — этакого недифференцированного общесемейного эго, которое правомерно уподобить зыбучим пескам, засасывающим всех без исключения домочадцев, лишая их самобытности и самостоятельности. Натану Аккерману (в ранних его работах) ребенок виделся «козлом отпущения», на котором отыгрывались остальные члены семьи. Теория «двойной связи» Грегори Бейтсона также отражала характерное для того времени недоверие к семье, хотя, казалось бы, теория систем не давала оснований для такого прямолинейного взгляда. Прошел не один год, прежде чем семейной терапии как самостоятельному направлению удалось избавиться от довлевшей над ней идеологической односторонности.
В конце пятидесятых, когда мне довелось заниматься подростками в специализированной школе, я начал работать с их семьями. В то время пресса много писала о подростковой преступности, а также — о начале широкомасштабной «войны с бедностью», возможно, одной из самых быстротечных войн в истории Америки. По своей политической ориентации я принадлежал к убежденным социал-сионистам, и поэтому считал сферой своих политических и профессиональных интересов работу с детьми из перемещенных семей, принадлежавших к самым разнообразным этническим группам в Израиле. Полученный в это время опыт расширил мои ориентации в сфере ряда проблем культурного и социального характера. Поэтому, когда я стал заниматься детьми из негритянских и пуэрториканских семей, представлявших в социальном и экономическом отношениях самый низший пласт населения Нью-Йорка, мои взгляды на причины патологии у таких детей учитывали, помимо прочего, и социальное бесправие этих групп населения, негативно отражавшееся на условиях их жизни. В каком-то смысле мое профессиональное развитие шло по кругу, который замкнулся, вернув меня к идеям Фредерика Аллена, высказанным в 1925 году. Контекст, соединяющий ребенка и семью, заново для меня выступил в качестве значимого компонента индивидуального и общесемейного поведения.
Наши искания того времени сильно отдавали «младотуркизмом». Кажется, в 1954 году появилась статья Дона Джексона, которая не только прозвучала как боевой клич, но и дала теоретическое обоснование необходимости радикального переворота во всей системе психиатрических учреждений с их преувеличенной верой во внутреннюю обусловленность психической патологии.
В конце пятидесятых мы уже практиковали семейную терапию в Вилтвикской Школе для мальчиков. В то время мы использовали метод трехэтапного собеседования с целью установить, как меняется поведение разных внутрисемейных подсистем в различных условиях работы, где терапевтическое общение протекает либо с каждой из подсистем по отдельности, либо в обстановке их взаимодействия друг с другом. В течение каждой встречи мы сначала фокусировались на семье в целом, затем — на родителях, которые представляли собой одну подгруппу, и детях, составлявших другую, и наконец снова собирали вместе всю семью. Нам хотелось выяснить, меняются ли взаимоотношения членов семьи с переменой окружения. В результате наблюдений выявилась та огромная роль, какую играет в жизни семьи иерархия — распределение авторитета и власти среди ее членов. В итоге мы научились определять внутрисемейные союзы и коалиции, устанавливать степень привязанности между членами семьи, характерный для нее уровень контроля и способы, с помощью которых он утверждается и перераспределяется. Наши исследования заставляли нас, в силу необходимости, искать все новые и новые техники работы с различными людьми в самых разных обстоятельствах.
В нашу вилтвикскую «команду» входили пять человек: Дик Ауэрсвальд, Чарли Кинг, Браулио Монтальво, Клара Рабинович и я. Голос Браулио Монтальво продолжает звучать во мне с тех самых времен. Этот человек обладает редкой способностью сочетать в своей работе целостность мышления и стремление докопаться до мельчайших деталей. В годы нашей совместной работы в Вилтвике он мечтал о целенаправленной семейной терапии с четко очерченными, конкретными задачами, о создании азбуки мастерства в этой области. Вдохновленные его мечтой, мы пристально всматривались в работу друг друга. Я и сейчас слышу в интонациях Браулио все ту же устремленность к самым сложным моментам терапевтического мастерства, однако с годами они стали звучать мягче, сливаясь с голосом Карла Витакера, помогая мне осознать всю хрупкость человеческой психики.
Мне слышится еще один настойчивый голос. Он принадлежит Дику Ауэрсвальду. Вы тоже слышите его, когда я произношу слова «эпистемология» и «экология»; последнее понятие особенно интересовало Дика. Слово «экология» всегда звучало у него так выразительно, что в конце концов оно обрело свое истинное значение и для всех нас. Экология стала смыслом его жизни. В шестидесятых Дик мечтал о том, как бы заставить нью-йоркских политиков научиться думать по-новому, видя в обновлении их мышления единственную возможность перестройки всей системы психиатрической помощи беднякам. Он написал ставшее классическим исследование о семьях, живущих на пособие от государства, и о множестве связанных с этим обстоятельством негативных факторов, которые воздействуют на семью самым пагубным образом. В семидесятых Дик уехал на Мауи, где в течение пятнадцати лет занимался проблемами психического здоровья всего населения острова, тем самым воплотив на практике свое понимание экологии.
В 1962 году мы с Диком Ауэрсвальдом предприняли паломничество по всем центрам семейной терапии. Мы побывали в Пало Альто, где работали Бейтсон, Сатир, Джексон и Хейли. В Нью-Хевене семейную терапию представляли Лидз, Флетч и Корнелисон. В Вашингтоне мы познакомились с техникой Лаймана Винна. До этого единственным семейным терапевтом, кого мы знали, был Натан Аккерман.
В Пало Альто мы намеревались побывать на сессии у Грегори Бейтсона, но нас «сбил с пути» Джей Хейли, уговорив присутствовать на занятиях у Вирджинии Сатир. Г. Бейтсона, в силу ощутимо выраженного антропологического уклона, заметно отличавшего его взгляды, во время сеанса интересовало не столько изменение состояния больного, сколько сбор информации о нем. Откровенно скептическое отношение к проблеме изменения в терапии определялось четкой теоретической позицией: человек — часть экологической системы, а концентрация внимания только на одной части не может не искажать видения системы в целом, следовательно, любое однобокое вмешательство разрушительно для экологии.
С Джеем Хейли я проработал не один год. Я научился многому и от других людей, кому довелось работать под руководством Бейтсона. Хотя с ним лично я встретился только однажды — на конференции в Топека в 1982 году, безусловно, и его голос стал частью моего мышления, равно как и мышления всех семейных терапевтов. Отдавая должное научному вкладу Грегори Бейтсона, следует отметить, что его подход привнес и определенные ограничения в нашу сферу деятельности. Присущий ему «кибернетический» язык всегда вызывал у меня чувство внутреннего дискомфорта. «Семья — это система». «Терапевт попадает в петлю обратной семейной связи». «Терапевт не должен управлять системой, частью которой становится он сам».
Язык кибернетики слишком беден, чтобы описать все те страдания, слезы, боль, надежды, смятение, сомнения, скуку, порывы чувств, отчаянную усталость и другие эмоции, которые испытывает человек, общаясь со своими близкими. Пребывать мыслью в мире систем — значит, не выходить за пределы идей. Идеями можно оперировать на разных уровнях, безболезненно превращая их даже в свою противоположность. Будучи облеченными в словесную форму, они поддаются манипулированию без всякого для себя вреда. Они могут представлять идеальные категории, которые, вступив в отчаянное противоборство, тут же способны прекратить свое существование без какого бы то ни было кровопролития. Идеи существуют на бесконечных осях времени и пространства. К живым людям все это имеет мало отношения.
Мне кажется, что системное мышление, как ловчая сеть, наброшенная Бейтсоном на семейную терапию, сковала полет научной мысли и ограничила научный обмен. Мы утратили драму. Мы лишились понимания мира человеческих чувств. Наши терапевтические притчи стали типовыми, им недостает элемента экспромта. Мы преуспели в понимании паттернов поведения, научились видеть перспективу семейной реальности и манипулировать действительностью. Но прошло уже три десятилетия, а мы и поныне встречаем семейных терапевтов, говорящих на сухом, обезличенном, штампованном языке, весьма напоминающем болтовню психоаналитиков (отчасти из-за неприятия этой болтовни я, как и многие другие, в свое время расстался с психоанализом).
Мне как клиницисту трудно принять язык кибернетики: при всей своей сложности и наряду с нею он грешит весьма упрощенным пониманием человека. Подчеркивая логические системные связи, подход Бейтсона страдает эмоциональной отстраненностью, недостаточным пониманием семьи как сложнейшей высокоорганизованной системы, где каждая из составляющих ее подсистем следует своей программе, и таким образом приводит к исчезновению человека как индивида. Чрезмерная озабоченность сохранением целостности системы не позволяет увидеть, как распределяются функции контроля и власти в семье. Если вы изучаете только систему, то ваш интерес к людям не распространяется дальше той роли, которую они выполняют в сохранении этой системы.
Позвольте вернуться в 1962 год, к нашей встрече с Вирджинией Сатир, первым семейным терапевтом, которого я увидел в практической работе. В ее методике выделялся коммуникационный аспект. Так, если жена подает мужу чашку чая и он говорит: «Вкусный чай», — то это значит, что ему нравится чай, и не надо понимать эти слова как признание в любви своей жене. Сколько недоразумений и разногласий в семье можно было бы избежать при таком подходе! С годами метод Вирджинии все усложнялся, включив некоторые из теоретических положений и приемов гештальт-терапии и, безусловно, вытащив из кибернетического забвения чувственную сторону человеческой жизни.
Хотя Вирджиния начинала свою научную карьеру в школе Грегори Бейтсона, главным объектом своих исследований она выбрала эмоциональную сторону семейных отношений и осложнения в интимной жизни. Ее работа с семьями шла в двух направлениях: помощь отдельному человеку, внимание к его личным проблемам, с одной стороны, и с другой — изучение конфликтующих социальных групп. Я думаю это отражает ее позицию как единственного среди нас, да и не только среди нас, человека, для которого весь мир — семья. Наши диалоги превращались в параллельные монологи, когда Вирджиния с воодушевлением говорила о значении интимной стороны жизни и о космичности единения, а я с не меньшим жаром отвечал на ее слова заповедями Талмуда.
В Нью-Хевене мы познакомились с работой группы Лидза, Флетча и Корнелисона, которым принадлежит ряд статей о семьях шизофреников. Нас поразил тот факт, что общая картина семейной жизни была составлена на основании индивидуальных собеседований с членами семьи. В то время группа еще не перешла к методикам работы с семьей как целостностью.
Считая себя охотниками за новыми истинами, мы были несколько разочарованы знакомством с работами Лаймана Винна в Национальном институте психического здоровья. Хотя Лайман занимался не только больными шизофренией, но также их семьями, все его внимание в основном было сосредоточено на внутреннем мире пациента. Психоаналитическое мышление сильно сказывалось на стиле и приемах его собеседований. Из-за этой многолетней приверженности к психоанализу собственный авторский метод вырабатывался медленно и с трудом, хотя следует отметить, что эта особенность не помешала Лайману сделать значительный вклад в теорию семейной терапии. Его сравнительное исследование путей и способов, найденных родителями в стремлении понять своего больного шизофренией ребенка, косвенно явилось одним из первых подтверждений того, что семья — это система. Лайман не изменил своему раз и навсегда сделанному выбору — работе с шизофрениками и, естественно, не мог не критиковать систему психиатрических учреждений в нашей стране. В его последней работе, посвященной крупным системам, подчеркивается необходимость изучения семьи с учетом условий ее существования в обществе, а также переплетения интересов семьи и крупных социальных систем. На мой взгляд, это весьма ценный вклад в развитие семейной терапии.
Но вернемся еще раз назад, в 1962 год. По завершении нашего путешествия мы поняли, что, хотя мы и новички в семейной терапии, у нас уже имелись весьма серьезные исследования, позволявшие считать, что мы несколько опередили своих коллег. Шестидесятые были годами не только небывалого научного подъема в семейной терапии, но и весьма напряженного соперничества. Из тех, кто практиковал в нашей области, все как один отвергали психоанализ и с энтузиазмом прокладывали свои пути в неизведанный новый мир. Со временем результаты этих отдельных поисков слились воедино ради более глубокого и масштабного понимания принципов нашего направления в целом и его целей.
Года два спустя я снова встретился с Н. Аккерманом, который в то время возглавлял семейную программу под названием «Служба помощи еврейским семьям». Ранее, с 1950 по 1952 год, мы с ним поддерживали постоянную связь. Аккерман много сделал для моего становления как детского психиатра. В 1964 году, после более чем десятилетнего перерыва, мы встретились снова. К этому времени я уже лет пять работал семейным терапевтом. Подобно Г. Бейтсону, Н. Аккерман повлиял на мою судьбу не только своими научными взглядами. Получив профессиональную подготовку детского психиатра и детского психоаналитика, он пришел в семейную терапию, стремясь к более полному пониманию детей, взрослых и их семей, дабы те и другие могли получить наиболее эффективную помощь терапевта. В начале своих поисков Аккерману пришлось услышать немало критических слов от коллег-психоаналитиков, которые полагали, что он предал их науку ради показного трюкачества (каковым считались поведенческие техники).
На фундаменте освященных временем традиций он, хотя и медленно, строил здание собственной теории. Его смелость в практической работе и преподавательская деятельность безусловно способствовали распространению семейной терапии. Я всегда вспоминаю Аккермана, когда использую его коронный прием: работая с семейной парой, стараюсь включить все свое обаяние, дабы стать неотразимой частью «треугольника». Одной из важнейших заслуг Аккермана, равно как и Витакера, является то, что он стал рассматривать терапевта как часть семейной системы и всегда подчеркивал это.
В течение многих лет загадкой для меня оставался Мюррей Боуэн с его таинственной улыбкой, которой он, по обыкновению, отвечал на все адресованные ему вопросы. Толкование улыбки предоставлялось самим вопрошавшим. Кого-то это, может, и устраивало, но только не такого общительного человека, как я.
Позже мое уважение вызвали глубина идей М. Боуэна и убежденность, с которой он всегда отстаивал и развивал свои взгляды. Думаю, нет ни одного семейного терапевта, который не был бы знаком с разработанным им понятием «триангуляции», его идеями, касающимися наследственной передачи семейной патологии (хотя в своей терапевтической практике он иногда работает только с одним клиентом, не занимаясь семьей), а также и с мыслью о необходимости определенного послания терапевта, направляющего клиента к изменению своей позиции в семье. Все эти положения в том или ином виде вошли в систему подготовки семейных терапевтов, а также составили основу при выработке терапевтических техник.
Тем не менее, теория Боуэна, на мой взгляд, в известной мере сковывает возможности развитие личности в рамках сформировавшейся супружеской пары. Определенный детерминизм этой теории не позволяет свободно и творчески строить семью, ограничивает опыт человека той моделью, в которой он вырос сам и которая довлеет над ним, как бы много ни значили для него отношения с другими людьми. Можно сказать, что идея внутрисемейной наследственности в этом случае, полностью предопределяя развитие семьи, как бы доведена до своей логической крайности.
С Джеем Хейли я познакомился в 1962 году, когда он помешал мне понаблюдать за работой Г. Бейтсона, избавив меня, по его словам, от нудного времяпрепровождения. В конце шестидесятых Хейли стал штатным сотрудником в филадельфийской Детской консультативной клинике и проработал там около десяти лет. В определенном смысле Джей представляет собой гибридный тип семейного терапевта, хотя сам он, не будь он Джей, станет возражать против такой характеристики. Начав свой путь в команде Г. Бейтсона, с его ярко выраженным теоретическим уклоном, Джей затем целиком поддался магии и обаянию Милтона Эриксона.
С Джеем мы вместе сотрудничали в Филадельфии. Вначале он выбрал исследовательскую работу, но ему скоро наскучило сидеть, наблюдать и размышлять. В это время как раз родилась идея подготовки парапрофессионалов. Программу обучения начали готовить Джерри Форд, Рей Вейнер, Браулио Монтальво, Картер Умбаргер, Джей и я. Позднее к нам присоединилась Мэрианн Уолтерз. У каждого в этом деле был свой интерес.
Сальвадор Минухин Множество моих голосов — Стр 4
Джей, например, увидел в новом начинании возможность доказать, что высшее образование и влияние такого мегаполиса, как Нью-Йорк, только мешают семейным терапевтам. По его мнению, парапрофессионалы пока еще не попали под губительное влияние психодинамического мышления. Меня в этой затее привлекала ее социальная направленность и возможность проявить свои педагогические способности. В течение пяти лет мы интенсивно осуществляли задуманную программу обучения, доведя ее до масштабов и глубины, которые, пожалуй, еще не встречались в истории семейной терапии. За работой каждого обучающегося всегда наблюдал кто-нибудь из создателей программы. На мой взгляд, именно здесь раскрылся талант Хейли как научного руководителя, что подтверждается множеством находок в процессе его педагогической практики. В качестве примера можно привести разработанный им план вступительной беседы со студентами, не имеющими специального образования.
Думаю, именно в филадельфийской Детской консультативной клинике Хейли как теоретик впервые столкнулся с реальностью жизни бедняков. Возникла необходимость наполнить практическим содержанием абстрактные теоретические концепции Г. Бейтсона и его группы. Требовались новые техники для работы с беднейшими слоями населения. Возникла потребность в более энергичном вмешательстве в теорию и практику семейной терапии. По всем этим вопросам он и разошелся во мнениях с Бейтсоном. В этот же период у Джея появился интерес к совершенствованию приемов обучения и желание изменить стратегию лечения не только на макро-, но и на микроуровне.
Это было время, когда Браулио, Джей и я объединили усилия, чтобы выработать свой стиль в терапии, но затем каждый пошел своим путем. С Джеем мы, в частности, разошлись во взглядах на проблему развития, которой я придаю немалое значение, поскольку начинал как детский психиатр. Кроме того, мой интерес к клиенту отнюдь не заканчивается с преодолением симптома, меня не меньше заботят особенности семейной структуры и весь контекст его жизни в семье. Движение во время сеанса — вот на что я обращаю внимание в первую очередь, тогда как Джей сосредоточен на цели лечения и тех задачах, которые должны быть выполнены вне сеанса. Для меня задача очерчивает пространство взаимодействия с клиентом, границы этого пространства. Для Джея задача — сама по себе значимая составляющая, позволяющая определить стратегию избавления от симптома. Поэтому он четко формулирует ее, действуя в заранее определенном направлении. Я же иду путем пробного зондирования и поиска. Его стратегические шаги выглядят более согласованными, по сравнению с моими и отличаются изобретательностью и разнообразием, которые позволяют в работе с каждым отдельным симптомом действовать специфическим образом. У него симптом сам указывает путь к желаемым переменам. Для меня же симптом — всего лишь побочный продукт, я хочу скорее с ним разделаться, чтобы взяться за основное. Когда мне случается быть супервизором, я в первую очередь обращаю внимание на личность терапевта, на его манеру поведения, заинтересованность в пополнении своего профессионального багажа. Джей, выполняя те же супервизорские функции, видит в коллеге орудие проведения важного лечебного мероприятия.
И тем не менее, несмотря на все эти различия, я часто слышу голос Джея. Поначалу я не принимал его методов, считая слишком искусственными некоторые из его приемов, когда, например, симптом на известный срок «вменяется» клиенту в обязанность или когда тот подвергается испытанию «предписанием» симптома. В такого рода техниках мне виделось холодное дистанцирование, отстраненность терапевта от клиента и даже не совсем честная игра по отношению к нему. Однако использование этих методик другими терапевтами не вызывало у меня протеста. Постепенно я и сам стал пользоваться ими, включив их в свой арсенал.
Одна из загадок Джея заключается в том, что, при всей задиристости и воинственности, столь характерных для его печатных выступлений, в общении с коллегами по клинике он предстает, скорее, даже застенчивым, деликатным человеком, с глубочайшим уважением относящимся к пациентам и ученикам.
С Клу Маданес мы познакомились в 1973 году, когда она пришла работать в филадельфийскую Детскую консультативную клинику. Вначале ее голос слышался мне всякий раз, когда я вспоминал о Джее и его работе. Но мало-помалу он приобрел самостоятельное звучание, привнося с собой веселье, понимание детской души, способность фантазировать, которая ничуть не мешала высокой организованности мышления Клу. Работая с детьми, я неизменно слышу ее голос.
С особой теплотой я отношусь к Карлу Витакеру, ведь мы дружим уже двадцать лет. Не помню точно, когда мы встретились, но, кажется, на конференции в Сент-Луисе, где мы оба получили приглашение работать в Вашингтонском Университете.
Один из первопроходцев в нашей области, Карл вот уже лет тридцать твердит о том, что теория препятствует свободе и творческому самовыражению в психотерапии. Сам он только в последнее десятилетие предпринял попытку изложить свой взгляд на семью и ее изменение в процессе психотерапии в работах, написанных в соавторстве с Дэвидом Кейтом. В четырех-пяти случаях нам довелось вместе консультировать одни и те же семьи. Именно во время этой совместной работы я научился у Карла тому приязненному добродушию, с каким он относился к любой нелепости, даже абсурду, с которыми нас сталкивает наша работа. Думаю, ко всем нам с годами приходит понимание того, что Карлу, судя по всему, открылось смолоду: набираясь опыта, человек идет извилистым путем, иногда даже не видя перед собой цели, а то, что называется «правильным» направлением, нередко просто навязывается нам и, как правило, с ущербом для нашей личности. Вот почему Карл всегда противостоит той неповоротливой непреклонности, с которой семья отстаивает типичное и для многих других семей убеждение, что единственная реальность — это конкретная жизнь данной семьи и лишь ее представителям дано знать, какова она, эта истинная реальность, и существует единственный способ ее понимания — их собственный. Взамен он предлагает семье гибкость многовариантной перспективы. В то же время Карл требует, чтобы люди принимали правду о таких незыблемых вещах, как, скажем, конечность нашего пребывания на земле, и таких явлениях, как убийство или скрытые в каждом из нас инцестуозные побуждения. В определенном смысле, научные взгляды Карла все еще несут отпечаток его раннего психодинамического мышления, в то время как методы работы делают ее поистине новаторской и смелой, с позиций именно семейной терапии.
Так же, как и Мюррей Боуэн, Карл полагает, что истинное представление о семье и ее культурных традициях можно получить, познакомившись с представителями трех ее поколений. Но в отличие от Боуэна, Карл и в своей практике настаивает на том, чтобы на прием приходили непременно все три поколения. Пожалуй, среди семейных терапевтов, по длительности своих сессий, он единственный представитель марафона, особенно когда ему приходится работать с большими семьями. Здесь наиболее ярко проявляется его благожелательная терпимость к любой человеческой глупости, слабости или безрассудству и присущая ему способность принятия не только поведенческих, но и инстинктивных граней в человеке и его многообразных проявлениях.
Лет пять тому назад в течение двух довольно длительных отрезков времени Карл работал профессором-консультантом в филадельфийской Детской консультативной клинике. Тогда обнаружилось, что его метод не всегда эффективен в работе с малоимущими семьями, и он воспользовался некоторыми из наших методик, более подходящих для работы с новым для него контингентом. Хотелось бы надеяться, что это заимствование прижилось в его дальнейшей практике, а стало быть, и мой голос звучит иногда для Карла.
Среди моих «голосов» слышится и итальянский язык. Надо сказать, что простота подхода миланской школы сразу привлекла мое внимание, хотя и вызвала настороженность именно этой своей чрезмерной простотой. Ведь, кажется, это так легко — настроить клиента на позитивный лад, «предписать» симптом и работать в команде с другими терапевтами.
Здесь, в Америке, мы пользовались видеозаписью для изучения работы терапевта с семьей; миланцы же пошли дальше, впервые использовав видео для изучения терапевтического процесса, который ведет единая команда терапевтов. Это изобретательное и парадоксальное новшество имело целью выработку у терапевта дистанцированного отношения к процессу лечения. Групповая работа вынуждает коллег притираться друг к другу, действуя как единый организм и оставляя в стороне свои индивидуальные пристрастия. Как и я в начале своей практики, они поставили перед собой задачу выработать упрощенный комплекс терапевтических приемов, пригодных для большого количества случаев. Что касается Мары Сельвини Палаззоли, то она в своих поисках идет еще дальше, пытаясь сформулировать универсальную терапевтическую стратегию.
В идеях старших миланцев (М. Палаззоли, Л. Босколо, Дж. Чеччин и Дж. Прата) слышна комбинация голосов Г. Бейтсона и М. Эриксона, «озвученных» Джеем Хейли. В разработанных ими системных методах, нашедших применение и доказавших свою эффективность как в обучении, так и в терапии, чувствуется теоретический фундамент Г. Бейтсона. Мне кажутся полезными изменения, внесенные в эти техники Пегги Пэпп, Ольгой Сильверштайн, Пегги Пенн, Гиллианом Уолкером и другими сотрудниками Аккермановского Института, известных тем, что они в некотором смысле подорвали изнутри понятие семьи, предложив ей на выбор три альтернативных способа существования. Представляет интерес проводимое Карлом Томмом изучение терапевтического процесса внутри самого сеанса. Ему удалось заметить столь тонкие нюансы, которые часто теряются при упрощенном подходе к лечению. Вызывает уважение замечание представителей новой миланской команды, что их терапевтические техники нуждаются в серьезной переработке, чтобы их можно было эффективно использовать в государственном секторе медицины для работы с малоимущими семьями. Эта мысль высказана в книге «Alla Conquista del Territorio», написанной сыном Мары, с ее предисловием.
Сама Мара внесла смятение в умы своих многочисленных последователей содержанием доклада, с которым она выступила в 1985 году на встрече Американской ассоциации супружеской и семейной терапии. Солидаризуясь со многими другими школами семейной терапии, она, прославленный мастер парадокса, сосредоточила все свое внимание на вопросах семейной структуры, проблеме власти в семье, важности провоцирования определенных ситуаций и негативной коннотации. В свою очередь, вопреки свойственной мне тенденции к конфронтации, я невольно стал ловить себя на том, что «предписываю» симптом, с меньшей частотой назначаю встречи клиенту и даже там и сям применяю метод «циркулярного интервью».
Недавно мне пришлось работать с одной семьей, где 20 лет назад произошла беда: мать покончила с собой, оставив троих детей, из которых старшему было двенадцать лет. Сейчас дети стали взрослыми, и когда я попросил их вспомнить детство, они ничего не смогли припомнить, даже то, как выглядела их мать. Отец объяснил это тем, что, желая защитить психику детей, он никогда не говорил с ними о матери после ее смерти. К собственному изумлению, я порекомендовал им почаще смотреть снятые при жизни матери домашние фильмы и отмечать день ее памяти. Думаю, Норман Пол мог бы мною гордиться.
Хочу припомнить еще один недавний случай — с девочкой, больной анорексией. В этой семье была вероятность инцестуозных отношений между отцом и ребенком. Девочка отказывалась от пищи из боязни, что она отравлена. Здесь мне помогла своими работами Хильда Брух. Похоже, что и ее голос звучит среди близких мне голосов.
Чтобы приносить пользу, всякое собирательство, как и моих «голосов», должно вестись по определенной схеме. В семейной терапии, если говорить коротко, главное — изменение. Руководствуясь этой целью, я работаю, исходя из ряда знакомых мне предпосылок. Прежде всего, стараюсь определить степень близости и отчужденности между членами семьи. Мой опыт психотерапевта, супервизора и консультанта убеждает, как ограничена семья в выборе своего образа жизни и возможностях ее организационного устройства, испытывая в этом прямую зависимость от социальных и исторических условий, стадий своего собственного развития, семейных традиций и прочих факторов. Сложившийся под воздействием этих факторов семейный уклад налагает определенные требования на всех членов семьи. Поэтому в процессе лечения терапевт как бы становится частью семьи, пытаясь помочь ей увидеть все разнообразие жизненных возможностей. Цель терапевта — расширение спектра реакций каждого члена семьи на сложности жизни.
Терапевтические средства, приближающие нас к указанной цели, — многочисленны и разнообразны так же, как и говорящие со мной «голоса». Сегодня они и составляют тот путь, которым я иду в терапии. Разумеется, не следует считать, что все эти голоса звучат на один лад или, напротив, что я являюсь поборником эклектики. Просто самое лучшее, что есть в нас, тяготеет к самому лучшему в других.
Выступление Зерки Т. Морено
Семейного терапевта можно уподобить святому Даниилу в логове льва, а потому следует отдать должное его подвижничеству и мужеству. К великому сожалению, в исторической перспективе доктора Минухина, представленной его «голосами», за кадром остался еще один голос. Надеюсь, что смогу помочь ему зазвучать громче. Семейная терапия, как и психодрама, занимается не столько внутренним миром человека, сколько его действиями и взаимодействиями, их природой и тем, что происходит «здесь и сейчас». Терапевтическое изменение — это фокусирование на будущем, на интеграции личности как достижении ею внутренней целостности и на компетентности как способности справляться с жизненными проблемами.
Кстати, у меня возник вопрос относительно больного анорексией ребенка. Будучи наивной по натуре, я хотела бы узнать, кого девочка подозревает в отравлении пищи и было ли это выяснено? Думаю, что имелась в виду мать, но я не могу говорить за ребенка. А может, отец? Иными словами, речь действительно идет о кровосмешении.
Знакомясь с докладом доктора С. Минухина, я все больше сожалела, что наши пути не пересеклись, особенно в то время, когда еще был жив Дж. Л. Морено. В Штатах его труды были впервые напечатаны в 1925 году, к этому времени он уже практиковал в Вене как семейный терапевт, работая с семьей как целостностью.
В Америке его опыт был мало известен, возможно, потому, что он всегда старался оставаться в стороне от сообщества психоаналитиков. Однако в сороковых годах судьба свела его с Натаном Аккерманом и Карлом Витакером, а также с некоторыми другими американскими коллегами. Значительно раньше других исследователей в области психиатрии он начал изучение различных взаимодействий внутри семейной структуры и тех побудительных мотивов, которыми определяется их характер. Еще в начале двадцатых годов Дж. Морено описал свой метод лечения одной венской супружеской пары. Это был случай супружеского треугольника, где роль «третьей» играла любовница мужа, а терапевт взял на себя функцию посредника в нормализации супружеского конфликта. Случай вошел в книгу Дж. Морено, вышедшую в Соединенных Штатах в 1947 году (Психодрама, т. I, «Посредническое лечение супружеского треугольника», Beacon House, New York).
В 1937 году он опубликовал свою первую работу о межличностной терапии супружеских конфликтов («Межличностная терапия и психопатология межличностных отношений», Социометрия, т. I, Beacon House, New York).
Мне самой пришлось в течение недели проводить по два сеанса ежедневно с вновь созданной семьей, где оба супруга привели с собой детей от первых браков. Ситуация осложнялась тем, что у мужа младший ребенок от первого брака остался со своей родной матерью. Образовалась своего рода родительская триада — отец, мать и еще одна мать на стороне. Включить в терапевтический процесс последнюю оказалось невозможным, хотя в идеальном варианте и следовало бы. Она так и осталась «семейным социальным атомом», как сформулировал ее статус Дж. Морено.
Сначала мы работали со всей семьей, выслушивая мнение каждого по поводу того, что складывается, а что не складывается в их новой жизни. Не задерживаясь на подробностях, хочу подчеркнуть один момент, который в известном смысле роднит нас с животными, — это проблема насущности жизненного пространства. Наши клиенты — люди среднего достатка; семья, которую они образовали, состояла из шести детей и двоих родителей, да в добавок еще экономки. Если учесть, что в конце недели и по праздникам появлялся седьмой ребенок, то компания получалась внушительная. В течение первых встреч выяснилось, что комнаты детей слишком близко расположены одна от другой. С помощью самих детей мы изобразили на доске план дома, где указывалось расположение спальных и ванных комнат. Мы пометили пунктиром привычные маршруты молодых людей в доме. Воспроизведя их в психодраме, мы увидели, как они без конца сталкиваются друг с другом. Затем мы нарисовали новый план расположения спален и предложили по-другому разместить в них детей. Это было своего рода домашнее задание для семьи. Выполнив его, все увидели, что проблемы нехватки времени и пространства, которые были основным источником раздражения и споров, устранились как бы сами собой. Когда мы побывали в самом доме, у нас появилось еще больше идей относительно расширения жизненного пространства. Время и пространство принадлежат к тем динамичным жизненным категориям, которые не следует игнорировать, поскольку каждый человек существует в этих параметрах совершенно особым, только ему свойственным образом.
Вот вам еще один случай, когда семья никак не могла справиться с пустяковой, казалось бы, проблемой. Как только приходило время садиться за стол, двое из трех сыновей начинали перебрасываться кусками пищи через стол, и так — трижды на дню. Выяснив, кто и с кем хочет сидеть за столом рядом и проведя соответствующую социометрическую реорганизацию, мы полностью устранили и эту проблему.
В связи с докладом доктора Минухина хочу подчеркнуть, что следует обращать больше внимания на сложившиеся в семье предпочтения, опираясь на социометрическую систему.
Я также рекомендовала бы более широкое использование семейными терапевтами психодрамы (конечно, это мой «конек»), особенно, когда между членами семьи нарушена коммуникация и возникшие проблемы не поддаются пониманию и описанию.
Работая с беременными женщинами, мы, например, открыли для себя такое явление, как создание родителями фантазийного образа будущего ребенка. Данный феномен сравнительно чаще отмечается у матерей, чем у отцов. Обычно женщины не признаются в существовании этого придуманного, идеального образа не только членам семьи, но даже самим себе, что, однако, не мешает фантому превращаться в реальный, хотя и невидимый барьер, отделяющий родителей от их родного реального ребенка. Может оказаться, что малыш — не того пола, о котором мечтали родители, или он появился на свет не тогда, когда планировалось, или вовсе не соответствует родительским ожиданиям. Родитель пытается силком вогнать живое дитя в «прокрустово ложе» своего идеала, не воспринимая ребенка как самоценную личность.
Возможно, ребенку никогда не скажут прямо, в чем дело, но ему придется без конца выслушивать упреки типа: «Неужели ты этого не можешь?»; «Почему ты все делаешь не так?»; «Вечно у тебя ничего не получается», — пока, в конце концов, он сам не уверует в абсолютную свою никчемность. Наш метод заключается в том, что мы даем возможность родителям избавиться от надуманного образа с помощью психодрамы (без участия самого ребенка).
Родитель проигрывает различные сцены и ситуации, общаясь со своим идеалом, что постепенно помогает ему по-новому увидеть и своего реально существующего ребенка, понять и поверить в него, согласовать свои ожидания и требования с его возможностями, а порой даже обнаружить, что на самом деле он не так уж и далек от идеала, как это казалось вначале. Устанавливаются новые взаимоотношения. Внимания требует как внутриличностный, так и межличностный момент, поскольку последний может привести нас к первому и наоборот.
Могу признаться, что затронутая проблема коснулась и меня лично. Я мечтала о дочери, которая так и не появилась на свет. Не могу сказать, что это как-то повлияло на мое отношение к сыну. Но тоска по дочери не покидала меня, словно без нее семья не была полной. Понадобилось два сеанса, чтобы избавиться от этой навязчивой мечты. Образ дочери как бы реализовался в психодраме, но особенно помогло то, что я поменялась с ней ролями, став своей идеальной дочерью.
Вот вам еще один требующий внимания параметр — невидимый мир фантазий, в котором могут обитать герои семейной драмы и который препятствует их пониманию друг другом. Именно благодаря своей действенной форме психодрама более полно раскрывает все многообразие существующих в семье взаимоотношений.
Ролевые игры особенно эффективны в работе с бедными слоями населения. Этого мнения придерживается и Фрэнк Ризман, выразив его в своей книге «Душевное здоровье бедняков». Он отдает предпочтение ролевым играм перед другими методами работы на том основании, что бедняки хуже владеют словом, чем средние слои, и действие вообще органично для их среды обитания.
Семейные терапевты считают себя ориентированными на действие, и они правы. Но приверженцы психодрамы идут несколько дальше, раздвигая границы действия с семьей: перед глазами членов семьи и с их помощью, свободно смещая время жизни, воссоздаются семейные сюжеты — в тех комнатах, где происходили реальные события, в доме, где участники психодрамы обитают, в саду
Другая техника, которой мы придаем большое значение, — смена ролей. Она помогает членам семьи, несколько закосневшим в своих реальных ролях, освежить восприятие окружающих и лучше их понять, а также и самих себя увидеть глазами близких им людей, а тем самым — открыть перед собой возможность по-новому выстроить свои отношения с ними.
Обобщая, хочу сказать, что доклад доктора С. Минухина во многом обогатил меня, как, полагаю, и других семейных терапевтов, тем удивительным чувством свободы, которым он отвечает на разного рода нелепости, неистощимым чувством юмора и неустанным поиском путей к изменению, без оглядки на прошлое. Мы тоже считаем, что прошлое надо принимать в расчет только тогда, когда его след обнаруживается в настоящем.
1 Хочу выразить благодарность Дороти Хэнкинс за любезное разрешение воспользоваться материалом из ее пока еще не опубликованной книги, посвященной истории филадельфийской детской консультативной клиники.
2 Английское слово «Mom» является детской формой слова «Mother» <мать>. — Прим. переводчика.
3 Хочу выразить благодарность Дороти Хэнкинс за любезное разрешение воспользоваться материалом из ее пока еще не опубликованной книги, посвященной истории филадельфийской детской консультативной клиники.
4 Английское слово «Mom» является детской формой слова «Mother» <мать>. — Прим. переводчика.
