ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

метки: Эпилепсия, Приступ, Сторона, Расстройство, Склонность, Судорожный, Режим, Данные

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия РЗ»

Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Зав. кафедрой к.м.н. доц. Трегубов Л.З.

Преподаватель Шивирёв Н.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного Воробьёва Сергея Владимировича

Возраст 21 год, 26.06.1985

Клинический диагноз: Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией

	Куратор:	студентка 501 группы лечебного факультета Мирошниченко С.В.
	Дата курации:	22-27 мая 2006 года

Пермь 2006 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О. Воробьёв Сергей Владимирович
2. Возраст 21 год, 26.06.1985
3. Профессия: слесарь-электрик по ремонту бытовой техники.
4. Место работы: не работает
5. Домашний адрес Пермский район, ст. Ферма, ул. Луговая, д.1а, кв. 8
6. Ф.И.О близких родственников (мама) Воробьёва Татьяна Петровна, тел 8902-64-89152
7. Направлен ПОПД, райпсихиатр.
8. Дата поступления: 17. 04. 2006 года
9. Диагноз: Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией.

1. ЖАЛОБЫ

Беспокоят судорожные приступы. В последнее время беспокоит чувство дурноты, стал раздражительный, эпиприпадки участились до 1 раза в неделю. Периодически беспокоит головная боль.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность по психической патологии не отягощена. Матери 50 лет, работает уборщицей на железной дороге, отец умер восемь лет назад от заболевания сердца, сестре 29 лет, здорова, в ближайшее время выходит замуж, беременна.

Родился с диагнозом ДЦП, с плохим зрением – астигматизм. Перенёс операцию на глаза, до 6 лет плохо разговаривал, посещал детский сад. Из особенностей воспитания отмечает повышенную заботу, жалость со стороны матери, близких родственников. В школу пошёл в 7 лет, учился на 4 и 3. Отношения в классе были напряжённые – подвергался унижениям со стороны одноклассников, насмешки помнит, говорить не хочет. В последнее время отношения с бывшими одноклассниками значительно ухудшились. Окончил 9 классов. Затем получил годичное среднее профессиональное образование по специальности слесарь-электрик по ремонту бытовой техники в ПТУ №25 г. Перми. По специальности не работал. Занимался сетевой торговлей косметикой «Орифлейм», затем работал на станции Осенцы Пермского отделения СЖД ОАО РЖД с 1.07.05 по 1.04.2006 в должности сторож. К работе относился ответственно. Взаимоотношения с коллегами по работе хорошие. Уволен с работы из-за участившихся приступов на рабочем месте.

В армии не служил по причине болезни эпилепсией.

Половую жизнь начал в 19 лет. Отношения с женщинами хорошие.

Проживает с мамой в благоустроенной квартире в отдельной комнате, материальная обеспеченность удовлетворительная. Отец умер восемь лет назад. Сестра с ними не проживает.

Перенесённые заболевания: ДЦП, ОРВИ. Оперирован в детстве по поводу амблиопического стробизма. Травм головы до возникновения эпилепсии не было.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые генерализованный припадок возник в возрасте 13 лет. Сам больной связывает начало приступов со смертью отца, т.к. он переживал случившееся очень болезненно. Лечился у районного психиатра. Были назначены малые дозы фенобарбитала. В течение года приступов не было. Затем – срыв ремиссии, приступы участились до 1-2 раз в месяц. Продолжал лечиться фенобарбиталом, адекватной противосудорожной терапии не получал. В феврале 2006 года приступы участились до 1 раза в неделю, в связи с чем был направлен для лечения в ПОПБ. Получал карбомазепин 600 мг/сут. За время госпитализации (38 дней) приступов не было. В первый же день после возвращения из клиники дома случился судорожный припадок. Больной, падая, стукнулся головой о плиту. Всего за время пребывания дома их было два. Поступил через три недели после выписки повторно для прохождения МСЭ и установления группы инвалидности.

Отмечет, что приступы начинаются чаще утром в 8 — 9 часов, после пробуждения. Припадки всегда генерализованные, без четких внешних провоцирующих факторов, редко возможно начало с головной боли, психосенсорных расстройств.

4. СОМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотрен терапевтом 27.04

Больной повышенного питания, с преимущественным отложением жира на спине и бёдрах. Рост 170 см, вес 90 кг. На бёдрах выражены красные полосы растяжения, выражена гинекомастия. На лбу справа следы ссадины размером 2*3 см после удара головой во время приступа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК, при пальпации безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. ССПО отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: Гипоталамический синдром — ?

5. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотрен невропатологом 1.03.06

Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Со стороны ЧМН – паралич конвергенции (оперирован по поводу амблиопического стробизма ОД), парез мимической мускулатуры центрального характера.

Тонус мышц физиологический, D=S, парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Интенционный тремор при выполнении координационных проб, D=S. Сухожильные рефлексы оживлены, S>=D.

6. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Сознание ясное. Ориентирован в полной мере. В контакт вступает охотно. В процессе беседы держится уверенно, несколько демонстративно, стараясь себя представить в более выгодном свете. На вопросы отвечает многословно, обстоятельно, даёт достаточные биографические сведения, последователен. Застревает на значимых для него темах. Причину стационирования объясняет необходимостью лечения. К инвалидизации относится амбивалентно. Из положительных сторон отмечает снижение оплаты за квартиру и коммунальные услуги, другие льготы. Из отрицательных сторон – невозможность работать, недостаток денег. Выстраивает планы на дальнейшее обучение и работу. Прослеживается склонность к упрямству и убеждённость в своей правоте.

Свою личность, тело, предметы и явления окружающего мира воспринимает адекватно. Признаков иллюзий, нарушений сенсорного синтеза, галлюцинаций не обнаружено.

Произвольное внимание неустойчиво, недостаточно по объёму и распределению. Обнаруживается характерный органический симптомокомплекс. Неравномерность процессов обобщения. Снижена номинативная функция, иногда с трудом подбирает нужное слово, даёт обобщающее название группы предметов. Затруднён логический перенос.

Мнестическая деятельность снижена. Нарушена динамика запоминания. Введение опосредующего звена памяти не улучшает. Ассоциативные образы конкретны, сценоподобны. Отмечается лёгкое снижение интеллекта органического генеза.

Среди характерологических особенностей выявляются признаки изменения личности по эпилептоидному типу: ригидность, инертность, склонность к застреванию на каких-либо моментах жизни, упрямство, осторожность с недоверчивостью, некритичность к себе и своим проблемам.

Суицидальных мыслей, поступков не замечено.

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. ОАК от 18.04

Гемоглобин 126 г/л, лей – 3,8*10*9, Эо – 1, сегмент – 48, лимф – 50, моноц – 1, СОЭ – 8.

2. ОАМ от 18.04 Желтая, прозрачная, белок отрицат, лейк — 1, эпит – 2-3.
3. HBs – Ag, антитела к ВГС – не обнаружены от 21.04.06
4. Биохимический анализ крови от 20.04.06: сахар – 5,16, билирубин – 5,13 ммоль.
5. Rw отрицательная, от 20. 04. 06
6. Микрореакция отрицательная от 20.04.06
7. Рентгенография черепа от 17.02.06:

Костная структура сохранена, турецкое седло не расширено. Боковая пазуха пневматизирована.

8. ЭхоЭС от 20.02.06

Ширина М-Эхо 4 мм, Смещения М-Эхо не определяется.

9. ЭхоЭС от 20.04.06

Ширина М-Эхо 6 мм.

10.ЭЭГ от 15.02.06

ЭЭГ-признаки снижения уровня тормозных влияний коры на фоне гиперактивации нижних отделов ствола мозга.

11.ЭКГ от 19.04.06

Ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин, правильный. Электрическая ось сердца вертикальная, нарушение реполяризации в области задней стенки.

9. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

22.04.06

Сознание ясное, ориентирован в полной мере. Настроение спокойное, ровное. Продуктивной симптоматики не выявляется. Приступов нет.

27.04.06

Сознание ясное, ориентирован в полной мере. Настроение хорошее. Продуктивной симптоматики не выявляется. Приступов нет.

9. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией.

Обоснование.

В пользу этого диагноза свидетельствуют данные из анамнеза о длительно существующей у больного эпилепсии (в течение 8 лет).

Учащение приступов до 1 раза в неделю. Ухудшение отношений с прежними товарищами, появление раздражительности и вспыльчивости.

Кроме этого, из выявленных характерологических особенностей в пользу данного диагноза свидетельствует ригидность, инертность психических процессов, обстоятельность, склонность к застреванию на каких-либо моментах жизни, упрямство, осторожность с недоверчивостью, некритичность к себе и своим проблемам.

Диагноз подтверждают данные ЭЭГ от 15.02.06, где определяются ЭЭГ-признаки снижения уровня тормозных влияний коры на фоне гиперактивации нижних отделов ствола мозга.

11. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ

Все лечебные мероприятия при эпилепсии можно разделить на 3 группы:

1) медикаментозная терапия, 2) правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания (диетотерапия) и 3) трудотерапия.

1) Больной в течение длительного времени получал фенобарбитал, на фоне приёма которого происходило прогрессирование болезни.

Препаратом выбора при лечении эпилепсии у этого больного является карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин и т. д.), проявляющий как противосудорожный, так и психотропный эффект. Благодаря своим психотроп-ным свойствам этот препарат эффективен не только при больших судорожных припадках, но и при состояниях эмо­ционального напряжения, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептических черт характера, активирует мыслительные процессы. В единичных случаях препарат может вызвать так называемые тегретоловые психозы в виде делириозно-онейроидных состояний шизофреноподобной клинической картины, слухового галлюциноза и т. д. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.

За время лечения карбомазепином, в суточной дозе 600 мг (по 200 мг 3 раза в сутки) у больного улучшилось эмоциональное состояние, судорожных приступов не было, вышеописанных побочных явлений не наблюдалось.

2) Организация режима и диетотерапия. Правильно орга­низованный режим и питание имеют большое значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлагается четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и так называемая кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами).

Практически все эти пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны придерживаться в еде следующих пра­вил: 1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не упот­реблять острые и соленые блюда; 2) органичивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая мо-лочно-растительную диету; 3) не употреблять крепких на­питков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.

Для данного больного соблюдение диеты будет дополнительно способствовать профилактике обменных нарушений при выявленном у него гипоталамическом синдроме.

3) Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается рабо­тать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия в дальнейшем при поддерживающей терапии будет протекать без частых при­ступов, то рекомендуется посильный физический и умственный труд.

Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих пере­напряжению и переутомлению), наиболее полно осущест­вляется такая важная мера, как социальная реадаптация больных эпилепсией. Это особенно важно учитывать при выведении на группу инвалидности.

11. ПРОГНОЗ

Для жизни — относительно благоприятный, при соблюдении по возможности мер предосторожности и предупреждения возникновения судорожных припадков в общественных местах, в местах с повышенным риском травматизации.

Для работы – неблагоприятный. Рассматривается вопрос об установлении III группы инвалидности данному больному.