Тема 2: Хроническая боль у больных с онкологической и неонкологической патологией.
Боль – неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.
Несколько вводных положений:
- Несмотря на объективность существования, боль всегда субъективна.
- Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
- Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
- Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
- Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
- Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
- Невозможно лечить болевого синдрома у онкологических больных">болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
- Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Основные концепции боли
Особое внимание обращается на наиболее емкую из существующих, многофакторную концептуальную модель боли, предложенную Loeser J.D. (1982), которая рассматривает боль, как единый процесс – своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую четыре основных взаимодополняющих (взаимопополняющих) уровня (рис. 1).
Рис. 1. Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J.D., 1982).
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
Поведение экспрессивное
... (прическа, одежда) и низкую степень изменчивости (физиогномические составляющие экспрессии). В психологии экспрессивного поведения рассматривается широкий спектр средств, с помощью которых личность выражает себя или ее ... Более того, экспрессивное поведение, как правило, становится частью этого состояния, например, глупыми выходками идиота; улыбкой и ...
Диагноз боли (оценка состояния пациента) и мониторинг:
Боль – субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Тем не менее, описание боли способно давать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности. Оба этих фактора оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.
Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективно оценить состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.
Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета–анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ. Тем не менее, минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов.
В том числе, интенсивность боли может оцениваться любой из визуально-аналоговых или вербально-аналоговых шкал. Простейшими из них являются десятисантиметровая линейка – полоска бумаги, один конец которой ассоциирован с понятием «нет боли», а второй – с понятием «невыносимая боль», или балльная градация — 10-балльная шкала, в которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 — невыносимой боли. Использование у пациента одной и той же шкалы удобно для оценки изменений интенсивности боли с течением времени.
Помимо результатов такого, в какой–то мере специализированного тестирования, крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.
Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения (Frederickson L.W., Lynd R.S., Ross J., 1978):
· основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
· нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
· болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (ХБС)
Боль — эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной системы.
Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.
Можно выделить два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая.
Ноцицептивная больвозникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных болезненных состояниях, сопровождающихся воспалением. Она включает в себя соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки).
Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую, ноющую, плохо локализованную.
Нейропатическая больвозникает вследствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причиной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения метаболизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую; может быть онемение.
Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли.
| № | вопрос | да | нет |
| 1. | Боль появляется при прикосновении или уколе иглой? | «+» 1 балл | 0 баллов |
| 2. | Боль ощущается как горячая или обжигающая? | «+» 1 балл | 0 баллов |
| 3. | Боль вызывает онемение? | «+» 1 балл | 0 баллов |
| 4. | Боль появлялась при электрическом разряде (электрошоке)? | «+» 1 балл | 0 баллов |
| 5. | Боль делается тяжелее при соприкосновении с одеждой или постельным бельем? | «+» 1 балл | 0 баллов |
| 6. | Боль ограничивает движения в ваших суставах ? | «–» 1 балл | 0 баллов |
После ответа пациента на все вопросы определяем общий балл.
Минимальный общий балл может быть «-» 1;
Максимальный общий балл может быть «+» 5.
«–» 1 балл – нейропатическая боль невозможна;
0 баллов – возможна нейропатическая боль;
«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль;
«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая;
«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.
