Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.02. Основы реабилитации

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В РЕАБИЛИТАЦИИ

 

Сестринский процесс– систематическое определение ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Целью сестринского процесса является :

поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

 

Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

1.Создание базы информационных данных о пациенте;

2.Определение потребности пациента в сестринском уходе;

3.Обозначение приоритетов сестринского обслуживания;

4.Оказание сестринской помощи;

5.Оценка эффективности процесса ухода.

 

Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

 

Сестринское обследование включает оценку состояния пациента, сбор и анализ субъективных и объективных данных о состоянии его здоровья.

 

Собрав необходимую информацию о состоянии здоровья, сестра должна:

1.Получить представление о пациенте до начала ухода.

1. Определить возможность самоухода пациента.

2. Установить эффективное общение с пациентом.

3. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

4. Заполнить документацию.

 

Оценка объективных данных физического состоянияпациента:

 

1.Физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

2.Выражение лица: болезненное, одутловатое, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и т. д.;

3.Сознание: в сознании, без сознания, ясное;

4.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

5.Костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

6.Дыхательная система:

1.Частота дыхательных движений,

2.Характеристика дыхания,

3.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),

4.Ритм (ритмичное, аритмичное),

5.Глубина (поверхностное, глубокое), тахипноэ (учащенное, поверхностное, ритмичное), брадипноэ (уряженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дыхательных движений в 1 минуту, поверхностное, ритмичное);

2 стр., 632 слов

Аппеляция к личности в процессе профессиональной реабилитации пациентов с психическими расстройствами

Пырков Павел Петрович, Научный центр психического здоровья РАМН Интенсивная автоматизация промышленных технологических процессов способствовала за последние десятилетия быстрым изменениям психосоциальной среды на рабочих местах и во взаимоотношениях рабочих, выразившимся в формировании психосоциального стресса. Стресс может возникать и во внеорганизованных областях жизни человека, включающих в ...

6.АД: на двух руках, гипотония, гипертония, нормотония;

7.Пульс: количество ударов в 1 минуту, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме (пульс 60-80 уд. в 1 мин);

8.Способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних.

 

 

Оценка объективных данных психологического состояния пациента:

 

1.Изменения в эмоциональной сфере: страх, беспокойство, апатия, эйфория;

2.Психологическая напряженность: неудовлетворенность собой, чувство стыда, нетерпение, депрессия.

Субъективные данные о здоровье пациента медицинская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от эмоций и чувств пациента. Информацию могут предоставить родственники, друзья, коллеги и медработники в случае нахождения пациента в бессознательном состоянии, когда пациент дезориентирован или пациент – ребенок.

Качество проведенного обследования и полученная информация определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

 

Второй этап сестринского процесса – определение сестринских проблем

 

Сестринский диагноз – это описание состояния здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

 

Сестринские диагнозы связаны с нарушением процессов:

1.Движения (снижение двигательной активности, нарушение координации и др.);

2.Дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье);

3.Кровообращения (отеки, аритмия и т. д.);

4.Питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и т. д.);

5.Поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и т. д.);

6.Восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и т. д.);

2 стр., 592 слов

Степень нарушения межфункциональных связей(в частности, межполушарных) и иерархических координации.

Как указывал Л. С. Вы­готский, развитие представляет собой не столько измене­ния в параметрах работы отдельных функций (например, увеличение словаря или объема запоминания), сколько из­менение отношений между разными функциями. Измене­ние в параметрах работы отдельных функций рассматривалось Л.С. Выготским как феномен роста. В современной психологии принято выделять три типа межфункциональных ...

7.Внимания (произвольного, непроизвольного и т. д.);

8.Памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия и т. д.);

9.Эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к медработникам, оказывающим помощь, и качеству проводимых манипуляций и др.);

10.Изменением гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков и др.)

 

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

 

Медсестра наблюдает, беседуя с пациентом, за наличием или отсутствием психологической напряженности и отмечает:

1.Мимику, тембр голоса, движения пациента, темп речи, словарный запас;

2.Изменения эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, состояние организма.

 

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушивать пациента.

 

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

 

 

Банк сестринских диагнозов.

1. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма

2. Избыточное питание, превышающее потребности организма

3. Снижение защитных функций организма, в связи с…

4. Усталость (общая усталость) из-за…

5. Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности) из-за…

6. Нарушение комфортного состояния, связанное с…

7. Невозможность осуществления самоухода, связанная с… (слабостью, пониженной физической активностью и т.д.)

8. Нарушение опорожнения кишечника (запор)

9 стр., 4443 слов

Сестринский уход за пациентами с нарушениями ритма сердца

... пациентов. Объект исследования: пациенты с нарушением ритма сердца. Предмет исследования: сестринский процесс при нарушении ... . Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы ... Подготовка к процедуре .Объяснить пациенту цель и ход исследования. .Вымыть ... связи нагрузки на сердце с возникновением аритмий. 1.6 Лечение Выбор терапии при аритмиях определяется причинами, видом нарушения ...

9. Риск появления (пролежней, опрелостей) у тяжелобольных

10. Нарушение комфортного состояния (боль, связанная с…)

11. Чувство тревоги, связанное с… (вероятная причина болезненной реакции)

12. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с… (длительным заболеванием)

13. Беспокойство, связанное с… (состоянием здоровья)

14. Снижение эмоционального тонуса (в связи со страхом, стрессом и т.п.)

15. Умеренная (сильная) боль, связанная с ограничением подвижности грудной клетки (справа, слева)

16. Умеренная (сильная) боль, связанная с невозможностью лежать на боку (правом, левом)

17. Страх, связанный с чувством нехватки воздуха при дыхании

18. Отсутствие активного движения в связи с парализацией в правой конечности

19. Отсутствие движений в связи с… (травмой, иммобилизацией, потерей части (кисти, стопы, голени)

20. Нарушение движения в связи с… (иммобилизацией, контрактурой сустава, разрывом мышечных тканей)

21. Нарушение комфортного состояния, связанное с иммобилизацией конечности вытяжением

22. Нарушение комфортного состояния, связанное с иммобилизацией гипсовой повязкой

23. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное со страхом остаться инвалидом

24. Депрессивное состояние в связи с длительным пребыванием в постельном режиме

25. Состояние эмоциональной неустойчивости (вытекающей из позиций и ценностей пациента)

26. Нарушение поведения (нарушение общения)

27. Беспокойство по поводу… (отношений в семье)

28. Социальная самоизоляция

29. Тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода

30. Появление пролежней в результате нарушения трофики травмированных конечностей

31. Беспокойство, связанное с неуверенностью в благоприятном исходе болезни

 

Третий этап сестринского процесса – планирование целей и объема сестринского ухода

 

Постановка целей ухода необходима для:

1.Определения индивидуального сестринского ухода;

2.Определения степени эффективности ухода.

4 стр., 1873 слов

Нарушение сознания

Для определения состояний расстроенного созна­ния чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом: отрешенность от реаль­ного внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отры­вочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действитель­ность; нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; нарушение стройности мышления, вплоть до ...

 

Пациент активно участвует в процессе планирования, медсестра мотивирует цели, убеждая пациента в необходимости их достижения, вместе с ним определяет пути достижения этих целей.

 

Достижение каждой цели включает 3 компонента:

1. Исполнение (глагол, действие).

2. Критерий (дата, время, расстояние).

3. Условие (с помощью кого-либо или чего-либо).

 

Например: пациент будет выполнять движения в локтевом суставе с полной амплитудой с помощью здоровой руки на десятый день.

 

 

Требования к постановке целей

 

Цели должны быть:

1.Реальными, достижимыми;

2.С установлением конкретных сроков достижения каждой цели;

3.Обсуждены с пациентом.

 

Виды целей:

Краткосрочные – осуществление которых достигается в течение одной недели;

Долгосрочные – достигаются в течение длительного периода, более одной недели, часто после выписки пациента из стационара.

 

Например:

 

Краткосрочные цели:

1. У пациента М. исчезнет отек правой верхней конечности к концу недели.

2. У пациента П. исчезнет боль в суставе левой нижней конечности в течение 5 дней.

 

Долгосрочные цели:

1. У пациентки К. исчезнет одышка при передвижении к моменту выписки.

2. У пациента И. стабилизируется АД к 10 дню.

3. Пациент В. будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.