I. Забота о себе самом 2

метки: Этика, Жизнь, Книга, Забота, Человек, Глава, Настоящее, Качество

УДК 616.89 ББК88.1 Д36

Дёрнер Клаус

Д36 Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой при участии Э.Л. Гу- шанского. — М.: Алетейа, 2006. — 544 с. — (Гуманисти­ческая психиатрия).

ISBN 5-98639-006-7

Книга Клауса Дёрнера «Хороший врач» является первым и единственным в России изданием, посвященным вопросам врачебной этики. Автор этой удивительно глубокой и пронзи­тельно доброй книги учит современного образованного и пе­редового врача отношению к пациенту не только как к носите­лю болезни, но и как к страдающему субъекту, со своей био­графией, психологией, реакцией на болезнь, человеку, ищущему свое место в обществе и семье, для которой он утратил свое значение и ценность. Книга адресована как врачам, так и педа­гогам и воспитателям, а также широкому кругу читателей.

УДК 616.89 ББК88.1

ISBN 3-7945-2250-8 Authorized translation of the 2nd

German language edition Dorner, Der gute Arzt © 2003 by Schattauer GmbH, Stuttgart — New York © Перевод. Сапожникова И.Я., 2006 ISBN 5-98639-006-7 © Издательство «Алетейа», 2006

Предисловие ко второму изданию

Большое число рецензий, откликов читателей и дискуссий облегчили для меня во втором издании этой книги коррек­цию некоторых недостатков и стилистических неточностей при сохранении предметного содержания и помогли устра­нить возникшие по моей вине трудности понимания. Кро­ме того, подробный предметный указатель поможет «Хоро­шему врачу» стать рабочим инструментом в практической деятельности.

Продуманные изменения, внесенные во второе, в опре­деленной степени обновленное издание этой книги, связа­ны с реакцией Хабермаса (Habermas) от 11 сентября 2001 года, обратившего внимание на биотехнологическое развитие медицины, присущее современному обществу не только как проявление постмодернизма, но и вообще свой­ственное новому столетию. Я имею в виду то, что наряду с витальными потребностями не менее важное значение вслед­ствие самоопределения человека приобрела потребность в комплексном процессе придания значения Другому и при-

Карен Хорни и её книга Невротическая личность нашего времени

... и тревоги. Как страх, так и тревога являются адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, ... образом социальными факторами. В 1937 г. вышла ее первая книга — «Невротическая личность нашего времени», посвященная анализу роли социальных ... факторов в возникновении неврозов. В данной книге автору удалось полно и точно описать живущего среди ...

6

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

соединения к нему. Исходя из этих потребностей возника­ют новые возможности. Я имею в виду вытекающие из этих потребностей и связанные с ними опасности не опти­мизации использования прецизионных медицинских ме­тодов, а максимизации внедрения в медицину рыночной экономики. Эти методы в связи с их дороговизной явля­ются не только механизмами оздоровления, но и сред­ствами для ухудшения здоровья, от которых некоторые врачи отказываются, так как они являются неконтролиру­емым источником ухода от ответственности, что, будучи возведенным в ранг «сверхрационального учения», пред­ставляет непригодную систему обучения и образования.

В конечном счете, эту книгу можно назвать не только пособием по принципиальным врачебным позициям, но также учебным пособием по наиболее полному осмысле­нию деятельности врача и медицины в целом. Книга исхо­дит из того, что общеупотребительная «рациональность», редуцирующая и «ампутирующая» человечность, игнори­рует как «ненаучные» и «иррациональные» понятия «Чу­жой» и «Другой», которые помимо самого по себе человека включены в сущность Самости. Я основываю свое понима­ние рациональности как вида деятельности в тесной взаи­мосвязи различных ее сторон, когда активность проявляет­ся в пассивности, наука — в философии, теоретическое — в этическом. Для меня очевидно, что совершенная этика и совершенная рациональность умозрительно совместимы, и я надеюсь, что это станет очевидным и для других.

Меня радует публичное признание читателями того, что эта книга может быть полезна не только для врачей, но и для тех, кто призван «работать с людьми» (простите за это все еще бытующее мерзкое выражение).

Прежде всего речь идет о распространении этой книги среди тех, кто осуществ­ляет уход за другими, педагогов, воспитателей и учителей.

Гамбург, лето 2003 года

Клаус Дёрнер

Посвящается Доротее

ХОРОШИЙ ВРАЧ

Руководство к применению

Каждый врач втайне, в диалоге с самим собой, постоянно размышляет о том, как он мог бы стать «хорошим врачом», как мог бы создать себе «хорошую жизнь», достойную вра­ча, что естественно для любого человека и его образа жиз­ни. Ни один врач не может не думать об этом. И это мы друг о друге знаем. Но об этом не принято говорить. Если все же заговорить об этом, то оказываешься объектом на­смешек, скорее всего вызванных убеждением, что «доброт­ности» и «хорошего врача» не существует. Таким образом, кажется, что по ту сторону понятия «существует», есть что- то другое, имеющее значение. Потому что стремление обла­дать этим никуда не исчезает, чем-то, не поддающемся на­учному определению и недостижимому, к тому же предъяв­ляющему к врачу не просто высокие требования, а сверхтребования. То есть, когда врач ежедневно пытается ответить на вопросы, как он может стать хорошим врачом для каждого отдельного пациента, для конкретного другого человека, то он одновременно работает в практической и

Способы разрешения конфликтов. Техника применения сотрудничества.

Здесь не имеет значения, кто предложил решение. Поэтому данный способ развивает кооперацию, сотрудничество. Он позволяет превратить практически любой конфликт из деструктивного в конструктивный. Для реализации способа сотрудничества необходимо: А)Определение проблемы Б)выработка возможных решений В)Оценка решений Г)выбор лучшего решения Д)определение, каким образом будет выполняться решение ...

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

9

философской плоскостях, вырабатывает свою основную позицию и философию сущности врача и медицины в це­лом. И это справедливо, как уже сказано, для каждого дня любого врача, даже студента.

Этой книгой я хочу помочь вам в ваших действиях, независимо от того, обладаете ли вы, как и я, подобным многолетним опытом или только начали изучать медици­ну. Многие страницы этой книги могут быть полезны так­же для представителей других специальностей в сфере здра­воохранения и социального обеспечения; прежде всего речь идет об обслуживающем медперсонале, о психологах, соц- работниках, эрготерапевтах, специалистах по лечебной гим­настики. Но, тем не менее, книга целиком и полностью со­средоточена на положении врача.

Моя попытка помочь начинается уже с того, что я начал говорить — хотя это считается неприличным — о проблеме «хорошего врача», чтобы сделать ее более понятной, развить и, возможно, найти ее решение. Можно сказать, что вопрос о хорошем враче включает в себя работу над его установками, позицией, мотивацией, образом действий, его добродетеля­ми и его характером. Я выбрал понятие «основной пози­ции». Основная — в двойном значении: во-первых, потому что эта работа основывается на моем собственном чувствен­ном и физическом опыте (а органы чувств могут быть также органами добродетели).

Во-вторых, потому что во время этой работы над собой я не могу обойтись без основных, фунда­ментальных норм, которые для меня являются нормами окон­чательными хотя бы потому, что в настоящее время они не­обходимы мне в качестве поддержки при противопоставле­нии их с иными нормами (это относится к нормам заботы и ответственности в противовес нормам самоопределения и справедливости).

Кроме того, излюбленные на сегодняшний день в дебатах об этике наукообразные «принципы усред­ненного радиуса действия» таят в себе опасность признания того, что существуют «последние» пациенты, которые про­ходят сквозь ячейки сети этих принципов и поэтому нужда­ются в защите с помощью фундаментальных норм.

10

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

Эта книга названа мною учебным пособием с известной долей иронии, так как только знание можно преподавать и ему научиться, в то время как опыт, из которого развивается моя основная позиция, можно только накопить. Но почему наряду со многими другими учебниками по медицине, каж­дый из которых посвящен определенной области знаний, не мог бы существовать и учебник о том, как наилучшим спо­собом накапливать опыт? Цена такого учебника очевидна: читать его и трудно, и легко одновременно, так как он в равной мере затрагивает практику и философию.

Руководство по организации деятельности психолого-медико-педагогических ...

... управления образованием и образовательными учреждениями»; ·        данное Руководство также призвано помочь в организации деятельности ПМПК.   ... несовершеннолетних» от 24.06.99 № 120-ФЗ; ·        решениями главы администрации региона и соответствующего органа управления образованием; ·& ...

Книга построена достаточно просто. Я начинаю с заботы о самом себе (глава I).

(Если такое начало покажется кому- то слишком сложным, то он может начать с более наглядно­го подглавы I. 3 или с главы II.) В связи с тем, что забота о другом лице всегда включает и отношение к этому лицу, то все это переходит в ответственность (глава II).

В свой че­ред, ответственность превращает меня в существо отвечаю­щее, в связи с чем врач воспринимается пациентом как Дру­гим (глава III), в том числе — чтобы охватить всех — и «пос­ледним» пациентом (глава IV).

И далее идет речь об участии третьего лица, так как только при наличии близких пациен­та (родственников) отношения между врачом и пациентом становятся полноценными (глава V).

И наконец, врач зави­сит от общины, потому что мой мир и мир моего пациента также относятся сюда (глава VI).

Взгляд на отношения с точки зрения другого человека учит меня как врача в итоге самоограничению во всех областях практики (глава VII), а с другой стороны, дает мне нравственное освобождение (гла­ва VIII).

Это освобождение выливается — для многих, воз­можно провокационно — в воодушевление врачей и, с одной стороны, придает им больше смелости в делах службы, а с другой — обусловливает повышение сознания своего авто­ритета. Так как в той мере, насколько врачам удалось пре­вратиться из «полубогов в белом» в «исполнителей жела­ний» и соответственно освободить себя от ответственности, то сегодня следовало бы заняться восстановлением высоко­го уровня ответственности (вплоть до риска демонстрации

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

11

своего всезнайства).

Для этой цели я предлагаю концепцию материализма, вытекающего из понятия заботы.

Порядок глав отражает в нарастающем порядке сверх­требования, которые в силу своей невыполнимости наибо­лее пригодны для ориентирования. Такому ходу своих фи­лософских размышлений я обязан литовско-еврейско-французскому философу Эммануэлю Левинасу (Emmanuel Levinas), семья которого была уничтожена нацистами и чьи труды известны сейчас во многих странах как «философия после Освенцима». Учитывая этот исторический перелом, я пы­таюсь развить в своих рассуждениях элементы «медицины после Гадамара». Часто труднопостижимые мысли Левина- са становятся понятнее, когда многократно соотносишь их с его образом: выразительные глаза на беззащитном лице другого человека, которые трогают меня, заставляют отдать себя в его распоряжение.

Глава 1. Главное – образ жизни человека

... – условие здорового образа жизни. Глава 4. Вредные привычки. Заключение Список литературы Введение Самый драгоценный дар, который человек получает от природы – это ... должном уровне.  Рациональное питание – это питание, которое обеспечивает нормальную жизнедеятельность человека, способствует улучшению его здоровья и предупреждает заболевания. Принципы рационального питания — ...

В остальном же читателю, не искушенному в филосо­фии, а таких, я полагаю, большинство, я предлагаю просто пропустить эти «неперевариваемые камни». Их будет легче постигнуть позже путем сознательного повторения или идя от конца к началу.

Конечно, книга также является вкладом в полемику об этике, привлекая внимание к наименее заметным, «несуще­ственным» точкам зрения с целью укрепить их. Речь здесь идет о смещении акцентов: описание вместо предписания, культура отношений врача вместо его решительности в дей­ствиях, ситуативный опыт вместо нормативной дедукции, а также продуманные заключительные обоснования вместо усредненных принципов, влияние власти вместо анархии, исторический метод вместо системного и философское мыш­ление вместо научного.

Но прежде всего мне хотелось бы с помощью моих со­ображений поддержать врачей в их повседневной изнури­тельной профессиональной деятельности. Хотя я могу живо представить себе как они вздыхают при чтении моих не­спешных изложений, но если бы при этом мне удалось сде­лать их основную позицию более зрелой и если бы у них

12

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

прибавилось немного «доброты», то можно было бы согла­ситься с тем, что в будущем они вероятнее всего и скорее всего займут правильную позицию в отношение пациентов и их близких в нужный час, минуту или секунду, найдут правильное (а часто это одно единственное) слово. Более действенного метода экономии времени не существует! На этом основании все главы начинаются с общих слов, чтобы, насколько это возможно, закончить их конкретными прак­тическими рекомендациями.

Кого бы я в заключении хотел поблагодарить? Во-пер­вых, тысячи больных и их близких, всех медицинских спе­циалистов, включая дантистов, всех, с кем я в течение деся­тилетий встречался во время консультаций в стационаре или амбулаторно: моя основная работа была связана с психичес­ки больными, но здесь вы не услышите о них почти ни слова. Я благодарю многочисленных студентов, особенно уни­верситета города Виттен-Хардеке, где я вновь получил воз­можность быть членом своего рода академического сообще­ства. Далее, моего отца, увлеченного практикующего врача и акушера в Дуйсбурге в 1933-1960 годы, благодаря которому я видел те волшебные перспективы, которые имеет или мо­жет иметь именно врач для общей медицины. Также я бла­годарю Исследовательский комитет «Этика в здравоохране­нии», состоящий под патронатом Министерства науки зем­ли Северный Рейн — Вестфалия, университет в Билефельде, которому я обязан немалым количеством моих размышле­ний. И наконец, я благодарен моей внучке Доротее, которая через 14 дней после рождения вследствие стрептококковой инфекции находилась в бодрствующей коме и в течение шести с половиной лет была с нами. Она научила меня понимать, что значит быть врачом, что такое семья и какой она могла бы быть, что общего у органов чувств с добродетелями, и еще многое другое. Вы не раз встретите Доротею на страни­цах этой книги, которая посвящена именно ей.

Самостоятельная работа по дисциплине Этика семейной жизни

... 1. 80 процентов людей образуют семьи. До 1990 годов 70 процентов женщин не представляли жизнь без семьи, на ... и «предпочитаемые». Затем — «пренебрегаемые», лишенные внимания «изолированные» и, наконец, нежелательные — «отверженные». Если критерием, на основании которого осуществлялся ... между супругами - женщина (мать, жена) погружается в заботу о ребёнке, и мужчина начинает ощущать заброшенность, ...

Гамбург, лето 2000 года

Клаус Дёрнер

Забота о себе самом

Из чужих страданий создать свои за­боты.

Гиппократ

Призрак бродит по медицине. Это — этика. Она призрачна потому, что внезапный взрыв «моды» на медицинскую эти­ку раздражает. В конце концов врачи всегда задавались вопросом, правильно ли они поступают или неправильно, хорошо или плохо. Наконец, с 1980 года стали вырастать как из-под земли центры, академии и институты медицин­ской этики, появляются специализированные журналы по этике, разрабатываются международные документы по био­этике, комиссии по этике дают свои рекомендации — мне же приходится сопротивляться этому буму предложений по проведению дальнейшего обучения этике. В то же вре­мя появилось большое количество учебников по медицин­ской этике. Другими словами, я желал бы предпринять попытку изложить то же самое по-иному, в частности до­казать, что существуют научно подтвержденные методы для того, чтобы я мог с помощью применения правил, норм, принципов, имеющих определенный радиус действия, раз­ложить свою врачебную позицию на отдельные элементы,

14

I. Забота о себе самом

подвергнуть их перепроверке и сделать соответствующие принципам выводы о правильности своих поступков.

Здесь следует упомянуть наиболее распространенный перечень принципов Prinziplismus Бошана (Beauchamp) и Чайльдресса (Childress)’:

1. уважение самостоятельности;

2. обдуманность действий;

3. непричинение вреда;

4. справедливость.

Я стараюсь разъяснить, что здесь, как и в других на­уках, возможны различные теоретические подходы: утили­таристский подход, в котором речь идет о счастье для наи­большего числа людей; деонтологический подход, ссылаю­щийся на провозглашенный Кантом закон нравственного долга, для которого решающим является обобщение, уни­версализация моих действий; и, наконец, дискурсивно-этический подход Хабермаса, который скромно ограничивает­ся процедурными методами, то есть тем, каким образом мо­жет быть принято правильное решение конкретной проблемы. Этот последний метод допускает принятие решения на ос­новании свободного обсуждения всеми заинтересованными лицами, которые в результате такого обсуждения свободно, без принуждения приходят к консенсусу. При всем при том обращает на себя внимание, что все приведенные в качестве примеров подходы, как правило, касаются про­блем, которые в средствах массовой информации обсужда­ются с большим общественным интересом (генная инжене­рия, смерть мозга как смерть человека, эвтаназия).

Трактование смысла жизни человека

... 2010. - С.130. Гуманизм Гуманизм (от лат. homo - человек). Согласно гуманизму, смысл жизни человека выражается в праве человека на счастье, в самом человеке, его развитие и проявлении положительных способностей, в ... законченную форму в сочетании с мягкостью и человечностью». Кон И. Смысл жизни, Словарь по этике, М.: Политиздат, 1981 - С. 279. Нигилизм Нигилизм (от лат. nihil -- ничто) ...

Однако это отнюдь не проблемы повседневной врачебной практи­ки. Например: должен ли я следовать пожеланию пациента выписать ему больничный лист из-за простуды или пред­ложить хронически больному свои дальнейшие диагности­ческие соображения и терапевтические предложения, что в этическом отношении это так же трудно сделать, как и

¹ Т. L. Beauchamp u. J. F. Childress: Principals of Biomedical Ethics. New-York: Oxford Univercity Press, 1989.

I забота о себе самом 15

правильный выбор в редких граничных ситуациях, требую­щих проявления всей врачебной квалификации.

Авторы учебников и члены создаваемых медико-эти­ческих групп экспертов редко упускают возможность со­слаться на то, что в области научной медицинской этики мы здесь в Германии безнадежно отстали от других стран, что врачи у нас, как правило, занимаются своим делом, не имея никакого образования в области этики, что абсо­лютно недопустимо. Поэтому во всех университетах и ин­ститутах безотлагательно должны быть организованы ка­федры медицинской этики для того, чтобы по меньшей мере следующее поколение врачей получило соответству­ющее образование в этой области. И когда я слышу или читаю в заключениях экспертов, преимущественно фило­софов, юристов и теологов, что этот новый предмет очень сложен, и чтобы постичь его, необходимо хорошо разби­раться в теории познания, онтологии, феноменологии, философии права и богословии, то я оказываюсь совер­шенно сбитым с толку.

С одной стороны, все это звучит логично и убедитель­но, и не приходится оспаривать то, что применение мето­дов создания этических оценок, касающихся медицинских проблем, может быть в высшей степени полезным. С дру­гой стороны, я испытываю угрызения совести¹, когда выс­лушиваю упреки этих экспертов и спрашиваю себя, такая ли уж нечистая у меня совесть, или же она просто пред­ставляет хорошую основу для процветания современного этического бума, основанного на личных интересах за пре­делами медицинской практики. Не будет ли моя наука, медицина, — в своей основе верная, но в случае перегиба неправильная — сведена к обесчеловеченной, естественной науке без ценностей, когда логично будет утверждать, что в ее развитии ей можно будет помочь только привнесен­

¹ Плохая или искусственно сделанная плохой этическая совесть находит свое подтверждение в эмпирических результатах опросов неонатологов; см. у М. Zimmermann: Geburtshilfe als Sterbehilfe? Frankfurt: Lang, 1997.

I. Забота о себе самом

17

I. Забота о себе самом

ным извне подходом к оценке ценностей? Более того: не буду ли я как врач таким способом вначале разобран на части и затем превращен в некое чудовище, не способное и не готовое к этическому самоанализу и этическому по­ведению, чтобы в дальнейшем оправдать навязывание мне этических норм извне? И наконец, не будет ли также пра­вильно в основе, но неправильно при утрировании, если мы будем исходить из того, что моя врачебная сословная организация, врачебное самоуправление — только пережи­ток сословных отношений, перенесенный из прошлого, ко­торый к тому же настолько коррумпирован и разъедаем экономическими противоречиями, что оказывается неспо­собным к этической рефлексии и нравственной ориенти­ровке во врачебных действиях, что и здесь необходимо навязывать этику извне или сверху в качестве единствен­ной возможности спасения? И все же почти все медицин­ские законы и правила последних десятилетий в Германии скорее наоборот дают больше возможностей для достиже­ния равновесия в конфликте между техническим прогрес­сом и нравственными предпосылками в пользу последних, чем законы большинства других стран.

Эмоции и их роль в жизни человека 2

... нет единой точки зрения относительно роли, которую играют в жизни человека чувства и эмоции. Так, некоторые из них, полагая ... консенсусу относительно природы и значения эмоций и чувств в жизни человека, поэтому данная тема является актуальной на сегодняшний день. ... Целью реферата является определение роли эмоций и чувств в жизни человека. Задачи: 1) описать характеристику сущности эмоций; 2) изучить ...

В этой главе мне хотелось бы привести аргументы для ответов на три поставленных здесь вопроса. При этом в первой подглаве я попытаюсь показать, что предложенные в настоящее время нам, врачам, модели этики уже сами по себе несовершенны и односторонни, потому что этика бе­рет свое начало в повседневном поведении каждого отдель­ного человека и, следовательно, каждого отдельного врача. Во второй подглаве я напоминаю о том, что сама медици­на является не только наукой, но и философией. При этом она должна внести в философию свой вклад, прежде чем извлечь из нее пользу для себя. В третьей подглаве я пред­лагаю некоторые стимулы к размышлению о принципиаль­ной позиции — одновременно философской и врачебной.

1. Хорошая жизнь

25

1. Хорошая жизнь

Некоторое время тому назад мы сидели с одним старым санитаром нашей клиники в Гютерсло и рассуждали о смыс­ле современного этического бума, причем оба высказывали уверенность в том, что еще задолго до того, как слово «эти­ка» вошло в наш лексикон, люди всегда старались быть правильными и добродетельными. По этому поводу мой собеседник заметил: «Ах, видите ли, этика — это только для людей, которые не знают, что хорошо, а что плохо».

Знать «что хорошо, а что плохо» входит в повседневные задачи каждого человека; это помогает ему ориентироваться в своих поступках или же сознательно и обоснованно, то- есть этически, уклоняться от них. Поэтому мы говорим об этосе группы, культуры, семьи или профессионального со­словия, понимая под этим совокупность ценностей или благ, которые являются само собой разумеющимися для данной группы. Только в том случае, если группа попадает в новую для нее, незнакомую ситуацию, в которой привычные уста­новки оказываются неприменимыми, она бывает вынужде­на придумывать новые, подходящие виды действий и, мо­жет быть, даже новые критерии обоснования правильности или «добра» этих действий. То же самое относится к каждо­му отдельному человеку: будь то в моей семье, в моей про­фессии или где бы то ни было, когда я, по крайней мере, в беседе с самим собой, которую я веду весь день напролет, постоянно стремлюсь быть хорошим, ориентироваться на важнейшие для моего существования блага, которые позво­лят мне вести добродетельную жизнь.

Бердяев Н. О назначении человека. Опыт парадоксальной этики

... ФРОММ   По своей телесной организации и физиологическим функциям человек принадлежит к животному миру. Жизнь животных определяется инстинктами, некоторыми моделями поведения, детерминированными в свою ... развитие культуры, хотя бы ценой лишения его радостей жизни. Среди живых обитателей земли человек своими техническими (механическими, связанными с сознанием) задатками (для пользования вещами), ...

Жизненные блага, не просто какие-нибудь, а те, кото­рые я объективно установил для себя, от которых я сделал себя зависимым и в рамках которых я хочу быть благопо­лучным, включают в себя богатства, которые я хотел бы приобрести, а также техническую компетенцию в своей профессии, мои отношения с природой и богом, как и от­ношения в моей семье, в которой я хотел бы быть хорошим отцом (или хорошей матерью), но и отношения к другим

2. 3-52

I. Забота о себе самом

18

I. Забота о себе самом

людям в моей общине, к моим друзьям и, наконец, к госу­дарству (быть хорошим гражданином своего государства) и человечеству (быть хорошим гражданином мира).

Все это подразумевается под понятием «хорошая жизнь». И обо всех этих благах, каждое из которых имеет для меня свой приоритет, я забочусь с утра до вечера. Эта забота о самом себе, возникающая на подсознательном уровне, является основой для всего прочего. Блага, имеющие высокий при­оритет, определяют мое поведение и позволяют мне прово­дить различия в качественном отношении, то есть сказать себе: здесь я был сегодня хорош, в этом — сегодня лучше, чем вчера или лучше, чем другие, а в этом отношении я в настоящее время веду максимально добродетельную для меня жизнь.

Из этой заботы о себе Тейлор (Taylor)¹ развивает поня­тие индивидуальности человека, так как существующие для меня границы или совокупность благ дают мне ответ на вопрос, кто я или где нахожусь, дают мне ориентиры в от­ношении места моего пребывания и точки зрения, причем независимо от моих чисто субъективных желаний и наклон­ностей, и, таким образом, становятся направляющими для принимаемых мною решений, так как то, что мне важно, что движет мною и определяет мои действия. Эта связь между индивидуальностью и добром позволяет также обозначить личность как Самость, если она обладает достаточной глу­биной и многогранностью, которые необходимы для того, чтобы иметь или искать индивидуальность в указанном выше смысле. Но факт, что моя Самость существует только лишь в «тканях речевого обмена»², подтверждается тем, что к Са­мости неизменно добавляется «я» или «меня»; последнее

¹ Ch. Taylor: Quellen des Selbst, die Entstehung der neuzeitigen Identitat. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 55; с помощью другого сход­ного подхода В.Р. Вендт пытается определить мое «собственное», которое делает меня способным на то или другое, и, наконец, к собственному (экологическому) домашнему хозяйству, в: Eignung, Ethische Erwagungen. Frankfurt: Diesterweg, 1989.

² Там же, с. 71.

1. Хорошая жизнь 25

представляет запросы и ожидания другой самости, что бу­дет более подробно рассмотрено в главе II.

Все это и то, как я эмпирически и феноменологически описал мораль заботы отдельного человека или группы лю­дей о себе, помогают понять, почему я в начале главы не­уважительно назвал «навязанной этикой» этику принци­пов, предлагаемую нашему вниманию в учебниках по меди­цинской этике. То есть поскольку в общем и целом этику принципов (утилитаристскую и деонтологическую) можно понять лишь как абстрактное отражение непосредственной нравственности отдельного человека или группы людей, точно также следует требовать, чтобы этика в области ме­дицины — также на уровне принципов — развивалась из живой повседневной морали отдельного врача и/или вра­чебного сословия или же была адаптирована под нее. Толь­ко в этом случае принципы могут стать действенными. И если они становятся признанными обществом, а не только в частной жизни, особенно в вопросах справедливости рас­пределения благодеяний или других благ, причем внима­ние должно быть в равной мере уделено всем заинтересо­ванным лицам, то на этом уровне этических принципов не­обходимо абстрагироваться от ситуативно и исторически, то есть контекстуально, обусловленных представлений о нравственности отдельного человека или различных групп общества. Только путем такой формализации или универ­сализации мы в состоянии найти пригодные и признавае­мые всеми людьми критерии для проблем благодеяний и/ или справедливости для всех, проблем регионального мас­штаба, касающихся общества в целом или даже носящих глобальный характер. Но даже тогда — хотя бы из-за ха­рактера проблем, которые необходимо решить, — нельзя игнорировать связь между нравственностью и повседнев­ной реальностью человека. Этика сверху и этика снизу не­возможны одна без другой.

Если эта связь и критические замечания, приведенные мною ранее, теперь должны стать более понятными, я хо­тел бы, подводя промежуточный итог, сказать несколько

I. Забота о себе самом

20

I. Забота о себе самом

слов о «рвотном рефлексе», который, возможно, почув­ствовали некоторые читатели (а поначалу и я), когда я начал рассуждать о таких понятиях, как «хорошо», «доб­родетель», «благо» и «хорошая жизнь». Если даже вам очевидно, что полноценный и тем самым научно обосно­ванный анализ невозможен без этих понятий, которые фор­мируют нашу повседневную жизнь, все же рвотный реф­лекс выдает то, как мы позволяем ограничивать себя упро­щенными научными понятиями и даже готовы пожертвовать повседневной реальностью наших переживаний, которые не вполне подпадают под определение рационального, вычерк­нуть их и брезгливо отвернуться от них. Я намеренно при­вел здесь это замечание, поскольку теперь готов подверг­нуть вас еще большему и худшему рвотному рефлексу, а именно, я хочу сейчас ввести еще один термин — «добро­детель». Я охотно признаюсь, что не был не в силах произ­нести это слово с того дня, когда мне попалась на глаза пресловутая речь Гиммлера, произнесенная в Познани в 1944 году, где он хвалил своих эсэсовцев за то, что они во время всех проводившихся ими акций уничтожения оста­вались «порядочными людьми». И тем не менее мы не можем обойтись без этого термина, и не только потому, что он является основным понятием греческой этики. Дело в том, что в повседневной жизни мы не только постоянно стремимся, заботясь о самих себе, обеспечить хорошую, удачливую, счастливую жизнь; в значительно большей мере мы всегда стремимся добавить к нашим благам полезные взгляды, принципиальные позиции, правила поведения, от­вечающие нормам черты характера, то есть добродетели, для того чтобы стать хорошими людьми или, как выража­ется Бёме¹, «быть хорошим человеком».

Это и не может быть иначе, так как чем дольше мы вырабатываем в себе установки, рассчитанные на длитель­ное время, тем стабильнее становятся ориентиры для об­ретения благ. Даже тогда, когда в плюралистическом об-

¹ G. B6hme: Ethik im Kontext. Frankfurt. Suhrkamp, 1997.

1 Хорошая жизнь

21

ществе бывает нелегко достигнуть консенсуса о желаемых добродетелях, и всегда возможна социальная, но почти ни­когда когнитивная оценка, могут быть эмпирически выде­лены различные типы морали (например, ориентирован­ные на справедливость или лояльность).

При этом святой Бенедикт¹ делает еще один шаг вперед, объявляя способ­ность делать различия (discretio) матерью добродетелей, так как эта способность представляет собой чутье, позволяю­щее принимать наилучшее решение. С данной позиции книга Альберта Швейцера² «Благоговение перед жизнью» является учением о добродетели. И когда Зонненфельд³ объясняет шаткость ориентиров во врачебной совести тем, что в настоящее время совесть вряд ли может быть поня­той иначе как «со-знание» (лат. con—scientia, англ. и фр. con—science) с другим или более высоким знанием, из-за чего остается только лишь мучительное самоопределение отдельного человека, то он рекомендует для необходимого при данных условиях постоянного совершенствования на­шей врачебной совести, с одной стороны, постоянное об­новление наших чисто медицинских знаний, а с другой — поддержание обеих добродетелей солидарного гражданс­кого мужества, чтобы быть способным противостоять об­щественному мнению, а также уметь ограничить себя, что­бы не сделать чего-то, что возможно сделать медицински­ми методами.

Вероятно, для вас станет утешением, что слово «добро­детель» (Tugend) с точки зрения этимологии не означает

¹ A. Griin: Menschen fuhren — Leben wecken, Anregungen aus der Regel des heiligen Benedikt. Munsterschwarzach: Vier Tiirme Verlag, 1998. S. 114.

² A. Schweitzer: Was wollen wir tun? Heidelberg: Lambert Schneider, 1986. S. 59: «Так для каждого, кто познает правду жизни, наступает кризис, когда существование теряет свою ценность, хотя он и про­должает нести это бремя. И из кризиса может вывести лишь почте­ние перед жизнью: мы продолжаем жить только в силу долга».

³ A. R. Sonnenfeld: Selbstverwirklichung oder Selbstvernichtung. Dt. Arztebl. 1990; 87: 1095-9.

I. Забота о себе самом

23

I. Забота о себе самом

ничего другого, как только «быть пригодной для…», в свя­зи с чем и эта концепция указывает на то, что добро конк­ретного поступка или решения на столько лучше, на сколь­ко лучше лежащее в его основе намерение. Иначе говоря, сила этики принципов сверху проявляется в большей сте­пени, если ее слабость — ограниченность на поступках, ре­шениях, техническом конечном этапе процесса — сможет быть уравновешена большим вниманием к добру взаимо­отношений участников в рамках этики снизу, повседнев­ной и повсеместной заботы о самом себе. Быть может, таким образом станет понятнее намерение, которое пресле­дует подзаголовок этой книги «Учебник основной позиции врача»: речь идет не столько об учении о добродетелях или формулировке «главной добродетели» — в значитель­но большей степени ее цель — как можно более бережное изложение нерационализируемых компонентов врачебной экзистенции, чтобы ее «собственное»¹ не пропало из-за ра­ционализации, но стало бы более ясным, зримым, ощути­мым, более доступным для внимания и поэтому более при­годным для культивирования, более «пригодным» для доб­ротности врачебного существования, и, тем самым, для добра врачебных действий. Я не чувствую более, что мои отно­шения и мое поведение исходят от меня самого, что я способен управлять ядром собственной личности, осуще­ствлять самоконтроль, могу понять и рационализировать свое самоотчуждение; я утрачиваю свою врачебную сущ­ность. (Подобно этому, мы всегда планируем усовершен­ствование системы обучения и образования, тем не менее, восторгаясь самостоятельностью, индивидуальностью, внут­ренним содержанием ученика, которые, будучи в конечном счете, контролируемы и рационализируемы чуждой нам ответственностью учителя и педагога, делают нашу систему обучения и образования непригодной и «больной».)

Именно это относится к моим предложениям, касаю­щимся того, что можно назвать основной позицией врача.

¹ Wendt. Там же, напр., с. 43.

1. Хорошая жизнь 25

Это может быть выражено и иначе: если я посвящаю себя какой-либо области действительности — будь то в каче­стве ученого, занятого определенным предметом исследо­вания, или в качестве врача, несущего ответственность за конкретного пациента, то тогда из полноты моего восприя­тия выходит, что каждая область действительности состо­ит из «жестких» и «мягких» параметров (Бэйтсон)¹, из пригодных и непригодных для рационализации, произно­симых и непроизносимых, то есть молчания, которое так­же относится к разговору (Крузер)², компонентов. Для того чтобы наиболее полно осветить затронутую тему, лучше начать с мягких параметров, с того, что не может быть рационализировано, не может быть высказано, то есть с молчания. Если же я начну с жестких параметров, к чему я постоянно склоняюсь, так как это проще, яснее, ближе к реальности и менее болезненно, то при такой последова­тельности изложения автоматически превращу мягкие па­раметры в тягостные, докучливые, труднопереносимые «ир­рациональные остатки», которые я как ученый вычерки­ваю из моего научного определения действительности.

Поскольку в нашем случае исчерпывающая дискуссия по вопросам медицинской этики сегодня затронет множе­ство щепетильных вопросов, в первой главе этой книги она представлена кратко. Поэтому я намеренно включил жест­кие компоненты этики принципов в мягкие компоненты этики проявления заботы о себе самом, причем одни ком­поненты также необходимы, как и другие. Естественно, что мягкие, интуитивные концепции хорошей жизни в заботе о себе самом постоянно находятся в опасности вылиться в безответственный субъективизм, в нарциссическое круже­ние вокруг собственного счастья, поэтому представители

¹ G. Bateson: Okologie des Geistes. Frankfurt: Suhrkamp. Ср. с этнологическим методом «уплотненного описания» в: С. Geertz. Dichte Beschreibung. Frankfurt: Suhrkamp, 1995.

² J. Kreuzer: Es gibt allerdings Unaussprechliches. B: Der blaue Reiter. J. f. Philosophic. 1997; 6: 19-22.

I. Забота о себе самом

24

I. Забота о себе самом

коммунитаризма (Тейлор, Эциони¹, Вальцер²) и феминис­тской философии морали (Джиллиган³, Бенхабиб⁴) пыта­ются описать словами и рационализировать концепции за­боты о себе, насколько это возможно и при условии со­хранения ими их своенравия, чтобы создать связь с неизбежно абстрактным образом человека в этике принци­пов, чтобы сблизиться с ней. Методами, пригодными для этой цели, являются феноменология, наративные и исто- рико-научные методы, философия языка, герменевтика.

Так, Тейлор⁵ стремится исследовать жизненные блага, составляющие содержание хорошей жизни, — размеры бла­госостояния, характеристику благ, их сущность, единство, наполненность и глубину их взаимодействия с реальностью и историей, указать мотивирующие их «источники мора­ли». Под этим углом зрения он исследовал всю историю Западной Европы и сделал выводы, что для жителя Древ­ней Греции в идеальном и замкнутом космосе существовал внешний источник морали, который определял твердую цель

¹ A. Etzioni: Die Verantwortungsgesellschaft. Frankfurt: Campus, 1997.

² M. Walzer: Uber Toleranz. Hamburg: Rotbuch, 1998.

³ C. Gilligan: Die andere Stimme. Miinchen: dtv, 1996.

⁴ S. Benhabib: Selbst im Kontext. Frankfurt: Suhkamp, 1995.

⁵ Taylor, там же, с. 19 и далее, с. 89. Для Левинаса существуют лишь два равнозначимых моральных источника, присущие, разуме­ется, традиционному мышлению европейской культуры: первая — греческая (до эпохи Просвещения), при которой «Я» есть мера всех вещей и центр деятельности, и вторая — библейская, при которой мерой вещей и центром деятельности является «Другой». Европа в своей истории всегда обсуждала вопрос не столько о цене укрепления Других, сколько о способах усиления слабых. Исходя из такого мыш­ления, Ю. Хабермас в своей франкфуртской речи при получении Меж­дународной премии мира (Франкфуртское обозрение, 16.10.2001) объяс­нил свое понимание «постисторического общества» тем, что жизнь че­ловека самого по себе, вопреки обещаниям секуляризации, не может иметь смысла и ценности. Во много раз богаче может стать смысл жиз­ни при постоянной потребности в Другом — другом человеке или Боге. Поэтому, говоря о Другом, некоторые имеют в виду современную зада­чу «второго Просвещения».

1. Хорошая жизнь

25

правильного образа жизни; для человека иудейской и хри­стианской культур место космоса занял Бог как внешний источник морали, которая ставила в качестве цели жизни любовь к ближнему, осуществляемую милостью божьей. Новое и особенно Новейшее время стали одновременно с ростом прагматического мировоззрения эпохой, когда ис­точники морали постепенно становились из внешних внут­ренними. Подобно тому как с ростом эмансипации место принуждения извне заняло нарастающее внутреннее при­нуждение, так и разум человека стал источником его нрав­ственности, будь то в форме технических соображений гос­подства над миром, либо в форме разумных действий, по Канту, как уважения к автономии, самостоятельному уста­новлению человеком законов для себя самого.

С тех пор и до настоящего времени, согласно Тейлору, в развитии произошло несколько сдвигов, названных им романтическими. В результате этих сдвигов источник мо­рали самообладания переместился в направлении (искус­ственной) самореализации, самоосвобождения, самовыра­жения, что — после «Смерти бога» Ницше — вылилось в источник морали экзистенциально-философского почтения к достоинству человека, с учетом его мужества противосто­ять потерявшему смысл миру. Именно учитывая жертвы этого прогрессирующего углубления источников морали (утрата значения индивидуальных особенностей и чувствен­ности человека, семьи, дружбы, сообщества) Тейлор в свя­зи с проводимым им анализом задумывается над тем, как мы, современные люди, могли дойти до того, чтобы, ничем не жертвуя, заново открыть для себя всю массу жизненных благ. Шансы могут увеличиться в том случае, если мы со­храним внутренние источники морали и одновременно су­меем открыть новые, внешние, если найдем подходы к по­рядку, к общему языку, которые совместно с точкой зрения отдельного индивида позволят, действуя извне, найти от­клик во внутреннем мире субъекта. Указания на такую возможность он видит в готовности экологического дви­жения определять и мотивировать зависимость жизнен­

I. Забота о себе самом

27

26

I. Забота о себе самом

ных благ от природы как внешнего источника морали. В итоге это позволяет ему поставить вопрос о существова­нии в настоящее время приемлемого для нас языка, кото­рый позволил бы нам общаться с Богом и воплощать запо­ведь о любви к ближнему.¹

Кольберг (Kohlberg)² идет другим путем. Благодаря сво­им эмпирическим исследованиям психологии развития и следуя за Пьяже (Piaget), он определяет процесс нравствен­ного созревания в детском и юношеском возрасте: на пре- конвенциональной ступени поведение определяется либо ав­торитетами, либо личными интересами; на второй ступени (конвенциональной) внешние авторитеты становятся внут­ренними, проявляется ролевое поведение, а также взаимо­действие в рамках существующих норм, принятых в груп­пах; на третьей ступени (постконвенциональной) наконец появляется ориентация в общих для всех принципах, преж­де всего справедливости — человек становится способным к дискурсу, он может применять методы обоснования норм, проверять принципы. Дело дошло до драматического и не разрешенного до настоящего времени противоречия, когда Кэрол Джиллиган (Carol Gilligari)³ при повторных исследо­ваниях установила, что девушки-подростки на высшей сту­пени морального созревания чаще ориентируются не на спра­ведливость, а на заботу и ответственность. В то время как, согласно схеме Кольберга, женщины чаще застревают на про­межуточной — конвенциональной — ступени, а мужчины чаще достигают высшей ступени обобщенной морали спра­ведливости, Джиллиган настаивает на признании равенства принципов справедливости и заботы.

В этом противоречии Хабермас разделяет мнение — прав­да, не полностью — Кольберга. Например, он приводит в качестве аргумента то, что справедливый для малых приват­

¹ Там же, прежде всего, введение и часть V.

² L. Kohlberg: Essays on moral development. Том II. San Francisco: Harper and Row, 1984.

³ Gilligan, там же.

1. Хорошая жизнь

ных групп принцип заботы является частью универсального принципа справедливости. Другими словами, любовь к по­стороннему более широка и, следовательно, лучше любви к ближнему. Поэтому его дискурсивно-этический принцип морали звучит так: «Любая действующая норма должна удов­летворять условию, что последствия и побочные явления, возможное проявление которых предусмотрено в случае ее всеобщего применения для удовлетворения интересов каж­дого отдельного человека, могут быть приняты заинтересо­ванными лицами без принуждения».¹ Кроме того, должна быть сохранена граница между областью личной нравствен­ной заботы о самом себе, касающейся отдельных и малых групп, и всеобъемлющей общественной моралью. Это необ­ходимо, так как отдельные группы не должны навязывать свою частную идеологию всему обществу в целом. К несча­стью, Германия познала эту опасность на собственном опыте.

Приведем два примера прикладных проблем из облас­ти медицинской этики. В течение последних лет Европей­ская комиссия старалась выработать единые для всех госу­дарств критерии в вопросе о том, допустимо ли, и если да, то при каких условиях, прекращение питания и лечения людей, находящихся в состоянии бодрствующей комы, после того как в некоторых странах (Англия, Нидерланды, Швей­цария) это было разрешено. Когда же в процессе бурной полемики Германия упорно отказывалась воспользоваться такой возможностью, в Брюсселе был выработан предва­рительный план унификации, то есть создания единых ус­тановок при лечении комы. И это было обосновано тем, что необходимо с уважением отнестись к сосуществова­нию в Европе многих различных культур и традиций в определенных вопросах этики и справедливости. Другой пример. В настоящее время в наших обществах существует выраженное течение в защиту прав людей, нуждающихся в постоянном уходе, которые для избавления от страданий

¹ J. Habermas: Moralbewusstsein und kommunikatives Handeln. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 131.

I. Забота о себе самом

28

I. Забота о себе самом

путем ухода из жизни нуждаются в активной помощи вра­чей. В то же время постоянно растет число безнадежно больных, разделяющих это мнение. Как же выяснить, дей­ствительно ли это их собственное, независимое мнение, которого они придерживаются, которое они высказывают, или же в зависимости от обстоятельств они присоединя­ются к общему течению и только поэтому верят, что их требование получить помощь в смерти пристойно? В ка­ком случае решение, принятое самостоятельно, действи­тельно является решением без принуждения?

В споре между Кольбергом и Хабермасом, с одной сто­роны, и Джиллиган — с другой, Сейла Бенхабиб¹ пытается выразить свою точку зрения, включающую традиции фе­минизма. В своей концепции «интерактивного универса­лизма» она исходит из континуума между конкретным Дру­гим и обобщенным Другим, тем более что в настоящее время многие частные проблемы прошлого признаны име­ющими общественное значение, в связи с чем норматив­ный дуализм справедливости и хорошей жизни должен быть упразднен. Идеалы моральной автономии и справед­ливости уходят корнями в беззащитность человеческих вза­имоотношений.² Потребности и благополучие конкретного Другого³ так же важны, как благо и достоинство обобщен­ного Другого. Универсальность — это не идеальный кон­сенсус между фиктивными субъектами, а конкретный про­цесс между людьми из плоти и крови, которые стремятся к нравственной и политической автономности.⁴ «Можем ли мы предложить лучший проект этики как руководящий принцип для будущего, кроме синтеза мышления справед­ливости, ориентированного на автономность, и эмфатичес­кого участия в интересах Других? А для будущей автоном­ной личности, к которой мы стремимся? Есть ли у нас

¹ Benhabib, там же.

2 Там же, с. 318.

³ Там же, с. 206.

⁴ Там же, с. 168.

1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ

29

лучшая модель самопонимания, которую мы могли бы пред­ложить, чем модель автономной индивидуальности без чет­ких границ и не имеющей страха перед Другими?»¹ При этом для общения с грудными детьми, умственно отсталы­ми и психически больными действует правило: «В каждом случае необходимо в качестве предпосылки признать как факт равноправие запросов конкретного партнера, участву­ющего в общении. Для успешной коммуникации общение должно основываться на взаимности, если соответствовать этим потребностям, требованиям и запросам».² А в том, что касается позиции женщин, которые исторически всегда оказывались жертвами, в том числе и прогресса нравствен­ности, имея в виду хотя бы пример Антигоны, защищав­шей свою независимость, которую она вопреки обществен­ным запретам и закону противопоставила воле своего дяди Креона и в силу семейной лояльности предала земле тело своего брата, хотя тот и был врагом.³

И в заключение еще раз вернемся к Джиллиган. Она интерпретирует результаты своих исследований так: «У мужчин чаще отмечаются социально обусловленные от­странение, разобщенность, боязнь интимности, а для жен­щин более характерны привязанность и страх расставания, у мужчин больше сложностей в общении, у женщин — с их индивидуализацией; но и то, и другое одинаково важ­но для развития каждого человека. Связать воедино эти факты может только биографическая психология разви­тия».⁴ Именно это удалось Кегану (Kegan)⁵, который сфор­мулировал характерные для всех людей в течение их жиз­ни сменяющие друг друга фазы потребности в привязан­ностях и расставаниях. Это наилучшая модель психологии развития из числа известных мне.

¹ Там же, с. 257.

2 Там же, с. 284

3 Там же, с. 276.

4 Gilligan, там же, с. 17 и 35.

5 R. Kegan: Die Entwicklungsstufen des Selbst. Munchen: Kindt 1986.