УДК 616.89 ББК88.1 Д36
Дёрнер Клаус
Д36 Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой при участии Э.Л. Гу- шанского. — М.: Алетейа, 2006. — 544 с. — (Гуманистическая психиатрия).
ISBN 5-98639-006-7
Книга Клауса Дёрнера «Хороший врач» является первым и единственным в России изданием, посвященным вопросам врачебной этики. Автор этой удивительно глубокой и пронзительно доброй книги учит современного образованного и передового врача отношению к пациенту не только как к носителю болезни, но и как к страдающему субъекту, со своей биографией, психологией, реакцией на болезнь, человеку, ищущему свое место в обществе и семье, для которой он утратил свое значение и ценность. Книга адресована как врачам, так и педагогам и воспитателям, а также широкому кругу читателей.
УДК 616.89 ББК88.1
ISBN 3-7945-2250-8 Authorized translation of the 2nd
German language edition Dorner, Der gute Arzt © 2003 by Schattauer GmbH, Stuttgart — New York © Перевод. Сапожникова И.Я., 2006 ISBN 5-98639-006-7 © Издательство «Алетейа», 2006
Предисловие ко второму изданию
Большое число рецензий, откликов читателей и дискуссий облегчили для меня во втором издании этой книги коррекцию некоторых недостатков и стилистических неточностей при сохранении предметного содержания и помогли устранить возникшие по моей вине трудности понимания. Кроме того, подробный предметный указатель поможет «Хорошему врачу» стать рабочим инструментом в практической деятельности.
Продуманные изменения, внесенные во второе, в определенной степени обновленное издание этой книги, связаны с реакцией Хабермаса (Habermas) от 11 сентября 2001 года, обратившего внимание на биотехнологическое развитие медицины, присущее современному обществу не только как проявление постмодернизма, но и вообще свойственное новому столетию. Я имею в виду то, что наряду с витальными потребностями не менее важное значение вследствие самоопределения человека приобрела потребность в комплексном процессе придания значения Другому и при-
Карен Хорни и её книга Невротическая личность нашего времени
... и тревоги. Как страх, так и тревога являются адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, ... образом социальными факторами. В 1937 г. вышла ее первая книга — «Невротическая личность нашего времени», посвященная анализу роли социальных ... факторов в возникновении неврозов. В данной книге автору удалось полно и точно описать живущего среди ...
6
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
соединения к нему. Исходя из этих потребностей возникают новые возможности. Я имею в виду вытекающие из этих потребностей и связанные с ними опасности не оптимизации использования прецизионных медицинских методов, а максимизации внедрения в медицину рыночной экономики. Эти методы в связи с их дороговизной являются не только механизмами оздоровления, но и средствами для ухудшения здоровья, от которых некоторые врачи отказываются, так как они являются неконтролируемым источником ухода от ответственности, что, будучи возведенным в ранг «сверхрационального учения», представляет непригодную систему обучения и образования.
В конечном счете, эту книгу можно назвать не только пособием по принципиальным врачебным позициям, но также учебным пособием по наиболее полному осмыслению деятельности врача и медицины в целом. Книга исходит из того, что общеупотребительная «рациональность», редуцирующая и «ампутирующая» человечность, игнорирует как «ненаучные» и «иррациональные» понятия «Чужой» и «Другой», которые помимо самого по себе человека включены в сущность Самости. Я основываю свое понимание рациональности как вида деятельности в тесной взаимосвязи различных ее сторон, когда активность проявляется в пассивности, наука — в философии, теоретическое — в этическом. Для меня очевидно, что совершенная этика и совершенная рациональность умозрительно совместимы, и я надеюсь, что это станет очевидным и для других.
Меня радует публичное признание читателями того, что эта книга может быть полезна не только для врачей, но и для тех, кто призван «работать с людьми» (простите за это все еще бытующее мерзкое выражение).
Прежде всего речь идет о распространении этой книги среди тех, кто осуществляет уход за другими, педагогов, воспитателей и учителей.
Гамбург, лето 2003 года
Клаус Дёрнер
Посвящается Доротее
ХОРОШИЙ ВРАЧ
Руководство к применению
Каждый врач втайне, в диалоге с самим собой, постоянно размышляет о том, как он мог бы стать «хорошим врачом», как мог бы создать себе «хорошую жизнь», достойную врача, что естественно для любого человека и его образа жизни. Ни один врач не может не думать об этом. И это мы друг о друге знаем. Но об этом не принято говорить. Если все же заговорить об этом, то оказываешься объектом насмешек, скорее всего вызванных убеждением, что «добротности» и «хорошего врача» не существует. Таким образом, кажется, что по ту сторону понятия «существует», есть что- то другое, имеющее значение. Потому что стремление обладать этим никуда не исчезает, чем-то, не поддающемся научному определению и недостижимому, к тому же предъявляющему к врачу не просто высокие требования, а сверхтребования. То есть, когда врач ежедневно пытается ответить на вопросы, как он может стать хорошим врачом для каждого отдельного пациента, для конкретного другого человека, то он одновременно работает в практической и
Способы разрешения конфликтов. Техника применения сотрудничества.
Здесь не имеет значения, кто предложил решение. Поэтому данный способ развивает кооперацию, сотрудничество. Он позволяет превратить практически любой конфликт из деструктивного в конструктивный. Для реализации способа сотрудничества необходимо: А)Определение проблемы Б)выработка возможных решений В)Оценка решений Г)выбор лучшего решения Д)определение, каким образом будет выполняться решение ...
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
9
философской плоскостях, вырабатывает свою основную позицию и философию сущности врача и медицины в целом. И это справедливо, как уже сказано, для каждого дня любого врача, даже студента.
Этой книгой я хочу помочь вам в ваших действиях, независимо от того, обладаете ли вы, как и я, подобным многолетним опытом или только начали изучать медицину. Многие страницы этой книги могут быть полезны также для представителей других специальностей в сфере здравоохранения и социального обеспечения; прежде всего речь идет об обслуживающем медперсонале, о психологах, соц- работниках, эрготерапевтах, специалистах по лечебной гимнастики. Но, тем не менее, книга целиком и полностью сосредоточена на положении врача.
Моя попытка помочь начинается уже с того, что я начал говорить — хотя это считается неприличным — о проблеме «хорошего врача», чтобы сделать ее более понятной, развить и, возможно, найти ее решение. Можно сказать, что вопрос о хорошем враче включает в себя работу над его установками, позицией, мотивацией, образом действий, его добродетелями и его характером. Я выбрал понятие «основной позиции». Основная — в двойном значении: во-первых, потому что эта работа основывается на моем собственном чувственном и физическом опыте (а органы чувств могут быть также органами добродетели).
Во-вторых, потому что во время этой работы над собой я не могу обойтись без основных, фундаментальных норм, которые для меня являются нормами окончательными хотя бы потому, что в настоящее время они необходимы мне в качестве поддержки при противопоставлении их с иными нормами (это относится к нормам заботы и ответственности в противовес нормам самоопределения и справедливости).
Кроме того, излюбленные на сегодняшний день в дебатах об этике наукообразные «принципы усредненного радиуса действия» таят в себе опасность признания того, что существуют «последние» пациенты, которые проходят сквозь ячейки сети этих принципов и поэтому нуждаются в защите с помощью фундаментальных норм.
10
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
Эта книга названа мною учебным пособием с известной долей иронии, так как только знание можно преподавать и ему научиться, в то время как опыт, из которого развивается моя основная позиция, можно только накопить. Но почему наряду со многими другими учебниками по медицине, каждый из которых посвящен определенной области знаний, не мог бы существовать и учебник о том, как наилучшим способом накапливать опыт? Цена такого учебника очевидна: читать его и трудно, и легко одновременно, так как он в равной мере затрагивает практику и философию.
Руководство по организации деятельности психолого-медико-педагогических ...
... управления образованием и образовательными учреждениями»; · данное Руководство также призвано помочь в организации деятельности ПМПК. ... несовершеннолетних» от 24.06.99 № 120-ФЗ; · решениями главы администрации региона и соответствующего органа управления образованием; ·& ...
Книга построена достаточно просто. Я начинаю с заботы о самом себе (глава I).
(Если такое начало покажется кому- то слишком сложным, то он может начать с более наглядного подглавы I. 3 или с главы II.) В связи с тем, что забота о другом лице всегда включает и отношение к этому лицу, то все это переходит в ответственность (глава II).
В свой черед, ответственность превращает меня в существо отвечающее, в связи с чем врач воспринимается пациентом как Другим (глава III), в том числе — чтобы охватить всех — и «последним» пациентом (глава IV).
И далее идет речь об участии третьего лица, так как только при наличии близких пациента (родственников) отношения между врачом и пациентом становятся полноценными (глава V).
И наконец, врач зависит от общины, потому что мой мир и мир моего пациента также относятся сюда (глава VI).
Взгляд на отношения с точки зрения другого человека учит меня как врача в итоге самоограничению во всех областях практики (глава VII), а с другой стороны, дает мне нравственное освобождение (глава VIII).
Это освобождение выливается — для многих, возможно провокационно — в воодушевление врачей и, с одной стороны, придает им больше смелости в делах службы, а с другой — обусловливает повышение сознания своего авторитета. Так как в той мере, насколько врачам удалось превратиться из «полубогов в белом» в «исполнителей желаний» и соответственно освободить себя от ответственности, то сегодня следовало бы заняться восстановлением высокого уровня ответственности (вплоть до риска демонстрации
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
11
своего всезнайства).
Для этой цели я предлагаю концепцию материализма, вытекающего из понятия заботы.
Порядок глав отражает в нарастающем порядке сверхтребования, которые в силу своей невыполнимости наиболее пригодны для ориентирования. Такому ходу своих философских размышлений я обязан литовско-еврейско-французскому философу Эммануэлю Левинасу (Emmanuel Levinas), семья которого была уничтожена нацистами и чьи труды известны сейчас во многих странах как «философия после Освенцима». Учитывая этот исторический перелом, я пытаюсь развить в своих рассуждениях элементы «медицины после Гадамара». Часто труднопостижимые мысли Левина- са становятся понятнее, когда многократно соотносишь их с его образом: выразительные глаза на беззащитном лице другого человека, которые трогают меня, заставляют отдать себя в его распоряжение.
Глава 1. Главное – образ жизни человека
... – условие здорового образа жизни. Глава 4. Вредные привычки. Заключение Список литературы Введение Самый драгоценный дар, который человек получает от природы – это ... должном уровне. Рациональное питание – это питание, которое обеспечивает нормальную жизнедеятельность человека, способствует улучшению его здоровья и предупреждает заболевания. Принципы рационального питания — ...
В остальном же читателю, не искушенному в философии, а таких, я полагаю, большинство, я предлагаю просто пропустить эти «неперевариваемые камни». Их будет легче постигнуть позже путем сознательного повторения или идя от конца к началу.
Конечно, книга также является вкладом в полемику об этике, привлекая внимание к наименее заметным, «несущественным» точкам зрения с целью укрепить их. Речь здесь идет о смещении акцентов: описание вместо предписания, культура отношений врача вместо его решительности в действиях, ситуативный опыт вместо нормативной дедукции, а также продуманные заключительные обоснования вместо усредненных принципов, влияние власти вместо анархии, исторический метод вместо системного и философское мышление вместо научного.
Но прежде всего мне хотелось бы с помощью моих соображений поддержать врачей в их повседневной изнурительной профессиональной деятельности. Хотя я могу живо представить себе как они вздыхают при чтении моих неспешных изложений, но если бы при этом мне удалось сделать их основную позицию более зрелой и если бы у них
12
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
прибавилось немного «доброты», то можно было бы согласиться с тем, что в будущем они вероятнее всего и скорее всего займут правильную позицию в отношение пациентов и их близких в нужный час, минуту или секунду, найдут правильное (а часто это одно единственное) слово. Более действенного метода экономии времени не существует! На этом основании все главы начинаются с общих слов, чтобы, насколько это возможно, закончить их конкретными практическими рекомендациями.
Кого бы я в заключении хотел поблагодарить? Во-первых, тысячи больных и их близких, всех медицинских специалистов, включая дантистов, всех, с кем я в течение десятилетий встречался во время консультаций в стационаре или амбулаторно: моя основная работа была связана с психически больными, но здесь вы не услышите о них почти ни слова. Я благодарю многочисленных студентов, особенно университета города Виттен-Хардеке, где я вновь получил возможность быть членом своего рода академического сообщества. Далее, моего отца, увлеченного практикующего врача и акушера в Дуйсбурге в 1933-1960 годы, благодаря которому я видел те волшебные перспективы, которые имеет или может иметь именно врач для общей медицины. Также я благодарю Исследовательский комитет «Этика в здравоохранении», состоящий под патронатом Министерства науки земли Северный Рейн — Вестфалия, университет в Билефельде, которому я обязан немалым количеством моих размышлений. И наконец, я благодарен моей внучке Доротее, которая через 14 дней после рождения вследствие стрептококковой инфекции находилась в бодрствующей коме и в течение шести с половиной лет была с нами. Она научила меня понимать, что значит быть врачом, что такое семья и какой она могла бы быть, что общего у органов чувств с добродетелями, и еще многое другое. Вы не раз встретите Доротею на страницах этой книги, которая посвящена именно ей.
Самостоятельная работа по дисциплине Этика семейной жизни
... 1. 80 процентов людей образуют семьи. До 1990 годов 70 процентов женщин не представляли жизнь без семьи, на ... и «предпочитаемые». Затем — «пренебрегаемые», лишенные внимания «изолированные» и, наконец, нежелательные — «отверженные». Если критерием, на основании которого осуществлялся ... между супругами - женщина (мать, жена) погружается в заботу о ребёнке, и мужчина начинает ощущать заброшенность, ...
Гамбург, лето 2000 года
Клаус Дёрнер
Забота о себе самом
Из чужих страданий создать свои заботы.
Гиппократ
Призрак бродит по медицине. Это — этика. Она призрачна потому, что внезапный взрыв «моды» на медицинскую этику раздражает. В конце концов врачи всегда задавались вопросом, правильно ли они поступают или неправильно, хорошо или плохо. Наконец, с 1980 года стали вырастать как из-под земли центры, академии и институты медицинской этики, появляются специализированные журналы по этике, разрабатываются международные документы по биоэтике, комиссии по этике дают свои рекомендации — мне же приходится сопротивляться этому буму предложений по проведению дальнейшего обучения этике. В то же время появилось большое количество учебников по медицинской этике. Другими словами, я желал бы предпринять попытку изложить то же самое по-иному, в частности доказать, что существуют научно подтвержденные методы для того, чтобы я мог с помощью применения правил, норм, принципов, имеющих определенный радиус действия, разложить свою врачебную позицию на отдельные элементы,
14
I. Забота о себе самом
подвергнуть их перепроверке и сделать соответствующие принципам выводы о правильности своих поступков.
Здесь следует упомянуть наиболее распространенный перечень принципов Prinziplismus Бошана (Beauchamp) и Чайльдресса (Childress)’:
- уважение самостоятельности;
- обдуманность действий;
- непричинение вреда;
- справедливость.
Я стараюсь разъяснить, что здесь, как и в других науках, возможны различные теоретические подходы: утилитаристский подход, в котором речь идет о счастье для наибольшего числа людей; деонтологический подход, ссылающийся на провозглашенный Кантом закон нравственного долга, для которого решающим является обобщение, универсализация моих действий; и, наконец, дискурсивно-этический подход Хабермаса, который скромно ограничивается процедурными методами, то есть тем, каким образом может быть принято правильное решение конкретной проблемы. Этот последний метод допускает принятие решения на основании свободного обсуждения всеми заинтересованными лицами, которые в результате такого обсуждения свободно, без принуждения приходят к консенсусу. При всем при том обращает на себя внимание, что все приведенные в качестве примеров подходы, как правило, касаются проблем, которые в средствах массовой информации обсуждаются с большим общественным интересом (генная инженерия, смерть мозга как смерть человека, эвтаназия).
Трактование смысла жизни человека
... 2010. - С.130. Гуманизм Гуманизм (от лат. homo - человек). Согласно гуманизму, смысл жизни человека выражается в праве человека на счастье, в самом человеке, его развитие и проявлении положительных способностей, в ... законченную форму в сочетании с мягкостью и человечностью». Кон И. Смысл жизни, Словарь по этике, М.: Политиздат, 1981 - С. 279. Нигилизм Нигилизм (от лат. nihil -- ничто) ...
Однако это отнюдь не проблемы повседневной врачебной практики. Например: должен ли я следовать пожеланию пациента выписать ему больничный лист из-за простуды или предложить хронически больному свои дальнейшие диагностические соображения и терапевтические предложения, что в этическом отношении это так же трудно сделать, как и
1 Т. L. Beauchamp u. J. F. Childress: Principals of Biomedical Ethics. New-York: Oxford Univercity Press, 1989.
I забота о себе самом 15
правильный выбор в редких граничных ситуациях, требующих проявления всей врачебной квалификации.
Авторы учебников и члены создаваемых медико-этических групп экспертов редко упускают возможность сослаться на то, что в области научной медицинской этики мы здесь в Германии безнадежно отстали от других стран, что врачи у нас, как правило, занимаются своим делом, не имея никакого образования в области этики, что абсолютно недопустимо. Поэтому во всех университетах и институтах безотлагательно должны быть организованы кафедры медицинской этики для того, чтобы по меньшей мере следующее поколение врачей получило соответствующее образование в этой области. И когда я слышу или читаю в заключениях экспертов, преимущественно философов, юристов и теологов, что этот новый предмет очень сложен, и чтобы постичь его, необходимо хорошо разбираться в теории познания, онтологии, феноменологии, философии права и богословии, то я оказываюсь совершенно сбитым с толку.
С одной стороны, все это звучит логично и убедительно, и не приходится оспаривать то, что применение методов создания этических оценок, касающихся медицинских проблем, может быть в высшей степени полезным. С другой стороны, я испытываю угрызения совести1, когда выслушиваю упреки этих экспертов и спрашиваю себя, такая ли уж нечистая у меня совесть, или же она просто представляет хорошую основу для процветания современного этического бума, основанного на личных интересах за пределами медицинской практики. Не будет ли моя наука, медицина, — в своей основе верная, но в случае перегиба неправильная — сведена к обесчеловеченной, естественной науке без ценностей, когда логично будет утверждать, что в ее развитии ей можно будет помочь только привнесен
1 Плохая или искусственно сделанная плохой этическая совесть находит свое подтверждение в эмпирических результатах опросов неонатологов; см. у М. Zimmermann: Geburtshilfe als Sterbehilfe? Frankfurt: Lang, 1997.
I. Забота о себе самом
17
I. Забота о себе самом
ным извне подходом к оценке ценностей? Более того: не буду ли я как врач таким способом вначале разобран на части и затем превращен в некое чудовище, не способное и не готовое к этическому самоанализу и этическому поведению, чтобы в дальнейшем оправдать навязывание мне этических норм извне? И наконец, не будет ли также правильно в основе, но неправильно при утрировании, если мы будем исходить из того, что моя врачебная сословная организация, врачебное самоуправление — только пережиток сословных отношений, перенесенный из прошлого, который к тому же настолько коррумпирован и разъедаем экономическими противоречиями, что оказывается неспособным к этической рефлексии и нравственной ориентировке во врачебных действиях, что и здесь необходимо навязывать этику извне или сверху в качестве единственной возможности спасения? И все же почти все медицинские законы и правила последних десятилетий в Германии скорее наоборот дают больше возможностей для достижения равновесия в конфликте между техническим прогрессом и нравственными предпосылками в пользу последних, чем законы большинства других стран.
Эмоции и их роль в жизни человека 2
... нет единой точки зрения относительно роли, которую играют в жизни человека чувства и эмоции. Так, некоторые из них, полагая ... консенсусу относительно природы и значения эмоций и чувств в жизни человека, поэтому данная тема является актуальной на сегодняшний день. ... Целью реферата является определение роли эмоций и чувств в жизни человека. Задачи: 1) описать характеристику сущности эмоций; 2) изучить ...
В этой главе мне хотелось бы привести аргументы для ответов на три поставленных здесь вопроса. При этом в первой подглаве я попытаюсь показать, что предложенные в настоящее время нам, врачам, модели этики уже сами по себе несовершенны и односторонни, потому что этика берет свое начало в повседневном поведении каждого отдельного человека и, следовательно, каждого отдельного врача. Во второй подглаве я напоминаю о том, что сама медицина является не только наукой, но и философией. При этом она должна внести в философию свой вклад, прежде чем извлечь из нее пользу для себя. В третьей подглаве я предлагаю некоторые стимулы к размышлению о принципиальной позиции — одновременно философской и врачебной.
1. Хорошая жизнь
25
1. Хорошая жизнь
Некоторое время тому назад мы сидели с одним старым санитаром нашей клиники в Гютерсло и рассуждали о смысле современного этического бума, причем оба высказывали уверенность в том, что еще задолго до того, как слово «этика» вошло в наш лексикон, люди всегда старались быть правильными и добродетельными. По этому поводу мой собеседник заметил: «Ах, видите ли, этика — это только для людей, которые не знают, что хорошо, а что плохо».
Знать «что хорошо, а что плохо» входит в повседневные задачи каждого человека; это помогает ему ориентироваться в своих поступках или же сознательно и обоснованно, то- есть этически, уклоняться от них. Поэтому мы говорим об этосе группы, культуры, семьи или профессионального сословия, понимая под этим совокупность ценностей или благ, которые являются само собой разумеющимися для данной группы. Только в том случае, если группа попадает в новую для нее, незнакомую ситуацию, в которой привычные установки оказываются неприменимыми, она бывает вынуждена придумывать новые, подходящие виды действий и, может быть, даже новые критерии обоснования правильности или «добра» этих действий. То же самое относится к каждому отдельному человеку: будь то в моей семье, в моей профессии или где бы то ни было, когда я, по крайней мере, в беседе с самим собой, которую я веду весь день напролет, постоянно стремлюсь быть хорошим, ориентироваться на важнейшие для моего существования блага, которые позволят мне вести добродетельную жизнь.
Бердяев Н. О назначении человека. Опыт парадоксальной этики
... ФРОММ По своей телесной организации и физиологическим функциям человек принадлежит к животному миру. Жизнь животных определяется инстинктами, некоторыми моделями поведения, детерминированными в свою ... развитие культуры, хотя бы ценой лишения его радостей жизни. Среди живых обитателей земли человек своими техническими (механическими, связанными с сознанием) задатками (для пользования вещами), ...
Жизненные блага, не просто какие-нибудь, а те, которые я объективно установил для себя, от которых я сделал себя зависимым и в рамках которых я хочу быть благополучным, включают в себя богатства, которые я хотел бы приобрести, а также техническую компетенцию в своей профессии, мои отношения с природой и богом, как и отношения в моей семье, в которой я хотел бы быть хорошим отцом (или хорошей матерью), но и отношения к другим
2. 3-52
I. Забота о себе самом
18
I. Забота о себе самом
людям в моей общине, к моим друзьям и, наконец, к государству (быть хорошим гражданином своего государства) и человечеству (быть хорошим гражданином мира).
Все это подразумевается под понятием «хорошая жизнь». И обо всех этих благах, каждое из которых имеет для меня свой приоритет, я забочусь с утра до вечера. Эта забота о самом себе, возникающая на подсознательном уровне, является основой для всего прочего. Блага, имеющие высокий приоритет, определяют мое поведение и позволяют мне проводить различия в качественном отношении, то есть сказать себе: здесь я был сегодня хорош, в этом — сегодня лучше, чем вчера или лучше, чем другие, а в этом отношении я в настоящее время веду максимально добродетельную для меня жизнь.
Из этой заботы о себе Тейлор (Taylor)1 развивает понятие индивидуальности человека, так как существующие для меня границы или совокупность благ дают мне ответ на вопрос, кто я или где нахожусь, дают мне ориентиры в отношении места моего пребывания и точки зрения, причем независимо от моих чисто субъективных желаний и наклонностей, и, таким образом, становятся направляющими для принимаемых мною решений, так как то, что мне важно, что движет мною и определяет мои действия. Эта связь между индивидуальностью и добром позволяет также обозначить личность как Самость, если она обладает достаточной глубиной и многогранностью, которые необходимы для того, чтобы иметь или искать индивидуальность в указанном выше смысле. Но факт, что моя Самость существует только лишь в «тканях речевого обмена»2, подтверждается тем, что к Самости неизменно добавляется «я» или «меня»; последнее
1 Ch. Taylor: Quellen des Selbst, die Entstehung der neuzeitigen Identitat. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 55; с помощью другого сходного подхода В.Р. Вендт пытается определить мое «собственное», которое делает меня способным на то или другое, и, наконец, к собственному (экологическому) домашнему хозяйству, в: Eignung, Ethische Erwagungen. Frankfurt: Diesterweg, 1989.
2 Там же, с. 71.
1. Хорошая жизнь 25
представляет запросы и ожидания другой самости, что будет более подробно рассмотрено в главе II.
Все это и то, как я эмпирически и феноменологически описал мораль заботы отдельного человека или группы людей о себе, помогают понять, почему я в начале главы неуважительно назвал «навязанной этикой» этику принципов, предлагаемую нашему вниманию в учебниках по медицинской этике. То есть поскольку в общем и целом этику принципов (утилитаристскую и деонтологическую) можно понять лишь как абстрактное отражение непосредственной нравственности отдельного человека или группы людей, точно также следует требовать, чтобы этика в области медицины — также на уровне принципов — развивалась из живой повседневной морали отдельного врача и/или врачебного сословия или же была адаптирована под нее. Только в этом случае принципы могут стать действенными. И если они становятся признанными обществом, а не только в частной жизни, особенно в вопросах справедливости распределения благодеяний или других благ, причем внимание должно быть в равной мере уделено всем заинтересованным лицам, то на этом уровне этических принципов необходимо абстрагироваться от ситуативно и исторически, то есть контекстуально, обусловленных представлений о нравственности отдельного человека или различных групп общества. Только путем такой формализации или универсализации мы в состоянии найти пригодные и признаваемые всеми людьми критерии для проблем благодеяний и/ или справедливости для всех, проблем регионального масштаба, касающихся общества в целом или даже носящих глобальный характер. Но даже тогда — хотя бы из-за характера проблем, которые необходимо решить, — нельзя игнорировать связь между нравственностью и повседневной реальностью человека. Этика сверху и этика снизу невозможны одна без другой.
Если эта связь и критические замечания, приведенные мною ранее, теперь должны стать более понятными, я хотел бы, подводя промежуточный итог, сказать несколько
I. Забота о себе самом
20
I. Забота о себе самом
слов о «рвотном рефлексе», который, возможно, почувствовали некоторые читатели (а поначалу и я), когда я начал рассуждать о таких понятиях, как «хорошо», «добродетель», «благо» и «хорошая жизнь». Если даже вам очевидно, что полноценный и тем самым научно обоснованный анализ невозможен без этих понятий, которые формируют нашу повседневную жизнь, все же рвотный рефлекс выдает то, как мы позволяем ограничивать себя упрощенными научными понятиями и даже готовы пожертвовать повседневной реальностью наших переживаний, которые не вполне подпадают под определение рационального, вычеркнуть их и брезгливо отвернуться от них. Я намеренно привел здесь это замечание, поскольку теперь готов подвергнуть вас еще большему и худшему рвотному рефлексу, а именно, я хочу сейчас ввести еще один термин — «добродетель». Я охотно признаюсь, что не был не в силах произнести это слово с того дня, когда мне попалась на глаза пресловутая речь Гиммлера, произнесенная в Познани в 1944 году, где он хвалил своих эсэсовцев за то, что они во время всех проводившихся ими акций уничтожения оставались «порядочными людьми». И тем не менее мы не можем обойтись без этого термина, и не только потому, что он является основным понятием греческой этики. Дело в том, что в повседневной жизни мы не только постоянно стремимся, заботясь о самих себе, обеспечить хорошую, удачливую, счастливую жизнь; в значительно большей мере мы всегда стремимся добавить к нашим благам полезные взгляды, принципиальные позиции, правила поведения, отвечающие нормам черты характера, то есть добродетели, для того чтобы стать хорошими людьми или, как выражается Бёме1, «быть хорошим человеком».
Это и не может быть иначе, так как чем дольше мы вырабатываем в себе установки, рассчитанные на длительное время, тем стабильнее становятся ориентиры для обретения благ. Даже тогда, когда в плюралистическом об-
1 G. B6hme: Ethik im Kontext. Frankfurt. Suhrkamp, 1997.
1 Хорошая жизнь
21
ществе бывает нелегко достигнуть консенсуса о желаемых добродетелях, и всегда возможна социальная, но почти никогда когнитивная оценка, могут быть эмпирически выделены различные типы морали (например, ориентированные на справедливость или лояльность).
При этом святой Бенедикт1 делает еще один шаг вперед, объявляя способность делать различия (discretio) матерью добродетелей, так как эта способность представляет собой чутье, позволяющее принимать наилучшее решение. С данной позиции книга Альберта Швейцера2 «Благоговение перед жизнью» является учением о добродетели. И когда Зонненфельд3 объясняет шаткость ориентиров во врачебной совести тем, что в настоящее время совесть вряд ли может быть понятой иначе как «со-знание» (лат. con—scientia, англ. и фр. con—science) с другим или более высоким знанием, из-за чего остается только лишь мучительное самоопределение отдельного человека, то он рекомендует для необходимого при данных условиях постоянного совершенствования нашей врачебной совести, с одной стороны, постоянное обновление наших чисто медицинских знаний, а с другой — поддержание обеих добродетелей солидарного гражданского мужества, чтобы быть способным противостоять общественному мнению, а также уметь ограничить себя, чтобы не сделать чего-то, что возможно сделать медицинскими методами.
Вероятно, для вас станет утешением, что слово «добродетель» (Tugend) с точки зрения этимологии не означает
1 A. Griin: Menschen fuhren — Leben wecken, Anregungen aus der Regel des heiligen Benedikt. Munsterschwarzach: Vier Tiirme Verlag, 1998. S. 114.
2 A. Schweitzer: Was wollen wir tun? Heidelberg: Lambert Schneider, 1986. S. 59: «Так для каждого, кто познает правду жизни, наступает кризис, когда существование теряет свою ценность, хотя он и продолжает нести это бремя. И из кризиса может вывести лишь почтение перед жизнью: мы продолжаем жить только в силу долга».
3 A. R. Sonnenfeld: Selbstverwirklichung oder Selbstvernichtung. Dt. Arztebl. 1990; 87: 1095-9.
I. Забота о себе самом
23
I. Забота о себе самом
ничего другого, как только «быть пригодной для…», в связи с чем и эта концепция указывает на то, что добро конкретного поступка или решения на столько лучше, на сколько лучше лежащее в его основе намерение. Иначе говоря, сила этики принципов сверху проявляется в большей степени, если ее слабость — ограниченность на поступках, решениях, техническом конечном этапе процесса — сможет быть уравновешена большим вниманием к добру взаимоотношений участников в рамках этики снизу, повседневной и повсеместной заботы о самом себе. Быть может, таким образом станет понятнее намерение, которое преследует подзаголовок этой книги «Учебник основной позиции врача»: речь идет не столько об учении о добродетелях или формулировке «главной добродетели» — в значительно большей степени ее цель — как можно более бережное изложение нерационализируемых компонентов врачебной экзистенции, чтобы ее «собственное»1 не пропало из-за рационализации, но стало бы более ясным, зримым, ощутимым, более доступным для внимания и поэтому более пригодным для культивирования, более «пригодным» для добротности врачебного существования, и, тем самым, для добра врачебных действий. Я не чувствую более, что мои отношения и мое поведение исходят от меня самого, что я способен управлять ядром собственной личности, осуществлять самоконтроль, могу понять и рационализировать свое самоотчуждение; я утрачиваю свою врачебную сущность. (Подобно этому, мы всегда планируем усовершенствование системы обучения и образования, тем не менее, восторгаясь самостоятельностью, индивидуальностью, внутренним содержанием ученика, которые, будучи в конечном счете, контролируемы и рационализируемы чуждой нам ответственностью учителя и педагога, делают нашу систему обучения и образования непригодной и «больной».)
Именно это относится к моим предложениям, касающимся того, что можно назвать основной позицией врача.
1 Wendt. Там же, напр., с. 43.
1. Хорошая жизнь 25
Это может быть выражено и иначе: если я посвящаю себя какой-либо области действительности — будь то в качестве ученого, занятого определенным предметом исследования, или в качестве врача, несущего ответственность за конкретного пациента, то тогда из полноты моего восприятия выходит, что каждая область действительности состоит из «жестких» и «мягких» параметров (Бэйтсон)1, из пригодных и непригодных для рационализации, произносимых и непроизносимых, то есть молчания, которое также относится к разговору (Крузер)2, компонентов. Для того чтобы наиболее полно осветить затронутую тему, лучше начать с мягких параметров, с того, что не может быть рационализировано, не может быть высказано, то есть с молчания. Если же я начну с жестких параметров, к чему я постоянно склоняюсь, так как это проще, яснее, ближе к реальности и менее болезненно, то при такой последовательности изложения автоматически превращу мягкие параметры в тягостные, докучливые, труднопереносимые «иррациональные остатки», которые я как ученый вычеркиваю из моего научного определения действительности.
Поскольку в нашем случае исчерпывающая дискуссия по вопросам медицинской этики сегодня затронет множество щепетильных вопросов, в первой главе этой книги она представлена кратко. Поэтому я намеренно включил жесткие компоненты этики принципов в мягкие компоненты этики проявления заботы о себе самом, причем одни компоненты также необходимы, как и другие. Естественно, что мягкие, интуитивные концепции хорошей жизни в заботе о себе самом постоянно находятся в опасности вылиться в безответственный субъективизм, в нарциссическое кружение вокруг собственного счастья, поэтому представители
1 G. Bateson: Okologie des Geistes. Frankfurt: Suhrkamp. Ср. с этнологическим методом «уплотненного описания» в: С. Geertz. Dichte Beschreibung. Frankfurt: Suhrkamp, 1995.
2 J. Kreuzer: Es gibt allerdings Unaussprechliches. B: Der blaue Reiter. J. f. Philosophic. 1997; 6: 19-22.
I. Забота о себе самом
24
I. Забота о себе самом
коммунитаризма (Тейлор, Эциони1, Вальцер2) и феминистской философии морали (Джиллиган3, Бенхабиб4) пытаются описать словами и рационализировать концепции заботы о себе, насколько это возможно и при условии сохранения ими их своенравия, чтобы создать связь с неизбежно абстрактным образом человека в этике принципов, чтобы сблизиться с ней. Методами, пригодными для этой цели, являются феноменология, наративные и исто- рико-научные методы, философия языка, герменевтика.
Так, Тейлор5 стремится исследовать жизненные блага, составляющие содержание хорошей жизни, — размеры благосостояния, характеристику благ, их сущность, единство, наполненность и глубину их взаимодействия с реальностью и историей, указать мотивирующие их «источники морали». Под этим углом зрения он исследовал всю историю Западной Европы и сделал выводы, что для жителя Древней Греции в идеальном и замкнутом космосе существовал внешний источник морали, который определял твердую цель
1 A. Etzioni: Die Verantwortungsgesellschaft. Frankfurt: Campus, 1997.
2 M. Walzer: Uber Toleranz. Hamburg: Rotbuch, 1998.
3 C. Gilligan: Die andere Stimme. Miinchen: dtv, 1996.
4 S. Benhabib: Selbst im Kontext. Frankfurt: Suhkamp, 1995.
5 Taylor, там же, с. 19 и далее, с. 89. Для Левинаса существуют лишь два равнозначимых моральных источника, присущие, разумеется, традиционному мышлению европейской культуры: первая — греческая (до эпохи Просвещения), при которой «Я» есть мера всех вещей и центр деятельности, и вторая — библейская, при которой мерой вещей и центром деятельности является «Другой». Европа в своей истории всегда обсуждала вопрос не столько о цене укрепления Других, сколько о способах усиления слабых. Исходя из такого мышления, Ю. Хабермас в своей франкфуртской речи при получении Международной премии мира (Франкфуртское обозрение, 16.10.2001) объяснил свое понимание «постисторического общества» тем, что жизнь человека самого по себе, вопреки обещаниям секуляризации, не может иметь смысла и ценности. Во много раз богаче может стать смысл жизни при постоянной потребности в Другом — другом человеке или Боге. Поэтому, говоря о Другом, некоторые имеют в виду современную задачу «второго Просвещения».
1. Хорошая жизнь
25
правильного образа жизни; для человека иудейской и христианской культур место космоса занял Бог как внешний источник морали, которая ставила в качестве цели жизни любовь к ближнему, осуществляемую милостью божьей. Новое и особенно Новейшее время стали одновременно с ростом прагматического мировоззрения эпохой, когда источники морали постепенно становились из внешних внутренними. Подобно тому как с ростом эмансипации место принуждения извне заняло нарастающее внутреннее принуждение, так и разум человека стал источником его нравственности, будь то в форме технических соображений господства над миром, либо в форме разумных действий, по Канту, как уважения к автономии, самостоятельному установлению человеком законов для себя самого.
С тех пор и до настоящего времени, согласно Тейлору, в развитии произошло несколько сдвигов, названных им романтическими. В результате этих сдвигов источник морали самообладания переместился в направлении (искусственной) самореализации, самоосвобождения, самовыражения, что — после «Смерти бога» Ницше — вылилось в источник морали экзистенциально-философского почтения к достоинству человека, с учетом его мужества противостоять потерявшему смысл миру. Именно учитывая жертвы этого прогрессирующего углубления источников морали (утрата значения индивидуальных особенностей и чувственности человека, семьи, дружбы, сообщества) Тейлор в связи с проводимым им анализом задумывается над тем, как мы, современные люди, могли дойти до того, чтобы, ничем не жертвуя, заново открыть для себя всю массу жизненных благ. Шансы могут увеличиться в том случае, если мы сохраним внутренние источники морали и одновременно сумеем открыть новые, внешние, если найдем подходы к порядку, к общему языку, которые совместно с точкой зрения отдельного индивида позволят, действуя извне, найти отклик во внутреннем мире субъекта. Указания на такую возможность он видит в готовности экологического движения определять и мотивировать зависимость жизнен
I. Забота о себе самом
27
26
I. Забота о себе самом
ных благ от природы как внешнего источника морали. В итоге это позволяет ему поставить вопрос о существовании в настоящее время приемлемого для нас языка, который позволил бы нам общаться с Богом и воплощать заповедь о любви к ближнему.1
Кольберг (Kohlberg)2 идет другим путем. Благодаря своим эмпирическим исследованиям психологии развития и следуя за Пьяже (Piaget), он определяет процесс нравственного созревания в детском и юношеском возрасте: на пре- конвенциональной ступени поведение определяется либо авторитетами, либо личными интересами; на второй ступени (конвенциональной) внешние авторитеты становятся внутренними, проявляется ролевое поведение, а также взаимодействие в рамках существующих норм, принятых в группах; на третьей ступени (постконвенциональной) наконец появляется ориентация в общих для всех принципах, прежде всего справедливости — человек становится способным к дискурсу, он может применять методы обоснования норм, проверять принципы. Дело дошло до драматического и не разрешенного до настоящего времени противоречия, когда Кэрол Джиллиган (Carol Gilligari)3 при повторных исследованиях установила, что девушки-подростки на высшей ступени морального созревания чаще ориентируются не на справедливость, а на заботу и ответственность. В то время как, согласно схеме Кольберга, женщины чаще застревают на промежуточной — конвенциональной — ступени, а мужчины чаще достигают высшей ступени обобщенной морали справедливости, Джиллиган настаивает на признании равенства принципов справедливости и заботы.
В этом противоречии Хабермас разделяет мнение — правда, не полностью — Кольберга. Например, он приводит в качестве аргумента то, что справедливый для малых приват
1 Там же, прежде всего, введение и часть V.
2 L. Kohlberg: Essays on moral development. Том II. San Francisco: Harper and Row, 1984.
3 Gilligan, там же.
1. Хорошая жизнь
ных групп принцип заботы является частью универсального принципа справедливости. Другими словами, любовь к постороннему более широка и, следовательно, лучше любви к ближнему. Поэтому его дискурсивно-этический принцип морали звучит так: «Любая действующая норма должна удовлетворять условию, что последствия и побочные явления, возможное проявление которых предусмотрено в случае ее всеобщего применения для удовлетворения интересов каждого отдельного человека, могут быть приняты заинтересованными лицами без принуждения».1 Кроме того, должна быть сохранена граница между областью личной нравственной заботы о самом себе, касающейся отдельных и малых групп, и всеобъемлющей общественной моралью. Это необходимо, так как отдельные группы не должны навязывать свою частную идеологию всему обществу в целом. К несчастью, Германия познала эту опасность на собственном опыте.
Приведем два примера прикладных проблем из области медицинской этики. В течение последних лет Европейская комиссия старалась выработать единые для всех государств критерии в вопросе о том, допустимо ли, и если да, то при каких условиях, прекращение питания и лечения людей, находящихся в состоянии бодрствующей комы, после того как в некоторых странах (Англия, Нидерланды, Швейцария) это было разрешено. Когда же в процессе бурной полемики Германия упорно отказывалась воспользоваться такой возможностью, в Брюсселе был выработан предварительный план унификации, то есть создания единых установок при лечении комы. И это было обосновано тем, что необходимо с уважением отнестись к сосуществованию в Европе многих различных культур и традиций в определенных вопросах этики и справедливости. Другой пример. В настоящее время в наших обществах существует выраженное течение в защиту прав людей, нуждающихся в постоянном уходе, которые для избавления от страданий
1 J. Habermas: Moralbewusstsein und kommunikatives Handeln. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 131.
I. Забота о себе самом
28
I. Забота о себе самом
путем ухода из жизни нуждаются в активной помощи врачей. В то же время постоянно растет число безнадежно больных, разделяющих это мнение. Как же выяснить, действительно ли это их собственное, независимое мнение, которого они придерживаются, которое они высказывают, или же в зависимости от обстоятельств они присоединяются к общему течению и только поэтому верят, что их требование получить помощь в смерти пристойно? В каком случае решение, принятое самостоятельно, действительно является решением без принуждения?
В споре между Кольбергом и Хабермасом, с одной стороны, и Джиллиган — с другой, Сейла Бенхабиб1 пытается выразить свою точку зрения, включающую традиции феминизма. В своей концепции «интерактивного универсализма» она исходит из континуума между конкретным Другим и обобщенным Другим, тем более что в настоящее время многие частные проблемы прошлого признаны имеющими общественное значение, в связи с чем нормативный дуализм справедливости и хорошей жизни должен быть упразднен. Идеалы моральной автономии и справедливости уходят корнями в беззащитность человеческих взаимоотношений.2 Потребности и благополучие конкретного Другого3 так же важны, как благо и достоинство обобщенного Другого. Универсальность — это не идеальный консенсус между фиктивными субъектами, а конкретный процесс между людьми из плоти и крови, которые стремятся к нравственной и политической автономности.4 «Можем ли мы предложить лучший проект этики как руководящий принцип для будущего, кроме синтеза мышления справедливости, ориентированного на автономность, и эмфатического участия в интересах Других? А для будущей автономной личности, к которой мы стремимся? Есть ли у нас
1 Benhabib, там же.
2 Там же, с. 318.
3 Там же, с. 206.
4 Там же, с. 168.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ
29
лучшая модель самопонимания, которую мы могли бы предложить, чем модель автономной индивидуальности без четких границ и не имеющей страха перед Другими?»1 При этом для общения с грудными детьми, умственно отсталыми и психически больными действует правило: «В каждом случае необходимо в качестве предпосылки признать как факт равноправие запросов конкретного партнера, участвующего в общении. Для успешной коммуникации общение должно основываться на взаимности, если соответствовать этим потребностям, требованиям и запросам».2 А в том, что касается позиции женщин, которые исторически всегда оказывались жертвами, в том числе и прогресса нравственности, имея в виду хотя бы пример Антигоны, защищавшей свою независимость, которую она вопреки общественным запретам и закону противопоставила воле своего дяди Креона и в силу семейной лояльности предала земле тело своего брата, хотя тот и был врагом.3
И в заключение еще раз вернемся к Джиллиган. Она интерпретирует результаты своих исследований так: «У мужчин чаще отмечаются социально обусловленные отстранение, разобщенность, боязнь интимности, а для женщин более характерны привязанность и страх расставания, у мужчин больше сложностей в общении, у женщин — с их индивидуализацией; но и то, и другое одинаково важно для развития каждого человека. Связать воедино эти факты может только биографическая психология развития».4 Именно это удалось Кегану (Kegan)5, который сформулировал характерные для всех людей в течение их жизни сменяющие друг друга фазы потребности в привязанностях и расставаниях. Это наилучшая модель психологии развития из числа известных мне.
1 Там же, с. 257.
2 Там же, с. 284
3 Там же, с. 276.
4 Gilligan, там же, с. 17 и 35.
5 R. Kegan: Die Entwicklungsstufen des Selbst. Munchen: Kindt 1986.