ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПСИХИАТРИИ

метки: Пациент, Лечение, Психотерапевт, Человек, Практик, Польза, Поскольку, Расстройство

А.Кэмпбелл, Г.Джиллетт, Г.Джонс. Медицинская этика. М., 2004.

ГЛАВА 10

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПСИХИАТРИИ

Введение

Психиатрия и расстройства, с которыми она имеет дело, создают особые этические проблемы, которые несколько отличаются от про­блем в других областях медицины. Общий подход, который мы уже очертили и который позволяет нам учитывать взаимоотношения между индивидами как мыслящими и социальными существами, не вполне применим в этой специфической области, где акцент на автономии пациента порождает почти неразрешимые проблемы. Однако те направления этической теории, которые ставят во главу угла наделение доктора полномочиями и его понимание как заслу­живающего доверия и благородного целителя, могут дать много и в этой области этики.

Пациенты с психическими расстройствами так или иначе страда­ют от нарушения умственных и моральных способностей, которые поддерживают нашу жизнь в качестве субъектов, руководствующихся этикой. Автономия пациентов — способность принимать разумные решения относительно собственных предпочтений и интересов — опирается как раз на эти способности и является основой для парт­нерских взаимоотношений в медицине. Поскольку действия паци­ента с психическим расстройством не соответствуют той модели личности, способной руководствоваться своими интересами, на ко­торой основывается идея автономии, мы не можем относиться к нему так, как относимся к физически нездоровому человеку, чьи мысли и чувства остаются более или менее незатронутыми. Тот факт, что любое психическое заболевание затрагивает характер, желания, мысли и чувства пациента, оставляет нас в неуверенности относительно того, могут ли намерения человека, касающиеся лечения, играть столь же ключевую роль, как и в других клинических ситуациях.

Все это порождает этические проблемы, затрагивающие по­становку психиатрического диагноза и классификацию, природу взаимоотношений доктор-пациент, ятрогенные заболевания, при­нудительное лечение, психохирургию, конфиденциальность, суи­цид и его предотвращение, вопросы репродукции.

Диагностика. Классификация и стигматизация

Диагноз, констатирующий наличие психического расстройства, классифицирует пациента как «ненормального» в некотором фундаментальном смысле. Физическое состояние человека может определяться до некоторой степени независимо от каких-либо ком­ментариев относительно его личностных качеств. Но заключение о том, что пациент имеет умственное расстройство, не столь легко оделить от широкой гаммы личных и моральных установок в отно­шении него со стороны окружающих. Таким образом, пациенты с психическими расстройствами часто стигматизируются как испор­ченные в самой своей внутренней сути, а не просто пострадавшие от случайных обстоятельств. Их называют «лунатиками» (подвер­жены влиянию луны), чокнутыми (что-то не в порядке с головой), ненормальными (что-то не в порядке с умом), сумасшедшими (не­предсказуемые, опасные).

Педагогический процесс формирования представлений об органах чувств человека

... дошкольников на основе их знаний и представлений об органах чувств человека. Задачи: Анализ теоретической разработанности проблемы, определение логики воспитательно-образовательной работы по формированию представлений об ... функционирования сходны с органами чувств взрослых людей. По его мнениию у ребенка именно в дошкольном возрасте впервые возникают внутренние этические инстанции, а также начальные ...

Они маргинализуются, изолируются от остальных «нормальных» членов общества как дефективные, и это отношение к пациентам с психическими расстройствами и к тем, кто когда-то лечился от этих расстройств, создает серьезные этичес­кие проблемы для заботливого общества. Существует законная не­обходимость в принятии чрезвычайных мер, чтобы помочь такому пациенту, однако сами пациенты могут возмущаться тем, что их классифицируют таким образом, и не видеть никакой необходимо­сти в лечении. В результате мы должны пренебрегать нормальным правом человека отказаться от медицинского лечения или быть пол­номочным партнером в клинических взаимоотношениях. Таким образом, при осуществлении медицинского вмешательства для ока­зания помощи этим пациентам мы должны рассматривать их как не являющихся полноценными индивидами в том, что касается клю­чевых для их жизни и благополучия решений. Таким образом, еще до того как начинается лечение, уже при классификации и диагно­стике мы сталкиваемся с серьезными этическими проблемами.

Корни примитивны, мощны и универсальны. Когда мы хотим сделать по отно­шению к другим то, чего мы не хотели бы от других по отношению к себе, мы находим некий способ превратить их в «иных»; обычно мы делаем это, прикрепляя к ним ярлык, исключая их из своей среды и обесчеловечивая их (Reich, 1999).

Тот факт, что мы считаем пациентов с психическими расстрой­ствами радикально «другими» в сравнении с нормальными людьми, до некоторой степени отчужденными от самих себя (Gillett, 1999), основывается не только на том, что их следует воспринимать ина­че, чем других людей, но и на том, что они сами часто реагируют иначе, чем все другие. В разные периоды в истории психиатрии на этом основании узаконивались такие способы лечения, которые мы никогда бы не додумались применить к другим людям. То, что та­ких пациентов пытались лечить методами, никак не обоснованны­ми теми терапевтическими знаниями, которые могли бы помочь им, — печальная констатация слабости научной базы психиатрии (Micale, Porter, 1994).

Более того, некоторые методы лечения про­сто-напросто вредны или унизительны. Литература изобилует опи­саниями дискриминации и бесчеловечного отношения к пациен­там, маскирующихся под заботу о душевнобольном: «Лица в воде» (Frame, 1982), «Полет над гнездом кукушки» (Kesey, 1962) и др. В каждом повествовании происходит одно и то же: у пациента ди­агностируется психическое расстройство, его направляют в лечеб­ное учреждение и обращаются с ним, как с недочеловеком. Когда пациент протестует против такого лечения, этот протест рассмат­ривается как дополнительное доказательство того, что он не спосо­бен понять, что является для него благом; чтобы преодолеть сопро­тивление лечению, применяются более жесткие меры и используются такие методы лечения, которые могут усугубить состояние больно­го. Пациента действительно дегуманизируют, лишая его не только статуса личности, но и лица (того, как его представляют и воспри­нимают), а те дефекты во взаимоотношениях и поведении, которые существовали сначала, еще усиливаются и фиксируются, так что реабилитация становится все более отдаленной перспективой. Один из бывших пациентов (Косап, 1980) описал это как эффект снеж­ного кома и на рисунке отобразил страх и гнев больных, которые уже не способны справляться с жизнью и порой попадают в руки не очень приятных попечителей.

Тема 7: « Психология здоровья и здорового образа жизни, психолого-педагогические ...

... сознательное понимание личности.  Поэтому, совершенно очевидно, что проблему расщепления нельзя разрешить, не улучшив состояние тела. ... Удовлетворенность физическими данными".   Можно утверждать, что человек, чей образ тела в самосознании представлен высокой оценкой силы, в ... Стресс, по мнению Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее ...

Проблемы начинаются не с процесса лечения или помещения больного в стационар, которое следует за постановкой психиатри­ческого диагноза. Они начинаются во время самой диагностики, а иногда и задолго до нее. Такие авторы, как Лэинг (Laing, 1965) и Саас (Szasz, 1983), определили психиатрическую диагностику как процесс оценки поведения тех индивидов, кто с точки зрения об­щества (или микрообщества, например, семьи) причиняет беспо­койство. Что бы ни думать о так называемой «антипсихиатрии» Лаинга и др., она заставила нас более внимательно отнестись к тому, что психические расстройства — это проблема не только внутри-личностная, но и межличностная. Большинство психиатрических диагнозов, даже когда мы уверены, что модель заболевания и реа­листична, и убедительна, включает ломку межличностных отношений, что делает пациентов уязвимыми и зависимыми внутри себя, как раз в том самом месте, где можно найти резервы для преодоле­ния стресса, вызванного серьезным кризисом, который угрожает их жизни и благополучию. Эта уязвимость порождает особые опасно­сти во взаимоотношениях с врачом в процессе оказания помощи.

Когда синдром не является синдромом?

Несбалансированные отношения между профессионалом и па­циентом, влияние социальных стереотипов на всех нас, а особенно на тех, кто уязвим по каким-то другим причинам, порождают спе­цифические проблемы при психиатрическом и психологическом лечении. В этом сложном, запутанном мире все мы склонны искать какого-то руководства, и психотерапевт оказывается той возмож­ностью, которую ищут те, кого серьезно беспокоит собственный рассудок. Поэтому психотерапевт находится в привилегированном положении, поскольку он не только помогает человеку найти смысл в собственной жизни, но и существенным образом определяет то, каким должен быть этот смысл. Некоторые психотерапевты строят беседу с пациентом вокруг событий и социальных установок детства, обычно вызывая из подсознания различные психические следы этих событий, чтобы объяснить текущие переживания и расстройства. Другие предлагают понятия аутентичного Я или актуализации соб­ственного Я. Общим для всех этих методов является ключевая роль психотерапевта, который помогает индивиду сконструировать соб­ственную историю и в процессе этого реконструировать себя или, как говорит один автор, «переписать душу» (Hacking, 1995).

Типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности, ...

...   Типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства 1. ... чрезвычайно важны. 14. Я делаю все наилучшим образом. V. Антисоциальное расстройство личности 1. Я должен остерегаться. 2. Сила или ... ставлю перед собой свои цели. 8. Моя частная жизнь намного более важна для меня, чем близость к ...

Поэто­му мы видим, что в ходе психотерапевтического сеанса нуждаю­щийся пациент перестраивает понимание своей жизни, используя при этом два мощных средства: рассказ о себе, принятый в данном сообществе, и взгляды психотерапевта. Особенно это уместно в слу­чае множественных расстройств личности [DSM IV: Dissociative Identity Disorder (American Psychiatric Association, 1994)].

Эти синдромы обычно диагностируются, когда пациент жалуется психотерапевту на весьма неспецифические психические симп­томы, такие, как депрессия или тревога. Затем начинается обследо­вание, и здесь картина слегка сбивается. В классических случаях человек обычно жалуется на выпадение каких-то отрезков времени, и если психотерапия вызывает у него стрессовое или аффективное состояние или же если его подвергают гипнозу, он может обратить­ся в другую личность, которая может быть совершенно отличной от той, которой он представлялся. Рассмотрим следующий случай.

Кэрри — довольно неуклюжая и слегка ригидная молодая женщина, сделавшая умеренно успешную карьеру в качестве бухгалтера. Никогда не выходила замуж и не имела детей. Она обратилась за помощью по поводу головной боли, жалуясь также на провалы в памяти, «как будто кто-то над ней подшучивал». Она заявляет, что друзья временами говорили ей, будто на вечеринках она ведет себя вызывающе, бесстыдно флиртуя с мужчинами как холостыми, так и женатыми, танцуя так, что это провоцирует и смущает. В этих ситуациях у нее репутация девушки, неразбор­чивой в партнерах. Она не может понять, как она доходит до этого и не помнит, чтобы она делала это. Она говорит, что порой у нее выпадают значительные отрез­ки времени.

Лечение Кэрри могло бы вестись разными путями, но один из них состоял бы в том, чтобы дать ей возможность обнаружить, что внутри нее существуют 2-3 разные личности, одна из которых (на­зовем ее Марго) неразборчива, несдержанна, ей чужды условности. Если бы это произошло, это вполне могло бы объяснить периоды выпадения и изменения в поведении. Марго, возможно, не появит­ся сама по себе, но психотерапевт мог бы способствовать тому, что­бы мысли Кэрри об ее проблемах шли в этом направлении. Это позволило бы справиться с тенденциями, которые проявляются у ее второго Я, без столкновения напрямую со сложными конфлик­тами внутри личности Кэрри. Проблема возникает, если считать, что личности, обнаруженные таким образом, все время были скры­ты внутри Кэрри, сформировавшись, может быть, еще в детстве. Даже если это предположение и справедливо, во многих случаях оно является всего лишь рабочей теорией, организующей лечение и консультирование. До недавнего времени дискуссия вокруг этой теории не имела отношения к этике и представляла локальный ин­терес для психиатрии, но она получила сильный этический импульс, когда была обнаружена связь между такими синдромами у взрос­лых, как диссоциативное нарушение идентичности, и насилием в детском возрасте (Gillett, 1999).

Порой пациенты «вновь открывают» в своей памяти что-то под руководством психотерапевта. Некоторые из этих воспоминаний являются эпизодами эмоционального, физического и сексуального насилия, совершенного над ними в детском возрасте. Такие воспо­минания, если они истинны, позволяют создать последовательную картину психического нарушения у взрослого, связывая его с глу­боко травмирующими событиями, повлиявшими на формирование личности в детстве. Несомненно, что воспоминания и рассказы, которые возникают во время психотерапевтического сеанса, пред­ставляют собой опыт, о котором человек не мог говорить из-за его крайне удручающего характера, но представляется, что некоторые из подавленных воспоминаний являются ложными и в большей или меньшей степени создаются в ходе общения с психотерапевтом или в результате распутывания детских конфликтов в мозгу пациента. Это понятно, если учесть, что и психотерапевт, и пациент пытают­ся найти смысл во внутренне запутанной психологической карти­не. Стоит напомнить, что эти события несут в себе психическую истинность, даже если они не будут фактически и исторически ис­тинными с точки зрения суда. Начиная с Фрейда, естественно по­лагать, что такая картина должна иметь свои истоки в детстве. Но некоторые из этих рассказов о ритуальном насилии наиболее при­чудливого и грубомелодраматического характера, происходящем в самых обыденных обстоятельствах, вызывают недоверие у любого здравомыслящего человека (Mulhern, 1994; Putnam, 1991).

Образ вожатого

Хороший вожатый — тот, у которого в отряде всегда хорошие дети (такое впечатление, что ему просто везет), мягкий, дружеский климат в коллективе. Его радует каждая предстоящая встреча с ребятами. Хороший вожатый всегда готов: играть с детьми, гулять, петь, выступать со сцены, сочинять, рисовать, шутить.., а главное — чутко реагировать на настроение ребят, на ситуацию в отряде, как шахматист ...

Учитывая острые противоречия вокруг диссоциативных рас­стройств в целом и подавленных воспоминаний в частности, важно подчеркнуть, что для этически обоснованной практики ключевое значение имеет гиппократовский этос детального наблюдения, по­следовательного сбора анамнеза, осторожного эпидемиологического анализа как основы клинической диагностики и лечения. Пред­ставляется, что некоторые психотерапевты позволяют себе нескром­ные и даже неразумные притязания, причиняющие большой вред пациентам и их семьям. Таким образом, в практике психиатрии и консультирования клиницистам нужно быть не только вниматель­ными к пациентам и выслушивать их, но также придерживаться хорошо отработанных методик наблюдения, обследования, науч­ной строгости (будь то качественной либо позитивистской) и валидизации. Только таким образом они могут уверить самих себя и общественность в том, что они безупречны в своей практике и не злоупотребляют своим положением как экспертов для продвиже­ния собственных взглядов и страстно лелеемых пристрастий вместо того, чтобы развивать «технэ»-мастерство, основанное на знании.

Этот пример фактически иллюстрирует общую проблему на поле битвы психиатрической диагностики и терапии, где различные сра­жающиеся теории загоняют друг друга в тупик и побуждают клиницистов принять медицинские или интеллектуальные аргументы той или иной стороны. Но необходимое условие клинической этики состоит в том, чтобы пациенты не подвергались пагубным воздей­ствиям олимпийских сражений между полубогами медицинского пантеона. По этой причине мы должны снова подчеркнуть особый уровень ответственности, которая лежит на психиатрической помо­щи, из-за чрезмерной уязвимости, внутренне присущей людям с нарушенной психикой.

Наряду с теоретическими спорами о рассудке и его нарушениях есть более локализованные области клинической неопределеннос­ти, например, большое место занимает неопределенность относи­тельно расстройств личности и их характера. Многие из них харак­теризуются гипертрофированностью определенной черты или черт, которые проявляются в той или иной степени и у нормальных ин­дивидов. Это импульсивность и безответственность (психопатия или антисоциальное личностное расстройство), недоверие и подозри­тельность (параноидальное личностное расстройство), эмоциональ­ная нестабильность и страх быть брошенным (пограничные лично­стные расстройства), эгоцентризм (нарциссизм).

Проблемы женского спорта

... Подчеркивая важность вышесказанного, можно говорить о том, что сложности в решении многих проблем женского спорта связаны с узкой трактовкой полученных результатов исследования спортсменок. А между ...

Если мы начнем рассматривать все отклонения от некоторой умозрительной нормы как указания на какие-либо расстройства, то рискуем превратить все население в психиатрических пациентов, диагноз у которых еще не установлен. Однако ясно, что в некоторых случаях наблюдаемое отклонение либо серьезно разрушает жизнь индивида, либо являет­ся источником сильного дистресса и страданий, либо влечет и то, и другое. Поскольку мы знаем о множестве путей возникновения и развития такого широкого диапазона необычного поведения лю­дей, хотелось бы также понять, где заканчивается медицина и пси­хическое благополучие начинает зависеть от социальных факторов или воспитания. Последствия психологического дистресса в жизни тех, кто страдает подобными отклонениями, также могут оказывать серьезное давление на медицинских работников, специализирую­щихся в данной области.

Клиницисты, пациенты

и психотерапевтические взаимоотношения

Тот факт, что психическое заболевание затрагивает душу, подра­зумевает, что угроза достоинству и автономии пациента в психиат­рии гораздо выше, чем в обычной клинической практике. Теорети­ческие представления о том, что существуют бессознательные и иррациональные детерминанты социальных установок, интересов, желаний, взглядов человека с психическими нарушениями, еще более усиливают «недостаточное внимание к намерениям или воле пациента». Лейтмотивом психотерапии является то, что человеку сле­дует помочь преодолеть все искажающее его взгляды, восприятие и действия, и, таким образом, психотерапевт оказывается ключевой фигурой. Предполагается, что пациенты приходят в норму под ру­ководством психотерапевта, пытаясь перестроить свое восприятие себя в соответствии с тем, что говорит и делает психотерапевт. Та­ким образом, идеи психотерапевта имеют нормативную силу в про­цессе личностной перестройки пациентов и их представлений о том, какой должна быть нормальная жизнь среди людей. Сама природа взаимоотношений предполагает, что взгляды психотерапевта име­ют первенствующую структурную важность в психотерапевтичес­ком процессе. В этих взаимоотношениях психотерапевт выявляет трудности, выдвигает концепцию лечения, выносит суждения и корректирует проблемы пациента, а пациенту ничего не остается, как только быть зависимым и почтительным и в определенном смыс­ле боготворить психотерапевта, который должен представляться достойным уважения и восхищения.

Многие психотерапевты понимают, что их авторитет делает от­ношения доктор-пациент открытыми для переноса или для разви­тия интенсивных и потенциально трансформирующих связей, топ­ливом для которых являются нерешенные проблемы раннего периода или критических этапов жизни пациента. Поэтому отдельный пси­хотерапевт находится в положении, дающем ему власть над паци­ентом, которая делает возможными злоупотребления. Роль психо­терапевта может выполнять группа людей. Когда терапевтической средой является группа, риск индивидуальной психотерапевтичес­кой идиосинкразии уменьшается. Иногда, впрочем, он заменяется не менее мощным влиянием группы, в результате которого пациен­ту сложнее задавать вопросы, достичь понимания и бороться со своими проблемами. Если мы полагаем, что взвешенное размыш­ление о себе и осознание себя как личности важны для преодоле­ния психического расстройства, то эти внутренне присущие власти проблемы должны быть приняты во внимание, а обрисованные об­разцы практики, открывающие возможности для злоупотреблений, сведены до минимума.

Музыкальная терапия: проблемы и перспективы

... современной общественной жизни. Цель работы: Изучить само явление музыкальной терапии, определить проблемы, найти перспективы развития. Задачи: Провести обзор литературных источников на ... часть ученых считают музыкотерапию вспомогательным средством психотерапии , средством специфической подготовки пациентов к использованию сложных терапевтических методов. Другие авторы определяют музыкотерапию как: ...

Есть четкие нормы этически обоснованной практики в любой области медицины; они включают следующие моменты:

1. Используемые методы должны быть проверенными и валидизированными как позволяющие приносить пользу пациенту, т.е. они должны быть направлены на то, чтобы вернуть паци­ента к нормальному функционированию в качестве ответствен­ного и самостоятельного индивида.

2. Клиницист должен воздерживаться от нанесения вреда или ущерба пациенту своими советами или действиями.
3. Профессионал должен всегда сохранять определенную ди­станцию между собой и пациентом, чтобы действовать в со­ответствии с требованиями качественной клинической прак­тики, а не на основе эмоциональной вовлеченности.

Эти основоположения медицинской профессии могут оградить профессионала от некоторых серьезнейших нарушений профессио­нального поведения в психиатрии. Нарушения могут включать эмо­циональное или сексуальное насилие над пациентом, оскорбление его достоинства или автономии или плохо продуманные воздей­ствия, польза которых для пациента не доказана и которые не толь­ко не приносит явной пользы, но даже могут причинить вред.

Отчасти проблемы психиатрической практики и ее регулирова­ния (как мы уже отметили в случае диссоциативных расстройств и подавленных воспоминаний) проистекают из наличия огромного спектра различных методологий и теорий психических заболеваний. Особенно поразительно методологическое разнообразие, которое представлено противостоящими лагерями разговорной (анализ, ког­нитивная терапия поведения) и биологической (медикаментозной) психотерапии. Фактически многие психотерапевты используют сме­шанные методики в зависимости от проблемы, с которой они име­ют дело. Но в рамках этой нестрогой дихотомии возникают такие подходы, как терапия ощущением, терапия сном/коматозным со­стоянием, терапия обнаженностью, терапия криком и терапия оргаз­мом, которые могут открывать возможности для злоупотреблений со стороны пациента и терапевта (Karasu, 1981).

Широта и разнооб­разие подходов к пониманию и классификации психических рас­стройств затрудняют применение этических принципов ко многим психотерапевтическим ситуациям. Например, является ли злоупот­реблением или помощью ситуация, когда пациенту безжалостно демонстрируют его неадекватность, доводя его до эмоционального срыва? Слабая защищенность психотерапии в отношении злоупо­треблений накладывается на эмоциональную уязвимость и подвер­женность эксплуатации многих пациентов с психическими расстрой­ствами. Пациенты, нуждающиеся в психиатрической помощи, вполне могут пострадать от межличностных и социальных травм. Они вступают в клинические взаимоотношения, которые обязательно являются «приватными, глубоко личностными и иногда чрезвычай­но эмоциональными» (Karasu, 1981).

Некоторые пациенты будут стремиться манипулировать этими взаимоотношениями, чтобы создать иллюзию вовлеченности, которая не является необходимой частью профессиональной помощи, а некоторые психотерапевты будут пытаться во взаимоотношениях с зависимыми и обожающи­ми их пациентами найти источник удовлетворения и положитель­ной самооценки, чего они не могут получить вне профессии.

Лечение в психиатрии

... не мало. Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, ... Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ...

Наиболее явным и широко известным типом нарушений про­фессионального поведения являются сексуальные отношения с кли­ентами или пациентами.

Доктор Н. принимает Дейва, менеджера банка, по поводу раздражительности дома и потери мотивации на работе. Оказывается, что Дейв, несмотря на свои про­фессиональные способности, легкость и уверенность в общении с коллегами, весь­ма неблагополучен. Недостаток мотивации на работе у него связан со страхом поте­рять работу и неспособностью завершать свои дела в случае, если он не достигает того, что считает высоким стандартом, необходимым для успеха. Он находится в смятении из-за страстного романа с одной из секретарш банка, которая сама недав­но пережила разрыв отношений. Его жестокость дома связана с возрастающей не­терпимостью по отношению к любым намекам на то, что он не совсем адекватный мужчина. Мелочи, такие, как мелкий ремонт машины или по дому, или какие-либо финансовые затруднения в семье совершенно удручают его и погружают в мрачное, замкнутое состояние, и он начинает обвинять первого попавшегося члена семьи в реальных или воображаемых прегрешениях. Доктор Н. начинает работать с Дейвом, укрепляя его чувство самоуважения и вырабатывая уверенность в себе.

На работе дела начинают улучшаться, но дома нет, и доктор Н. организует со­вместный сеанс для Дейва и его жены Элейн. Эти встречи оказываются настолько напряженными, что Элейн просит об индивидуальной консультации. Элейн выра­жает опасения, что у Дейва любовный роман и что недавнее ухудшение в их отно­шениях было вызвано ее отказом от сексуальных отношений. Она также говорит о том, что Дейв, кажется, уже не проявляет к ней интереса. Ее опасение насчет того, что у Дейва роман, подтверждается доктором Н. Она говорит, что она, должно быть, уже больше непривлекательна. Доктор Н. подбадривает ее. Таким образом проходит несколько недель, и у Элейн с доктором Н. возникает сексуальная связь. Когда это все обнаруживается, разражается большой скандал, и Дейв возбуждает иск против Доктора Н., обвиняя его в профессиональном злоупотреблении.

Осложнения в этом случае не только указывают на отсутствие благоразумия у доктора Н., но также поднимают общую проблему определения границ приемлемого контакта с пациентом в психиат­рии. Что если бы доктор Н. не имел сексуальной связи с Элейн, а только бы с помощью физического и эмоционального контакта сумел бы ей внушить, что она привлекательна и вполне может пере­ключить внимание Дейва от его временного эмоционального убежища в лице женщины на работе?

Является ли сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом одно­значно неэтичным вне зависимости от результата? Если он неэтичен, то что сказать о «неэротических» прикосновениях, которые допускают психиатры в более чем 50% случаев при общении со своими пациентами? (Karasu, 1981).

Выражая сомнение в обоснованности таких практик, мы должны задаться вопросом, сохраняют ли они профессиональную дистанцию и не наносят ли вреда либо ущерба пациенту (как того требует Гип­пократ).

Тема 11 Взаимоотношения врача и пациента

... фазе – проверка гипотез относительно причин состояния пациента и постановка, если возможно, диагноза. Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, ... или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться. Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского ...

При любом взгляде на человеческие взаимоотношения представляется крайне маловероятным, что временные сексуаль­ные связи с психотерапевтами делают пациентов более цельными, более уравновешенными, менее подверженными эксплуатации и более умиротворенными в сексуальном отношении, чем они были до таких контактов (Gabbard, 1999).

Многие пациенты уязвимы и уже имеют опыт неудовлетворительных эмоциональных связей, что в ситуации эксплуатации психотерапевтом тут же провоцирует мощ­ный выброс психической энергии, подобной колдовскому зелью. Сексуальные взаимоотношения, которые развиваются в ходе пси­хотерапии, можно охарактеризовать следующим образом: «В такие якобы терапевтические сексуальные отношения почти всегда всту­пают мужчина-терапевт и молодая женщина-пациент… мало свиде­тельств того, что терапевт оказывает подобную помощь толстой или безобразной женщине, которая могла бы получить от этого гораздо большую пользу для самооценки» (Bancroft, 1981).

Этот проница­тельный комментарий настораживает нас в отношении двойных стандартов, которые обнаруживаются в рационализациях, оправ­дывающих сексуальные злоупотребления профессионалов. Он под­черкивает то, что мы склонны забывать, что правильно организо­ванная профессиональная помощь — это умение помочь, не вступая в эмоционально нагруженные отношения с пациентом.

Проблема вреда, по-видимому, также присутствует в такого рода психотерапевтических вмешательствах, как терапия отвращением, терапия стыдом и стратегическая терапия, которые унижают или оскорбляют пациента. Конечно, есть ситуации, в которых такие практики могут использоваться в восстановительных целях, но при этом необходимо в полной мере учитывать интуитивное чувство того, что подобным обращением наносится вред пациенту. Отвлечься от этого чувства можно только в тех случаях, когда серьезная кли­ническая литература содержит явные указания на пользу подобного вмешательства.

ГЛАВА 10 — Стр 2

Особенно коварной, широко распространенной и скользкой про­блемой в терапии пациентов с психическими нарушениями являет­ся неразборчивое использование лекарственных средств там, где нет доказательств, что медикаментозная терапия является безобидной. О распространенности такого отступления от адекватной профес­сиональной помощи свидетельствует медикализация жизненных проблем, осуществляемая за счет использования психотропных средств. У многих пациентов бывают личностные и социальные проблемы, требующие позитивного конструктивного решения, кото­рое тот, кто работает в рамках традиционной медицинской модели, не всегда может обеспечить. Эти проблемы ставят перед профессионала­ми и перед системой здравоохранения столь же обоснованные тре­бования, как и любая другая причина человеческих страданий. Мы не можем делать вид, что оказываем компетентную профессиональ­ную помощь, если проблемы решаются путем торопливой выписки рецепта на лекарство или беглым интервью, игнорирующим реаль­ные нужды пациента.

Эти искажения бывают самыми разными, и по крайней мере некоторые из них бывает трудно обнаружить и исправить. Мы уже говорили, что служба психиатрической помощи требует клиничес­ких навыков, которые обеспечивают должный отклик на нужды пациента, профессиональной дистанции, адекватного применения профессиональных навыков, чуткого понимания уязвимости паци­ента по отношению ко вреду, который могут нанести злоупотребле­ние, эксплуатация и обезличивание со стороны профессионала. Как обоснование, так и адекватное финансирование этих навыков су­щественно, если нам надо заниматься этими проблемами и как-то влиять на психическое здоровье пациентов. Необходимые навыки оказываются под угрозой, если влиятельные медицинские круги требуют искать биологические основания для любой причины че­ловеческого страдания, а система финансирования предпочитает аккуратно упакованные лекарства тщательно разработанному, но часто обширному плану лечения. Навыки, необходимые для долж­ным образом организованной профессиональной службы психичес­кого здоровья, существенны и для защиты профессионалов от оши­бок в работе с больными с психическими заболеваниями.

Неопределенности и трудности во взаимоотношениях между про­фессиональным психиатром и пациентом ведут к тому, что профес­сиональное суждение и благоразумие пользуются особым спросом. Уязвимость пациентов придает огромный этический вес принятию Клинических решений. Нигде это не проявляется с такой очевидно­стью, как в процессе недобровольного лечения тех, кого мы счита­ем душевнобольными или находящимися в умственном расстрой­стве. Эти пациенты не только переживают сильный дистресс, но также «могут страдать от разного рода унижений и наказаний по­мимо того, что ущемляется их свобода» (Szasz, 1983).

Унижение включает недобровольное медикаментозное лечение, которое может быть неприятным или давать серьезные побочные эффекты, навя­зывание особого статуса, ограничивающего право на труд и другие гражданские права, ведение дел пациента другими лицами, а также применение инвазивного и потенциально опасного физического воздействия с целью облегчить проблему. Отчуждающая природа этих мер и весь контекст области здравоохранения, допускающей недобровольное лечение, оказывают потенциально разрушающее воз­действие на терапевтические взаимоотношения, воздействие, кото­рое выходит далеко за рамки уже обсуждавшихся нами межличнос­тных проблем.

Недобровольное лечение

Перспектива того, что нашего близкого друга или даже нас са­мих могли бы насильно лишить свободы и лечить методами, кото­рые многим показались бы варварскими, такими, как внутримы­шечные инъекции, электросудорожная терапия (ЭСТ), изоляция, поистине испугает большинство людей. Тот факт, что такое проделывается с некоторыми членами нашего сообщества, кажется про­тиворечащим многим важным положениям этой книги. Недобро­вольное лечение «само по себе зло; его можно оправдать только большой перевешивающей пользой» (Hare, 1991).

Недобровольное лечение, конечно, требуется только там, где пациент отказывается поддерживать усилия, направленные на лечение болезни. Оно на­рушает требование получать информированное согласие на меди­цинское вмешательство, что является частью терапевтических вза­имоотношений с любым разумным человеком. Действительно, у психиатра незавидная задача. Он должен руководствоваться реша­ющей ценностью милосердия или желанием помочь пациенту, когда тот просит (часто очень убедительно) не лечить его. Единственный способ отвергнуть эту личную просьбу пациента в данных обстоя­тельствах и в то же время твердо держаться этических принципов, о которых мы говорили, состоит в том, чтобы признать: у пациента имеется «умственный дефект, сильно искажающий его суждения» (McGarry, Chodoff, 1981).

В большинстве стран закон требует для оправдания принудительного лечения наличия такого «умственно­го дефекта» и обоснованного мнения о том, что пациент вполне может действовать во вред себе или благополучию других.

Наличие психического нарушения свидетельствует о том, что одно из оснований нашего этического поведения отсутствует, поскольку пациент в данном случае мыслит и действует не так, как это делало бы рациональное социальное существо. Клиницист, выносящий заключение об этом, также как и заключение о том, что существует реальная угроза самому пациенту и другим людям, принимает не­простое решение, и потому оно должно приниматься, настолько это возможно, клиницистом с достаточным психиатрическим опы­том. В большинстве стран это требование не является строгим и пренебрежение им при отсутствии системы, гарантирующей тща­тельную проверку принятых решений и право пациента на апелля­цию, может вести к злоупотреблениям.

Назначение принудительного лечения можно несколько смяг­чить путем предоставления пациенту информации и, если возмож­но, сотрудничества с ним. Это позволяет избежать «синдрома узни­ка», под действием которого параноидальные страхи пациента часто оправдываются.

Альберт стал говорить своей домохозяйке о том, что люди относятся к нему как-то странно, и выразил опасение, что его собираются запереть. Эта мысль полнос­тью овладела им, и он начал рассказывать людям, что до него дошли слухи будто доктора им заинтересовались и он не удивился бы, если бы однажды они нагрянули к нему, увезли его и пытались изменить его мышление ядовитыми лекарствами не ставя его в известность, что именно они собираются сделать. Именно так и случи­лось и обосновывалось это тем, что Альберт был в замешательстве и страда пара­ноидальными иллюзиями, так что на самом деле не осознавал, что с ним происхо­дит, и был опасен для самого себя. Как ни удивительно, было нелегко убедить чиновников выдать ордер на его принудительное помещение в психиатрическую лечебницу.

В психиатрии все более обычной нормой становится общение пациентами с тем, чтобы способствовать пониманию им своих проблем и стратегий, которые могут применяться для их Решения. Важно, чтобы, где это возможно пациент не оставался в неведении (даже если пациент и не реагирует адекватно на попытки общения с ним), поскольку ключевым фактором в процессе психиатрической помощи являются терапевтические взаимоотношения, формируемые пациентом. Эти взаимоотношения направлены на восстановление у пациента способности к автономному функционированию в каче­стве разумного социального субъекта. Ничто не может быть более вредоносным для такого взаимодействия, чем представление о пси­хиатре как о враге или тиране, который стремится ограничить боль­ного, лишить его прав, обезличить его.

Попытки общения с пациентами и вовлечения их в процесс при­нятия решений (которые могут включать и элемент принуждения направленного на благо больного) повышают возможность сберечь достоинство пациентов в ситуации, которая в любом случае являет­ся унизительной. Когда больной возвращается к более или менее нормальному функционированию, ему необходимо перестроить свою личность и взаимоотношения, опираясь на то, что осталось от его личностного достоинства и целостности, и психотерапевт должен быть его союзником в этом процессе. Необходимой стороной каче­ственной практики является то, что даже если она включает прину­дительное лечение, делается все возможное, чтобы сохранить подо­бие нормальных клинических взаимоотношений между медицинским работником и пациентом.

Алкоголизм и наркомания

Когда пациент становится зависимым от веществ, вредящих его благополучию, в его лечении возникают особые проблемы. Паци­енты могут оказаться не в состоянии доверять собственным сужде­ниям, когда дело касается решения важнейших жизненных про­блем или того, как распорядиться деньгами. Такие же проблемы могут возникнуть из-за пристрастия к азартным играм и других привычек, которые серьезно влияют на благополучие пациента или его взаимоотношения и обязательства по отношению к другим лю­дям. Трудность состоит в том, что, по-видимому, выбор делается в здравом рассудке, что человек явно не является слабоумным или душевнобольным, когда принимает эти решения, даже если позднее он может глубоко сожалеть о том, что случилось. В законодатель­ствах многих стран возможность подвергнуть человека принуди­тельному лечению или каким-то ограничениям зависит от призна­ния того, что способность человека действовать в своих интересах нарушена вследствие неадекватного психического состояния, и его действия могут повлечь серьезный вред. Когда с зависимостями борются таким образом, это выходит за рамки обычных определе­ний неадекватного психического состояния. Поэтому некоторые психотерапевты считают, что такая форма уважения автономии па­циента, когда ему позволяются аберрации, которые по здравом раз­мышлении он сочтет вредными для себя, означает предательство по отношению к прочному терапевтическому союзу, который поддерживается чем-то вроде «компромисса Одиссея».

Концепция «компромисса Одиссея» берет свое начало в гречес­кой мифологии. По преданию, Одиссей хотел и услышать песни си­рен, и не подвергать опасности свою жизнь и жизни своей команды уступив соблазну их песни. Поэтому он попросил привязать себя к кораблю, заткнуть уши членам команды и дал им строгие инструкции ничего не выполнять из того, что он им скажет, до того, как они минуют эту опасность. В сущности такая ситуация создает меха­низм, который можно включить, когда необходимо ограничить пра­ва человека и нейтрализовать возможность сделать что-то, что пагуб­но повлияет на его интересы и о чем впоследствии он будет глубоко сожалеть. Сюда можно отнести механизм задержки доступа к бан­ковским счетам или возможности заключать какие-либо юридичес­ки обязывающие соглашения. Такая стратегия сохраняет полную или долгосрочную автономию и качество жизни пациента за счет вре­менных ограничений автономии, но это возможно только там, где взаимоотношения между попечителем и клиентом являются парт­нерскими, основанными на доверии. К сожалению, в области пси­хиатрии это часто не так, поскольку способность пациента участво­вать в таком партнерстве либо ограничена, либо не используется.

Психохирургия и электросудорожная терапия

Психохирургия началась с операции на лобных долях мозга, сделан­ной португальским нейрохирургом Эгашом Монишом (Egas Moniz) и его коллегой Альмейдой Лима (Almeida Lima).

Стандартная мето­дика включает рассечение основных комиссур или значительной их части между лобными долями — средоточием личности, мотиваций высшего порядка и социализации — и остальной частью мозга. Последствия операции оценить трудно. Несомненно, она помогла ряду пациентов с тяжелыми расстройствами и депрессией тогда, когда не было почти ничего другого. Состояние, в котором оказы­вались многие из этих пациентов, должно предостеречь нас от жест­ких заявлений об ущербе, нанесенном самой операцией. Тем не менее операция, видимо, приводит к снижению эмоциональных реакций, обеднению личности и таким нарушениям мотивации, которые многие сочли бы потерей человеческой природы. Поэтому мы должны признать, что операция приносит серьезный и необра­тимый вред как плату за избавление от определенного психическо­го расстройства.

Между 1942 и 1954 г. только в одной Англии 10 365 пациентов подверглись этой операции. Многим нашим современникам это кажется уму непостижимым, но мы должны напомнить, что в то время им мало чем еще можно было помочь.

Существует такая процедура, как амигдалотомия (рассечение мин­далины), которая применяется для лечения агрессивных расстройств и некоторых типов гиперактивности. Ее применение ограничивается определенными географическими областями, и в некоторых из них она предлагалась как способ нейтрализации тех, кто совершает на­сильственные преступления. Последствия этой процедуры мало изуче­ны, но она, видимо, ведет к изменениям мотивации. Как лоботомия так и амигдалотомия несут в себе риск смерти или постоянного из­менения психических функций и гипотетически предлагаются ли­цам, страдающим психическими нарушениями. По этим причинам трудно найти этическое оправдание этим методикам. Более того, при наличии документированных случаев того, что менее инвазивное лечение приносит больше пользы, чем психохирургия, защитить при­менение этих радикальных процедур будет вообще невозможно. Од­нако реакция ужаса, возникающая от одной мысли о таких процеду­рах, не должна затемнять проблему.

Подобный же страх и ужас могут быть вызваны и информацией об ЭСТ, которая, безусловно, помогала и помогает некоторым па­циентам. ЭСТ заключается в пропускании через мозг электричес­кого тока такой силы, что будь он применен без антиконвульсив­ных и анестезирующих препаратов, он вызвал бы эпилептический припадок. Утверждается, что ЭСТ оказывает очень сильное дей­ствие на некоторых пациентов с ярко выраженной депрессией и что она не приносит ощутимого вреда, если ее правильно приме­нять. Мы не беремся оценивать эти утверждения, но можем опи­сать этические принципы, которые уместны при их оценке.

Как в психохирургии, так и в ЭСТ используются процедуры, которые не вполне обоснованы каким-либо научным пониманием психологических функций или психических нарушений. В обоих случаях причина популярности этих методик заключается в том, что они направлены на облегчение сильных страданий индивидов, обреченных жить в состоянии тяжелого дистресса, часто не имея надежды когда-нибудь выйти из лечебницы. Несомненно, что от­сутствие точных клинических показаний к применению этих мето­дов лечения и чувство отчаяния у докторов и пациентов приводили к необдуманному и чересчур широкому использованию обеих ме­тодик. К тому же специалистам в области психического здоровья не удалось серьезно взвесить возможный долгосрочный риск этих про­цедур для личности и мозговой деятельности. Теперь известно, что обе процедуры связаны с серьезным риском для функционирова­ния мозга и риском смерти. И та и другая методики были предметом интенсивного лоббирования со стороны пациентов и групп правозащитников и вызвали гнев специалистов в области медицин­ской этики из-за того, что они использовались без информирован­ного согласия. Но все это не является достаточной причиной того, чтобы отбросить их как этически неприемлемые.

Мы должны напомнить, что эти методики вполне искренне счи­тались дающими надежду тем, у кого ее не было совсем. Следова­тельно, они прошли ту проверку на милосердие, которую мы ис­пользовали для защиты других типов принудительного лечения. Поэтому лечение может быть этически приемлемым, даже если оно опасно, проводится без информированного согласия пациента и его польза не доказана. Если подобная терапия является единственной альтернативой неприемлемому для пациента будущему, то вполне возможно, что разумный человек, несмотря на все ее недостатки, выберет слабый шанс на улучшение. Если бы мы позволили сделать такой выбор разумному и автономному пациенту, то будет неверно лишать такой же возможности пациента с психическими расстрой­ствами. Конечно, хорошо бы иметь медицинские показания в пользу того, что выбор действительно разумный и что альтернативы для несчастного безрадостны, но при всем том будет не только позволи­тельно, но в какой-то мере даже обязательно предложить пациенту такой шанс. Исходя из необходимости учитывать объективные сооб­ражения, а не только выбор пациента при оценке этих вмешательств, следует признать, что согласие на психохирургию, хотя оно и являет­ся нормой там, где оно возможно, не будет достаточным оправдани­ем для таких операций (Kleinig, 1985).

Отчаявшиеся и скорее всего некомпетентные пациенты вполне могут сделать неоправданный выбор, но из-за него они не должны подвергаться опасности.

Тот факт, что в определенный период в истории психиатрии та­кие методики стали столь распространенными, отражает не только царившее тогда отчаяние, но также и давление, которому подверга­ется администрация психиатрических клиник. Психиатрическая служба всегда недополучает ресурсы, из-за чего возникает сильное давление, направленное на то, чтобы эту помощь ограничить, что заставляет психиатров демонстрировать ее эффективность. Крат­ковременные, острые, биологически обоснованные воздействия выглядят привлекательно, поскольку предлагают быстрое излече­ние заболевания, тогда как при других методах терапия носит за­тяжной характер, а перспективы ее неопределенны и неубедитель­ны. Если психические нарушения рассматривать как проблемы, возникающие внутри индивида, тогда, как и при любом другом заболевании, разработка целенаправленного лечения с исчислимы­ми затратами и документированными показателями будет оправ­данным выбором. Однако если психические нарушения представ­ляют собой смесь индивидуальных дисфункций, идущих бок о бок с проблемами более сложного происхождения, то подход, основан­ный на аккуратной расфасовке наборов болезнь-выбор лечения, ста­новится неприемлемым. Если некоторые расстройства порождают­ся сложными силами, действующими на протяжении всей жизненной истории индивида либо его социального окружения, то объемы ре­сурсов, которые следует привлечь, оказываются потенциально ог­ромными. Всегда было легче исключить пациентов с психическими расстройствами и тех, кто печется о них, из общего потока меди­цинского финансирования и обслуживания, ибо если эти люди уже отвергнуты обществом, то и важность их проблем обесценивается. Более поддающиеся контролю области при этом образуют ядро всей системы здравоохранения. На эту периодически возникающую проблему обратили внимание с опозданием, а увлечение радикаль­ными методами в психиатрии и последующий отказ от них — убе­дительное историческое напоминание о том, что эта проблема все еще не разрешена.

Конфиденциальность

Некоторые пациенты с психическими расстройствами представ­ляют опасность для других людей, но не такую явную, чтобы лечить их в изоляции. Именно такой случай привел к противоречивому решению в деле Тарасовой (Верховный суд Калифорнии, 1976).

Юный студент П., который раньше лечился по поводу симптомов жестокости и параноидальных идей, рассказал терапевту, что намеревается убить студентку. Ее имени он не назвал, но на основании сообщенной им информации ее можно было идентифицировать как Т. Об этом уведомили полицию студенческого городка, но семью Т. не предупредили. П. был задержан полицией студенческого городка, а за­тем освобожден, потому что полицейские сочли, что он в здравом рассудке. Т. вер­нулась после каникул, и П. ее убил. Семья Т. подала в суд на университет и на терапевтов за то, что те не сумели принять соответствующие меры, которые, как утверждали родители Т., должны были включать предупреждение их об опасности, грозящей их дочери. Суд удовлетворил их иск, но при этом признал, что выполнять предписанный им долг нелегко, а также наличие конфликта между этим долгом и долгом конфиденциальности, который составляет часть этического кодекса меди­цинской практики.

Это решение предшествовало выработке рекомендаций относи­тельно инфекции ВИЧ/СПИД, потенциально опасных водителей и детей, подвергающихся риску насилия. Различные органы в этих ситуациях приходили к выводу, что вред от абсолютного соблюде­ния конфиденциальности больше, чем вред от ее нарушения. Ко­нечно, принять такое решение непросто, и некоторые психиатры утверждают, что оно влечет полное искажение отношений между доктором и пациентом, поскольку пациент должен знать, что в слу­чае возникновения конфликта доктор не всегда будет на его сторо­не. Иначе говоря, в таких случаях доктор не будет стремиться при­нести максимальное благо именно ему, т.е. индивиду, который не в ладах с обществом.

Следует отметить, что и в случае принудительного лечения ду­шевнобольного нормальный характер взаимоотношений между док­тором и пациентом приостанавливается. Таким образом, что бы мы ни думали о том, приложимы ли выводы суда по делу Тарасовой к профессиональным суждениям о потенциальной опасности и долге предупредить о ней, можно сделать некоторые заключения этичес­кого характера. Когда психотерапевт осознает, что пациент сообщает информацию о значительном риске вреда определенному человеку, необходимо принять любые возможные меры, чтобы защитить это­го человека. Даже если от психотерапевта требуется отказаться от нормальной обязанности уважать конфиденциальность, он должен идти на это. Этот совет основан на подобном же стандарте и обо­сновывавших его рассуждениях относительно ВИЧ-инфекции, и следует ожидать, что он получит такое же одобрение и в ответ­ственных профессиональных органах.

Трудности возникают там, где лечащий персонал знает, что паци­ент опасен, но по какой-либо причине принимает решение освобо­дить пациента в ситуации, где он может быть опасен для других. В этом случае имеет место конфликт: мы обязаны уважать конфи­денциальность пациента, но также и защищать его и других людей от вреда. Вред здесь двойной: фактический вред как результат опасно­го поведения и моральный вред для пациента, возникающий из-за вреда, наносимого им другому человеку. Часто именно чувство вины и угрызения совести по поводу определенных действий разрушают Жизнь пациента с психическим расстройством в той же мере, что и прочие проявления заболевания. По этой причине должны быть каналы, по которым доктор или другой медицинский работник может информировать о том, что вызывает у него озабоченность, тех, кто далее будет заниматься проблемой пациента, а также контролиро­вать любые решения, основанные на неадекватной оценке риска при возвращении пациента в общество.

Суицид и психическое заболевание

Общепринятая медицинская практика в отношении суицида состоит в том, чтобы принять все необходимые меры для предотвращения попытки самоубийства. И дело не только в том, что суицид бросает вызов нашему чувству святости жизни (и, как мы утверждали, в неправильной интерпретации ценностей, на которые обычно опираются люди, принимая решение о лечении).

Еще важнее не­обратимость смерти и осознание того, что человек, прежде чем со­вершить попытку самоубийства, должен дойти до состояния отчаяния. Все это вместе заставляет нас усомниться в том, насколько вообще обоснованы решения покончить со своей жизнью, и сомне­ние усиливается, когда мы обнаруживаем устойчивую связь между самоубийством и психическим заболеванием. Однако «почти каж­дый человек на какой-то стадии жизни рассматривает возможность самоубийства» (Heyd, Bloch, 1991), несмотря на то, что большин­ство из нас отвращаются от этого шага. Таким образом, наши эти­ческие представления в этой области не могут не быть смешанны­ми, и мы не можем считать пациента душевнобольным только из-за того, что он пытается покончить с собой. Существует, однако, ши­рокий диапазон случаев, начиная с тех, где идея суицида сопутству­ет основному психическому нарушению, и заканчивая теми, где трудно оспорить разумность принятого решения.

Марку поставлен диагноз маниакально-депрессивного психоза с преобладанием депрессивной фазы. Поначалу лечение литием улучшает состояние, но после ос­мотра в клинике у него обнаруживают маниакальные и суицидальные тенденции. Его трудно вовлечь в беседу, он постоянно говорит о черном демоне, который вы­сасывает жизненные силы из его мозга. Ему советуют лечь в больницу, но он отка­зывается, утверждая, что больница его задушит, потому что из ракового отделения выходят вредные газы. Доктор беседует с его сестрой и затем договаривается о при­нудительном лечении Марка.

Хэтер 23 года, она живет в квартире, где, кроме нее, проживают еще трое. Не­давно она лишилась работы в должности учителя из-за сокращения числа учеников в ее школе и сейчас занимается вспомогательной работой в школе неподалеку. Она попадает к психиатру по поводу депрессии. Ее родители разведены и живут в других городах. У нее поблизости есть несколько друзей. Она посещает город, в котором в детстве проводила каникулы, но находит там все меньше своих старых друзей. Она не проявляет интереса к будущему, у нее нет любимых занятий или каких-то завет­ных мечтаний или планов. Амбулаторное лечение и консультации, терапия антидепрессантами мало помогают ей, и, после того как она пролечилась ими несколько недель и провела 10 дней в стационаре, она сообщает доктору, что собирается по­кончить с собой. Она не кажется ненормальной, и, хотя доктор обеспокоен, он не видит оснований для принудительного лечения. На следующее утро, после того как ее нашли мертвой, полиция уведомляет клинику, что им необходима информация для следователя.

Эдна и Артур — респектабельная супружеская пара, пенсионеры, имевшие всегда хорошее здоровье, поддерживающие связь с научной жизнью университета, где Артур преподавал в течение ряда лет. После того как ему исполняется 76 лет, Артур начинает замечать провалы в памяти и общее снижение интеллекта, а также беспокоит его личностные изменения. Он определяет у себя первые симптомы прогрессирующей формы старческого слабоумия, к чему он имеет наследственную предраспо­ложенность. Два месяца спустя после этого открытия они с Эдной обнаруживают, что у Эдны злокачественная опухоль кишечника с метастазами в печени, которая является источником сильной непрекращающейся боли. Они организуют большую вечеринку в честь 74-летия Эдны, приглашают многих друзей и родственников. Три дня спустя их обнаруживают в постели мертвыми после приема чрезмерной дозы обезболивающих и сердечных лекарств.

Неоспоримая связь между суицидом и психическим расстрой­ством говорит о том, что последний из трех описанных случаев не­типичен. Это означает, что можно покончить с собой по здравому размышлению, и здесь мы как раз описали один из таких вариантов. Однако, признавая возможность существования случаев, в которых выбор в пользу самоубийства делается рационально, мы должны при­нять все меры предосторожности, чтобы убедиться в отсутствии у пациента каких-либо проявлений психического расстройства, рас­полагающего к такому поступку. Тот факт, что многие из тех, кто пытается покончить с собой, делают это в возбужденном состоянии и при других обстоятельствах этот выбор не сделали бы, оправды­вает вмешательство с целью спасения жизни как стратегию отделе­ний скорой помощи. Ведь хотя мы никогда не можем быть уверены относительно того, какими условиями и мотивами было спровоци­ровано суицидальное намерение, мы знаем, что, если мы не вмеша­емся, решение станет необратимым. Таким образом, «непосредствен­ная ответственность за потенциально необратимое решение при неясных обстоятельствах предполагает стратегию отсрочивания» (Heyd, Bloch, 1991).

Эта стратегия оправдывается тем, что боль­шинство самоубийц бывают рады, что их жизни спасены (British Medical Association, 1988).

Поэтому этически обоснованной в таких ситуациях будет медицинская стратегия, которая идет вразрез с при­писыванием абсолютной ценности автономии пациента. Это озна­чает, к сожалению, что мы иногда будем действовать не так, как следовало бы, если на нашем пути встретятся такие пациенты, как Эдна и Артур.

ГЛАВА 10 — Стр 3

Здесь мы опять обнаруживаем, что наши действия опираются на интуитивное осознание реальностей человеческой психологии. Обычно люди не могут четко планировать свои поступки и после­довательно проводить автономно сформулированный и рационально обоснованный план действий. Они чувствуют обстоятельства и реа­гируют на них множеством разных способов, которые меняются стечением времени из-за превратностей во взаимоотношениях и неблагоприятных обстоятельств. Психически неуравновешенные па­циенты особенно подвержены нестабильности мыслей и намере­ний и поэтому больше других нуждаются в патерналистской заботе. Неуравновешенная психика подобна зыбучему песку, где есть бо­лее или менее устойчивые участки и есть неустойчивые, поэтому в клинической практике мы должны попытаться дать пациенту силы обратиться к своим жизненным интересам и пережить обусловлен­ные заболеванием моменты угрозы его жизни и благополучию.

Репродукция, сексуальность и психические заболевания

Ли — женщина 25 лет с умственной отсталостью, соответствующей возрасту пятилетнего ребенка. У нее нерегулярные и болезненные менструации, и она плохо себя чувствует, когда ей дают депо-контрацепцию. Ей нравится играть с куклами и с детьми, а также она проявляет сексуальность. Видели, как она ласкала знакомого молодого мужчину-пациента, а также открыто сексуально заигрывала с другими мужчинами. Ее родителям тяжело справляться с такими периодами, и они не счита­ют выходом из ее состояния гормональное лечение. Они обратились с просьбой стерилизовать ее путем перевязки труб.

Возникающие в этой сфере этические проблемы осложняются протестами против нарушения репродуктивных прав человека и дискриминации инвалидов. Чтобы решить эти проблемы, нам нуж­но твердо помнить о том, что клинические решения должны при­ниматься только в лучших интересах пациента или, если он сам некомпетентен, исходя из того, что может принести ему существен­ную пользу. В данном случае пациентка явно некомпетентна и по закону считается уязвимой в плане сексуальности. Это означает, что кто-то другой должен принимать за нее эти очень важные ре­шения. Не всегда дело обстоит так, и порой пациенты с психичес­кими расстройствами рассматриваются как дети и унижаются теми, кому доставляет удовольствие распоряжаться их жизнью, особенно в такой низменной сфере, как сексуальность. Там же, где пациент может осознанно участвовать в обсуждении своего будущего и встаю­щего перед ним репродуктивного выбора, необходимость принятия решения другими лицами следует оценивать критически.

Здравый смысл диктует, что такой пациент, как Ли, вряд ли смо­жет заботиться о ребенке, а также понять смысл деторождения и подготовить себя к нему. Поэтому ее следует оградить от такого опыта, исходя из ее умственного развития. По этой причине и из-за того, что ее умственная отсталость носит постоянный характер, сте­рилизацию ее и таких, как она, можно считать вполне соответству­ющей ее лучшим интересам. Подобные решения были поддержаны судами Соединенного Королевства и других стран (Skegg, 1988).

Фак­тически в законодательствах большинства стран Британского Со­дружества считается правомерным предоставлять право принимать решение докторам и родителям пациента, коль скоро между ними есть согласие. Нет основания подозревать, что большинство родите­лей будут действовать вопреки интересам собственных детей, и ка­жется разумным уберечь такого человека, как Ли, от проблем бере­менности и деторождения; это представляется правильной позицией. Однако родители не являются окончательными арбитрами репро­дуктивного выбора тех молодых людей, которых в другом контексте мы считаем не вполне компетентными. Поэтому к вопросам стери­лизации и неполноценности важно подходить без предвзятости.

Некоторые доводы в пользу стерилизации психически неустойчи­вых пациентов являются этически неприемлемыми. Один из таких аргументов состоит в том, что людей с психическими заболеваниями следует лишать прав на сексуальную жизнь или на репродукцию элько потому, что они недоразвиты и могут испортить генофонд. Этот аргумент в той же мере опирается на убеждения, потворствую­щие дискриминации и стигматизации, как и на понимание реаль­ных интересов и роли этих людей в обществе. Подобные сомнения возникают относительно убеждения, что умственно неполноцен­ные люди как таковые непригодны для социальной роли родите­лей. В каждом случае необходимо привести веские доводы в пользу того, что данная конкретная супружескую пара непригодна иметь детей и так или иначе будет причинять вред своему ребенку или себе тем или иным образом, прежде чем станут ясны этические аспекты решения. Вполне может оказаться, что в соответствующей ситуации и при должной поддержке психически неполноценные супруги смогут стать достаточно хорошими родителями. Поэтому мы не можем этически оправдать стерилизацию психически неста­бильных людей как всеобщую меру. Каждый случай следует рас­сматривать с точки зрения того, что лучше для конкретных людей. Поскольку заинтересованные лица — это часто родители или другие попечители пары, желающей иметь ребенка, они должны быть во­влечены в процесс принятия решения, а тот факт, что рожденный ребенок будет также членом нашего общества и иметь собственные права, означает, что должны учитываться и интересы общества.

Заключение

Мы обсудили ряд областей клинической практики, где пациент с психическими расстройствами является уязвимым и не может быть адекватно защищен обычными этическими представлениями, на которых строятся взаимоотношения между медицинским персона­лом и пациентами. Эти трудности усугубляются глубокими науч­ными противоречиями по ряду вопросов психиатрической теории и практики. Это означает, что мы должны особо подчеркнуть здесь гиппократовское наставление «прежде всего не навреди», посколь­ку специальное внимание необходимо уделить тому, чтобы пациент не пострадал из-за отсутствия способности к автономии и приня­тию решения с полным пониманием дела. С этой целью выдвигает­ся презумпция о том, что лечение следует проводить тогда, когда оно может с большой вероятностью принести пользу. Однако при этом нельзя забывать об опасности «запереть пациента» в стереоти­пе, что может привести к утрате чувства собственного достоинства и более сильной хронической зависимости, чем требуется для эф­фективных с терапевтической точки зрения отношений. Как и в других областях здравоохранения, цель психиатрического лечения состоит в восстановлении пациента, насколько это возможно, до дееспособного состояния. В психиатрической практике это может требовать особых умений в том, что касается адекватной оценки и общения с пациентами, поскольку они могут быть уязвимыми и «быть не в своем уме».

13