1. Подготовка к проведению беседы с больным
- Окружающая обстановка.
- Поведение и внешний вид врача.
- Запись полученных сведений.
2. Встреча с больным.
- Удобства для больного.
- Начало беседы.
- Предоставление инициативы больному.
- Получение дополнительной .информации.
- Прямые вопросы.
3. Дополнительные сведения
- Сбор сведений, касающихся деликатных сторон жизни больного.
- Употребление алкоголя и наркотиков.
- Физическое насилие.
- Половая жизнь.
4. Больные разного возраста
- Беседа с родителями.
- Беседа с ребёнком.
- Беседа с подростками.
- Больные пожилого возраста
1. Подготовка к проведению беседы с больным
Окружающая обстановка.
Иногда врачу приходится вести беседу с больным в неподходящей обстановке (например, в многоместной палате или в коридоре отделения неотложной помощи).
Следует постарвться сделать её удобной и неофициальной.
Следует найти место, где врач мог бы сидеть с больным лицом к лицу. Если он ведёт беседу, небрежно прислонившись к стене, направляясь к двери или переминаясь с ноги на ногу, у больного может пропасть желание говорить. Такое же отрицательное воздействие окажет демонстрация своего превосходства или даже неуважения к больному (например, если врач начинает опрашивать больную, лежащую на спине в положении для влагалищного исследования).
Следует держаться от больного на некотором расстоянии: не слишком близко, чтобы избежать ненужной интимности, и не очень далеко, чтобы не затруднить общение. Больным легче говорить, когда они сидят рядом с врачом, а не смотрят на него через стол, как через барьер. Если больной не желает большего сближения с врачом, он даст это понять. Немалую роль играет и освещение. Не надо садиться так, чтобы между врачом и больным оказался яркий источник света или окно. Хотя врач в этом случае и будет видеть больного хорошо, тот будет щуриться, глядя на врача. Опрашивать больного следует непринуждённо.
Социальная психология. Больной и лечебная среда
... пары. - Руководство по психотерапии, 1985. - С.513]. Э.Г.Эйдемиллер, А.Е.Личко выделяют следующие типы семей: 1) Гармоничная. Все члены такой семьи связаны теплой эмоциональ-ной ... организация быта, оказание психо-логической поддержки. Существует врачебная специальность - сексопатология; врачи-сексопатологи занимаются наряду с лечением развившихся форм болезней и психопрофилактической работой ...
Поведение и внешний вид врача.
В процессе опроса больной так же наблюдает за врачом, как и врач за ним. Желая того или нет, врач своим разговором и поведением снабжает его информацией о себе. Врачу следует внимательно относиться к этой информации и контролировать её, насколько это возможно. Его поза, жесты, взгляд, речь могут выражать интерес, внимание, понимание, расположение. Опытный врач ведёт беседу спокойно, не спеша, даже если его время ограничено. Проявления раздражения, неодобрения, замешательства, нетерпения или скуки, а также стереотипная, покровительственная или ироничная речь препятствуют беседе. Если подобные эмоции и естественны, их не следует проявлять. Об этом не следует забывать не только при общении с больным, но и при обсуждении его со своими коллегами и преподавателями как у его постели, так и в аудитории.
Внешний вид врача также может способствовать налаживанию контакта с больным. Надо стараться быть опрятными, аккуратными, строго одетыми. В то же время при общении с детьми или больными молодого возраста следует избегать консерватизма в одежде.
Запись полученных сведений.
Запомнить все подробности трудно, поэтому врач делает для себя заметки. Большинство больных к письменной регистрации сообщаемых ими сведений относятся спокойно, однако у некоторых это может вызвать недоверие. В этом случае необходимо выяснить причину их беспокойства и объясните необходимость записи желанием врача быть точным. Запись информации не должна отвлекать внимания врача от больного и лишать его инициативы в беседе. Выясняя характер болезни, психосоциальный анамнез и другие сложные разделы истории болезни, не следует пытаться всё записывать в окончательном виде. Используются лишь краткие выражения, отдельные слова, даты. Когда разговор касается деликатных вопросов, лучше прекратить записывать.
2. Встреча с больным
Подготовившись, врач готов встретиться с больным, беседовать с ним, сосредоточиться на его проблемах. Можно пожать ему руку, если врач чувствует, что это удобно. Обращаться кбольному надо по имени или, если больной не ребёнок или подросток, по имени и отчеству. Нетактично и неуважительно обращаться к незнакомым больным по фамилии или используя ласковое обращение, а также называть больную женщину преклонного возраста «бабуля», а мать больного ребёнка «мама».
Следует представиться и объяснить больному свою роль.
Удобства для больного.
Нужно быть внимательным к больному. В медицинском учреждении должно быть отведено место для верхней одежды и других вещей больного. Находясь в клинике, следует спрашивать, как себя чувствует больной и не помешал ли ему наш приход. Обращается внимание на такие признаки дискомфорта, как неудобное положение больного, проявления боли и беспокойства или желание помочиться. Недолгое ожидание, пока больной займёт удобное положение в постели, сходит в туалет или попрощается с посетителями, может значительно облегчить сбор анамнеза и сократить время на заполнение истории болезни.
Глава II. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ...
... врача. Точка зрения советских онкологов относительно того, насколько больной должен быть информирован о прогнозе заболевания, по существу, едина. Широко цитируется известное изречение Гиппократа о том, что больного следует ... бесцельной жестокостью по отношению к больному. Некоторые врачи мотивируют это необходимостью «быть честным» перед больным для того, чтобы больной «успел привести в порядок свои ...
Начало беседы.
Следует выясните, что привело больного к врачу, каковы новые жалобы (если они есть) и чем он болеет (иногда пациент может явиться для контрольного осмотра или желая обсудить некоторые вопросы, связанные со здоровьем, не предъявляя жалоб и не страдая никаким недугом).
Начинают с вопросов общего характера, дающих полную свободу для ответов: «Что привело вас сюда?» или «Какие у вас трудности?». После того как больной ответил, можно спросить осите снова, возможно, даже несколько раз: «Что ещё?». После получения ответов следует направить больного к продолжению разговора, попросив его рассказать о своих жалобах или, если окажется, что жалоб много, спросить об одной из них: «Расскажите мне о головных болях» или «Что вас больше всего беспокоит?». Пока больной отвечает, следует внимательно следить за ходом его мысли.
Предоставление инициативы больному.
Многие больные обращаются за помощью по поводу довольно простой патологии. Однако у других болезнь может иметь сложные причины; эти больные могут тяжело переживать свой недуг, возможное лечение и то, кто их будет лечить. В самом начале опроса врач не знает, с каким больным имеете дело. Чтобы это выяснить, методика опроса должна быть такой, чтобы больной рассказывал о себе непринуждённо. Если врач прервёт его своими вопросами слишком рано, то рискует не услышать от него интересующих сведений. Однако он должен слушать активно, обращая внимание на важные симптомы, эмоции, события. Это поможет в дальнейшем направить разговор таким образом, чтобы больной подробнее описал отмеченные вами детали. К приёмам, позволяющим направить разговор в нужное вам русло, относятся поощрение, рефлексия, пояснение, сопереживание, конфронтация (противопоставление), интерпретация (истолкование) и вопросы, раскрывающие чувства и переживания.
Поощрение. Этот приём заключается в том, что врач своей позой, поведением или словами побуждает больного сообщить больше, не конкретизируя сказанное. Само по себе молчание, если врач внимательно слушает, хотя и расслаблен, тоже может поощрять больного. Подаваясь вперед, глядя на больного, произнося при этом: «Гм-мм», «Продолжайте, пожалуйста», «Я вас слушаю», врач побуждает больного продолжать повествование.
Рефлексия. Это приём, близкий к поощрению. Повторяя слова, сказанные больным, врач побуждает его сообщить дополнительные подробности. Рефлексия может оказаться полезной для выяснения как интересующих врача фактов, так и переживаний больного.
Например:
Больной: «Боль усилилась и стала разлитой». (Пауза)
Врач: «Разлитой?»
Больной: «Да, она отдаёт в плечо и распространяется вниз по левой руке до пальцев. Мне было так плохо, что казалось, что я умираю». (Пауза)
Врач: «Вам казалось, что вы умираете?»
Больной: «Да. На точно такую боль жаловался мой отец во время сердечного приступа, и я боялся, что и у меня то же самое».
Деонтология врач-больной
... врача с больным очень важен для эффективного ведения лечебного процесса. Тон беседы не должен быть откровенно поучительным. Желательно обращение к больному по имени и отчеству. Следует ... 0,3%. Особенно трудна ситуация, когда врачу необходимо решить вопрос о применении диагностических процедур, сопровождающихся травмой органа, например плевроцентеза, биопсии. Например, при биопсии печени весьма реален ...
В данном случае рефлексия помогла выяснить не только локализацию и интенсивность боли, но и отношение к ней больного. При этом ход мыслей больного не нарушился
Пояснение. Иногда слова больного и ассоциации, описываемые им, носят неконкретный характер. И если врачу трудно понять их смысл, он может попросить больного пояснить их, спросив, например: «Скажите, а что вы понимаете под простудой?» или «Вы сказали, что поступили так же, как ваша мать. Как это понять?».
Сопереживание. В разговоре с вами больные могут выражать словами или без слов чувства, которые их бепокоят, смущают и которые они скрывают. Эти чувства могут сыграть решающую роль в понимании их болезни и планировании лечения. Если врачу удастся выяснить их, следует отнестись к ним с пониманием и сочувствием, сделать так, чтобы больной почувствовал себя спокойнее и смог продолжать разговор. Своё сочувствие врач может выразить такой простой фразой, как «Да, я понимаю». Его можно выразить также, сказав: «Вы, должно быть, очень расстроены» или «Вам, должно быть, очень трудно». Сочувствие можно выразить и без слов (например, врач предлагает больному платок, если он расплакался, или берёте его за руку, выражая тем самым понимание).
Сочувствуя больному, следует быть уверенным в том, что реакция врача правильна. Так, если врач посочувствовали больному по поводу смерти его родителей, в то время как она фактически освободила его от длительного финансового бремени и переживаний, то он неправильно понял ситуацию.
Конфронтация (противопоставление). В то время как сопереживание признаёт выраженные больным чувства, конфронтация выделяет что-либо в словах или поведении больного. Если врач видит, например, признаки гнева, тревоги или депрессии, то конфронтация может помочь больному выразить свои чувства. «Вы говорите, что не волнуетесь, однако ваши руки дрожат, когда вы говорите об этом, и у вас слезы на глазах». Конфронтация может помочь врачу и в том случае, если рассказ больного непоследователен. «Вы говорите, что не знаете, что провоцирует у вас боли в желудке, однако, когда они у вас появились, вы избегали принимать пищу».
Интерпретация (истолкование). Это более активное вмешательство в повествование больного. В этом случае врач высказываете скорее заключение, чем просто замечание: «Сегодня для вас всё было не так. Вы выглядите по горло сытым больницей»; «Вы много спрашиваете о рентгенологическом исследовании. Вы боитесь его?». В то же время существует опасность неправильного истолкования сказанного больным, что может затруднить беседу. При правильном же использовании этого приёма врач может выразить как сопереживание, так и понимание.
Выяснение переживаний больного. Помимо использования описанных приёмов, врач может просто спросить больного о том, как он относится к тому или иному симптому или событию. Если врач видит на лице больного, в его голосе, словах или поведении сильные, но не высказанные чувства, следует спросить его о них. Если больной увидит, что врач интересуется его чувствами в той же мере, что и фактами, то он сможет сообщить ценные сведения.
Тема 1. Психология соматически больного Вопросы к семинарам:
... тяжести, локализация заболевания для конкретного больного. 2. Представления о болезни, лечении, врачах у больного как результат воспитания, личного опыта и ... интеллектом, они малообразованны, часто подвержены алкоголизациии наркотизации. Истинную анозогнозию следует отличать от псевдоанозогнозии, когда психотравмирующий фактор (наличие болезни) вытесняется механизмом ...
Получение дополнительной .информации.
Используя методику опроса в виде непринуждённой беседы, обычно удаётся получить общее представление о недуге больного. Для уточнения хронологической последовательности событий можно задать больному вопросы вроде: «Что дальше?» или «Что случилось после этого?». Однако большую часть времени врачу приходится использовать для выяснения дополнительных деталей. Следует выяснять подробности, задавая более конкретные вопросы о том, что больной в своём рассказе не упомянул. Если, например, недуг больного проявляется болью, то выяснить нужно следующие детали:
- Локализация. Где локализуется боль? Куда она иррадиирует?
- Качество. Что она напоминает?
- Интенсивность. Насколько она сильна?
- Время появления. Когда она началась (начинается)? Как долго она длится? Как часто она появляется?
- Обстоятельства, при которых она возникает, включая факторы окружающей среды, эмоциональные реакции или другие обстоятельства.
- Факторы, облегчающие или усугубляющие боль.
- Сопутствующие проявления.
Аналогичным образом описываются и другие симптомы. Такая детализация играет основную роль в распознавании болезни и проведении дифференциальной диагностики.
Прямые вопросы.
Для получения конкретной информации уместны прямые вопросы. При их постановке исходят из следующих принципов. Прямые вопросы должны следовать в порядке конкретизации рассматриваемого симптома, например, наиболее логична такая последовательность вопросов: «Что напоминала загрудинная боль? В каком месте вы её ощущали? Покажите. Она ограничивалась этим местом или распространялась куда-либо? …в какие пальцы?».
Прямые вопросы не должны быть направляющими. Если больной утвердительно отвечает на вопрос «У вас был дёгтеобразный стул?», то можно усомниться в том, что больной действительно имеет в виду дёгтеобразный стул. Лучше сформулировать этот вопрос, например, так: «Какого цвета был ваш стул?». По возможности следует задавать вопросы, не требующие однозначных ответов «да» или «нет». Например, вопрос «Через сколько ступенек у вас появляется одышка?» предпочтительнее, чем вопрос «У вас бывает одышка при подъёме по лестнице?». Иногда бывает так, что больной не может описать свои симптомы без посторонней помощи. В таком случае для большей объективности следует предложть больному несколько возможных ответов: «Эта боль тупая, острая, давящая, жгучая, стреляющая или какая-то ещё?». Почти любой прямой вопрос допускает по крайней мере два возможных ответа («У вас кашель с мокротой или без неё?»).
Не следует задавать сразу несколько вопросов. Например, вопрос «Вы болеете туберкулёзом, плевритом, астмой, бронхитом или пневмонией?» может вызвать у больного замешательство, и он ответит отрицательно.
Говорить с больным следует доступным для него языком. Можете спросить больного-медика о диспноэ, но в других случаях нужно употреблять слово «одышка». В беседе с больным-горняком можно употребить разговорное выражение «задышка». Лучше всего по возможности использовать слова больного, удостоверившись в их правильном понимании
Вопрос.Дианостика одаренности ребенка.
... на протяжении всей жизни. Сенсорное воспитание предлагает следующее: а) развитие сенсорной сферы ребенка, основанной на ... вариант кэттела. Методика наконечник горбачева. 30 вопрос. Интерпретация психологических показателей развития дошкольников. Количественная и качественная ... детей. Стратегическим направл коррекции будет включ такого реб в совместн деятельн с наиболее доброжелательн сверстниками ...
3. Дополнительные сведения
В большинстве случаев них прямые вопросы являются основным методом получения интересующей врача информации. Однако надо быть внимательным, не пропустить важной информации, касающейся как соматической, так и эмоциональной сферы, быть готовы перейти при необходимости к косвенным вопросам. Например, собирая семейный анамнез, можно расспросить о смерти родителей или болезни детей. Это благоприятная возможность выяснить, как повлияли эти обстоятельства на больного («Как вы пережили это?» или «Как сильны были ваши переживания?»).
Сбор сведений, касающихся деликатных сторон жизни больного. Некоторые медработники испытывают затруднения в беседе с больным на деликатные, эмоциональные темы. Список таких вопросов может быть длинным и включать в себя сексуальную активность, отношение к смерти, финансовые заботы, проблемы, затрагивающие расовую и этническую принадлежность больных, отношения в семье, семейные неурядицы, психические заболевания, физические недостатки, функции мочевыделительной системы и кишечника. Многие из нас могут чувствовать себя неловко при обсуждении некоторых из этих тем. Однако большинство из взрослых больных довольно легко отвечают на подобные вопросы, и врач может выяснить важные обстоятельства, сыгравшие роль в возникновении болезни.
Имеется несколько способов избавиться от чувства неловкости в таких случаях: специальные курсы, чтение литературы вообще и по специальности в частности и приобретение собственного жизненного опыта. Следует использовать их все. Надо освоить несколько наводящих вопросов и запомнить, какие ещё сведения помогут составить собственное мнение. По возможности следует прислушиваться к беседе с больными на подобные темы более опытных врачей и затем пробовать самим вести разговор с больным..
Употребление алкоголя и наркотиков.
Выяснение этого вопроса доставляет трудности многим врачам. В то же время болезненные симптомы часто непосредственно связаны с употреблением алкоголя и наркотиков, а привыкание к наркотикам может существенным образом повлиять на дальнейшее лечение.
Осуждение больного не входит в полномочия врача; он должен (если больной того желает) собрать сведения, которые позволят правильно оценить состояние больного и составить план лечения. Неосуждающее поведение врача может побудить больного поведать ему о своём пристрастии.
Вопросы относительно употребления алкоголя и наркотиков обычно задают после вопросов об употреблении кофе и табачных изделий. «Сколько спиртного вы употребляете?» хороший вопрос для начала беседы, так как он исключает однозначный ответ «да» или «нет», однако всё же позволяет выяснить, страдает ли больной алкоголизмом. Поэтому можно попробовать задать ещё пару вопросов: «У вас были расстройства, вызванные употреблением спиртного?» и «Когда вы выпивали последний раз?». Положительный ответ на первый из вопросов и приём алкоголя в течение последних суток, как было показано по крайней мере в одном исследовании, позволяют предположить у больного алкоголизм.
Психологическое консультирование родителей по вопросам развития ...
... информативность такого рассказа будет очень низкой и отнимет массу времени, следует использовать прием «отражения», когда врач, перефразируя последние слова собеседницы, с одной стороны прерывает рассказ, с ... информации, попросите мать повторить или пояснить то, что осталось неясным. Задавайте открытые вопросы, которые начинаются со слов «кто», «что», «почему», «как», «когда», – они поощряют мать ...
Установить у больного алкоголизм могут помочь четыре вопроса, известные как вопросы CAGE. Аббревиатура CAGE образована от названия основного признака каждого из симптомов (желание напиться до «отключения», непереносимость критики, чувство вины, похмелье).
Физическое насилие.
О физическом насилии, о котором его жертвы часто умалчивают, следует думать в следующих случаях: когда повреждение труднообъяснимо, не соответствует словам больного, скрывается им или вызывает у него замешательство; когда имеет место несвоевременное обращение за медицинской помощью; когда в анамнезе имеются указания на повторные «травмы» или «несчастные случаи»; когда сам больной или его близкие страдают алкоголизмом или наркоманией. Некоторые особенности в поведении человека, подвергшегося насилию, могут вызвать подозрение: он пытается перехватить инициативу в разговоре, не решается выйти из комнаты или выглядит необычно встревоженным и обеспокоенным. Удачно подобранные вопросы позволяют сопоставить то, что больной рассказал вам, с тем, что врач у него находит.
Сказав, что это довольно распространённое явление, врач может побудить больного рассказать о случившемся: «Многие женщины говорили мне, что дома их обижают и бьют. А как у вас?». Если врач подозревает жестокое обращение с ребёнком, можно спросить: «Большинство родителей очень расстраиваются, когда их ребёнок плачет или капризничает. Как вы относитесь к своему ребёнку, когда он плачет? Что вы делаете, когда он не перестаёт плакать? Как вы наказываете своего ребёнка, когда он совершает какой-либо проступок? У вас был когда-нибудь страх того, что вы можете причинить боль своему ребёнку?».
Половая жизнь.
Задавая вопросы о половой жизни, врач преследует по крайней мере четыре цели. Во-первых, у многих больных имеются вопросы, связанные с половой жизнью и её расстройствами, которые они хотели бы обсудить со специалистом. Даже если они избегают касаться их при первом посещении, то позже, если врач затронет эту тему, они могут уже не стесняться говорить о ней. Во-вторых, с половой жизнью могут быть непосредственно связаны конкретные симптомы, которым следует уделить внимание. В-третьих, половые растройства иногда могут быть следствием приёма лекарств, и если их распознать, то можно вылечить больного. В-четвёртых, половая жизнь связана с риском нежелательного зачатия или заражения болезнями, передающимися половым путём, в том числе СПИДом, поэтому обсуждение этого аспекта имеет и профилактическое значение.
Одно-два вступительных предложения часто могут настроить больного на разговор о вопросах, которые их тревожат («Итак, для того чтобы разобраться в причине выделений и помочь вам, мне нужно задать вам несколько вопросов о вашей половой жизни»).
Если больной не предъявлял жалоб, имеющих явное отношение к половой жизни, разговор можно начать иначе: «Я хотел бы задать вам несколько вопросов о вашей половой функции и половой жизни. Эти сведения помогут мне (нам) вылечить вас. Если хотите, я не буду записывать ваши ответы в историю болезни. Я могу начать?». Если больной не желает продолжать разговор, следует принять отказ и сказать ему, о своей готовности обсудить эти вопросы в будущем. С согласия больного можно задавать ему следующие вопросы:
Исходя из поставленных задач, физиология труда занимается следующими вопросами:
... влияния факторов внешней среды. Исходя из поставленных задач, физиология труда занимается следующими вопросами: обосновывает режимы труда и отдыха работников различных профессий и производств; определяет ... оборудование и инструменты, является трудом в психологическом значении этого слова. Выделяют следующие основные психологические признаки труда 7, с. 9-12: сознательное предвосхищение ...
- «Вы живёте половой жизнью, т.е. вступали ли вы в половой контакт с кем-либо за последние несколько месяцев?». При положительном ответе переходят сразу к вопросу 3.
- «Вы жили в прошлом половой жизнью?». В случае отрицательного ответа задают вопрос 8. Если же ответ утвердительный, то последовательно задают вопросы 3, 4, 6 и 7 (вопросы 3, 4, и 7 в прошедшем времени).
Затем продолжают, задавая вопрос 8.
- «Вы вступаете в половую связь с мужчинами, женщинами или и с теми и другими?»
- «У вас несколько половых партнёров?» или «Сколько половых партнёров у вас было в течение последних 2 мес?»
- Женщину в детородном возрасте, живущую половой жизнью, спрашивают: «Вы хотите забеременеть? Вы предохраняетесь от беременности каким-либо образом?».
- «Вы боитесь заразиться СПИДом? Допускаете ли вы, что ваш партнёр мог вступить в половую связь с кем-либо другим, кто прибегал к внутривенным инъекциям наркотиков или страдал СПИДом или другой венерической болезнью?»
- «Вы предпринимаете что-либо, чтобы избежать инфицирования?»
- «У вас есть какие-либо нарушения половой функции?»
Следует заметить, что в этих вопросах не затрагиваются семейное положение, сексуальное предпочтение или отношение к беременности или противозачаточным средствам.
Смена темы в разговоре.
Когда врач переходите от одного раздела истории болезни к другому, желательно использовать короткие связующие фразы вроде «Теперь я бы хотел спросить вас о вашем здоровье в прошлом» или «…о других ваших органах».
4. Больные разного возраста
В зависимости от возраста и семейного положения больного меняются возможности опроса больного и врачу приходится вносить изменения в стиль опроса.
Беседа с родителями.
Для выяснения анамнеза детей до 5 лет врач получает все или почти все сведения от третьего лица от одного из родителей или опекуна. Педиатры обычно опрашивают как родителей, так и ребёнка. Это даёт возможность наблюдать за родителями и ребёнком. При этом вы можете понять их взаимоотношения, а также отношения между родителями, отвлечь ребёнка, помочь ему преодолеть страх и спокойно перейти от опроса к осмотру.
Однако опрос родителей в присутствии ребёнка имеет и свои недостатки. Анамнез может оказаться неполным и менее точным, чем если бы мы опрашивали только родителей. Если разговор на деликатные темы из-за присутствия ребёнка в полной мере невозможен, то вррачу потребуется опросить родителей позже (часто в конце посещения, когда ребёнок выйдет из комнаты), чтобы получить недостающие сведения или что-либо уточнить.
Методика беседы с родителями во многом похожа на то, как ведётся опрос взрослых больных, однако имеются и некоторые особенности. Когда родители описывают имеющиеся у ребёнка симптомы, они делают это необъективно, внося свои предположения, чувства, оценки. Например, родители могут считать, что хронический кашель у ребёнка является следствием частых простуд, а не проявлением бронхиальной астмы; они могут переживать из-за плохой успеваемости ребёнка в школе, видя причину не в том, что он не способен учиться, а в том, что учитель его слишком загружает. Или, считая своего ребёнка исключительным, они могут снисходительно относиться к его социально неадекватному поведению. Родителям кажется, что они всё делают правильно. Когда врач расспрашивает мать о здоровье ребёнка, он в некотором смысле даёте ей оценку как матери, поэтому оценивать её ответы следует в этом контексте. Стараясь справиться с проблемами своего ребёнка, родители нуждаются в помощи врача, который поддержал бы их, а не упрекнул. Комментарии вроде «Почему вы не привели его раньше?» или «Вам не надо было этого делать!» не способствуют взаимопониманию между врачом и родителями заболевшего ребёнка.
ОТНОШЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ДЕТСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ К РОДИТЕЛЯМ И ...
... направить их к лечащему врачу. 4. Несмотря на загруженность, медицинская сестра должна спокойно и неторопливо отвечать на вопросы родителей, обучать их правильному уходу ... допустило наступление этих последствий». К умышленным преступлениям относятся: неоказание помощи больному, незаконное производство аборта, незаконное врачевание, выдача различных подложных документов, недопустимые ...
Спрашивая о ребёнке, желательно называть его по имени, а не употреблять слова «он», «она», «ребёнок». Если семейное положение матери сразу не удаётся выяснить, то, чтобы её не смутить, спрашивая об отце, лучше задать вопрос «Здоров ли отец Марии?», а не «Ваш муж здоров?».
При опросе больных наводящие вопросы более эффективны, чем прямые. Однако когда разговор касается психологических проблем, то уместны прямые откровенные вопросы, так как родители редко начинают говорить на подобные темы сами, даже если врач предоставляет им такую возможность, задавая наводящие вопросы.
Наконец, врачу предстоит выяснить, связана ли основная жалоба с истинной причиной обращения. Жалоба эта может служить как бы «входным билетом» для лечения, позволяющим родителям прикрывать истинную причину своего обращения, которую они не считают «уважительной». Следует постараться создать атмосферу, которая позволит родителям высказать вам свои тревоги и опасения. Для облегчения беседы можно задавать соответствующие ситуации вопросы: «Имеются ли у Васи другие расстройства, о которых вы хотели бы сообщить мне? Какую помощь вы надеялись получить, когда сегодня шли сюда? Что бы вы хотели, чтобы я вам пояснил относительно Васи? Может быть, вы хотите поговорить со мной и о других детях или о своём супруге?».
Беседа с ребёнком.
Дети в возрасте 5 лет и старше при составлении истории болезни могут сделать существенные дополнения и более точно, чем родители, описать имеющиеся симптомы и своё отношение к ним. Иногда врач может уточнить полученные вами сведения, опросив ребёнка без родителей. Обычно лучше всего начать опрос с обсуждения интересных, «нестрашных» вещей (например, как прошли занятия в школе, какая красивая футболка на нём надета).
Желательно вести беседу неформально, ласково, проявляя интерес к ребёнку.
После этого простыми наводящими вопросами, заданными в непринуждённой форме, следует попытаться выяснить у ребёнка, что его беспокоит:
Твоя мама рассказала мне, что у тебя очень болит живот. Расскажи мне об этом сам, опиши эту боль. Часто ли ты пропускаешь занятия в школе? Что может облегчить боль? Как по-твоему, что её вызывает?
Вопросы можно задавать и для выяснения субъективной оценки ребёнком имеющихся у него симптомов:
Покажи мне, где именно болит. Эта боль тупая или напоминает укол иголкой? Боль находится в одном месте или она перемещается? От болей у тебя появляется рвота?
Беседа с подростками.
Взрослые, беседуя с подростками, часто испытывают трудности и разочарование, потому что ответы подростков по форме часто «невзрослые» и могут казаться пренебрежительными и немногословными. Однако это не всегда так. Подростки, как и большинство людей, настроены дружелюбно ко всем, кто проявляет искренний интерес к ним не как к «случаю», а как к человеку. И если врач хочет, чтобы беседа оказалась эффективной, этот интерес следует проявить с самого начала. Подростки склонны к откровенности, когда опрос касается их самих, а не их проблем. Поэтому лучше всего начать опрос подростка неформальной непринуждённой беседой о его друзьях, школе, увлечениях, семье.
Подростки обращаются к врачу по своей инициативе или по настоянию или совету родителей. Они могут прийти самостоятельно или с кем-либо из родителей. В последнем случае родителям и подростку следует объяснить, что при оказании медицинской помощи подросткам требуется определённая конфиденциальность.
Следует побеседовать с подростком наедине, после того как вы опросили родителей. Конфиденциальность основана не на «хранении секретов», а на взаимном уважении.
Если возникает необходимость ради самого подростка или ещё кого-нибудь поделиться конфиденциальной информацией, то подросток должен знать об этом.
Некоторые приёмы, способствующие налаживанию разговора со взрослым больным, неприемлемы при общении с подростком. Так, при опросе подростков с ещё не сформировавшейся мыслительной сферой следует избегать рефлексии, так как она требует определённых навыков мышления, которыми они ещё не владеют. К молчанию как приёму, побуждающему больного говорить, прибегать не стоит, так как у подростков ещё нет достаточной уверенности в себе, чтобы реагировать на такую форму поощрения. Конфронтация (противопоставление) может вызвать у подростка беспокойство и нежелание говорить; так же обстоит дело и с вопросами, касающимися чувств подростка, которому разговор на эту тему со взрослыми даётся с большим трудом.
Эти предостережения не должны удерживать вас от разговора с подростком. В большинстве случаев, создав дружескую и неформальную атмосферу, удаётся расположить к себе подростка и вызвать его на разговор. Врач добьётся больших успехов, если будете держаться естественно и сообразно своему возрасту.
Больные пожилого возраста также имеют особенности, которые могут как облегчить, так и затруднить общение с ними. У них могут быть снижены слух, зрение, реакции. Они часто страдают хроническими заболеваниями, которые причиняют им неудобства, ограничивают подвижность. Пожилые больные могут не говорить о своих симптомах одни из боязни сказать об этом вслух, другие из опасения увеличить стоимость лечения или из желания избежать неудобств, связанных с диагностическими и лечебными процедурами. Третьи могут принимать имеющиеся у них симптомы за проявление старости или просто забыть о них.
Пожилые больные рассказывают о себе медленнее, чем молодые. Следует предоставить им больше времени для ответов на ваши вопросы. Говорить надо медленно и негромко. Желательно разговаривать в уютном тихом помещении, где ничто не отвлекает. Не следует пытаться завершить всё за один раз. Несколько бесед могут оказаться менее утомительными и более продуктивными.
Достигнув средних лет, люди всё больше осознают свой возраст. Они начинают измерять свою жизнь не прожитыми годами, а тем, сколько им осталось прожить. Они склонны вспоминать прошлое, размышлять о прежних радостях, сожалениях, конфликтах. Слушая рассказ больного о своей жизни, врач может лучше понять его и помочь преодолеть болезненные переживания.
Хотя обобщения в отношении пожилых людей и целесообразны, они могут явиться причиной вашего стереотипного поведения, воспрепятствовать пониманию вами их индивидуальности. Следует попытаться выяснить прошлый опыт больного и его устремления, узнать, как он справлялся с приступами болезни в прошлом. Поскольку он может и в настоящей ситуации вести себя по-прежнему, это знание поможет врачу сориентироваться. Необходимо уточнить, как больной расценивает своё состояние и как относится к себе, к своему возрасту. «Расскажите мне, пожалуйста, что вас больше всего радует, что беспокоит, что бы вы изменили в своей жизни, если бы могли?»
У пожилых людей, а также у всех страдающих хроническими заболеваниями, следует выяснить, нуждаются ли они в посторонней помощи в повседневной жизни, как они ходят, едят, одеваются, следят за собой, пользуются ванной и туалетом; жалуются ли они на недержание мочи или кала, частые падения; пользуются ли телефоном, ходят ли за покупками, в прачечную, готовят ли еду, ведут ли хозяйство, водят ли машину или пользуются другими транспортными средствами, ведут ли финансовые дела, такие, как оплата счетов; трудно ли им подниматься по лестнице; далеко ли магазин, банк; беспокоит ли их собственная безопасность и кто может помочь им. Это позволит врачу лучше понять и лечить их и, кроме того, даст возможность оценивать состояние больного в динамике.
Использованная литература
- Дуброва В.П. Размышления о врачебном искусстве или социально-психологические факторы успешности деятельности врача. // Медицина. — 1999. — № 3. — С. 10-11.
- Емельянов Ю.Н. Теория формирования и практика совершенствования коммуникативной компетентности.// Дис. … д-ра психол. наук: 19.00.05. — Л., 1990. — 403 с.
- Жукова М.И. Социально-психологические факторы успешности деятельности врача.// Дис. … канд. психол. наук: 19.00.05. — М., 1990. — 213 с.
- Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Kрегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. — СПб: НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1994. — 245с.
- Орлов А.Н. Этюды клинической биоэтики. — Кр-ск: ИКУ, 1996. — 198 с.
11
