Гинекология, 2 семестр. 1 лекция.
ТЕМА: НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ.
По последней классификации московской школы все нарушения менструального цикла делятся на дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринные синдромы (синдром поликистозных яичников и др.).
Однако исторически сложилось, так что под термином нейроэндокринные синдромы понимают:
- климактерический синдром
- посткастрационный синдром
- предменструальный синдром
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющий естественное течение климактерия.
Многогранные клинические проявления синдром являются следствием патоморфоза эндокринно-обменных и нервно-психических нарушений на инволюции организма.
Наиболее типичные симптомы — приливы жара к голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность.
Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерных для этого возраста — гипертонической болезни, ИБС и др.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативных симпатикотонических проявлений. Характерные ощущения возникают вследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя.
Вообще в климактерии выделяют три фазы:
- Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза).
Она характеризуется нерегулярными менструациями.
- Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижается выделение эстрогенов, но небольшое их количество может быть, и иногда через год могут опять появится менструации.
- Менопауза — период после последней менструации.
В патогенезе климактерического синдрома имеет значение изменения в функциональном состоянии гипоталамуса. При рождении у девочки примордиальных фолликулов от 300 до 500 тыс. Но постепенно количество примордиальных фолликулов снижается и к 40 годам их остается от 5 до 10 тыс. Соответственно снижается фертильность, изменяется секреция эстрогенов, которая снижается. Кроме того, изменяется качественный состав продуцируемых эстрогенов. Основные активные фракции эстрогенов — эстрон, эстродиол, эстриол. В климактерическом периоде самый активный эстриол. В более старшем возрасте сетчатая зона коры надпочечников вырабатывает часть половых гормонов, и часть женщин проходит климактерий очень спокойно и у части женщин не бывает никаких ощущений и проявлений климактерического периода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдают меньше всего).
Патофизиология Нейроэндокринной системы
... – увеличение образования эстрогенов – феминизация, изменение психики, телосложения, атрофия полового аппарата. 11) синдром Иценко-Кушинга тоже ... становится метаболическим, в старости его концентрация снижается – моразм, исхудание. У взрослых гиперсоматотропизм ... коры – избыток андрогенов – дефиминизация (для женщин характерен вирилизм), глюкокортикоиды подавляют образование гонадотропинов – мужские ...
Надпочечники берут на себя функцию яичников, когда угасает функция последних. Кроме этого изменяется содержание гонадотропина. Если эстрогены снижаются, то механизму обратной связи гонадотропины повышаются (более чем в 10 раз).
Изменяется соотношение лютеинизирующего гормона и ФСГ. В репродуктивном возрасте это соотношение равно единице, в климактерическом периоде больше выделяется ФСГ (соотношение 0.43).
Современная концепция о патогенезе климактерического синдрома придает большое значение возрастным изменениям гипоталамических структур. Кроме вазомоторных симпатикотонических проявлений характерных для климактерического синдрома, о наличии климактерия свидетельствует изменения гонадотропина. Также в этом возрасте, как правило, встречаются повышение АД, часто ожирение, гиперхолестеринемия, что говорит о нарушении функции гипоталамуса. По мнению академия Баранова для климактерического синдрома характерно повышенная возбудимость гипоталамических центров. Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки.
КЛИНИКА.
Приливы чаще развиваются весной и осенью, реже зимой и летом. Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливов женщина жалуется на обильное потоотделение, нервозность, раздражительность, головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожный зуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимо проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардиопатия.
Кроме этого может нарушаться функция коры надпочечников и щитовидной железы.
При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиваться различные формы поведения:
- безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом, и что это пройдет, и надо это время пережить.
- Приспособление.
- Развитие невротического поведения.
- Активное преодоление.
Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развивается при невротическом состоянии.
ДИАГНОСТИКА.
Не представляет трудностей. Жалобы следует рассортировать на три группы:
- нейровегетативные — приливы, потливость, головокружение, парестезии, покалывание в области сердца, тахикардия. Все это, как правило, бывает в момент прилива.
- Психо-невротические — нарушение памяти, сна, плохое настроение вплоть до депрессии.
- Соматические — атеросклероз, системный остеопороз, атрофические изменения со стороны внутренних органов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Лечение в психиатрии
... Фенамин Сиднокарб Производные бензимидазола: Бемитил Основы адекватного применения препаратов в психиатрии В. Козловский Адекватность проводимой лекарственной терапии ... с СИОЗС в связи с возможностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС можно назначать по истечению 2-х ... лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику ...
Проводится с первичными гипоталамическими нарушениями, прежде всего, диэнцефальный синдром. Диэнцефальный синдром обычно развивается в возрасте до 40 лет, характеризуется приступами плохого самочувствия, которые заканчиваются обильным мочеиспусканием мочой низкого удельного веса.
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Бывает типичная и сочетанная (осложненная) формы климактерического синдрома. Чаще встречается сочетанная, которая возникает на фоне предшествующих заболеваний — гипертоническая болезнь, нарушения ритма и т.п.
Различают три формы по количеству приливов:
- до 10 приливов в сутки — легкая форма.
- 10-20 — средней тяжести.
- Стойкая потеря трудоспособности — тяжелая форма.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно проводится поэтапно.
Первый этап — немедикаментозная терапия.
- Утренняя гимнастика
- лечебная физкультура
- общий массаж
- правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе).
- Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз.
- Санаторно-курортное лечение — гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.
Второй этап — медикаментозная негормональная терапия.
- Витамины А, С, Е — улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.
- Нейролептические препараты — препараты фенотиазинового ряда — метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон. Действуют на уровне межуточного мозга, влияют на подкорковые структуры и московская школа считает что они обладают патогенетическим действием. Начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке — сонливость, вялость. Даются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин ( до 6 недель).
- Транквилизаторы — диазепам, элениум.
- Если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью, то хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин — снижается давление, и дает нейролептический эффект. Однако если несколько лет назад этим препаратам отдавалось преимущество, то сейчас для лечения чаще применяют гормональные препараты.
Третий этап — гормонотерапия.
Опасности при гормонотерапии:
- возможность развития гиперпластического процесса в матке
- эстроген-гестагенные препараты, которые больше применяют в детородном возрасте (контрацепция) имеют противопоказания — сахарный диабет, тромбоэмболические нарушения. “Эстрогены нужны, опасны, излишни» (Хотя сейчас с этим практически несогласны, считают что можно продлить активную жизнь женщины сняв полностью приливы, профилактируя сердечно-сосудистые заболевания — гипертоническая болезнь, стенокардия, а также системный остеопороз.
Если климактерический синдром развивается до 45 лет, то это называется ранним климаксом. Таким женщинам показана заместительная гормонотерапия при отсутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами (любые препараты применяемые для гормональной контрацепции — марвелон, тризистон, фемоден, и др.).
1.Теория деятельности в трудах а.Н. Леонтьева
... болезнь памяти, при которой запоминание становится совершенно невозможным (корсаковский синдром), поскольку мнемическая функция оказывается разрушенной. При этой болезни совершенно не ... уровню структуры деятельности – психофизиологическим функциям. Под психофизиологическими функциями в теории деятельности понимаются физиологические механизмы обеспечения психических процессов. Поскольку человек ...
После 50 лет, когда женщина вступает в менопаузу, когда прекращаются менструации многие женщины просто не хотят их пролонгировать. Сейчас есть такие препараты как климанорм, клином — они дают менструальноподобную реакцию. То есть мы фактические в возрасте старше 50 лет пролонгируем функцию яичников. Эти препараты хороши тем что они содержа эстрогенный и гестагенный компоненты вызывают в матке сначала процессы пролиферации, затем искусственно процессы секреции и дают менструальноподобную реакцию — на фоне такого приема в женщин уменьшается риск развития гиперпластического процесса. Если женщина приходит в менопаузе, с жалобами на приливы, то совсем не надо пролонгировать ее менструальную функцию. Очень быстро снимают приливы эстрогены, но если дают чистые эстрогены то это приводит к развитию гиперпластического процесса, поэтому эстрогены в достаточной дозировке должны обязательно сочетаться с гестагенами. Предложенный такой метод лечения, когда наступает фактически менопауза — дают те же препараты, но только уменьшают дозировку — такое количество гормонов, чтобы снять сосудистую реакцию с одной стороны, и чтобы не вызвать развитие гиперпластического процесса с другой стороны. Поэтому таблетки делят на 4, 6,8 частей, и принимают это количество в день. Лучше пить таблетки по дням (так как в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенов и гестагенов).
Фактически моделируется менструальный цикл, не вызывая никаких изменений в эндометрии. 21 день даются эти четвертушки и затем делается перерыв 7 дней, и опять повторяют. Рекомендуется принимать препарат 3 месяца, потом перерыв. Самая главная неприятность в лечении этими препаратами в том, что при отмене их, спустя некоторое время весь симптомокомплекс возвращается. Сейчас разработаны препараты содержащие эстрогены — фракцию эстриола. К этим препаратам относятся — овестин, либиал (препарат более новый, другое название тибанол).
Эти препараты рекомендуется применять в менопаузе, когда после последнего кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они могут вызвать менструальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомы климактерического синдрома, улучшают работоспособность, профилактируют развитие сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции мочевыделительной системы, системного остеопороза.
ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома. Лечение такое же.
Нейроэндокринные гинекологические синдромы
... а рекомендуют прогестерон во вторую фазу. Так как при предменструальном синдроме достаточно часто повышается концентрация пролактина то можно дать во вторую фазу цикла препарат подавляющий выделение пролактина - ... через день. Все остальные препараты даются во вторую фазу цикла. Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструального синдрома то гормонотерапия назначается не ...
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы этого синдрома появляются за 2-14 дней до менструации, и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. То есть фактически предменструальный синдром повторяется каждый цикл, поэтому раньше этот синдром называли циклической болезнью.
Впервые синдром описан в 1931 году. Интерес к этому синдрому проявляется до настоящего времени, что объясняется его отрицательным влиянием на здоровье женщины и ее работоспособность. Частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 2 до 95%. Чаще этим синдромом болеют горожанки, представители интеллектуального труда, при профессиональных вредностях, при соматических заболеваниях (пороки сердца, туберкулез и др.).
В понятие предменструального синдрома должно входить не просто ухудшение состояния перед менструацией, так как практически все чувствуют это, так как меняется гормональный баланс в организме. Все женщины более раздражительны, плаксивы, более эмоциональны перед менструацией, но это не значит у них предменструальный синдром. В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность.
Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано у некоторых с началом менструальной функции, у некоторых после стрессов, эмоциональных переживаний, абортом, патологических родов, инфекции (вирусный грипп, малярия, туберкулез, энцефалит и др.).
ПАТОГЕНЕЗ. Сложен. Существует несколько теории, которые объясняют возникновение предменструального синдрома.
- Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основе лежит нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Увеличение содержания эстрогенов вызывает задержку натрия, отсюда увеличивается количество межклеточной жидкости, что ведет к отеку. Прогестерон же оказывает натрийуретическое действие. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии, отсюда боли в сердце; гипогликемия — усталость, гиподинамии.
- Теория водной интоксикации. В основе нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости в норме во вторую фазу цикла, а при предменструальном синдроме задержка жидкости значительно увеличивается. Некоторые женщины отмечают что их вес во вторую фазу цикла увеличивается от 1-2 до 7 кг. В эксперименте похожую картину дает применение натриуретического гормона.
- Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона. При первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия и накоплением жидкости, а прогестерон является антагонистом альдостерона, и при недостатке его развиваются условия для развития вторичного гиперальдостеронизма.
- Аллергическая теория. Плохое самочувствие связано с повышенной непереносимостью к собственным гормонам. Ряд авторов считают что существуют менотоксины.
- Теория нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы. Во второй фазе цикла преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Однако не одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Часть авторов считают что развитие предменструального синдрома связано с повышением выделения пролактина во вторую фазу цикла — гиперпролактинемическая теория.
Синдром психологического выгорания, его характеристика и стадии.
... Буриша: основные стадии, их характеристика. В развитии синдрома эмоционального выгорания М. Буриш выделяет следующие стадии или фазы. 1. Предупреждающая фаза а) Чрезмерное участие: • чрезмерная активность; • ... между субъектом и рабочим окружением, что запускает процесс эмоционального выгорания. 2. Вторая стадия сопровождается сильными ощущениями и переживаниями стресса. Многие стрессогенные ситуации ...
Московские авторы (Кузнецова) доказали функциональные нарушения в гипоталамусе при предменструальном синдроме. “ Нет ни одной травмы черепа, интоксикации в организме, которая в той или иной степени не влияла бы на гипоталамус”. Отсюда можно понять происхождение предменструального синдрома. Имеет значение перенесенная инфекция, травмы, патологические роды и аборты, психические травмы. Имеет значение фон, на котором развивается этот синдром (инфекции в детстве, психические травмы, плохие материальные условия, операции).
КЛИНИКА.
Многообразна, проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменных нарушениях. Схожа с диэнцефальным синдромом.
Нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание.
Вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность АД.
Эндокринно-обменные нарушения — снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.
В зависимости от количества симптомов и длительности, интенсивности различают три формы:
- легкая форма (4-5 симптомов, из которых 1-2 значительно выражены).
- Тяжелые (5-12 симптомов, из которых все или большая часть значительно выражены).
Изучение менструальной функции яичников у этих женщин показывает что при тяжелых формах, как правило, у них имеется позднее начало менструаций, межменструальные кровоотделения, различные проявления гипоменструального синдрома. Цикличность говорит что связано это не только с нарушением первичным в гипоталамусе, и вторичным в яичниках. Обследование по тестам функциональной диагностики выявляет чаще недостаточность второй фазы цикла, может быть относительная гипоэстрогения. По всей видимости, это связано с нарушениями в гипоталамических структурах и снижением выделения рилизинг-факторов и гормонов гипофиза. В последнее время уделяется внимание повышенному выделению пролактина, лактотропного гормона во вторую фазу цикла, отсюда у них может появляться резкое нагрубание молочных желез, может появиться молозиво. По течению заболевание является хроническим, самостоятельно не исчезает, а утяжеляется.
ДИАГНОСТИКА.
В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома, при выраженной индивидуальной симптоматике.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Проводится, прежде всего, с альгоменореей. Она тоже имеет циклическое течение. Резко болезненные, у некоторых женщин судорожно болезненные месячные. Симптомы проявляются в отличие от предменструального цикла во время менструации. Если альгоменорея после родов, как правило, проходит, то предменструальный синдром может после родов ухудшится.
Копия 2 распр.нарушения у детей
Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на ...
Дифференциальный диагноз также проводится с соматической патологией и психическими заболеваниями.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.
Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает:
- психотерапия
- применение транквилизаторов
- применение витаминов А, Е
- применение половых гормонов.
Психотерапевтические беседы должны проводится не только с больной, но и с родственниками, потому что при предменструальном синдроме страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.
Используются препараты преимущественно нейролептического анксиолитического действия — транквилизаторы (тазепам, элениум и др.).
Так как идет накопление жидкости то рекомендуются диуретики. Предпочтение следует отдать верошпирону с 12-14 дня цикла, через 1 день по 1 таблетке, до первого дня месячных. Можно применять и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.
Витамины А и Е. Эти витамины действуют на область гипоталамуса. В первом цикле делаются в течение всего цикла — 15 уколов витамина Е и 15 уколов витамина А через день.
Все остальные препараты даются во вторую фазу цикла.
Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструального синдрома то гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики. Гормонотерапия в зависимости от выявленных нарушений, но женщина с туберкулезом, и старше 40 лет эстрогены не рекомендуют, а рекомендуют прогестерон во вторую фазу.
Так как при предменструальном синдроме достаточно часто повышается концентрация пролактина то можно дать во вторую фазу цикла препарат подавляющий выделение пролактина — парлодел (бромгексин) — по 1/2 таблетки с середины цикла до месячных. При выраженном аллергическом компоненте — зуде и др. рекомендуются антигистаминные препараты во вторую фазу цикла.
Лечение проводится после постановки диагноза в течение 3 месяцев. В первый цикл дают витаминотерапию и все остальные препараты, во 2 и 3 цикл оставляют диуретические средства, препараты действующие на ЦНС, гормоны, парлодел. Лечение в течение 3 месяцев, а также психотерапевтическое, как правило, дает положительный результат.
Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, то можно повторить курс терапии. Прогноз представляется сложным.
ПОСЛЕРОДОВОЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ.
Это особая форма нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности и родов. Эти больные, как правило, не находят помощи. Часто является причиной гормонального бесплодия. Возникает в 4-5% случаев. Иногда может развиваться после инфекции (гриппа и др.).
Психологическая подготовка беременных женщин к родам
... к родам психологический подготовка беременная роды 1.1 Сущность и содержание беременности Беременность женщины - это физиологический процесс, в результате которого оплодотворенная яйцеклетка ... в яичнике или в брюшной полости), то есть при внематочной беременности, необходимо операционное вмешательство. Продолжительность физиологически протекающей беременности составляет 280 ± 14 дней. Беременность - ...
Чаще развивается после осложненных берменностей, особенно осложненных токсикозом первой и второй половины, у женщин с избыточным весом, после оперативных вмешательств в родах, кровотечений. Причем нарушения не проявляются сразу, а развиваются через 3-12 месяцев после родов.
Патогенез не изучен. Связь с беременностью несомненна. При этом синдроме создаются условия для раннего старения и раннего климакса и возможности развития рака. Вообще при беременности наблюдаются выраженные метаболические изменения в организме женщины, которые направленны на пролонгирование беременности и рост и развитие плода. Снижается толерантность к глюкозе, увеличивается секреция инсулина, увеличивается выделение жирных кислоты, триглицеридов, холестерина. Эти сдвиги в значительной степени определяют изменения в результате возникновения новой гормональной системы мать-плацента-плод. Гормональные сдвиги при беременности характеризуются уменьшением выделения ЛГ и ФСГ, и повышением выделения пролактина, отсюда функция яичников естественно практически прекращается, а в то же время увеличивается выделение АКТГ, повышается выделение СТГ (особенно перед концом беременности).
Значительное увеличение продукции эстрогенов, прогестерона, лактогена в плаценте — все это ведет к таким метаболическим нарушениям которые подавляют иммунную систему женщины, наступает иммунодепрессия, которая и обуславливает запрограммированную болезнь. Для того чтобы рос и развивался плод иммунная система подавляется, в то же время если в организме женщины имеются какие-либо патологические процессы, то развитие особенно раковых процессов при беременности идет быстро ( особенно это касается рака шейки матки).
После родов у здоровых женщин все эти нарушения обмена восстанавливаются. Нормальная функция яичников должна восстанавливаться через 2-3 месяца ( неправильно когда говорят что пока женщина кормит , то она не может забеременеть — это правильно в том случае если у нее был недостаточный фон).
У части женщин обменные процессы не восстанавливаются, а та ситуация которая была при беременности как бы остается. После родов энергично восполняет питание для достаточной лактации и соответственно набирает вес на 12-18 кг. Из симптомов на первый план выходит выраженное ожирение, затем нарушение функции яичников, обычно по типу гипоменструального синдрома, но иногда могут быть дисфункциональные маточные кровотечения. Повышается АД, может развивиться сахарный диабет. в развитии ожирения также имеет значение нарушения в центрах аппетита межуточного мозга. В третьем триместре беременности функция пищевого центра усиливается, и при этом синдроме после родов остается такой же. Диагноз не сложен.
Лечение — на первом плане стоит нормализация веса. Сначала применяется диетотерапия ( уменьшение калорийности за счет введения большего количества фруктов, овощей, растительных жиров).
Лечение нарушений функции яичников после.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одна из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. СПКЯ встречается примерно у 11-16% женщин репродуктивного возраста, до 65% страдающих эндокринным бесплодием и у 70-75% — гирсутизмом. СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла в сочетании с клиническими и/или биохимическими проявлениями гиперандрогении и эхографическими признаками ПКЯ, существующими с пубертатного периода.
Особенности и закономерности психологического развития женщин, ...
... 700 факторов, представленных в 46 шкалах, характеризующих адаптацию женщины к беременности и раннему периоду материнства, включающих историю жизни женщины, ее семейное, социальное положения, личностные качества, связь с ... месяцев в надежном убежище своих тел»[2]. Женщины могут отрицать свою материнскую сущность и идти на все, чтобы беременность не наступила только в том обществе, где ...
Патогенез
Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, патогенез СПКЯ до конца не изучен. В последние годы появились данные о метаболических нарушениях у страдающих данной патологией. Эта проблема в настоящее время все больше привлекает внимание клиницистов и исследователей, поскольку речь идет о нарушениях углеводного и жирового обмена (гипергликемия, дислипидемия), то есть метаболическом синдроме, который способствует развитию сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Причем эти заболевания у женщин с СПКЯ манифестируют в относительно молодом возрасте — 3-4-м десятилетии жизни.
В частности, было показано, что СПКЯ часто сопутствует инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия. Причем эти метаболические нарушения не зависят от массы тела и встречаются примерно у 30-45% пациенток с нормальным весом и у большинства — с ожирением (до 80%).
При инсулинорезистентности нарушается утилизация глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами, что приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови. Если же гиперфункция (-клеток поджелудочной железы не в состоянии поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что клинически проявляется гипергликемией и развитием сахарного диабета 2-го типа. Механизмы инсулинорезистентности до конца не изучены. Важная роль отводится генетическим факторам и различным нарушениям на пути передачи инсулинового сигнала в клетку.
По современным представлениям, синтез андрогенов в яичниках (в клетках тека и стромы) происходит под влиянием лютеинизирующего гормона, инсулина, инсулиноподобного и других факторов роста, активирующих цитохром Р450с17( — основной фермент, участвующий в синтезе тестостерона. Понятно, что резистентность к инсулину и, как следствие, гиперинсулинемия играют важную роль в избыточном образовании андрогенов, а следовательно, и патофизиологии СПКЯ. Кроме того, инсулин подавляет продукцию половых стероидсвязывающих глобулинов в печени, что приводит к увеличению в крови биологически более активных фракций свободных тестостерона и эстрадиола.
На основании многочисленных работ, посвященных роли инсулинорезистентности в патогенезе СПКЯ, большинство исследователей пришли к заключению, что гиперинсулинемия не является причиной развития СПКЯ, но, усугубляя эндокринологические изменения, способствует неэффективности стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте, а впоследствии повышает риск развития рака эндометрия, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Нейроэндокринные синдромы — Стр 2
Суммируя данные современных исследований, можно выделить следующие основные положения патогенеза.
1. Нарушение гонадотропной функции гипофиза, характеризующееся повышением базальной секреции лютеинизирующего гормона, относительным снижением синтеза фолликулостимулирующего гормона. Возможной причиной являются генетические и/или различные средовые факторы (нейроинфекции, стрессы и т.д.).
В результате гиперстимуляции лютеинизирующим гормоном нарушаются рост и созревание фолликулов в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличение синтеза андрогенов, в основном тестостерона. В условиях относительного дефицита фолликулостимулирующего гормона, необходимого для синтеза ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, имеют место накопление тестостерона и недостаток эстрадиола.
2. Важными механизмами гиперандрогении являются часто сопутствующие СПКЯ инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Инсулин способствуют усилению синтеза андрогенов в тека-клетках и строме поликистозных яичников.
3. Увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона за счет уменьшения образования стероидсвязывающих глобулинов в печени в результате избытка инсулина.
4. Определенная роль принадлежит жировой ткани, где происходит внегонадный синтез андрогенов и эстрогенов. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции и происходит под влиянием ферментов-ароматаз в адипоцитах.
Клиника
Клиническая картина СПКЯ отличается многообразием и вариабельностью симптомов. Основными жалобами пациенток являются нарушение менструального цикла, первичное бесплодие, избыточное оволосение (гирсутизм) и реже угревая сыпь.
Клиническое обследование включает изучение анамнеза и осмотр пациентки. При изучении семейного анамнеза обращает на себя внимание отягощенность по нарушениям менструальной и генеративной функции у близких родственниц; ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа могут встречаться и по мужской линии родства. Из перенесенных заболеваний отмечается увеличение частоты нейроинфекций, операций и травм в пубертатном периоде.
Менструальная и генеративная функция характеризуются своевременным возрастом менархе (первая менструация) — 12-13 лет. Нарушение менструального цикла с пубертатного периода по типу олигоменореи (интервал между менструациями от 40 до 150 дней) у подавляющего большинства женщин (70%), реже ациклические маточные кровотечения (6-9%), вторичная аменорея (отсутствие менструаций 6 месяцев и более) встречаются примерно в 30% наблюдений.
Объективное исследование включает определение индекса массы тела (вычисляется как отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведенных в квадрат (кг/м2); избыточным вес считается при ИМТ > 25), соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), типа телосложения, степени выраженности гирсутизма и гинекологическое обследование.
Тип телосложения у страдающих СПКЯ — женский, что свидетельствует о достаточном сбалансированном влиянии эстрогенов и андрогенов на физическое развитие в пубертатном периоде.
Ожирение наблюдается примерно у 50-55% женщин с СПКЯ, возникает с пубертатного периода. В зависимости от характера распределения жировой ткани оно может быть женского типа, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), либо мужского типа (синонимы — кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Мужской тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью. Поэтому в настоящее время рекомендуется определение отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ).
Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Значение этого индекса более 0,85 свидетельствует о мужском типе ожирения, и таким пациенткам необходимо рекомендовать тестирование на выявление инсулинорезистентности.
Состояние кожи характеризуется различной степенью выраженности гирсутизма. Поэтому надо обращать внимание на область бакенбард, подбородка, околососковых полей, белой линии живота, внутренней поверхности бедер, грудины и спины. Степень выраженности гирсутизма определяется по шкале Baron — скудный, умеренный и выраженный гирсутизм, в зависимости от интенсивности роста волос и их структуры на указанных выше областях тела. Угревая сыпь на коже наблюдается нечасто, в основном на лице и спине. Одним из клинических проявлений инсулинорезистентности является наличие на складках кожи в местах трения (паховая, подмышечная область и т.д.) темных гиперпигментированных участков («нигроидный акантоз»).
При осмотре молочных желез у каждой третьей женщины выявляется мастопатия, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.
Таким образом, наиболее типичными клиническими признаками СПКЯ, которые возникли с начала пубертатного периода, являются нарушение менструального цикла, в основном по типу олигоменореи, гирсутизм, ожирение, первичное ановуляторное бесплодие.
Дополнительные методы исследования. Учитывая многообразие клинических проявлений, вариабельность гормонального профиля, важную роль в диагностике СПКЯ играет трансвагинальная эхография, при которой выявляются типичные признаки ПКЯ: более 10 атретичных фолликулов диаметром менее 10 мм, чаще расположенных периферически вокруг увеличенной гиперэхогенной центральной стромы, она должна занимать примерно 25% объема яичников.
Обследование по тестам функциональной диагностики, в частности измерение базальной температуры, целесообразно использовать не для диагностики, а как критерий эффективности проводимого лечения, направленного на восстановление овуляции.
Гормональные исследования являются важными, но не главными в диагностике СПКЯ. Как известно, гормональные исследования основаны на определении в плазме крови связанных с белками половых стероидов, тогда как клиническая картина во многом определяется свободными, биологически активными гормонами. Поэтому результаты гормональных исследований можно использовать только с учетом клинических проявлений и данных эхографии. Гормональными критериями диагностики у подавляющего большинства женщин с СПКЯ являются повышением уровня лютеинизирующего гормона (более 10 мЕД/л); увеличение отношения лютеинизирующего гормона к фолликулостимулирующему (более 2,5); повышение уровня общего тестостерона (более 2,5 нмоль/л).
У пациенток с мужским типом ожирения повышены концентрации надпочечниковых стероидов — дегидроэпиандростерона и кортизола, что является следствием активации центральной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Выявление повышенных уровней дегидроэпиандростерона у больных с нормальной массой тела требует исключения стертых форм врожденной дисфункции коры надпочечников.
Диагностика метаболических нарушений у страдающих СПКЯ предусматривает в первую очередь выявление инсулинорезистентности. Кроме того, у женщин старше 30 лет целесообразно определить липидный профиль крови для выявления дислипидемии, являющейся результатом нарушения метаболизма глюкозы. Дислипидемия характеризуется повышением факторов атерогенности — триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности — и снижением уровня липопротеинов высокой плотности. Выявление инсулинорезистентности требует трудоемких и дорогостоящих методик, поэтому широко в клинической практике не используется. Однако на основании многочисленных исследований выявлены факторы риска метаболических нарушений, при наличии которых рекомендуется проводить глюкозо-толерантный тест. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая — определяется уровень глюкозы и инсулина крови натощак, затем в течение двух часов после приема 75 г глюкозы. Если через 2 часа уровень глюкозы и/или инсулина в крови повышен, это свидетельствует об инсулинорезистентности, то есть имеется нарушение толерантности глюкозы к инсулину.
Критериями отбора пациенток с СПКЯ для тестирования на инсулинорезистентность можно считать следующие:
— отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету 2-го типа;
— ожирение по мужскому типу;
— выраженный гирсутизм, а также специфический признак инсулинорезистентности — «нигроидный акантоз».
Биопсия эндометрия показана пациенткам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия, которые выявляются даже на фоне олигоаменореи. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высок риск развития рака эндометрия. Отягощающими факторами являются метаболические нарушения.
Диагностика
Диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:
— нарушение менструального цикла с пубертатного периода, в подавляющем большинстве случаев по типу олигоменореи;
— гирсутизм у большинства, а у половины женщин — ожирение с периода пубертата,
— первичное ановуляторное бесплодие;
— хроническая ановуляция;
— увеличение объема яичников за счет стромы по данным трансвагинальной эхографии;
— увеличение отношения лютеинизирующего гормона к фолликулостимулирующему (более 2,5) повышение концентраций общего тестостерона (более 2,5 нмоль/л).
Лечение
Лечение пациенток с СПКЯ предусматривает следующее:
— нормализация массы тела и метаболических нарушений;
— восстановление овуляции;
— восстановление репродуктивной функции;
— лечение гиперпластических процессов эндометрия;
— лечение дерматологических проявлений гиперандрогении — гирсутизма и угревой сыпи.
Независимо от конечной цели лечения, первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное — убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа терапии.
Медикаментозная терапия инсулинорезистентности проводится у инсулинрезистентных пациенток с нормальной массой тела и в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок при наличии ожирения. Наиболее популярным препаратом для повышения чувствительности периферических тканей к инсулину является метформин из класса бигуанидов. Он способствует снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности. Препарат назначается по 1000-1500 мг в сутки в течение 3-6 месяцев под контролем глюкозо-толерантного теста.
Стимуляция овуляции проводится вторым этапом, после нормализации метаболических нарушений. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.
Кломифен относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на кратковременной блокаде рецепторов к эстрадиолу. После отмены препарата нормализуется синтез лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Кломифен назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. При отсутствии овуляции по данным базальной температуры и эхографии дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты считают, что, если нет эффекта при назначении 100 мг, дальнейшее увеличение дозы кломифена нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. При тестировании овуляции дозу кломифена повышать не следует, так как это может лишь усилить антиэстрогенный эффект препарата. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служат восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик гормонов в моче или слюне. Назначением овуляторной дозы 7500-10000 ЕД человеческого хорионического гонадотропина (профази, прегнил, хорагон) при диаметре наибольшего фолликула 18-19 мм (по данным эхографии) можно увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифен. Эхография проводится также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 8 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, а также снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена в индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется назначение натуральных эстрогенов в дозе 0,625-1,25 мг с 10-го по 15-й день цикла. При недостаточности лютеиновой фазы можно увеличить дозу кломифена или назначить препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан по 20 мг) во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности — 32-35%, частота многоплодной беременности, в основном двоен, — 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия.
Следующим этапом в стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ, резистентных к кломифену и планирующих беременность, является назначение гонадотропинов — прямых стимуляторов овуляции, которые представляют собой комбинацию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (пергонал, хумигон и т.д.).
В дальнейшем был разработан препарат, содержащий только фолликулостимулирующий гормон (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким содержанием в крови лютеинизирующего гормона, в частности при СПКЯ. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Поэтому стимуляция овуляции гонадотропинами должна проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является мониторинг роста и созревания фолликулов проведением трансвагинальной эхографии. Овуляция инициируется путем однократного введения хорионического гонадотропина в дозе 7500-10000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. Наиболее серьезным осложнением терапии гонадотропинами является синдром гиперстимуляции яичников (увеличение яичников за счет множества кист с кровоизлияниями с полость), патофизиология которого до конца неизвестна, что затрудняет его предотвращение и лечение. При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, внематочной — 2,5-6%; самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12-30%, синдром гиперстимуляции яичников отмечается в 5-6% наблюдений.
Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция) предложен еще в 30-е годы и был наиболее распространенным до 60-х, когда стали широко применять кломифен. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с совершенствованием и широким внедрением операционной лапароскопии с минимальным инвазивным вмешательством и риском спайкообразования. В нашей стране хирургический метод стимуляции овуляции эндоскопическим доступом наиболее популярен у кломифен-резистентных пациенток с СПКЯ, так как стоимость лечения доступна. Кроме того, преимуществами лапароскопии являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаечный процесс, наружный эндометриоз).
Помимо клиновидной резекции предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо-, электро, лазерная), основанная на разрушении стромы точечным электродом. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальная реакция, а через 2 недели — овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота ее наступления уменьшается.
Частота индукции овуляции хирургическими методами составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% наблюдений.
Таким образом, первым этапом в стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ является назначение кломифена. При резистентности к этому препарату можно применять гонадотропины, но, учитывая высокую стоимость лечения и достаточно большой риск осложнений, целесообразно рекомендовать хирургическое лечение — клиновидную резекцию или каутеризацию поликистозных яичников при лапароскопии. Суммарный процент наступления беременности при индукции овуляции всеми перечисленными методами составляет примерно 60-75%.
Несмотря на достаточной высокую эффективность в стимуляции овуляции и наступлении беременности у пациенток с СПКЯ, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов последнего поколения, содержащих прогестагены, лишенные андрогенных эффектов (гестоден, норгестимат, дезогестрел).
При плохой переносимости комбинированных оральных контрацептивов можно рекомендовать препараты натурального прогестерона (дигистростерон) на вторую фазу цикла.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия у страдающих СПКЯ. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, на первом этапе проводится терапия эстроген-гестагенами или производными гестагенов; последние предпочтительнее у больных ожирением. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, приводящем к торможению роста фолликулов в яичниках и, как следствие, снижению эндогенного синтеза стероидов; местное действие гормонального препарата в конечном счете сводится к атрофическим процессам эндометрия. Из эстроген-гестагенных препаратов широко применяются препараты типа нон-овлона с 5-го по 25-й день цикла в течение 6 месяцев; из производных гестагенов — норколут 5-10 мг в день также с 5-го по 25-й день цикла. Следует отметить, что только при таком режиме лечения можно добиться центрального антигонадотропного эффекта гормонотерапии. Назначение же препаратов во второй фазе цикла целесообразно с профилактической целью на этапе диспансерного наблюдения. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия производными гестагенов в непрерывном режиме (17-оксипрогестерон капронат по 500 мг два раза в неделю, норколут 10 мг в день) в течение 6 месяцев с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Показанием к клиновидной резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с СПКЯ. Эффективно в лечении атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз) у женщин репродуктивного возраста назначение аналогов гонадолиберина (Гозелерин) в течение 6 циклов. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение в практике.
Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов. С этой целью можно назначать кломифен по общепринятой схеме под контролем базальной температуры.
Непременное условие проведения терапии гиперпластических процессов эндометрия — коррекция метаболических нарушений (гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия).
В противном случае закономерен рецидив, что связано с ролью инсулина и жировой ткани в синтезе половых стероидов и патофизиологии СПКЯ.
Лечение гирсутизма у пациенток с СПКЯ является наиболее трудной задачей, что обусловлено не только гиперсекрецией андрогенов, но и их периферическим метаболизмом. На уровне ткани-мишени, в частности волосяного фолликула, происходит превращение тестостерона в активный дигидротестостерон под влиянием фермента 5(-редуктазы. Немаловажное значение имеет повышение свободных фракций тестостерона, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении. Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием при лечении гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Кроме того, наши знания о роли инсулина в гиперандрогении при СПКЯ диктуют необходимость лечения инсулинорезистентности, о чем было сказано выше.
Наиболее популярным препаратом является диане-35, содержащий 2 мг ципротеронацетата (антиандроген) и 35 мкг этинилэстрадиола. Назначается по контрацептивной схеме. Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Усиление антиандрогенного эффекта можно получить дополнительным назначением ципротеронацетата по 25-50 мг с 5-го по 15-й день цикла.
Спиронолактон (верошпирон) также обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках и снижая активность ферментных систем. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Длительность лечения — от 6 до 24 месяцев и более.
Флутамид — нестероидный антиандроген, используется в клинической практике для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады. Назначается по 250-500 мг в день в течение 6 месяцев и более. Уже через 3 месяца отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня гормонов в крови. Поскольку флутамид не обладает контрацептивным эффектом, его можно сочетать с низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (мерсилон, логест).
Финастерид — специфический ингибитор фермента 5(-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона на уровне рецепторов волосяного фолликула. Основное назначение препарата — лечение доброкачественной гиперплазии простаты. В России флутамид и финастерид для лечения гирсутизма применяются редко.
Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (Гозелерин, Трипторелин, Leй пролерин, буселерин) эффективны в лечении гирсутизма, особенно у женщин с высоком уровнем лютеинизирующего гормона в крови. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза, то есть синтеза лютеинизирующего гормона и, следовательно, продукции андрогенов в поликистозных яичниках. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб в связи с резким снижением функции яичников. Эти препараты используются редко из-за высокой стоимости терапии.
Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поскольку после отмены любого из вышеперечисленных препаратов отмечается рецидив, поэтому широкое распространение получили разные виды эпиляции (электролазерная, химическая и механическая).
Таким образом, исследования последних лет позволили определить новые концепции в патофизиологии СПКЯ и переместить внимание клиницистов на лечение не только ранних, но и отдаленных последствий данного заболевания. Синдром поликистозных яичников, проявляющийся в молодом возрасте нарушением менструальной и репродуктивной функции, впоследствии манифестирует метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистой патологией. Отдаленные последствия обусловлены наличием гиперинсулинемии у большинства пациенток с СПКЯ независимо от массы тела. Длительное время лечение было направлено на восстановление менструальной и репродуктивной функции у пациенток с СПКЯ в репродуктивном возрасте. Важными являются выявление и лечение метаболических нарушений, ухудшающих качество жизни больных СПКЯ в пре- и постменопаузальном возрасте. Поэтому на сегодня СПКЯ рассматривается в более широком медико-социальном аспекте, чем патология, описанная Штейном и Левенталем в 30-е годы как симптомокомплекс гиперандрогении, ановуляции, ожирения и увеличенных поликистозных яичников.
