Психические расстройства при
Черепно-мозговой травме
При систематизации психопатологических расстройств, возникающих в динамике черепно-мозговой травмы (ЧМТ), различают четыре периода: начальный, острый, ближайших и отдаленных последствий. Несмотря на разнообразие расстройств, каждому из периодов соответствуют определенные психопатологические проявления. Они определяются следующими схематически выделяемыми симптомо-комплексами.
Синдромы выключения сознания: запредельная кома, глубокая кома, умеренная кома и сопор.
Психозы возможны во всех периодах ЧМТ. В начальном и остром периодах: состояние спутанности (амнестической, аментивной, делириозной, с двигательным возбуждением, рече-двигательными расстройствами), онейроид (особое состояние сознания с явлениями дереализации и деперсонализации), транзиторная глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Эти расстройства могут продолжаться и в период ближайших последствий ЧМТ. Для отдаленных последствий характерны так называемые периодические психозы со сменой депрессивного и маникального состояний, бредовой симптоматики.
Субпсихотические состояния (гипоманикальный синдром, эйфоррия с расторможенностью, гневливая мания, депрессии и грубые эмоционально-личностные изменения в рамках односторонней пространственной агнозии) возможны во все периоды течения, однако, как и выраженные психотические расстройства, они наиболее часто наблюдаются в остром и подостром периодах течения ЧМТ.
Синдромы невротического уровня. Они определяются разнообразными расстройствами (преимущественно неврозоподобными), развивающимися в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации, их действия и поступки адекватны, целесообразны для них самих и для окружающих людей. Но трудоспособность ограничена из-за физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головных болей, головокружений и т.п. Ведущим при этом является астенический синдром, наблюдающийся в разных вариантах во всех периодах ЧМТ. В периодах ближайших и отдаленных последствий, наряду с астенией, возможны ипохондрические, фобические и психопатоподобные расстройства.
Синдромы выпадения (транзиторные и исходные).
Общим для них является грубое снижение или невостановление (после выхода из комы, сопора) психической деятельности – интеллекта, памяти, внимания, адекватного эмоционального реагирования. Эти нарушения могут быть переходящими или устойчивыми, принимая характер исходных состояний.
Формы и последствия экстремального состояния
... считать последействием перенесенного экстремального состояния. Необходимо разграничить прямые последствия поражающих факторов и патологическое ... осложнения или проявление в посттравматическом периоде генетически предопределенных заболеваний. Однако возможны ... респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), жировую эмболию, ...
Пароксизмальные расстройства. Главным их признаком являются судорожные и бессудорожные припадки, они могут возникать как в начальном периоде ЧМТ, так и, что гораздо чаще, в течение первого года после ЧМТ. Состояние и трудоспособность больных определяется частотой эпилептических припадков.
Спектр психопатологических синдромов, обнаруживаемых одним и тем же больным в разных периодах ЧМТ, определяется прежде всего тяжестью, характером и локализацией очага повреждения мозга. На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут оказать существенное влияние не только глубина и длительность перенесенного в начале коматозного состояния, но и пол, и возраст пострадавших, преморбидные особенности, соматическое и психическое состояние в момент получения травмы. От этого зависят индивидуальные предпосылки как для развития травматической болезни головного мозга, так и для реализации компенсаторных механизмов.
Психические расстройства при ожогах
Они имеют свои особенности в соответствии с тремя периодами развития ожоговой травмы: шок (продолжительностью от 1 до 3 суток), период септикотокоемии (продолжительность которого зависит от сроков существования ожоговых ран) и период реконвалесценции (продолжительность которого также различна и связана с обратным развитием психопатологических нарушений, присущих ожоговой болезни.
В каждом из этих периодов могут наблюдаться как психотические, так и не-психотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течение, а также создающие дополнительные трудности для содержания больных, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий.
В период шока у больных имеются аффективные и психопатоподобные расстройства, а также отдельные психотические включения. Спасатели, оказывающие первую помощь обожженному, могут столкнуться со своеобразной «реакцией паники» у пострадавшего. Она выражается в нелепом поведении, моторном возбуждении, крике. Эти состояния непродолжительны (15-20 минут), но могут приводить к тому, что вместо избегания опасности, пораженный устремляется туда, где опасность наиболее велика.
После выхода из шока, у большинства больных наблюдается апатическая форма острой реакции на стресс. Амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога дается противоречивая. У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха), отмечаются своеобразные перейдолии и функциональные галлюцинации. Все эти расстройства носят кратковременный характер.
Одним из вариантов реагирования на стресс является истероформная реакция, когда больные всячески пытаются привлечь к себе внимание окружающих, особенно врачей, задавая им малозначимые вопросы или высказывая оптимистические предположения о скорой выписке. Не сумев привлечь желаемого внимания, они лежат неподвижно, производя впечатление апатичных. На этом фоне нередко могут внезапно развиться приступы плача, сопровождающегося причитаниями. Различные проявления моторного возбуждения всегда непродолжительны и ограничиваются пределами постели.
В периоде септикотоксемии психопатологические нарушения целиком исчерпываются непсихотическими расстройствами невротического уровня: астенические расстройства сочетаются в вялоадинамической депрессией или с тревожной депрессией. Определяющим «сквозным» синдромом у всех больных при этом является соматогенная астения. Этот синдром характеризуется повышенной раздражительностью, истощаемостью и гиперстезией. Явления раздражительной слабости возникают по любому поводу (инъекции, введение зонда, громкий звук телевизора), больные быстро устают при беседе, просмотре телепередач, чтения. Отмечаются диссомнические расстройства: трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна, реже – истинная бессонница. Контакт с больными возможен не более получаса, разговор с врачом и родственниками скоро начинает вызывать раздражение.
107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...
... окружающих предметов, стул стоит и у него заворачиваются ножки). Больные при длительном существовании расстройств, относятся к ним с критикой (понимают неестественность, болезненность переживаний). ... весь объем комнаты и т.д. Больные относятся критически. 30) Иллюзии и галлюцинации , псевдогаллюцинации. Расстройство сферы восприятия Иллюзии – расстройство восприятия при которых реальные явления ...
В некоторых случаях наблюдается астено-вегетативный вариант синдрома с присоединением симпато-вагальных пароксизмов. Они продолжаются от нескольких минут до одного часа, сопровождаясь чувством сдавления в горле, одышкой, ощущением внутреннего напряжения и мышечной слабости. Иногда больные становятся плаксивы, капризны, злобны, не выполняют указаний лечащего врача, предъявляют множество жалоб на мелкие обиды, выражают недовольство по любому поводу, и тд.
В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вялоадинамической депрессии. Снижение настроения выражено по вечерам, хотя у некоторых больных оно ухудшается и в утренние часы, преимущественно в те дни, когда им предстоят перевязки или операции. Контакт с ними обычно затруднен: больные охотно отвечают на вопросы, односложно и с большими паузами. Если же временами они становятся разговорчивыми, то высказывают злобу на истинных или мнимых виновников полученного ими ожога, враждебность к окружающим, обиду на медперсонал.
В других наблюдениях клиническая картина определяется тревожно-депрессивными расстройствами. Проявления тревоги становятся особенно заметными перед любыми манипуляциями, особенно перед операциями и перевязками.
Нередко отмечаются навязчивые воспоминания об обстоятельствах ожога, с мучительными попытками «что-то понять» в происшедшем. Постоянным предметом тревожных опасений служат сексуальные расстройства: прекращение менструаций у женщин и спонтанных эрекций у мужчин.
В периоде септикотоксемии возникают расстройства, получившие название ожоговой энцефалопатии. У таких больных отчетливо страдает функция осмышления, внимания, появляется гневливость, в ряде случаев – глубокая апатия. Развиваются очаговые неврологические расстройства: парезы нервов по центральному типу, гипотония, анизорефлексия по гемитипу, а также патологические рефлексы, более отчетливо выраженные на стороне анизорефлексии.
Психопатологические расстройства, развивающиеся в периоде септикотоксемии, протекают сравнительно длительно (до 2-3 мес.)
Период реконвалесценции хотя и харатеризуется улучшением соматического состояния больного, однако, как правило, сопровождается определенными психилогическими трудностями. В части случаев наблюдаются ипохондрические реакции, переживания, связанные с мыслями о якобы возможном отторжении пересаженных лоскутов кожи.
Психические расстройства при синдроме
Длительного сдавления.
Расстройства воли и влечений
... гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов). Название расстройства Характер проявления Пиромания Стремление совершать ... Мория - дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных. Дисфория - внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими ...
Синдром длительного сдавления (СДС) мягких тканей (синонимы – крашсиндром, травматический токсикоз, миоренальный синдром) составляет 20 –25% травматических поражений при землетрясениях, обвалах, разрушениях зданий и относится к тяжелым вариантам травм. Травматическая токсемия и метаболический ацидоз приводят к самому тяжелому и опасному осложнению при СДС – острой почечной недостаточности (ОПН).
В динамике ОПН выделяют следующие фазы: олигурическую, промежуточную, полиурии, нормализации диуреза.
Психическое состояние больных в олигурической фазе определяется различной степенью выраженности нарушения сознания – от глубокой оглушенности до комы. Полная обездвиженность сочетается с отрешенностью от окружающего, отсутствие или слабой реакцией на попытки привлечь внимание. Больные совершенно безучастны к происходящему вокруг, включая проводимые с ними лечебные процедуры. Это состояние сохраняется в течение нескольких суток. Затем больные становятся более активными, начинают реагировать на происходящее вокруг. На первый план выступают астенические расстройства, хотя сохраняются колебания тонуса сознания. Резко выраженная слабость, утомляемость и истощаемость сочетаются с апатией, аспонтанностью и пассивностью.
Уменьшение мозгового токсикоза сопровождается исчезновением апатии, аспонтанности, уменьшением истощаемости. На этом фоне по мере улучшения соматического состояния, у больных выявляются психогенные реакции, обычно не достигающие психотического уровня. На этом этапе состояние больных характеризуется тревогой, беспокойством, эмоциональной гиперестезией, растройствами сна с кошмарными сновидениями реактивного содержания, истерическими аффективными разрядами. У больных довольно часто наблюдаются фобии, отражающие пережитое, навязчивые воспоминания о катастрофе.
Более длительная анурическая фаза и большая выраженность психических нарушений наблюдаются у больных, перенесших массивную психотравму. Сам факт длительной анурии становится психо-травмирующим обстоятельством с предвосхищением возможной хронификации заболевания и утраты функции почек.
Промежуточная фаза характеризуется тем, что за 12-48 часов до восстановления диуреза развиваются полиморфные эмоциональные и вегетативные нарушения. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально крайне неустойчивы, обычно жалобы больных на неприятные ощущения в области сердца, желудка, кишечника, сердцебиения, потливость, чувство жара и озноб, по мере увеличения диуреза в течение 3 – 4 суток эти явления стихают.
Фаза полиурии продолжается от 8 до 18 дней. При суточном количестве мочи от 4000 до 6000 мл развиваются нарушения электролитного баланса, что вызывает мышечные подкргивания, нарушения сердечного ритма. Усиливаются слабость, вялость, утомляемость, сопровождающиеся слабовыраженным беспокойством и тревогой. Паралельно с ухудшением общего состояния и нарастанием астенических, вегетативных расстройств уменьшается интенсивность депрессивных переживаний.
В востановительной фазе (фаза нормализации диуреза), на фоне нормализации биохимических показателей, электролитного баланса и состава крови уменьшаются астенические расстройства, редуцируются вегетативные нарушения.
Таким образом, соматические и психические проявления у больных с ОПН вследствие СДС находятся в сложном взаимовлиянии, неоднозначном на разных этапах развития болезни. Наблюдающиеся психические расстройства могут рассматриваться как реактивные и соматические, отчетливо коррелирующие с соматическим состоянием.
Методы обследования больных с психическими расстройствами
... 5. Методы обследования высшей нервной деятельности больных с психическими расстройствами Обследования высшей нервной деятельности, проводимые с помощью условнорефлекторных методов и основанные на ... динамическом наблюдении в психоневрологических диспансерах. Общим принципом обследования больных с психическими расстройствами является комплексное использование клинических и параклинических методов. В ...
Представленное выше описание психических нарушений, наблюдаемых во времени стихийных бедствий и катастроф, и обусловленных, как психогениями, так и наиболее частыми травматическими поражениями, не исчерпывает все возможные варианты психопатологических расстройств. Однако оно характерно для подавляющего числа больных, нуждающихся в психиатрической помощи на этапах развития разных катастрофических ситуаций.
Лечение пострадавших при стихийных бедствиях
И катастрофах
Психиатрическая помощь пострадавшим при экстремальных ситуациях является важным и необходимым звеном в цепи общих медицинских мероприятий, ориентированных на оказание помощи большому числу людей. Ее основные принципы заключаются в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Наиболее эффективно эти принципы реализуются при максимальном приближении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц с психической паталогией, как непосредственно в районе катастрофы, так и в близлежащих медицинских учреждениях и местах эвакуации жителей.
Стратегию психиатрической помощи определяют клинико-динамические характеристики возникающих состояний психической дезадаптации, психотических и невротических расстройств.
Практически все лица с психогениями независимо от степени тяжести нуждаются в первой медицинской помощи, причем первая врачебная помощь необходима, как правило, всем пострадавшим с тяжелыми психогениями. В специализированной медицинской помощи нуждаются 15% лиц с легкими психогениями, 75% — с психогениями средней тяжести, все пострадавшие – с тяжелыми психогениями. Сроки лечения разных групп пострадавших крайне различны.
На всех этапах развития экстремальной ситуации психиатрическая помощь должна быть тесно связана с общей медицинской помощью, обеспечивать непрерывность и преемственность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
На первом этапе основным организационным звеном медицинской в том числе и психиатрической помощи являются специалисты скорой медицинской помощи, а также сохранившихся в зоне бедствия медицинских учреждений. Следует при этом подчеркнуть, что уцелевшие ресурсы здравоохранения в районе бедствия бывают недостаточны для оказания необходимого объема помощи большому числу пострадавших. Поэтому психиатрическая помощь должна планироваться в расчете на специальные бригады, оперативно направляемые в район бедствия.
В зависимости от масштаба и числа пострадавших бригады могут формироваться из 1 – 3 (или большему числу) врачей психиатров и подготовленного среднего медицинского персонала (фельдшеров).
Число направляемых в район катастрофы психиатрических бригад определяется ее масштабами. Персонал бригады на первом этапе бедствия оказывает не только психиатрическую, но и общемедицинскую помощь, а также необходимую консультативную помощь другим специалистам.
Спокойные уверенные действия специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь, имеют особенно большое успокаивающее значение для части пострадавших, у которой развились субпсихотические психогенные реакции. При большом числе пострадавших и при наличии соответствующих условий в центре района бедствия целесообразна организация эвакуационно психиатрического отделения с возможностью изоляции в нем возбужденных больных.
2. Характеристика психологических расстройств у пострадавших ...
... минут до нескольких часов или суток. Пострадавшие с преболезненными расстройствами составляют основной поток — до 80%, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи. На отдаленных этапах, обычно ... этого синдрома является сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям: плохо переносят громкие звуки и ...
Особенностью тактики психиатрической помощи в этот период является необязательность установления нозологического и синдромального диагнозе – достаточным становится разделение пострадавших на больных с психотическими расстройствами и лиц, у которых психические нарушения не достигают психотического уровня. При этом основная задача состоит в обеспечении безопасности не только самого пострадавшего с остро развившимися психическими расстройствами, но и окружающих. Критериея сортировки являются оценки состояния сознания (нарушено – не нарушено), двигательных расстройств (психомоторное возбуждение –тупор), особенности эмоционального состояния (страх, тревога, депрессия).
Важное значение имеет своевременное выявление и эвакуация охваченных страхом паникеров и истерических декомпенсированных личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.
С момента начала спасательных работ, наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно врачебно-сестринскими и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, целесообразна организация психиатрических (психотерапевтических) кабинетов в развертываемых в зоне бедствия поликлиниках и стационарах для оказания помощи как пострадавшим, так, и в случае необходимости, участникам спасательных и восстановительных работ. В этот период эвакуационные психиатрические кабинеты начинают выполнять функции отделения для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами нервно-психических расстройств.
При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается, главным образом, тем, кто за ней обращается. Наряду с лечебно-реабилитационной деятельностью психиатрической службы особое значение в этот период приобретает экспертная работа.
Одним из наиболее перспективных путей купирования психогенных расстройств в первый период любого стихийного бедствия или техногенной катастрофы и поддержания у пострадавших оптимального уровня трудоспособности в сохраняющихся экстремальных условиях является использование фармакологических средств, способствующих быстрейшему восстановлению нарушенных психических функций. Это обусловлено рядом обстоятельств: дефицитом времени у врачей и больного и возможностью оказания помощи максимальному числу людей в полевых условиях только с помощью медикаментозной терапии. При этом следует учитывать, что действие психотропных препаратов не только облегчает использование других лечебных методов, но и сама дача препарата в экстремальных условий имеет психотерапевтическое значение.
В первом (остром) периоде экстремального воздействия главная задача первой врачебной помощи – борьба с острыми психическими проявлениями (особенно с психомоторным возбуждением) решается путем введения психофармацевтических средств (ПФС).
Психотропные препараты, применяемые в таких случаях должны обладать мощными седативным (затормаживающим) или антипсихотическим действием, оказывать быстрый и достаточно длительный эффект и быть пригодными для парэнтерального введения. Наиболее обоснованным при таких состояниях является применение мощных бензодиазепиновых транквилизаторов, которые при парэнтеральном введении в оптимальных дозах проявляют выраженное седативное, вегетонормализующее и гипнотическое действие. В ряде случаев введение транквилизаторов при остроразвивающихся психогенных расстройствах способствует быстрой редукции, «обрыву» психопатологических нарушений. Для купирования возбуждения может быть использован раствор реланиума 0,5% — 4,0 – 6,0, который вводится либо внутримышечно, либо для достижения быстрого эффекта, в тех же дозировках внутривенно. Внутримышечные инъекции раствора феназепама 0,1% -2,0 – 3,0 также снимают возбуждение, подавляют тревогу, вызывают сон. При острых психотических состояниях с выраженным психомоторным возбуждением применяются также такие нейролептические средства как галоперидол, аминазин, тизерцин. Эти препараты вводятся внутримышечно, а в некоторых случаях, если позволяют условия, и внутривенно в таких оптимальных дозировках: галоперидол 0,5% — 1,0, аминазин 2,5% — 2,0 – 4,0, тизерцин 2,5% — 2,0. Указанные препараты снимают возбуждение в течение 10 -–20 минут и вызывают сон до 4 – 6 часов. При необходимости инъекции повторяются 2 –3 раза в сутки и обязательно производятся за 20 – 30 минут перед эвакуацией больных в психиатрическую больницу.
Глава II. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ...
... принято указывать, что она предназначена для больного. Значительную группу больных, подлежащих симптоматической терапии, составляют больные, которые ранее получали длительное противоопухолевое лечение, с течением времени ... исчерпавшее свою эффективность. При ухудшении состояния больные рассчитывают на возобновление терапии. Отказ от нее можно представить как временный отказ, ...
Следует иметь в виду, что у некоторых пострадавших могут иметь место побочные явления, связанные с приемом ПФС: нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, экстрапирамидные расстройства и т.п. Поэтому в необходимых случаях следует сочетать применение психотропных средств с сердечно-сосудистыми (кордиамин 2,0 в/м), антипаркинсоническими препаратами (циклодол от 2 до 12 мг в сутки).
При параксизмальных дискенезиях как побочном эффекте действия нейролептиков, вводят внутримышечно 1,0 – 2,0 — 10% раствора кофеина бензоата-натрия. Устранять возбуждение можно лекарственной смесью из аминазина, димедрола и сульфата магния. Комплексное использование средств позволяет снизить некоторые их побочные действия и усилить положительный эффект. Наиболее часто смесь назначается в следующих дозах: аминазин 2,5% — 2,0, димедрол 2% — 4,0 -–5,0, сульфат магния 25% -5,0.
При аффектогенных сумеречных растройствах сознания, истерических психозах используются те же медикаменты в аналогичных дозировках.
Супорозные состояния и конверсионные истерические расстройства купируются внутримышечным введением несколько меньших доз нейролептиков и транквилизаторов: аминазин 2,5% — 1,0 – 2,0 тизерцин 2,5 – 1,0 – 2,0, раствор феназепама 0,1% — 1,0 – 2,0.
Реакция невротического уровня, психопатические декомпенсации редко требуют парэнтерального введения психотропных препаратов. При этих состояниях возможно ограничиться приемом таблетированных форм препаратов, обладающих седативным, антиксиолитическим и вегетонормализующим действием. При этом необходимо учесть возможность избыточной седации, сонливости, миорелаксации, что является нежелательным, особенно у лиц, участвующих в спасательных работах, управляющих механизмами.
После приема транквилизаторов, обычно уже в течение суток отмечается улучшение состояния, снижение страха, тревоги, внутренней напряженности, беспокойства, нормализация ночного сна. Позитивная динамика ипохондрических навязчивых и истерических расстройств происходит несколько медленнее и зависит в основном от эмоциональной насыщенности переживаний. Наиболее эффективными препаратами при этом являются: диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) при одноразовом приеме 0,005 – 0,1, феназепам 0,001 – 0,002, рудотель), 0,05 на один прием. При необходимости прием препаратов в указанных дозировках повторяют в течение нескольких дней 2 – 3 раза в сутки с обязательным введением в вечернее время.
О соматической терапии психической травмы
... сострадающего присутствия (Левин,2003). Особую ценность представляет метод, созданный Левином для терапии психической травмы, названный им «соматическое переживание». Этот метод широко использует процессы ... ресурсах его организма (тела), пробуждение и осознание которых способствует преодолению психической травмы . Возможность эффективного противодействия ситуации травмы зависит от внешних ресурсов( ...
При наличии в клинической картине депрессивных расстройств с ажитацией и проявлениями тревоги целесообразно применение комплексной терапии. В зависимости от выраженности тревоги, она должна включить транквилизаторы (диазепам – 0,005 – 0,01 или феназепам – 0,0005 – 0,001) назначаемые внутрь или парэнтерально, или нейролептики с седативным действием (тизерцин – 0,025 или лепонекс (азалептин) – 0,025), которые следует сочетать с приемом амитриптилина в утренние и дневные часы в дозах 0,025 – 0,05.
При депрессивных состояниях невротического уровня с преобладанием апатии, вялости, гипостенических нарушений транквилизаторы (диазепам или феназепам), назначаемые в вечернее время, сочетаются с приемом бефола (0,2 –0,04 утром и днем).
Под влиянием такой терапии уже ко 2 – 3 дням отмечается отчетливое ослабление депрессивной симптоматики, оживляется мимика, моторика, нормализуется сон.
Астено-днпрессивные и астенические расстройства, преобладающие к началу второго периода развития экстремальной ситуации требуют гибкой тактики лечения для получения оптимальных результатов. При этом необходимы препараты, обладающие антиастеническими, стимулирующими и адаптогенными свойствами. Назначаются они в первой половине дня. При этом во второй половине и на ночь рекомендуется назначение транквилизаторов, обладающих достаточным седативным и снотворным эффектом. Из препаратов, обычно используемых для лечения указанных расстройств, широкое применение нашли неотропы (ноотропил, пирацетам и т.д. Учитывая, что основная задача состоит в получении быстрого терапевтического эффекта, доза ноотропила обычно составляет 800 – 1200 мг на прием (2 раза в первой половине дня).
При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 3600 – 4000 мг. Обычно на 2 – 3 сутки терапии значительно снижаются проявления повышенного утомления, повышается умственная и физическая работоспособность. Одним из наиболее эффективных препаратов. Обладающих мягким психостимулирующим действием является актопроектор бетмитил. Клиническое действие бемитила обнаруживается через 30 мин. – 1 час после приема однократной дозы препарата, достигая максимума через 3 часа. При этом наблюдается повышение психического и физического тонуса, улучшение настроения, снижение идеаторной и моторной заторможенности, наряду с уменьшением астении, происходит редукция тревоги иэмоциональной лабильности,повышенной раздражительности и нарушений сна. Однократная доза бемитила составляет 250 мг.
Кроме указанных препаратов при астенических и астено-депрессивных состояниях, развивающихся в экстремальных ситуациях, эффективными ПФС выбора являются препараты пиридитол, сиднокарб. Их терапевтическое действие определяется как собственно антиастеническими, так и психостимулирующими эффектами.
Расстройства личности ПЗ№2
... занятию Исходя из тематики, подумайте, какое значение имеет для родителей знание периодизации психического развития детей? Обоснуйте свой ответ и приведите примеры. Опишите развитие знакомого вам ... Международный образовательный и психологический колледж, 1996. - С.26-54 Кернберг ОФ. Тяжелые личностные расстройства Стратегии психотерапии / Пер. с англ. М. И. Завалова - М.: Независимая фирма «Класс». ...
Затяжные психогенные расстройства невротического уровня, а также реактивные расстройства невротического уровня, а также реактивные психозы требуют длительного комплексного, преимущественно стационарного лечения. При этом ПФС назначаются с учетом клинических психопатологических проявлений и других особенностей больных.
Лечение сочетанных психических и соматических расстройств дифференцированная оценка психических нарушений, учет соматической патологии и ее взаимоотношения с собственно психогенными расстройствами лежат в основе выбора дифференцированной лечебной тактики при всех сочетаниях психической и соматической патологии. Такая терапия включает как назначение различных медикаментозных средств, так и использование комплекса психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Наибольшее значение, особенно на первых этапах развития разных экстремальных ситуаций, принадлежит психофармакологическим средствам.
Медикаментозная терапия при психических нарушениях у больных с травмами головного мозга. Наиболее часто при ЧМТ, как уже отмечалось, встречаются астенические расстройства. Которые характеры для всех периодов течения болезни. При выборе терапии в этих случаях необходимо иметь в виду наличие у больных в большинстве случаев не только астенических, но и эмоциональных и идеаторных расстройств. Основу медикаментозной терапии при астении обычно составляют ноотропил (пирацетам), назначаемый в дозе до 1600 мг в два приема в первой половине дня, бемитил – 750 мг в 2 приема и сиднокарб.
При наличии в структуре астенического синдрома ипохондрических, обсессивно-фобических расстройств хороший эффект дает комплексное лечение транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг 2 раза в день, реланиум по 5 мг 2 раза в день) и нейтролептиками (трифтазин по 10 мг в день, либо галоперидол по 1 мг 3 раза).
Наличие у больного астенических нарушений, сочетающихся с тоскливым настроением требует назначения таких препаратов как азафен (0,05 х 3 раза в день), амитриптилин (0,025 х 3 раза в день).
При апато-астенических состояниях эффективным является назначение сиднокарба в дозе 10 мг утром.
Маниакальные расстройства, наиболее часто отмечаемые в рамках субпсихотических синдромов, эффективно купируются транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг 3 раза в сутки) в сочетании с нейролептиками (трифтазин, галоперидол).
При решении вопроса о лечении депрессивных расстройств необходимо ориентироваться на особенности имеющихся у больного нарушений. При тревожной депрессии показано назначение амитриптилина (по 0,2 г в сутки) и феназепама (0,0015 г в сутки).
При редко встречающихся тоскливых депрессиях рекомендуется назначение пиразидола (до 0,2 мг в сутки).
Психотропные препараты при психотических состояниях, протекающих с расстройствами сознания, обычно применяются в комбинациях. Чаще всего используются парэнтеральное введение 20% раствора пирацетама до 10 –15 мл (2 – 3 раза в сутки), в сочетании с феназепамом по 0,005 (2 – 3 приема).
При делириозном нарушении сознания эффективно введение нейролептических средств (аминазин 2,5% — 2,0 – 4,0 внутримышечно, или галоперидол 0,5% — 1,0 – 2,0 внутримышечно) или 20% раствор натрия оксибутирата 30,0 – 40,0 внутримышечно. Для лечения состояний с выключением сознания применяются внутривенное введение до 100,0 –20% раствора пирацетама (капельно) и бемитил до 1,0 г внутрь при зондовом питании. Эти препараты используются в интенсивной терапии и реанимации больных наряду с традиционными мерами по поддержанию газообмена, центральной гемодинамики, по борьбе с отеком мозга, при коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса и т.д. В случае возникновения единичных эпилептических припадков в остром периоде и с целью их профилактики назначают глюферал на ночь с фенобарбиталом до 0,65 или бензоналом (внутрь) на ночь 0,1 г.
Медикаментозная терапия больных ожоговой болезнью. В период шока, когда врач на ранних этапах оказания медицинской помощи и эвакуации сталкивается с аффективно-шоковыми реакциями, необходимо использование мощных нейтролептических средств седативного действия. Рекомендуется внутримышечное введение (предпочтительно в дельтовидную мышцу – ввиду большой скорости утилизации) 5 мл 2,5% раствора аминазина или 5 мл 2,5% раствора тизерцина. У большинства больных в перио шока отмечается артериальная гипертензия, поэтому риск коллапса в ответ на введение нейролептиков в этих случаях минимален
При поступлении больного в стационар необходимо учитывать возможность развития делирия, в связи с чем показано назначение ноотропных препаратов. Возможность развития делириозного состояния значительно повышена у лиц, страдающих от сенсорной депривации в ламинарных палатах, а также у тех, у кто получил ожог в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях рекомендуется внутривенное вливание 20% раствора пирацетама (ноотропила) в количестве 20 мл 2 – 3 раза в день. Нецелесообразно применение пероральных ноотропных средств в связи с ухудшением всасывания из кишечника в первые дни после ожога и возможностью рвоты. Хороший эффект оказывает присоединение нейролептика хлорпротиксена в дозе 0,025 – 0.05 на ночь для улучшения сна и уменьшения интенсивности моторного возбуждения. Использование указанных средств возможно только на фоне комплекса противошоковой и дезинтоксикационной терапии.
В период септикотоксемии развивающиеся психопатологические расстройства требуют применения транквилизаторов, антидепрессиантов, нейролептиков и их комбинаций. При наличии астенического синдрома, сопровождающегося гиперестезией, гиперпатией, диссомнией, повышенной раздражительностью, наиболее эффективны бензодиазепиновые транквилизаторы. Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) назначают в таблетках по 0,005 – 0,01 г в сутки, феназепам – в таблетках по 0,0005 – 0,001 г в сутки. Лечебное действие заметно обычно уже в первый день терапии. Эти же препараты в тех дозах применяются для купирования тревожного компонента сложного психопатологического синдрома.
Для лечения вяло-адинамической депрессии показано назначение амитриптилина в таблетках по 0,025 – 0,05 г в сутки. Лечебный эффект в этих случаях заметен обычно на 2 – 4 день после начала приема препарата. При этом наблюдается не только собственно антидепрессивное действие, но и выраженный седативный и снотворный эффекты.
При наличии тревожно-депрессивного синдрома, сопровождающегося витальной тоской, страхом перед операциями и перевязками, тревожными руминациями, показана комбинированная терапия диазепамом и амитриптилином или феназепамом и амитриптилином.
Лечебный эффект, как правило, достигается при комбинированной терапии уже на 1 – 2 сутки. При состояниях выраженной тревожной депрессии, не поддающихся в течение 4 – 5 суток терапии амитриптилином, или при сочетании депрессии с психопатоподобными расстройствами (в виде инфантилизации поведения) показана комбинация амитриптилина и хлорпротиксена. (Опыт использования хлорпротиксена заставляет предостеречь от применения этого препарата в тех случаях, когда больному не обеспечена адекватная дезинтоксикационная терапия, а также у пожилых больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, поскольку у них хлорпротиксен может вызвать состояние обнубиляции. Другим нежелательным (с точки зрения комбустиологов) побочным эффектом хлорпротиксена может быть затяжной сон (до 18 часов в сутки), не вызывающий у больного субъективного дискомфорта, но значительно затрудняющий проведение многочисленных медицинских манипуляций и, что весьма существенно, мешающий кормлению больного).
Психотропные препараты в указанных случаях следует назначать либо в два приема (днем и на ночь), либо в один (на ночь).
Превышение указанных доз препаратов не приводит к ускорению илиуглублению терапевтического эффекта, что чревато чрезмерной седацией. Длительность психофармакотерапии при ожоговой болезни обычно не превышает 2 – 3-х недель, затем. При редукции психопатологической симптоматики, психотропные средства можно отменить.
При появлении признаков развивающейся ожоговой энцефалопатии необходимо применение витаминотерапии (витамин В1 –до 5000 – 1000 мг в сутки внутривенно капельно, витамин В6 – 500 –1000 мг внутривенно капельно. В12 – 1000 – 5000 мг внутривенно капельно, перорально – пиридоксальфосфат по 0,16 г в сутки).
Рекомендуется также ноотропы (пирацетам – 20 – 40 мл 20% раствора внутривенно струйно, перорально-пирацетам 2,4 в сутки или аминалон 1,5 г в сутки), а также бемитил 500 – 750 мг в сутки. Проводится и инфузионная терапия (глюкоза в виде 5% раствора по 500 – 1000 мл с добавлением 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы, а также реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно 1 – 2 раза в сутки).
При психомоторном возбуждении показан оксибутират натрия – 10 – 30 мл 20% раствора внутривенно (вводить медленно0.
В периоде реконвалесценции. При реакции мобилизации. В связи со страхом перед выпиской рекумендуется применение диазепама в таблетках по 0,005 – 0,01 в сутки или феназепама в таблетках по 0,0005 – 0,001 в сутки
Медикаментозная терапия больных с синдромом длительного сдавления (СДС). Вопрос о назначении психотропных препаратов больным СДС решается строго индивидуально, однако имеются общие принципы терапии. При использовании психотропных препаратов необходим учет соматической патологии и особенно состояния выделительной функции почек. ПФС назначаются лищь после относительного восстановления самостоятельного диуреза. Кроме того, необходим комплексный подход к терапии, что подразумевается назначение психотропных препаратов в сочетании с другими медикаментами и лечебными приемами. Направленными на нормализацию соматического состояния больных.
На начальном этапе (олигоанурическая фаза) терапия проводится по экстренным показаниям (гемодиафильтрация плазмофорез, гипербарическая оксигенация, коррекция гидроинного баланса).
Только после восстановления диуреза в зависимости от преобладающих психических расстройств проводится психотропная терапия с введением ноотропов (ноотропил, пирацетам до 800 мг в сутки), антидепрессантов (преимущественно амитриптилин до 75 мг в день).
Назначение указанных препаратов позволяет уменьшить интенсивность психических расстройств и готовить больного к проведению психотерапевтических приемов коррекции (методы рациональной психотерации, геьеротренинг, гипнотическое внушение).
При выборе терапевтической тактики на отдаленных этапах болезни следует учитывать возможность актуализации психотравмирующих воздействий.связанных с потерей близких. Имущества, переездом. Преобладающие при этом тревожно-депрессивные расстройства и более сложные фобические, обсессивные, ипохондрические состояния требуют адекватного, чаще всего сочетанного применения различных по активности ПФС (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики).
При этом тактика применения указанных препаратов не отличается от описанных выше подходов при лечении психогенных расстройств такой же структуры. Затяжные астенические расстройства, являющиеся следствием тяжелой соматической патологии нуждаются в адекватной коррекции и поэтому рекомендуются повторные (до 4-х недель) курсы терапии ноотропами (ноотропил 800 мг в сутки), актопротекторами (бемитил 750 мг в сутки).
На реабилитационном этапе, включая санаторно-курортное лечение терапия проводится по показаниям, обычно после консультации врача (психотерапевта).
Профилактика психогений в экстремальных условиях. Профилактика психогений в экстремальных условиях — это единая система мероприятий, направленных на укрепление и сохранение нервно-психического здоровья населения, на предупреждение развития расстройств психической деятельности в тяжелых условиях стихийных бедствийи катастроф. Такая профилактика является составной частью профилактики психических расстройств вообще, то есть психопрофилактики и психогигиены.
Практические мероприя в области психопрофилактики могут быть условно разделены на применяемые в период до возникновения экстремальной ситуации, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.
До возникновения экстремальной ситуации необходимо осуществление следующих мероприятий:
— информация населения о рациональном поведении в экстремальных условиях, о возможных психогенных реакциях и болезненных состояниях при действии психотравмирующих факторов;
— обучение населения оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
— подготовка медицинской службы к работе в экстремальных условиях;
— информация о возможностях применения медикаментов для психопрофилактики.
В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:
— организация четкой работы по спасению пострадавших и оказанию им медицинской помощи;
— объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);
— помощь руководителям в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;
— привлечение легкопострадавших и неотложным аварийно-восстановительным работам.
По окончании действия психотравмирующих факторов психопрофилактика включает следующие мероприятия:
— объективная информация населения о последствиях стихийного бедствия или катастрофы, и их влияния на здоровье людей;
— профилактика возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств;
— психотерапевтическая и медикаментозная профилактика «отсроченных» психогенных реакций.
В последнее десятилетие медикаментозной профилактике психических нарушений на разных этапах течения экстремальной ситуации уделяется значительное внимание. Однако, необходимо иметь ввиду. Что применение лекарственных психофармакологических препаратов в этих случаях носит ограниченный характер. Они могут рекомендоваться лишь небольшим контингентам людей. При этом следует учитывать возможность развития под влиянием препаратов мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Это требует предварительного учета доз рекомендуемого препарата, а также индивидуального анализа характера предлагаемой в критической ситуации деятельности. Для профилактики страха, психической напряженности предпочтительнее назначение феназепама, нозепама, сибазона, для профилактики астений – пирацетама (ноотропила), фенибута. Бемитила, сиднокарба. Лекарственная профилактика гораздо шире может применяться для вторичного предупреждения психогений после стихийного бедствия или катастрофы.
Медикаментозная терапия является важной частью системы лечения и профилактики психических нарушений, развитие которых возможно в экстремальных условиях, Она не подменяет психотерапевтические групповые и индивидуальные мероприятия, адекватную организацию лечебно-эвакуационных мероприятий, различные направления социальной и медико-психологической помощи пострадавшим. Наряду с ними, лекарственная терапия (прежде всего использование психофармакологических средств) создает широкие возможности для профилактики и купирования психических нарушений у большого числа людей во время и после завершения различных экстремальных воздействий.
