Шуралёва Н СВ-31
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ.
Боль часто выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической болью. Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас о вредоносных воздействиях.
Вместе с тем существует и другой вид боли, который имеет патогенное значение для организма. Патологическая снижает продуктивность и работоспособность, снижает активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле она представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.
В общей структуре боли можно выделить несколько основных компонентов:
- Перцептуальный компонент, позволяет определить место повреждения.
- Эмоционально-аффективный компонент, отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
- Вегетативный компонент, связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
- Двигательный компонент, направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим её повреждением, и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени, и причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться.
В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на:
Презентация на тему: Психика и организм
... следить за несколькими процессами одновременно),переключение. а) природное, связанное с саморегуляцией организма (непроизвольное); б) социально обусловленное, связанное с воспитанием и обучением ( ... пригодности); творческое вдохновение (сложный комплекс интеллектуальных и эмоциональных компонентов, творческий подъем, возрастание воображения, обилие мыслей). Отрицательные психические состояния: ...
- Соматогенные болевые синдромы
- Нейрогенные болевые синдромы
- Психогенные болевые синдромы
Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.
Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (тригеминальная, межрёберная и другие), фантомно-болевой синдром, таламические боли, каузалгия.
Ведущее значение в механизме развития психогенных болевых синдромов отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьёзных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц.
Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности, и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы повреждённых тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.
Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает повреждённые ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Психофизически области первичной кожной гипералгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.
Механизмы возникновения первичной гипералгезии
Патофизиологической основой первичной гипералгезии является сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов к действию повреждающих стимулов. Электрофизиологически сенситизация ноцицепторов проявляется снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности разрядов в нервных волокнах (группы А-дельта и С), что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока.
Сенситизация ноцицепторов происходит в результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления, включающих брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных афферентов, повышают чувствительность последних к механическим и термическим стимулам.
Астенический синдром
... состояния, вызванными чрезмерным расходованием энергетических веществ и медиаторов центральной нервной системы. Астения - полиморфный синдром, один из наиболее часто встречающихся в практике любого врача, ... с особенностями преморбида и конституцией. Кроме того, появление астенического синдрома связывают с истощением нервных элементов вследствие чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания и ...
В настоящее время большое значение в инициации механизмов, обеспечивающих сенситизацию ноцицепторов, отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на чувствительные нервные окончания.
Прямой возбуждающий эффект брадикинина на чувствительные нервные окончания опосредуется В2-рецепторами и связан с активацией мембранной фосфолипазы С.
Непрямое возбуждающее действие брадикинина на окончания нервных афферентов обусловлено его воздействием на различные тканевые элементы (эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы) и стимулированием образования в них медиаторов воспаления (например, простагландинов), которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аде-нилатциклазу. В свою очередь аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование ферментов, фосфорилирующих белки ионных каналов. Результатом фосфорилирования белков ионных каналов является изменение проницаемости мембраны для ионов, что отражается на возбудимости нервных окончаний и способности генерировать нервные импульсы.
Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов, такие, как субстанция Р, нейрокинин А или кальци-тонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды обладают противовоспалительным эффектом, вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е2, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают, как указывалось выше, метаболические процессы, изменяющие возбудимость нервных афферентов.
На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии также влияют эфференты симпатической нервной системы. Установлено, что повышение чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов при активации постганглионарных симпатических волокон опосредуется двумя путями. Во-первых, за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь) и, во-вторых, за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной системы — норадреналина и адреналина, на альфа2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.
Механизмы развития вторичной гипералгезии
Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен, на наш взгляд, может быть объяснён только механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Подтверждением этому служат клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов дорзального рога. В электрофизиологических исследованиях было продемонстрировано повышение возбудимости и реактивности нейронов спиноталамическо-го тракта к механическим раздражениям их рецептивных полей, расположенных в зоне вторичной гипералгезии. Сенситизированные нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерировали разряды с увеличенной частотой, но и сохраняли повышенную активность более продолжительное время.
Контрольная работа по анатомии- Нейрон — структурно — ...
... отделов центр, нервной системы. Для мозга позвоночных характерны мультиполярные нейроны. В таком нейроне от клеточного тела отходят несколько дендритов и аксон, & ... природы физиологически активного вещества, которое выделяется нервными окончаниями данного нейрона (например, холинергический нейрон секретирует ацетилхолин, пептидер-гический — то или иное & ...
Такая сенситизация нейронов дорзальных рогов может быть вызвана различными типами повреждений: термическими, химическими, механическими, возникающими вследствие гипоксии, острого воспаления или электрической стимуляции С-афферентов.
В настоящее время большое значение в механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов дорзальных рогов спинного мозга придаётся возбуждающим аминокислотам и нейропептидам.
Иммуногистохимическими методами было установлено, что синаптические терминали многих тонких высоко-пороговых афферентов содержат в качестве нейроме-диатора глутамат, аспартат и ряд нейропептидов, таких, как субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин ген-родственный пептид и многие другие, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов.
Выделение глутамата из пресинаптических терминалей происходит при любом ноцицептивном воздействии — коротком (уколе) или длительном. Считается, что реализация физиологических болевых реакций (например, защитный рефлекс отдёргивания) при выделении глутамата опосредуется через АМРА-рецепторы (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid), в то время как NMDA-рецепторы (N-methyl-D-aspartate) обеспечивают длительную, в том числе и патологическую гиперактивность ноцицептивных нейронов.
Активирующее действие глутамата на ноцицептивные нейроны потенцируется субстанцией Р, которая как медиатор сосуществует в более 90 процентах терминалей высокопороговых сенсорных волокон, содержащих глутамат. Субстанция Р, как и другие нейрокинины, взаимодействуя с NK-1 рецепторами (neurokinin-1), не только повышает концентрацию внутриклеточного Са2+ посредством его мобилизации из внутриклеточных депо, но и усиливает активность NMDA-рецепторов.
В последнее время важное значение в механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора. NO образуется в нейронах, содержащих фермент NO-синтетазу из L-аргини-на. NO выделяется из клеток при NMDA-индуцируемом возбуждении и взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глютамата и нейрокининов.
Таким образом, индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов вызывает стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов, усиление их спонтанной активности, увеличение длительности послеразрядов и расширение рецептивных полей.
Необходимо подчеркнуть, что возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может несколько часов или дней сохраняться и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии, иными словами, если уже произошла гиперактивация ноцицептивных нейронов, то она не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения. Долговременное повышение возбудимости ноцицептивных нейронов связывают с активацией их генетического аппарата — экспрессией ранних, немедленно реагирующих генов, таких, как c-fos, c-jun, junB и другие.
Болевой анализатор
... делятся на механорецепторы, механоноцицепторные и ноцицепторы.Считается, что ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания немиелизированных волокон, образующие плексиморфные сплетения в тканях кожи, мышц и некоторых органов. ... тканей, в том числе и покровных оболочек.По мнению P.W. Nathan (1976), болевые рецепторы делятся на реагирующие на само повреждение и на те, которые реагируют ...
В механизмах активации прото-нкогенов важная роль отводится ионам Са2+. При повышении концентрации ионов Са2+ в цитозоле, вследствие усиленного их входа через регулируемые NMDA-рецепторами Са-каналы, происходит экспрессия c-fos, c-jun, белковые продукты которых участвуют в регуляции долговременной возбудимости мембраны клетки.
Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дорзального рога, повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Вместе с тем, если кратко охарактеризовать патогенез соматогенных болевых синдромов, то можно отметить следующие наиболее важные звенья:
- Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей
- Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения
- Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии
- Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС
Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, улучшая восстановление повреждённых тканей. Использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов. Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр (в зависимости от клинических показаний) медикаментозных (наркотические и ненаркотические аналгетики, бензодиазепины, агонисты альфа-2-адрено-рецепторов и другие) и немедикаментозных (чрезкож-ная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия) средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание.
Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
Вызванные повреждением периферических нервов или структур центральной нервной системы нейрогенные болевые синдромы представляют собой один из клинических парадоксов. Действительно, нарушение целостности нерва должно приводить к снижению сенсорных ощущений в иннервируемой им области.
Считается, что нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов. Важным доказательством этого положения являются клинические наблюдения.
Физиология высшей нервной деятельности и сенсорных систем
... в коже; 2 - афферентное волокно; 2а - нейрон спинно-мозгового ганглия; 3 - вставочный нейрон; 4 - мотонейрон; 5 - эфферентное волокно; 6 - эффектор (мышца). . ... состояние мозга и создающий определенный уровень возбудимости и работоспособности нервных центров; . запускающий, который инициирует ту или иную условную ... тактильной, температурной и болевой. Согласно этой теории, в основе разного характе
Для нейрогенного болевого синдрома характерно наличие следующих симптомов: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния (появление болезненного ощущения при лёгком неповреждающем воздействии), гипералгезия и гиперпатия. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.
Механизмы возникновения нейрогенных болевых синдромов в корне отличаются от болевых синдромов, вызванных повреждением соматических тканей или внутренних органов.
Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в центральной нервной системе.
При повреждении нерва, как известно, возникает атрофия и гибель нервных волокон (причём преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты).
Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нерву.
На сегодняшний день существует большое количество клинических и экспериментальных работ, свидетельствующих о наличии в повреждённом нерве анормальной эктопической активности. Ненормальная электрическая активность зарегистрирована как в невроме, так и в самом нервном волокне. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Источником эктопической активности являются зоны демиелинизации и регенерации нерва, невромы, а также нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с повреждёнными аксонами.
Использование специальных методов при проведении электрофизиологических исследований позволило установить, что генерация невромой спонтанной эктопической активности вызвана нестабильностью мембранного потенциала, причиной которой является увеличение на мембране количества натриевых каналов.
Эктопическая активность существенным образом отличается от паттернов нормальных разрядов. Если в нормальных условиях длительность разряда ограничена продолжительностью стимула, то эктопический разряд имеет не только увеличенную амплитуду сигнала, но и большую продолжительность. В результате чего разряд, возникший в одном волокне, может активировать другие волокна. Подобное перекрёстное возбуждение волокон или эфаптическая передача сигнала наблюдается только в условиях патологии и является основой для дизэстезии и гиперпатии.
На повышение фоновой активности повреждённых нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Появление механо- и хемочувствительности в нервных волокнах увеличивает диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия.
РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных
... тяжести: -Слабая; -Умеренная; -Сильная Частота развития хронического болевого синдрома зависит от стадии развития опухоли: Начальная стадия: 50%; Стадия ... что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание. Боль ... дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем ...
Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Установлено, что блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.
Современные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с появлением анормальной активности в нервных волокнах, сопровождается также повышением возбудимости и реактивности нейронов дорзальных рогов спинного мозга и вышележащих структур ноцицептивной системы.
Можно выделить следующие основные этапы патогенеза и механизмов развития нейрогенных болевых синдромов:
• образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза
• возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах
• появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев
• формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС
• системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность
