ЛЕКЦИЯ 30
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (АНКСИОЛИТИКИ)
Транквилизаторы -один из самых популярных классов лекарственных средств. 90%людей в развитых странах эпизодически принимают транквилизаторы, 20% -лечатся ими постоянно. Использование транквилизаторов растет из года в год. Это обусловлено их высокой терапевтической эффективностью и относительной безопасностью при невротических состояниях и у здоровых людей в период сильных волнений, стрессорных ситуаций. Тревогу оценивают как наиболее частое эмоциональное расстройство. Быть хорошим врачом -значит не только эффективно лечить, но и уметь бороться с тревогой, от которой в разные периоды жизни страдают все люди и особенно больные.
Причины невротических состояний, помимо внутренних и личностных, -социально-политическая и экономическая нестабильность, рост безработицы, расслоение по материальному положению, снижение материального благосостояния, обнищание некогда благополучных групп населения, рост социальной напряженности, криминализация общества, экологические катастрофы. В России за последние 10лет количество пациентов с невротическими расстройствами в возрасте от 16до 20лет повысилось с 1до 13%,доля заболевших женщин увеличилась с 59до 81%,появились новые психотравмирующие ситуации (тотальные негативные психологические воздействия, жилищные проблемы, удар по самолюбию, падение престижа, изменение привычного стереотипа жизни).
По клиническим проявлениям выделяют неврастеническую, депрессивную, обсессивно-фобическую, истерическую, ипохондрическую формы невротических состояний.
Термином «транквилизатор» американский психиатр Бенджамин Раш назвал в 1810г. сконструированное им деревянное смирительное кресло. Спустя 150
лет этот термин стали использовать для обозначения нового класса психотроп-ных средств. Первый транквилизатор хлордиазепоксид (хлозепид) создан группой исследователей фирмы Roche Laboratoriesпод руководствомI.Sternbachв конце 1950-х годов. В малых дозах хлордиазепоксид укрощал агрессивных животных и вызывал миорелаксацию. В настоящее время в медицинской практике используют более 100транквилизаторов.
Транквилизаторы оказывают психотропное и нейровегетотропное влияние. Их принято разделять на седативные и дневные (активирующие) средства.
ПСИХОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ Противотревожное (анксиолитическое) влияние
Транквилизаторы и снотворные средства
... молодых людей. Пожилые люди также более чувствительны к побочным эффектам лекарственных средств. Несмотря на очевидность этого факта, пожилым людям, во-первых, чаще назначаются транквилизаторы и снотворные средства, во ... центр, что может быть опасным для жизни. Пациенты, страдающие от астмы, также должны избегать снотворных препаратов и транквилизаторов. Снижение риска при приеме снотворных ...
Транквилизаторы уменьшают волнение, беспокойство, аффективную насыщенность переживаний и захваченность ими, устраняют страх, тревогу, агрессию. Повышают устойчивость к стрессу, улучшают адаптацию при конфликтной и экстремальной ситуациях. Придают больным неврозом выдержку и самообладание.
В эксперименте транквилизаторы нормализуют поведение крыс в условиях конфликтной ситуации. Крыс обучают получать воду нажанием на металлический рычаг поилки. В дальнейшем к рычагу подводят электрический ток. Об электрошоковом раздражении сигнализируют звуком или светом. Животные перестают пить при появлении условного сигнала. Симптомы наказуемого питьевого поведения -агрессия, страх, депрессия, нарушение биоритмов. После введения транквилизаторов животные продолжают пить, не реагируя на болевое раздражение и его условные сигналы. Транквилизаторы также восстанавливают исследовательское поведение крыс и устраняют неофобию (боязнь нового) в незнакомой обстановке.
Транквилизаторы являются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, ассоциированных как аллостерические центры с ГАМК-рецепторами типа Ав коре больших полушарий, лимбической системе, полосатом теле, гипоталамусе, таламусе, ретикулярной формации, мозжечке, спинном мозге. Гликопротеиновый мультирецепторный комплекс ГАМКАпредставляет собой пентамер из 14субъединиц, относящихся к четырем семействам (6-, 3-, 3-, 2-).В различных областях ЦНС рецепторы могут иметь неодинаковую композицию субъединиц. При действии ГАМК на- и-субъединицы рецептора возрастает частота открытий хлорных каналов в мембране нейронов. Повышенный вход ионов хлора вызывает гиперполяризацию мембраны, что уменьшает освобождение возбуждающих нейромедиаторов.
Современные представления о структуре и функции бензодиазепиновых рецепторов стали возможными благодаря широкому внедрению методов клони-рования, генной инженерии, радиолигандного анализа, иммуногистохимических исследований. Участок связывания бензодиазепиновых лигандов локализован на N-концевомвнеклеточном домене1-субъединицы, сигнал на активный центр ГАМКА-рецептора передается при участи и2— субъединицы. Бензодиазепиновые рецепторы, выполняя функцию модуляторов, усиливают кооперацию ГАМК с ГАМКА-рецепторами. Установлены эндогенные лиганды бензодиазепиновых рецепторов.
Противотревожное действие транквилизаторов обусловлено влиянием на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и гипоталамуса. Препараты препятствуют формированию доминантного очага отрицательных эмоций, уменьшают их вегетативное и эндокринное сопровождение, создают охранительное торможение коры больших полушарий.
Наряду с транквилизаторами -полными агонистами бензодиазепиновых рецепторов известны инверсные (обратные) агонисты --карболины (этил--карболин-3-карбоксилат и его 6,7-диметоксип-роизводное).
Эти продукты метаболизма серотонина вызывают тревогу и судороги.
Психоседативное влияние
Седативные транквилизаторы снижают внимание, скорость психических и двигательных реакций, вызывают вялость и сонливость. В реализации седативного эффекта участвуют ГАМК-ергические синапсы таламуса и ретикулярной формации.
Транквилизаторы и ноотропы
... кислоты (ГАМК) на возбужденную ЦНС. Особенности клинического действия транквилизаторов. Свойственное им психолептическое (т.е. транквилизирующее, успокаивающее) влияние не является однородным. Транквилизаторы вызывают у ... ретикулярной формации ствола головного мозга и коры. Что касается бензодиазепиновых транквилизаторов, то механизм их действия обусловлен связыванием с бензодиазепиновыми ...
Транквилизаторы, не обладая антипсихотическими свойствами, подавляют психопродуктивную симптоматику невротических состояний:
• Обсессию (лат. obsessio —блокада, осада) -непроизвольное, непреодолимое возникновение чуждых личности больного, обычно неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, действий при сохраненном критическом отношении к ним;
• Фобию (греч. phobos —страх, боязнь) ~ навязчивую, непреодолимую боязнь некоторых предметов, движений, действий, поступков, ситуаций;
• Ипохондрию (греч. hypochondria) —болезненную мнительность с навязчивой идеей болезни и неприятными ощущениями в различных областях тела, тревожные опасения по поводу состояния своего здоровья с обостренным самонаблюдением.
Транквилизаторы потенцируют эффекты наркозных, снотворных, противосудорожных средств, спирта этилового, анальгетиков, нейролептиков.
Активирующее влияние
На фоне терапии дневными транквилизаторами у больных неврозом улучшаются настроение, память, внимание, критическая оценка ситуаций, усиливаются побуждения, появляются бодрость, инициатива, возможность длительно сосредоточиваться на умственном труде, ликвидируются психастенические расстройства. Больные легче принимают решение, у них уменьшаются сомнения, формируется оптимистическая оценка перспектив.
Активирующий эффект транквилизаторов не имеет ничего общего с действием психостимуляторов. Транквилизаторы улучшают психические функции, устраняя сковывающее влияние страха, тревоги, неуверенности в себе.
НЕЙРОВЕГЕТОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Влияние на нейрофизиологические процессы и вегетативную сферу в наибольшей степени выражено у седативных транквилизаторов. Препараты этой группы:
• Облегчают засыпание, снижают число ночных пробуждений, удлиняют сон;
• Уменьшают тонус и силу скелетных мышц, объем активных движений, так как потенцируют ГАМК-ергическое торможение в спинном мозге и устраняют активирующее влияние ретикулярной формации на спинной мозг (центральный миорелаксирующий эффект);
• Купируют судорожные припадки, усиливая процессы торможения в гиппокампе, мозжечке и спинном мозге.
ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ, ФАРМАКОКИНЕТИКА И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ
Характеристика транквилизаторов приведена в таблице 30.1. Седативные транквилизаторы (ХЛОЗЕПИД, СИБАЗОН, АЛПРА-ЗОЛАМ, ФЕНАЗЕПАМ),обладая быстрым и надежным эффектом, создают наибольший душевный комфорт при тяжелом невротическом состоянии, однако снижают скорость и точность психических реакций, умственную работоспособность, тонкую координацию движений, вызывают атаксию.
Дневные,или анксиоселективные транквилизаторы, стресс-протекторы (МЕЗАПАМ, ТОФИЗОПАМ, МЕБИКАР)оказывают противотревожное действие с активирующим компонентом, характеризуются слабым седативным, противосудорожным и миорелаксирующим влиянием. Они не нарушают умственную и психическую работоспособность, внимание, память, психомоторные реакции. Название анксиоселективные транквилизаторы подчеркивает избирательное влияние на синдромы страха и тревоги.
Показания к назначению транквилизаторов следующие:
• Ситуационные тревожные состояния (пугающая медицинская или стоматологическая процедура, болезнь в семье или другая трагедия);
• Пограничные состояния (невроз, истерия, обсессии. фобии, ипохондрия, телесные сенсации типа анестезии или гиперестезии);
• Психопатологические расстройства (паническая атака, агорафобия, посттравматический стресс);
• Терапевтические заболевания с психоэмоциональными нарушениями (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая, язвенная болезни, бронхиальная астма, климактерический синдром).
Седативные транквилизаторы нашли применение для терапии бессонницы, спастичности скелетных мышц, купирования эпилептического статуса и судорог другого происхождения, абстинентного синдрома, премедикации, потенцированного наркоза, атаралгезии. Дневные транквилизаторы используют при неврозе с явлениями тревоги, апатии и пониженной активности, а также при стрессе у здоровых людей.
Транквилизатор нового типа. производное азопирона БУСПИРОН -агонист 5-НТ1А-рецепторов серотонина. не взаимодействует с ГАМК-бензодиазепиновым комплексом. При действии буспирона на серотониновые ауторецепторы снижается функциональная активность серотонинергических нейронов ядер шва и лимбической системы, что сопровождается противотревожным эффектом. Кроме того. буспирон проявляет свойства агониста-антагониста D2-ауторецепторов дофаминергических нейронов и постсинаптических D2-рецепторов.Такой эффект сопровождается ускорением синтеза, освобождения и метаболического оборота дофамина в полосатом теле. Буспирон через неделю курсового применения снижает симптомы тревоги как психотического, так и невротического уровней. не оказывает седативное действие и не вызывает лекарственную зависимость.
Особенности действия транквилизаторов.
Препарат |
Особенность действия |
Хлозепид (напотон, элениум) |
Анальгетическое, противоаритмическое и противогипоксическое действие, повышает аппетит, снижает тонус матки. |
Сибазон (диазепам, валиум, реланиум, седуксен) |
Повышает порог болевой чувствительности, снижает АД, расширеят коронарные сосуды, оказывает противогипоксическое действие. |
Алпразолам (зоддак, неурол) |
Оказывает противотревожное действие в 10 раз сильнее сибазона, антидепрессант с тимолептическим эффектом (ингибирует МАО). |
Бромазепам (лексотан) |
|
Лоразепам (лорафен, мерлит) |
|
Феназепам |
Сильное седативное действие. |
Эстазолам (нуктанол) |
Антидепрессивное действие |
Гидразепам |
Благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему |
Дикалия клоразепат (транскен) |
Наиболее быстро наступающий противотревожный эффект, антидепрессивное действие, улучшает познавательную деятельность у больных неврозом, снижает АД. |
Мезапам (нобритем, рудотель) |
При бронхолегочных заболеваниях усиливает альвеолярную гиповентилляцию. |
Тофизопам (грандаксин) |
Наиболее выраженное активирующее действие, расширяет коронарные сосуды. |
Мебикар |
Снижает влечение к табаку |
Транквилизаторы хорошо всасываются при приеме внутрь, хотя их липофильность может отличаться в 50раз. Участвуют в энтерогепати-ческой циркуляции. Связь с белками крови составляет 70-99%.Препараты создают в спинномозговой жидкости такую же концентрацию, как в крови, хорошо проникают через плаценту и в грудное молоко. Биотрансформация бензодиазепиновых транквилизаторов сопровождается продукцией активных метаболитов с длительным периодом полуэлиминации.
Хлозепид, сибазон и пролекарство клоразепат подвергаются Т-деметилированию. Их общий метаболит -нордазепам. Затем нордазепам медленно, в течение 40-50часов, окисляется с образованием активного вещества оксазепама (используется как снотворное средство под названием нозепам).
Эстазолам окисляется в 3-гидроксипроизводное. Алпразолам присоединяет гидроксил к метильной группе в кольце триазола. На последнем этапе оксазепам, 3-гидроксиэстазолам,-гидроксипроизводные. а также темазепам и лоразепам инакти-вируются в реакции глюкуронирования (рис. 30.1).
Терапевтический эффект большинства транквилизаторов наступает через 2-4часа после приема внутрь и введения в мышцы.
Употребление транквилизаторов вышло из-под контроля врачей и приняло угрожающие размеры, мотивированные не столько медицинскими, сколько социальными причинами. Депрессия, утрата способности к физиологической адаптации, психологическая зависимость, бессонница, пристрастие -цена, которую платит человек за увлечение транквилизаторами. Препараты этой группы не относятся к средствам домашней аптечки и должны назначаться врачом по строгим показаниям с учетом анализа индивидуального психического статуса.
Длительный прием транквилизаторов, особенно седативной группы, сопровождается появлением побочных эффектов. Возникают утомляемость, сонливость, головокружение, головная боль, мышечная слабость, антероградная амнезия, расстройство аккомодации, обструк-тивное апноэ во сне, анорексия, тошнота, диарея, желтуха, половые дисфункции, нарушаются координация движений и концентрация внимания, повышается внутриглазное давление. Многие транквилизаторы обладают тератогенным эффектом -вызывают расщелины губы, неба, угнетение дыхания и артериальную гипотензию у плода.
Описана парадоксальная реакция на транквилизаторы -повышенная возбудимость, агрессия, бессонница, галлюцинации, тремор, амнезия. Она чаще регистрируется у людей пожилого возраста и лиц, страдающих алкоголизмом.
Транквилизаторы отличаются большой широтой терапевтического действия и подобно снотворным средствам группы бензодиазепина редко вызывают острое отравление с летальным исходом. Клиника и терапия острого отравления производными бензодиазепина описана в лекции 22.
При применении транквилизаторов в течение 6месяцев появляется серьезная опасность психической и физической зависимости, развивается привыкание. Абстинентный синдром при отмене транквилизаторов обусловлен гипофункцией ГАМК-ергической системы. В легких случаях его симптомы -раздражительность, тревога, психомоторное возбуждение, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, анорексия. В тяжелых случаях, как правило, связанных с отменой средств короткого действия, возникают повышенная чувствительность к звукам и свету, бред, галлюцинации, паника, мышечное напряжение, тремор, судороги. Абстинентный синдром иногда трудно дифференцировать с возвратом невротического состояния. Транквилизаторы назначают короткими курсами по 7-10дней, тем более, что тревога имеет волнообразное течение.
Транквилизаторы противопоказаны при миастении, глаукоме, дыхательной недостаточности, нарушениях дыхания во сне, беременности, грудном вскармливании, в детском возрасте. Тофизопам, кроме того, не применяют при психомоторном возбуждении, раздражительности, агрессивности.