А.Кэмпбелл, Г.Джиллетт, Г.Джонс. Медицинская этика. М., 2004.
ГЛАВА 10
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПСИХИАТРИИ
Введение
Психиатрия и расстройства, с которыми она имеет дело, создают особые этические проблемы, которые несколько отличаются от проблем в других областях медицины. Общий подход, который мы уже очертили и который позволяет нам учитывать взаимоотношения между индивидами как мыслящими и социальными существами, не вполне применим в этой специфической области, где акцент на автономии пациента порождает почти неразрешимые проблемы. Однако те направления этической теории, которые ставят во главу угла наделение доктора полномочиями и его понимание как заслуживающего доверия и благородного целителя, могут дать много и в этой области этики.
Пациенты с психическими расстройствами так или иначе страдают от нарушения умственных и моральных способностей, которые поддерживают нашу жизнь в качестве субъектов, руководствующихся этикой. Автономия пациентов — способность принимать разумные решения относительно собственных предпочтений и интересов — опирается как раз на эти способности и является основой для партнерских взаимоотношений в медицине. Поскольку действия пациента с психическим расстройством не соответствуют той модели личности, способной руководствоваться своими интересами, на которой основывается идея автономии, мы не можем относиться к нему так, как относимся к физически нездоровому человеку, чьи мысли и чувства остаются более или менее незатронутыми. Тот факт, что любое психическое заболевание затрагивает характер, желания, мысли и чувства пациента, оставляет нас в неуверенности относительно того, могут ли намерения человека, касающиеся лечения, играть столь же ключевую роль, как и в других клинических ситуациях.
Все это порождает этические проблемы, затрагивающие постановку психиатрического диагноза и классификацию, природу взаимоотношений доктор-пациент, ятрогенные заболевания, принудительное лечение, психохирургию, конфиденциальность, суицид и его предотвращение, вопросы репродукции.
Диагностика. Классификация и стигматизация
Диагноз, констатирующий наличие психического расстройства, классифицирует пациента как «ненормального» в некотором фундаментальном смысле. Физическое состояние человека может определяться до некоторой степени независимо от каких-либо комментариев относительно его личностных качеств. Но заключение о том, что пациент имеет умственное расстройство, не столь легко оделить от широкой гаммы личных и моральных установок в отношении него со стороны окружающих. Таким образом, пациенты с психическими расстройствами часто стигматизируются как испорченные в самой своей внутренней сути, а не просто пострадавшие от случайных обстоятельств. Их называют «лунатиками» (подвержены влиянию луны), чокнутыми (что-то не в порядке с головой), ненормальными (что-то не в порядке с умом), сумасшедшими (непредсказуемые, опасные).
Педагогический процесс формирования представлений об органах чувств человека
... дошкольников на основе их знаний и представлений об органах чувств человека. Задачи: Анализ теоретической разработанности проблемы, определение логики воспитательно-образовательной работы по формированию представлений об ... функционирования сходны с органами чувств взрослых людей. По его мнениию у ребенка именно в дошкольном возрасте впервые возникают внутренние этические инстанции, а также начальные ...
Они маргинализуются, изолируются от остальных «нормальных» членов общества как дефективные, и это отношение к пациентам с психическими расстройствами и к тем, кто когда-то лечился от этих расстройств, создает серьезные этические проблемы для заботливого общества. Существует законная необходимость в принятии чрезвычайных мер, чтобы помочь такому пациенту, однако сами пациенты могут возмущаться тем, что их классифицируют таким образом, и не видеть никакой необходимости в лечении. В результате мы должны пренебрегать нормальным правом человека отказаться от медицинского лечения или быть полномочным партнером в клинических взаимоотношениях. Таким образом, при осуществлении медицинского вмешательства для оказания помощи этим пациентам мы должны рассматривать их как не являющихся полноценными индивидами в том, что касается ключевых для их жизни и благополучия решений. Таким образом, еще до того как начинается лечение, уже при классификации и диагностике мы сталкиваемся с серьезными этическими проблемами.
Корни примитивны, мощны и универсальны. Когда мы хотим сделать по отношению к другим то, чего мы не хотели бы от других по отношению к себе, мы находим некий способ превратить их в «иных»; обычно мы делаем это, прикрепляя к ним ярлык, исключая их из своей среды и обесчеловечивая их (Reich, 1999).
Тот факт, что мы считаем пациентов с психическими расстройствами радикально «другими» в сравнении с нормальными людьми, до некоторой степени отчужденными от самих себя (Gillett, 1999), основывается не только на том, что их следует воспринимать иначе, чем других людей, но и на том, что они сами часто реагируют иначе, чем все другие. В разные периоды в истории психиатрии на этом основании узаконивались такие способы лечения, которые мы никогда бы не додумались применить к другим людям. То, что таких пациентов пытались лечить методами, никак не обоснованными теми терапевтическими знаниями, которые могли бы помочь им, — печальная констатация слабости научной базы психиатрии (Micale, Porter, 1994).
Более того, некоторые методы лечения просто-напросто вредны или унизительны. Литература изобилует описаниями дискриминации и бесчеловечного отношения к пациентам, маскирующихся под заботу о душевнобольном: «Лица в воде» (Frame, 1982), «Полет над гнездом кукушки» (Kesey, 1962) и др. В каждом повествовании происходит одно и то же: у пациента диагностируется психическое расстройство, его направляют в лечебное учреждение и обращаются с ним, как с недочеловеком. Когда пациент протестует против такого лечения, этот протест рассматривается как дополнительное доказательство того, что он не способен понять, что является для него благом; чтобы преодолеть сопротивление лечению, применяются более жесткие меры и используются такие методы лечения, которые могут усугубить состояние больного. Пациента действительно дегуманизируют, лишая его не только статуса личности, но и лица (того, как его представляют и воспринимают), а те дефекты во взаимоотношениях и поведении, которые существовали сначала, еще усиливаются и фиксируются, так что реабилитация становится все более отдаленной перспективой. Один из бывших пациентов (Косап, 1980) описал это как эффект снежного кома и на рисунке отобразил страх и гнев больных, которые уже не способны справляться с жизнью и порой попадают в руки не очень приятных попечителей.
Тема 7: « Психология здоровья и здорового образа жизни, психолого-педагогические ...
... сознательное понимание личности. Поэтому, совершенно очевидно, что проблему расщепления нельзя разрешить, не улучшив состояние тела. ... Удовлетворенность физическими данными". Можно утверждать, что человек, чей образ тела в самосознании представлен высокой оценкой силы, в ... Стресс, по мнению Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее ...
Проблемы начинаются не с процесса лечения или помещения больного в стационар, которое следует за постановкой психиатрического диагноза. Они начинаются во время самой диагностики, а иногда и задолго до нее. Такие авторы, как Лэинг (Laing, 1965) и Саас (Szasz, 1983), определили психиатрическую диагностику как процесс оценки поведения тех индивидов, кто с точки зрения общества (или микрообщества, например, семьи) причиняет беспокойство. Что бы ни думать о так называемой «антипсихиатрии» Лаинга и др., она заставила нас более внимательно отнестись к тому, что психические расстройства — это проблема не только внутри-личностная, но и межличностная. Большинство психиатрических диагнозов, даже когда мы уверены, что модель заболевания и реалистична, и убедительна, включает ломку межличностных отношений, что делает пациентов уязвимыми и зависимыми внутри себя, как раз в том самом месте, где можно найти резервы для преодоления стресса, вызванного серьезным кризисом, который угрожает их жизни и благополучию. Эта уязвимость порождает особые опасности во взаимоотношениях с врачом в процессе оказания помощи.
Когда синдром не является синдромом?
Несбалансированные отношения между профессионалом и пациентом, влияние социальных стереотипов на всех нас, а особенно на тех, кто уязвим по каким-то другим причинам, порождают специфические проблемы при психиатрическом и психологическом лечении. В этом сложном, запутанном мире все мы склонны искать какого-то руководства, и психотерапевт оказывается той возможностью, которую ищут те, кого серьезно беспокоит собственный рассудок. Поэтому психотерапевт находится в привилегированном положении, поскольку он не только помогает человеку найти смысл в собственной жизни, но и существенным образом определяет то, каким должен быть этот смысл. Некоторые психотерапевты строят беседу с пациентом вокруг событий и социальных установок детства, обычно вызывая из подсознания различные психические следы этих событий, чтобы объяснить текущие переживания и расстройства. Другие предлагают понятия аутентичного Я или актуализации собственного Я. Общим для всех этих методов является ключевая роль психотерапевта, который помогает индивиду сконструировать собственную историю и в процессе этого реконструировать себя или, как говорит один автор, «переписать душу» (Hacking, 1995).
Типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности, ...
... Типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства 1. ... чрезвычайно важны. 14. Я делаю все наилучшим образом. V. Антисоциальное расстройство личности 1. Я должен остерегаться. 2. Сила или ... ставлю перед собой свои цели. 8. Моя частная жизнь намного более важна для меня, чем близость к ...
Поэтому мы видим, что в ходе психотерапевтического сеанса нуждающийся пациент перестраивает понимание своей жизни, используя при этом два мощных средства: рассказ о себе, принятый в данном сообществе, и взгляды психотерапевта. Особенно это уместно в случае множественных расстройств личности [DSM IV: Dissociative Identity Disorder (American Psychiatric Association, 1994)].
Эти синдромы обычно диагностируются, когда пациент жалуется психотерапевту на весьма неспецифические психические симптомы, такие, как депрессия или тревога. Затем начинается обследование, и здесь картина слегка сбивается. В классических случаях человек обычно жалуется на выпадение каких-то отрезков времени, и если психотерапия вызывает у него стрессовое или аффективное состояние или же если его подвергают гипнозу, он может обратиться в другую личность, которая может быть совершенно отличной от той, которой он представлялся. Рассмотрим следующий случай.
Кэрри — довольно неуклюжая и слегка ригидная молодая женщина, сделавшая умеренно успешную карьеру в качестве бухгалтера. Никогда не выходила замуж и не имела детей. Она обратилась за помощью по поводу головной боли, жалуясь также на провалы в памяти, «как будто кто-то над ней подшучивал». Она заявляет, что друзья временами говорили ей, будто на вечеринках она ведет себя вызывающе, бесстыдно флиртуя с мужчинами как холостыми, так и женатыми, танцуя так, что это провоцирует и смущает. В этих ситуациях у нее репутация девушки, неразборчивой в партнерах. Она не может понять, как она доходит до этого и не помнит, чтобы она делала это. Она говорит, что порой у нее выпадают значительные отрезки времени.
Лечение Кэрри могло бы вестись разными путями, но один из них состоял бы в том, чтобы дать ей возможность обнаружить, что внутри нее существуют 2-3 разные личности, одна из которых (назовем ее Марго) неразборчива, несдержанна, ей чужды условности. Если бы это произошло, это вполне могло бы объяснить периоды выпадения и изменения в поведении. Марго, возможно, не появится сама по себе, но психотерапевт мог бы способствовать тому, чтобы мысли Кэрри об ее проблемах шли в этом направлении. Это позволило бы справиться с тенденциями, которые проявляются у ее второго Я, без столкновения напрямую со сложными конфликтами внутри личности Кэрри. Проблема возникает, если считать, что личности, обнаруженные таким образом, все время были скрыты внутри Кэрри, сформировавшись, может быть, еще в детстве. Даже если это предположение и справедливо, во многих случаях оно является всего лишь рабочей теорией, организующей лечение и консультирование. До недавнего времени дискуссия вокруг этой теории не имела отношения к этике и представляла локальный интерес для психиатрии, но она получила сильный этический импульс, когда была обнаружена связь между такими синдромами у взрослых, как диссоциативное нарушение идентичности, и насилием в детском возрасте (Gillett, 1999).
Порой пациенты «вновь открывают» в своей памяти что-то под руководством психотерапевта. Некоторые из этих воспоминаний являются эпизодами эмоционального, физического и сексуального насилия, совершенного над ними в детском возрасте. Такие воспоминания, если они истинны, позволяют создать последовательную картину психического нарушения у взрослого, связывая его с глубоко травмирующими событиями, повлиявшими на формирование личности в детстве. Несомненно, что воспоминания и рассказы, которые возникают во время психотерапевтического сеанса, представляют собой опыт, о котором человек не мог говорить из-за его крайне удручающего характера, но представляется, что некоторые из подавленных воспоминаний являются ложными и в большей или меньшей степени создаются в ходе общения с психотерапевтом или в результате распутывания детских конфликтов в мозгу пациента. Это понятно, если учесть, что и психотерапевт, и пациент пытаются найти смысл во внутренне запутанной психологической картине. Стоит напомнить, что эти события несут в себе психическую истинность, даже если они не будут фактически и исторически истинными с точки зрения суда. Начиная с Фрейда, естественно полагать, что такая картина должна иметь свои истоки в детстве. Но некоторые из этих рассказов о ритуальном насилии наиболее причудливого и грубомелодраматического характера, происходящем в самых обыденных обстоятельствах, вызывают недоверие у любого здравомыслящего человека (Mulhern, 1994; Putnam, 1991).
Образ вожатого
Хороший вожатый — тот, у которого в отряде всегда хорошие дети (такое впечатление, что ему просто везет), мягкий, дружеский климат в коллективе. Его радует каждая предстоящая встреча с ребятами. Хороший вожатый всегда готов: играть с детьми, гулять, петь, выступать со сцены, сочинять, рисовать, шутить.., а главное — чутко реагировать на настроение ребят, на ситуацию в отряде, как шахматист ...
Учитывая острые противоречия вокруг диссоциативных расстройств в целом и подавленных воспоминаний в частности, важно подчеркнуть, что для этически обоснованной практики ключевое значение имеет гиппократовский этос детального наблюдения, последовательного сбора анамнеза, осторожного эпидемиологического анализа как основы клинической диагностики и лечения. Представляется, что некоторые психотерапевты позволяют себе нескромные и даже неразумные притязания, причиняющие большой вред пациентам и их семьям. Таким образом, в практике психиатрии и консультирования клиницистам нужно быть не только внимательными к пациентам и выслушивать их, но также придерживаться хорошо отработанных методик наблюдения, обследования, научной строгости (будь то качественной либо позитивистской) и валидизации. Только таким образом они могут уверить самих себя и общественность в том, что они безупречны в своей практике и не злоупотребляют своим положением как экспертов для продвижения собственных взглядов и страстно лелеемых пристрастий вместо того, чтобы развивать «технэ»-мастерство, основанное на знании.
Этот пример фактически иллюстрирует общую проблему на поле битвы психиатрической диагностики и терапии, где различные сражающиеся теории загоняют друг друга в тупик и побуждают клиницистов принять медицинские или интеллектуальные аргументы той или иной стороны. Но необходимое условие клинической этики состоит в том, чтобы пациенты не подвергались пагубным воздействиям олимпийских сражений между полубогами медицинского пантеона. По этой причине мы должны снова подчеркнуть особый уровень ответственности, которая лежит на психиатрической помощи, из-за чрезмерной уязвимости, внутренне присущей людям с нарушенной психикой.
Наряду с теоретическими спорами о рассудке и его нарушениях есть более локализованные области клинической неопределенности, например, большое место занимает неопределенность относительно расстройств личности и их характера. Многие из них характеризуются гипертрофированностью определенной черты или черт, которые проявляются в той или иной степени и у нормальных индивидов. Это импульсивность и безответственность (психопатия или антисоциальное личностное расстройство), недоверие и подозрительность (параноидальное личностное расстройство), эмоциональная нестабильность и страх быть брошенным (пограничные личностные расстройства), эгоцентризм (нарциссизм).
Проблемы женского спорта
... Подчеркивая важность вышесказанного, можно говорить о том, что сложности в решении многих проблем женского спорта связаны с узкой трактовкой полученных результатов исследования спортсменок. А между ...
Если мы начнем рассматривать все отклонения от некоторой умозрительной нормы как указания на какие-либо расстройства, то рискуем превратить все население в психиатрических пациентов, диагноз у которых еще не установлен. Однако ясно, что в некоторых случаях наблюдаемое отклонение либо серьезно разрушает жизнь индивида, либо является источником сильного дистресса и страданий, либо влечет и то, и другое. Поскольку мы знаем о множестве путей возникновения и развития такого широкого диапазона необычного поведения людей, хотелось бы также понять, где заканчивается медицина и психическое благополучие начинает зависеть от социальных факторов или воспитания. Последствия психологического дистресса в жизни тех, кто страдает подобными отклонениями, также могут оказывать серьезное давление на медицинских работников, специализирующихся в данной области.
Клиницисты, пациенты
и психотерапевтические взаимоотношения
Тот факт, что психическое заболевание затрагивает душу, подразумевает, что угроза достоинству и автономии пациента в психиатрии гораздо выше, чем в обычной клинической практике. Теоретические представления о том, что существуют бессознательные и иррациональные детерминанты социальных установок, интересов, желаний, взглядов человека с психическими нарушениями, еще более усиливают «недостаточное внимание к намерениям или воле пациента». Лейтмотивом психотерапии является то, что человеку следует помочь преодолеть все искажающее его взгляды, восприятие и действия, и, таким образом, психотерапевт оказывается ключевой фигурой. Предполагается, что пациенты приходят в норму под руководством психотерапевта, пытаясь перестроить свое восприятие себя в соответствии с тем, что говорит и делает психотерапевт. Таким образом, идеи психотерапевта имеют нормативную силу в процессе личностной перестройки пациентов и их представлений о том, какой должна быть нормальная жизнь среди людей. Сама природа взаимоотношений предполагает, что взгляды психотерапевта имеют первенствующую структурную важность в психотерапевтическом процессе. В этих взаимоотношениях психотерапевт выявляет трудности, выдвигает концепцию лечения, выносит суждения и корректирует проблемы пациента, а пациенту ничего не остается, как только быть зависимым и почтительным и в определенном смысле боготворить психотерапевта, который должен представляться достойным уважения и восхищения.
Многие психотерапевты понимают, что их авторитет делает отношения доктор-пациент открытыми для переноса или для развития интенсивных и потенциально трансформирующих связей, топливом для которых являются нерешенные проблемы раннего периода или критических этапов жизни пациента. Поэтому отдельный психотерапевт находится в положении, дающем ему власть над пациентом, которая делает возможными злоупотребления. Роль психотерапевта может выполнять группа людей. Когда терапевтической средой является группа, риск индивидуальной психотерапевтической идиосинкразии уменьшается. Иногда, впрочем, он заменяется не менее мощным влиянием группы, в результате которого пациенту сложнее задавать вопросы, достичь понимания и бороться со своими проблемами. Если мы полагаем, что взвешенное размышление о себе и осознание себя как личности важны для преодоления психического расстройства, то эти внутренне присущие власти проблемы должны быть приняты во внимание, а обрисованные образцы практики, открывающие возможности для злоупотреблений, сведены до минимума.
Музыкальная терапия: проблемы и перспективы
... современной общественной жизни. Цель работы: Изучить само явление музыкальной терапии, определить проблемы, найти перспективы развития. Задачи: Провести обзор литературных источников на ... часть ученых считают музыкотерапию вспомогательным средством психотерапии , средством специфической подготовки пациентов к использованию сложных терапевтических методов. Другие авторы определяют музыкотерапию как: ...
Есть четкие нормы этически обоснованной практики в любой области медицины; они включают следующие моменты:
1. Используемые методы должны быть проверенными и валидизированными как позволяющие приносить пользу пациенту, т.е. они должны быть направлены на то, чтобы вернуть пациента к нормальному функционированию в качестве ответственного и самостоятельного индивида.
- Клиницист должен воздерживаться от нанесения вреда или ущерба пациенту своими советами или действиями.
- Профессионал должен всегда сохранять определенную дистанцию между собой и пациентом, чтобы действовать в соответствии с требованиями качественной клинической практики, а не на основе эмоциональной вовлеченности.
Эти основоположения медицинской профессии могут оградить профессионала от некоторых серьезнейших нарушений профессионального поведения в психиатрии. Нарушения могут включать эмоциональное или сексуальное насилие над пациентом, оскорбление его достоинства или автономии или плохо продуманные воздействия, польза которых для пациента не доказана и которые не только не приносит явной пользы, но даже могут причинить вред.
Отчасти проблемы психиатрической практики и ее регулирования (как мы уже отметили в случае диссоциативных расстройств и подавленных воспоминаний) проистекают из наличия огромного спектра различных методологий и теорий психических заболеваний. Особенно поразительно методологическое разнообразие, которое представлено противостоящими лагерями разговорной (анализ, когнитивная терапия поведения) и биологической (медикаментозной) психотерапии. Фактически многие психотерапевты используют смешанные методики в зависимости от проблемы, с которой они имеют дело. Но в рамках этой нестрогой дихотомии возникают такие подходы, как терапия ощущением, терапия сном/коматозным состоянием, терапия обнаженностью, терапия криком и терапия оргазмом, которые могут открывать возможности для злоупотреблений со стороны пациента и терапевта (Karasu, 1981).
Широта и разнообразие подходов к пониманию и классификации психических расстройств затрудняют применение этических принципов ко многим психотерапевтическим ситуациям. Например, является ли злоупотреблением или помощью ситуация, когда пациенту безжалостно демонстрируют его неадекватность, доводя его до эмоционального срыва? Слабая защищенность психотерапии в отношении злоупотреблений накладывается на эмоциональную уязвимость и подверженность эксплуатации многих пациентов с психическими расстройствами. Пациенты, нуждающиеся в психиатрической помощи, вполне могут пострадать от межличностных и социальных травм. Они вступают в клинические взаимоотношения, которые обязательно являются «приватными, глубоко личностными и иногда чрезвычайно эмоциональными» (Karasu, 1981).
Некоторые пациенты будут стремиться манипулировать этими взаимоотношениями, чтобы создать иллюзию вовлеченности, которая не является необходимой частью профессиональной помощи, а некоторые психотерапевты будут пытаться во взаимоотношениях с зависимыми и обожающими их пациентами найти источник удовлетворения и положительной самооценки, чего они не могут получить вне профессии.
Лечение в психиатрии
... не мало. Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, ... Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ...
Наиболее явным и широко известным типом нарушений профессионального поведения являются сексуальные отношения с клиентами или пациентами.
Доктор Н. принимает Дейва, менеджера банка, по поводу раздражительности дома и потери мотивации на работе. Оказывается, что Дейв, несмотря на свои профессиональные способности, легкость и уверенность в общении с коллегами, весьма неблагополучен. Недостаток мотивации на работе у него связан со страхом потерять работу и неспособностью завершать свои дела в случае, если он не достигает того, что считает высоким стандартом, необходимым для успеха. Он находится в смятении из-за страстного романа с одной из секретарш банка, которая сама недавно пережила разрыв отношений. Его жестокость дома связана с возрастающей нетерпимостью по отношению к любым намекам на то, что он не совсем адекватный мужчина. Мелочи, такие, как мелкий ремонт машины или по дому, или какие-либо финансовые затруднения в семье совершенно удручают его и погружают в мрачное, замкнутое состояние, и он начинает обвинять первого попавшегося члена семьи в реальных или воображаемых прегрешениях. Доктор Н. начинает работать с Дейвом, укрепляя его чувство самоуважения и вырабатывая уверенность в себе.
На работе дела начинают улучшаться, но дома нет, и доктор Н. организует совместный сеанс для Дейва и его жены Элейн. Эти встречи оказываются настолько напряженными, что Элейн просит об индивидуальной консультации. Элейн выражает опасения, что у Дейва любовный роман и что недавнее ухудшение в их отношениях было вызвано ее отказом от сексуальных отношений. Она также говорит о том, что Дейв, кажется, уже не проявляет к ней интереса. Ее опасение насчет того, что у Дейва роман, подтверждается доктором Н. Она говорит, что она, должно быть, уже больше непривлекательна. Доктор Н. подбадривает ее. Таким образом проходит несколько недель, и у Элейн с доктором Н. возникает сексуальная связь. Когда это все обнаруживается, разражается большой скандал, и Дейв возбуждает иск против Доктора Н., обвиняя его в профессиональном злоупотреблении.
Осложнения в этом случае не только указывают на отсутствие благоразумия у доктора Н., но также поднимают общую проблему определения границ приемлемого контакта с пациентом в психиатрии. Что если бы доктор Н. не имел сексуальной связи с Элейн, а только бы с помощью физического и эмоционального контакта сумел бы ей внушить, что она привлекательна и вполне может переключить внимание Дейва от его временного эмоционального убежища в лице женщины на работе?
Является ли сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом однозначно неэтичным вне зависимости от результата? Если он неэтичен, то что сказать о «неэротических» прикосновениях, которые допускают психиатры в более чем 50% случаев при общении со своими пациентами? (Karasu, 1981).
Выражая сомнение в обоснованности таких практик, мы должны задаться вопросом, сохраняют ли они профессиональную дистанцию и не наносят ли вреда либо ущерба пациенту (как того требует Гиппократ).
Тема 11 Взаимоотношения врача и пациента
... фазе – проверка гипотез относительно причин состояния пациента и постановка, если возможно, диагноза. Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, ... или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться. Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского ...
При любом взгляде на человеческие взаимоотношения представляется крайне маловероятным, что временные сексуальные связи с психотерапевтами делают пациентов более цельными, более уравновешенными, менее подверженными эксплуатации и более умиротворенными в сексуальном отношении, чем они были до таких контактов (Gabbard, 1999).
Многие пациенты уязвимы и уже имеют опыт неудовлетворительных эмоциональных связей, что в ситуации эксплуатации психотерапевтом тут же провоцирует мощный выброс психической энергии, подобной колдовскому зелью. Сексуальные взаимоотношения, которые развиваются в ходе психотерапии, можно охарактеризовать следующим образом: «В такие якобы терапевтические сексуальные отношения почти всегда вступают мужчина-терапевт и молодая женщина-пациент… мало свидетельств того, что терапевт оказывает подобную помощь толстой или безобразной женщине, которая могла бы получить от этого гораздо большую пользу для самооценки» (Bancroft, 1981).
Этот проницательный комментарий настораживает нас в отношении двойных стандартов, которые обнаруживаются в рационализациях, оправдывающих сексуальные злоупотребления профессионалов. Он подчеркивает то, что мы склонны забывать, что правильно организованная профессиональная помощь — это умение помочь, не вступая в эмоционально нагруженные отношения с пациентом.
Проблема вреда, по-видимому, также присутствует в такого рода психотерапевтических вмешательствах, как терапия отвращением, терапия стыдом и стратегическая терапия, которые унижают или оскорбляют пациента. Конечно, есть ситуации, в которых такие практики могут использоваться в восстановительных целях, но при этом необходимо в полной мере учитывать интуитивное чувство того, что подобным обращением наносится вред пациенту. Отвлечься от этого чувства можно только в тех случаях, когда серьезная клиническая литература содержит явные указания на пользу подобного вмешательства.
ГЛАВА 10 — Стр 2
Особенно коварной, широко распространенной и скользкой проблемой в терапии пациентов с психическими нарушениями является неразборчивое использование лекарственных средств там, где нет доказательств, что медикаментозная терапия является безобидной. О распространенности такого отступления от адекватной профессиональной помощи свидетельствует медикализация жизненных проблем, осуществляемая за счет использования психотропных средств. У многих пациентов бывают личностные и социальные проблемы, требующие позитивного конструктивного решения, которое тот, кто работает в рамках традиционной медицинской модели, не всегда может обеспечить. Эти проблемы ставят перед профессионалами и перед системой здравоохранения столь же обоснованные требования, как и любая другая причина человеческих страданий. Мы не можем делать вид, что оказываем компетентную профессиональную помощь, если проблемы решаются путем торопливой выписки рецепта на лекарство или беглым интервью, игнорирующим реальные нужды пациента.
Эти искажения бывают самыми разными, и по крайней мере некоторые из них бывает трудно обнаружить и исправить. Мы уже говорили, что служба психиатрической помощи требует клинических навыков, которые обеспечивают должный отклик на нужды пациента, профессиональной дистанции, адекватного применения профессиональных навыков, чуткого понимания уязвимости пациента по отношению ко вреду, который могут нанести злоупотребление, эксплуатация и обезличивание со стороны профессионала. Как обоснование, так и адекватное финансирование этих навыков существенно, если нам надо заниматься этими проблемами и как-то влиять на психическое здоровье пациентов. Необходимые навыки оказываются под угрозой, если влиятельные медицинские круги требуют искать биологические основания для любой причины человеческого страдания, а система финансирования предпочитает аккуратно упакованные лекарства тщательно разработанному, но часто обширному плану лечения. Навыки, необходимые для должным образом организованной профессиональной службы психического здоровья, существенны и для защиты профессионалов от ошибок в работе с больными с психическими заболеваниями.
Неопределенности и трудности во взаимоотношениях между профессиональным психиатром и пациентом ведут к тому, что профессиональное суждение и благоразумие пользуются особым спросом. Уязвимость пациентов придает огромный этический вес принятию Клинических решений. Нигде это не проявляется с такой очевидностью, как в процессе недобровольного лечения тех, кого мы считаем душевнобольными или находящимися в умственном расстройстве. Эти пациенты не только переживают сильный дистресс, но также «могут страдать от разного рода унижений и наказаний помимо того, что ущемляется их свобода» (Szasz, 1983).
Унижение включает недобровольное медикаментозное лечение, которое может быть неприятным или давать серьезные побочные эффекты, навязывание особого статуса, ограничивающего право на труд и другие гражданские права, ведение дел пациента другими лицами, а также применение инвазивного и потенциально опасного физического воздействия с целью облегчить проблему. Отчуждающая природа этих мер и весь контекст области здравоохранения, допускающей недобровольное лечение, оказывают потенциально разрушающее воздействие на терапевтические взаимоотношения, воздействие, которое выходит далеко за рамки уже обсуждавшихся нами межличностных проблем.
Недобровольное лечение
Перспектива того, что нашего близкого друга или даже нас самих могли бы насильно лишить свободы и лечить методами, которые многим показались бы варварскими, такими, как внутримышечные инъекции, электросудорожная терапия (ЭСТ), изоляция, поистине испугает большинство людей. Тот факт, что такое проделывается с некоторыми членами нашего сообщества, кажется противоречащим многим важным положениям этой книги. Недобровольное лечение «само по себе зло; его можно оправдать только большой перевешивающей пользой» (Hare, 1991).
Недобровольное лечение, конечно, требуется только там, где пациент отказывается поддерживать усилия, направленные на лечение болезни. Оно нарушает требование получать информированное согласие на медицинское вмешательство, что является частью терапевтических взаимоотношений с любым разумным человеком. Действительно, у психиатра незавидная задача. Он должен руководствоваться решающей ценностью милосердия или желанием помочь пациенту, когда тот просит (часто очень убедительно) не лечить его. Единственный способ отвергнуть эту личную просьбу пациента в данных обстоятельствах и в то же время твердо держаться этических принципов, о которых мы говорили, состоит в том, чтобы признать: у пациента имеется «умственный дефект, сильно искажающий его суждения» (McGarry, Chodoff, 1981).
В большинстве стран закон требует для оправдания принудительного лечения наличия такого «умственного дефекта» и обоснованного мнения о том, что пациент вполне может действовать во вред себе или благополучию других.
Наличие психического нарушения свидетельствует о том, что одно из оснований нашего этического поведения отсутствует, поскольку пациент в данном случае мыслит и действует не так, как это делало бы рациональное социальное существо. Клиницист, выносящий заключение об этом, также как и заключение о том, что существует реальная угроза самому пациенту и другим людям, принимает непростое решение, и потому оно должно приниматься, настолько это возможно, клиницистом с достаточным психиатрическим опытом. В большинстве стран это требование не является строгим и пренебрежение им при отсутствии системы, гарантирующей тщательную проверку принятых решений и право пациента на апелляцию, может вести к злоупотреблениям.
Назначение принудительного лечения можно несколько смягчить путем предоставления пациенту информации и, если возможно, сотрудничества с ним. Это позволяет избежать «синдрома узника», под действием которого параноидальные страхи пациента часто оправдываются.
Альберт стал говорить своей домохозяйке о том, что люди относятся к нему как-то странно, и выразил опасение, что его собираются запереть. Эта мысль полностью овладела им, и он начал рассказывать людям, что до него дошли слухи будто доктора им заинтересовались и он не удивился бы, если бы однажды они нагрянули к нему, увезли его и пытались изменить его мышление ядовитыми лекарствами не ставя его в известность, что именно они собираются сделать. Именно так и случилось и обосновывалось это тем, что Альберт был в замешательстве и страда параноидальными иллюзиями, так что на самом деле не осознавал, что с ним происходит, и был опасен для самого себя. Как ни удивительно, было нелегко убедить чиновников выдать ордер на его принудительное помещение в психиатрическую лечебницу.
В психиатрии все более обычной нормой становится общение пациентами с тем, чтобы способствовать пониманию им своих проблем и стратегий, которые могут применяться для их Решения. Важно, чтобы, где это возможно пациент не оставался в неведении (даже если пациент и не реагирует адекватно на попытки общения с ним), поскольку ключевым фактором в процессе психиатрической помощи являются терапевтические взаимоотношения, формируемые пациентом. Эти взаимоотношения направлены на восстановление у пациента способности к автономному функционированию в качестве разумного социального субъекта. Ничто не может быть более вредоносным для такого взаимодействия, чем представление о психиатре как о враге или тиране, который стремится ограничить больного, лишить его прав, обезличить его.
Попытки общения с пациентами и вовлечения их в процесс принятия решений (которые могут включать и элемент принуждения направленного на благо больного) повышают возможность сберечь достоинство пациентов в ситуации, которая в любом случае является унизительной. Когда больной возвращается к более или менее нормальному функционированию, ему необходимо перестроить свою личность и взаимоотношения, опираясь на то, что осталось от его личностного достоинства и целостности, и психотерапевт должен быть его союзником в этом процессе. Необходимой стороной качественной практики является то, что даже если она включает принудительное лечение, делается все возможное, чтобы сохранить подобие нормальных клинических взаимоотношений между медицинским работником и пациентом.
Алкоголизм и наркомания
Когда пациент становится зависимым от веществ, вредящих его благополучию, в его лечении возникают особые проблемы. Пациенты могут оказаться не в состоянии доверять собственным суждениям, когда дело касается решения важнейших жизненных проблем или того, как распорядиться деньгами. Такие же проблемы могут возникнуть из-за пристрастия к азартным играм и других привычек, которые серьезно влияют на благополучие пациента или его взаимоотношения и обязательства по отношению к другим людям. Трудность состоит в том, что, по-видимому, выбор делается в здравом рассудке, что человек явно не является слабоумным или душевнобольным, когда принимает эти решения, даже если позднее он может глубоко сожалеть о том, что случилось. В законодательствах многих стран возможность подвергнуть человека принудительному лечению или каким-то ограничениям зависит от признания того, что способность человека действовать в своих интересах нарушена вследствие неадекватного психического состояния, и его действия могут повлечь серьезный вред. Когда с зависимостями борются таким образом, это выходит за рамки обычных определений неадекватного психического состояния. Поэтому некоторые психотерапевты считают, что такая форма уважения автономии пациента, когда ему позволяются аберрации, которые по здравом размышлении он сочтет вредными для себя, означает предательство по отношению к прочному терапевтическому союзу, который поддерживается чем-то вроде «компромисса Одиссея».
Концепция «компромисса Одиссея» берет свое начало в греческой мифологии. По преданию, Одиссей хотел и услышать песни сирен, и не подвергать опасности свою жизнь и жизни своей команды уступив соблазну их песни. Поэтому он попросил привязать себя к кораблю, заткнуть уши членам команды и дал им строгие инструкции ничего не выполнять из того, что он им скажет, до того, как они минуют эту опасность. В сущности такая ситуация создает механизм, который можно включить, когда необходимо ограничить права человека и нейтрализовать возможность сделать что-то, что пагубно повлияет на его интересы и о чем впоследствии он будет глубоко сожалеть. Сюда можно отнести механизм задержки доступа к банковским счетам или возможности заключать какие-либо юридически обязывающие соглашения. Такая стратегия сохраняет полную или долгосрочную автономию и качество жизни пациента за счет временных ограничений автономии, но это возможно только там, где взаимоотношения между попечителем и клиентом являются партнерскими, основанными на доверии. К сожалению, в области психиатрии это часто не так, поскольку способность пациента участвовать в таком партнерстве либо ограничена, либо не используется.
Психохирургия и электросудорожная терапия
Психохирургия началась с операции на лобных долях мозга, сделанной португальским нейрохирургом Эгашом Монишом (Egas Moniz) и его коллегой Альмейдой Лима (Almeida Lima).
Стандартная методика включает рассечение основных комиссур или значительной их части между лобными долями — средоточием личности, мотиваций высшего порядка и социализации — и остальной частью мозга. Последствия операции оценить трудно. Несомненно, она помогла ряду пациентов с тяжелыми расстройствами и депрессией тогда, когда не было почти ничего другого. Состояние, в котором оказывались многие из этих пациентов, должно предостеречь нас от жестких заявлений об ущербе, нанесенном самой операцией. Тем не менее операция, видимо, приводит к снижению эмоциональных реакций, обеднению личности и таким нарушениям мотивации, которые многие сочли бы потерей человеческой природы. Поэтому мы должны признать, что операция приносит серьезный и необратимый вред как плату за избавление от определенного психического расстройства.
Между 1942 и 1954 г. только в одной Англии 10 365 пациентов подверглись этой операции. Многим нашим современникам это кажется уму непостижимым, но мы должны напомнить, что в то время им мало чем еще можно было помочь.
Существует такая процедура, как амигдалотомия (рассечение миндалины), которая применяется для лечения агрессивных расстройств и некоторых типов гиперактивности. Ее применение ограничивается определенными географическими областями, и в некоторых из них она предлагалась как способ нейтрализации тех, кто совершает насильственные преступления. Последствия этой процедуры мало изучены, но она, видимо, ведет к изменениям мотивации. Как лоботомия так и амигдалотомия несут в себе риск смерти или постоянного изменения психических функций и гипотетически предлагаются лицам, страдающим психическими нарушениями. По этим причинам трудно найти этическое оправдание этим методикам. Более того, при наличии документированных случаев того, что менее инвазивное лечение приносит больше пользы, чем психохирургия, защитить применение этих радикальных процедур будет вообще невозможно. Однако реакция ужаса, возникающая от одной мысли о таких процедурах, не должна затемнять проблему.
Подобный же страх и ужас могут быть вызваны и информацией об ЭСТ, которая, безусловно, помогала и помогает некоторым пациентам. ЭСТ заключается в пропускании через мозг электрического тока такой силы, что будь он применен без антиконвульсивных и анестезирующих препаратов, он вызвал бы эпилептический припадок. Утверждается, что ЭСТ оказывает очень сильное действие на некоторых пациентов с ярко выраженной депрессией и что она не приносит ощутимого вреда, если ее правильно применять. Мы не беремся оценивать эти утверждения, но можем описать этические принципы, которые уместны при их оценке.
Как в психохирургии, так и в ЭСТ используются процедуры, которые не вполне обоснованы каким-либо научным пониманием психологических функций или психических нарушений. В обоих случаях причина популярности этих методик заключается в том, что они направлены на облегчение сильных страданий индивидов, обреченных жить в состоянии тяжелого дистресса, часто не имея надежды когда-нибудь выйти из лечебницы. Несомненно, что отсутствие точных клинических показаний к применению этих методов лечения и чувство отчаяния у докторов и пациентов приводили к необдуманному и чересчур широкому использованию обеих методик. К тому же специалистам в области психического здоровья не удалось серьезно взвесить возможный долгосрочный риск этих процедур для личности и мозговой деятельности. Теперь известно, что обе процедуры связаны с серьезным риском для функционирования мозга и риском смерти. И та и другая методики были предметом интенсивного лоббирования со стороны пациентов и групп правозащитников и вызвали гнев специалистов в области медицинской этики из-за того, что они использовались без информированного согласия. Но все это не является достаточной причиной того, чтобы отбросить их как этически неприемлемые.
Мы должны напомнить, что эти методики вполне искренне считались дающими надежду тем, у кого ее не было совсем. Следовательно, они прошли ту проверку на милосердие, которую мы использовали для защиты других типов принудительного лечения. Поэтому лечение может быть этически приемлемым, даже если оно опасно, проводится без информированного согласия пациента и его польза не доказана. Если подобная терапия является единственной альтернативой неприемлемому для пациента будущему, то вполне возможно, что разумный человек, несмотря на все ее недостатки, выберет слабый шанс на улучшение. Если бы мы позволили сделать такой выбор разумному и автономному пациенту, то будет неверно лишать такой же возможности пациента с психическими расстройствами. Конечно, хорошо бы иметь медицинские показания в пользу того, что выбор действительно разумный и что альтернативы для несчастного безрадостны, но при всем том будет не только позволительно, но в какой-то мере даже обязательно предложить пациенту такой шанс. Исходя из необходимости учитывать объективные соображения, а не только выбор пациента при оценке этих вмешательств, следует признать, что согласие на психохирургию, хотя оно и является нормой там, где оно возможно, не будет достаточным оправданием для таких операций (Kleinig, 1985).
Отчаявшиеся и скорее всего некомпетентные пациенты вполне могут сделать неоправданный выбор, но из-за него они не должны подвергаться опасности.
Тот факт, что в определенный период в истории психиатрии такие методики стали столь распространенными, отражает не только царившее тогда отчаяние, но также и давление, которому подвергается администрация психиатрических клиник. Психиатрическая служба всегда недополучает ресурсы, из-за чего возникает сильное давление, направленное на то, чтобы эту помощь ограничить, что заставляет психиатров демонстрировать ее эффективность. Кратковременные, острые, биологически обоснованные воздействия выглядят привлекательно, поскольку предлагают быстрое излечение заболевания, тогда как при других методах терапия носит затяжной характер, а перспективы ее неопределенны и неубедительны. Если психические нарушения рассматривать как проблемы, возникающие внутри индивида, тогда, как и при любом другом заболевании, разработка целенаправленного лечения с исчислимыми затратами и документированными показателями будет оправданным выбором. Однако если психические нарушения представляют собой смесь индивидуальных дисфункций, идущих бок о бок с проблемами более сложного происхождения, то подход, основанный на аккуратной расфасовке наборов болезнь-выбор лечения, становится неприемлемым. Если некоторые расстройства порождаются сложными силами, действующими на протяжении всей жизненной истории индивида либо его социального окружения, то объемы ресурсов, которые следует привлечь, оказываются потенциально огромными. Всегда было легче исключить пациентов с психическими расстройствами и тех, кто печется о них, из общего потока медицинского финансирования и обслуживания, ибо если эти люди уже отвергнуты обществом, то и важность их проблем обесценивается. Более поддающиеся контролю области при этом образуют ядро всей системы здравоохранения. На эту периодически возникающую проблему обратили внимание с опозданием, а увлечение радикальными методами в психиатрии и последующий отказ от них — убедительное историческое напоминание о том, что эта проблема все еще не разрешена.
Конфиденциальность
Некоторые пациенты с психическими расстройствами представляют опасность для других людей, но не такую явную, чтобы лечить их в изоляции. Именно такой случай привел к противоречивому решению в деле Тарасовой (Верховный суд Калифорнии, 1976).
Юный студент П., который раньше лечился по поводу симптомов жестокости и параноидальных идей, рассказал терапевту, что намеревается убить студентку. Ее имени он не назвал, но на основании сообщенной им информации ее можно было идентифицировать как Т. Об этом уведомили полицию студенческого городка, но семью Т. не предупредили. П. был задержан полицией студенческого городка, а затем освобожден, потому что полицейские сочли, что он в здравом рассудке. Т. вернулась после каникул, и П. ее убил. Семья Т. подала в суд на университет и на терапевтов за то, что те не сумели принять соответствующие меры, которые, как утверждали родители Т., должны были включать предупреждение их об опасности, грозящей их дочери. Суд удовлетворил их иск, но при этом признал, что выполнять предписанный им долг нелегко, а также наличие конфликта между этим долгом и долгом конфиденциальности, который составляет часть этического кодекса медицинской практики.
Это решение предшествовало выработке рекомендаций относительно инфекции ВИЧ/СПИД, потенциально опасных водителей и детей, подвергающихся риску насилия. Различные органы в этих ситуациях приходили к выводу, что вред от абсолютного соблюдения конфиденциальности больше, чем вред от ее нарушения. Конечно, принять такое решение непросто, и некоторые психиатры утверждают, что оно влечет полное искажение отношений между доктором и пациентом, поскольку пациент должен знать, что в случае возникновения конфликта доктор не всегда будет на его стороне. Иначе говоря, в таких случаях доктор не будет стремиться принести максимальное благо именно ему, т.е. индивиду, который не в ладах с обществом.
Следует отметить, что и в случае принудительного лечения душевнобольного нормальный характер взаимоотношений между доктором и пациентом приостанавливается. Таким образом, что бы мы ни думали о том, приложимы ли выводы суда по делу Тарасовой к профессиональным суждениям о потенциальной опасности и долге предупредить о ней, можно сделать некоторые заключения этического характера. Когда психотерапевт осознает, что пациент сообщает информацию о значительном риске вреда определенному человеку, необходимо принять любые возможные меры, чтобы защитить этого человека. Даже если от психотерапевта требуется отказаться от нормальной обязанности уважать конфиденциальность, он должен идти на это. Этот совет основан на подобном же стандарте и обосновывавших его рассуждениях относительно ВИЧ-инфекции, и следует ожидать, что он получит такое же одобрение и в ответственных профессиональных органах.
Трудности возникают там, где лечащий персонал знает, что пациент опасен, но по какой-либо причине принимает решение освободить пациента в ситуации, где он может быть опасен для других. В этом случае имеет место конфликт: мы обязаны уважать конфиденциальность пациента, но также и защищать его и других людей от вреда. Вред здесь двойной: фактический вред как результат опасного поведения и моральный вред для пациента, возникающий из-за вреда, наносимого им другому человеку. Часто именно чувство вины и угрызения совести по поводу определенных действий разрушают Жизнь пациента с психическим расстройством в той же мере, что и прочие проявления заболевания. По этой причине должны быть каналы, по которым доктор или другой медицинский работник может информировать о том, что вызывает у него озабоченность, тех, кто далее будет заниматься проблемой пациента, а также контролировать любые решения, основанные на неадекватной оценке риска при возвращении пациента в общество.
Суицид и психическое заболевание
Общепринятая медицинская практика в отношении суицида состоит в том, чтобы принять все необходимые меры для предотвращения попытки самоубийства. И дело не только в том, что суицид бросает вызов нашему чувству святости жизни (и, как мы утверждали, в неправильной интерпретации ценностей, на которые обычно опираются люди, принимая решение о лечении).
Еще важнее необратимость смерти и осознание того, что человек, прежде чем совершить попытку самоубийства, должен дойти до состояния отчаяния. Все это вместе заставляет нас усомниться в том, насколько вообще обоснованы решения покончить со своей жизнью, и сомнение усиливается, когда мы обнаруживаем устойчивую связь между самоубийством и психическим заболеванием. Однако «почти каждый человек на какой-то стадии жизни рассматривает возможность самоубийства» (Heyd, Bloch, 1991), несмотря на то, что большинство из нас отвращаются от этого шага. Таким образом, наши этические представления в этой области не могут не быть смешанными, и мы не можем считать пациента душевнобольным только из-за того, что он пытается покончить с собой. Существует, однако, широкий диапазон случаев, начиная с тех, где идея суицида сопутствует основному психическому нарушению, и заканчивая теми, где трудно оспорить разумность принятого решения.
Марку поставлен диагноз маниакально-депрессивного психоза с преобладанием депрессивной фазы. Поначалу лечение литием улучшает состояние, но после осмотра в клинике у него обнаруживают маниакальные и суицидальные тенденции. Его трудно вовлечь в беседу, он постоянно говорит о черном демоне, который высасывает жизненные силы из его мозга. Ему советуют лечь в больницу, но он отказывается, утверждая, что больница его задушит, потому что из ракового отделения выходят вредные газы. Доктор беседует с его сестрой и затем договаривается о принудительном лечении Марка.
Хэтер 23 года, она живет в квартире, где, кроме нее, проживают еще трое. Недавно она лишилась работы в должности учителя из-за сокращения числа учеников в ее школе и сейчас занимается вспомогательной работой в школе неподалеку. Она попадает к психиатру по поводу депрессии. Ее родители разведены и живут в других городах. У нее поблизости есть несколько друзей. Она посещает город, в котором в детстве проводила каникулы, но находит там все меньше своих старых друзей. Она не проявляет интереса к будущему, у нее нет любимых занятий или каких-то заветных мечтаний или планов. Амбулаторное лечение и консультации, терапия антидепрессантами мало помогают ей, и, после того как она пролечилась ими несколько недель и провела 10 дней в стационаре, она сообщает доктору, что собирается покончить с собой. Она не кажется ненормальной, и, хотя доктор обеспокоен, он не видит оснований для принудительного лечения. На следующее утро, после того как ее нашли мертвой, полиция уведомляет клинику, что им необходима информация для следователя.
Эдна и Артур — респектабельная супружеская пара, пенсионеры, имевшие всегда хорошее здоровье, поддерживающие связь с научной жизнью университета, где Артур преподавал в течение ряда лет. После того как ему исполняется 76 лет, Артур начинает замечать провалы в памяти и общее снижение интеллекта, а также беспокоит его личностные изменения. Он определяет у себя первые симптомы прогрессирующей формы старческого слабоумия, к чему он имеет наследственную предрасположенность. Два месяца спустя после этого открытия они с Эдной обнаруживают, что у Эдны злокачественная опухоль кишечника с метастазами в печени, которая является источником сильной непрекращающейся боли. Они организуют большую вечеринку в честь 74-летия Эдны, приглашают многих друзей и родственников. Три дня спустя их обнаруживают в постели мертвыми после приема чрезмерной дозы обезболивающих и сердечных лекарств.
Неоспоримая связь между суицидом и психическим расстройством говорит о том, что последний из трех описанных случаев нетипичен. Это означает, что можно покончить с собой по здравому размышлению, и здесь мы как раз описали один из таких вариантов. Однако, признавая возможность существования случаев, в которых выбор в пользу самоубийства делается рационально, мы должны принять все меры предосторожности, чтобы убедиться в отсутствии у пациента каких-либо проявлений психического расстройства, располагающего к такому поступку. Тот факт, что многие из тех, кто пытается покончить с собой, делают это в возбужденном состоянии и при других обстоятельствах этот выбор не сделали бы, оправдывает вмешательство с целью спасения жизни как стратегию отделений скорой помощи. Ведь хотя мы никогда не можем быть уверены относительно того, какими условиями и мотивами было спровоцировано суицидальное намерение, мы знаем, что, если мы не вмешаемся, решение станет необратимым. Таким образом, «непосредственная ответственность за потенциально необратимое решение при неясных обстоятельствах предполагает стратегию отсрочивания» (Heyd, Bloch, 1991).
Эта стратегия оправдывается тем, что большинство самоубийц бывают рады, что их жизни спасены (British Medical Association, 1988).
Поэтому этически обоснованной в таких ситуациях будет медицинская стратегия, которая идет вразрез с приписыванием абсолютной ценности автономии пациента. Это означает, к сожалению, что мы иногда будем действовать не так, как следовало бы, если на нашем пути встретятся такие пациенты, как Эдна и Артур.
ГЛАВА 10 — Стр 3
Здесь мы опять обнаруживаем, что наши действия опираются на интуитивное осознание реальностей человеческой психологии. Обычно люди не могут четко планировать свои поступки и последовательно проводить автономно сформулированный и рационально обоснованный план действий. Они чувствуют обстоятельства и реагируют на них множеством разных способов, которые меняются стечением времени из-за превратностей во взаимоотношениях и неблагоприятных обстоятельств. Психически неуравновешенные пациенты особенно подвержены нестабильности мыслей и намерений и поэтому больше других нуждаются в патерналистской заботе. Неуравновешенная психика подобна зыбучему песку, где есть более или менее устойчивые участки и есть неустойчивые, поэтому в клинической практике мы должны попытаться дать пациенту силы обратиться к своим жизненным интересам и пережить обусловленные заболеванием моменты угрозы его жизни и благополучию.
Репродукция, сексуальность и психические заболевания
Ли — женщина 25 лет с умственной отсталостью, соответствующей возрасту пятилетнего ребенка. У нее нерегулярные и болезненные менструации, и она плохо себя чувствует, когда ей дают депо-контрацепцию. Ей нравится играть с куклами и с детьми, а также она проявляет сексуальность. Видели, как она ласкала знакомого молодого мужчину-пациента, а также открыто сексуально заигрывала с другими мужчинами. Ее родителям тяжело справляться с такими периодами, и они не считают выходом из ее состояния гормональное лечение. Они обратились с просьбой стерилизовать ее путем перевязки труб.
Возникающие в этой сфере этические проблемы осложняются протестами против нарушения репродуктивных прав человека и дискриминации инвалидов. Чтобы решить эти проблемы, нам нужно твердо помнить о том, что клинические решения должны приниматься только в лучших интересах пациента или, если он сам некомпетентен, исходя из того, что может принести ему существенную пользу. В данном случае пациентка явно некомпетентна и по закону считается уязвимой в плане сексуальности. Это означает, что кто-то другой должен принимать за нее эти очень важные решения. Не всегда дело обстоит так, и порой пациенты с психическими расстройствами рассматриваются как дети и унижаются теми, кому доставляет удовольствие распоряжаться их жизнью, особенно в такой низменной сфере, как сексуальность. Там же, где пациент может осознанно участвовать в обсуждении своего будущего и встающего перед ним репродуктивного выбора, необходимость принятия решения другими лицами следует оценивать критически.
Здравый смысл диктует, что такой пациент, как Ли, вряд ли сможет заботиться о ребенке, а также понять смысл деторождения и подготовить себя к нему. Поэтому ее следует оградить от такого опыта, исходя из ее умственного развития. По этой причине и из-за того, что ее умственная отсталость носит постоянный характер, стерилизацию ее и таких, как она, можно считать вполне соответствующей ее лучшим интересам. Подобные решения были поддержаны судами Соединенного Королевства и других стран (Skegg, 1988).
Фактически в законодательствах большинства стран Британского Содружества считается правомерным предоставлять право принимать решение докторам и родителям пациента, коль скоро между ними есть согласие. Нет основания подозревать, что большинство родителей будут действовать вопреки интересам собственных детей, и кажется разумным уберечь такого человека, как Ли, от проблем беременности и деторождения; это представляется правильной позицией. Однако родители не являются окончательными арбитрами репродуктивного выбора тех молодых людей, которых в другом контексте мы считаем не вполне компетентными. Поэтому к вопросам стерилизации и неполноценности важно подходить без предвзятости.
Некоторые доводы в пользу стерилизации психически неустойчивых пациентов являются этически неприемлемыми. Один из таких аргументов состоит в том, что людей с психическими заболеваниями следует лишать прав на сексуальную жизнь или на репродукцию элько потому, что они недоразвиты и могут испортить генофонд. Этот аргумент в той же мере опирается на убеждения, потворствующие дискриминации и стигматизации, как и на понимание реальных интересов и роли этих людей в обществе. Подобные сомнения возникают относительно убеждения, что умственно неполноценные люди как таковые непригодны для социальной роли родителей. В каждом случае необходимо привести веские доводы в пользу того, что данная конкретная супружескую пара непригодна иметь детей и так или иначе будет причинять вред своему ребенку или себе тем или иным образом, прежде чем станут ясны этические аспекты решения. Вполне может оказаться, что в соответствующей ситуации и при должной поддержке психически неполноценные супруги смогут стать достаточно хорошими родителями. Поэтому мы не можем этически оправдать стерилизацию психически нестабильных людей как всеобщую меру. Каждый случай следует рассматривать с точки зрения того, что лучше для конкретных людей. Поскольку заинтересованные лица — это часто родители или другие попечители пары, желающей иметь ребенка, они должны быть вовлечены в процесс принятия решения, а тот факт, что рожденный ребенок будет также членом нашего общества и иметь собственные права, означает, что должны учитываться и интересы общества.
Заключение
Мы обсудили ряд областей клинической практики, где пациент с психическими расстройствами является уязвимым и не может быть адекватно защищен обычными этическими представлениями, на которых строятся взаимоотношения между медицинским персоналом и пациентами. Эти трудности усугубляются глубокими научными противоречиями по ряду вопросов психиатрической теории и практики. Это означает, что мы должны особо подчеркнуть здесь гиппократовское наставление «прежде всего не навреди», поскольку специальное внимание необходимо уделить тому, чтобы пациент не пострадал из-за отсутствия способности к автономии и принятию решения с полным пониманием дела. С этой целью выдвигается презумпция о том, что лечение следует проводить тогда, когда оно может с большой вероятностью принести пользу. Однако при этом нельзя забывать об опасности «запереть пациента» в стереотипе, что может привести к утрате чувства собственного достоинства и более сильной хронической зависимости, чем требуется для эффективных с терапевтической точки зрения отношений. Как и в других областях здравоохранения, цель психиатрического лечения состоит в восстановлении пациента, насколько это возможно, до дееспособного состояния. В психиатрической практике это может требовать особых умений в том, что касается адекватной оценки и общения с пациентами, поскольку они могут быть уязвимыми и «быть не в своем уме».
13