Эпилепсия 3

метки: Припадок, Эпилепсия, Больная, Эпилептический, Характеризоваться, Расстройство, Сознание, Тонико

ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет

Кафедра Психиатрии и наркологии

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ПСИХИАТРИИ ПО ТЕМЕ:

«ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ»

Тюмень 2015

Учебно-методические рекомендации разработаны: заведующим кафедрой психиатрии, д.м.н., Т.В. Раевой, доцентом Н.П. Ишутиной; ассистентами кафедры, к.м.н. Н.В. Юдиной и Н.С. Плотниковой.

Введение. При эпилепсии психопатологические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими, так что в МКБ-10 это заболевание относится к классу неврологических болезней (G40).

Психические расстройства частое, но не обязательное проявление эпилепсии. Значительная часть больных с наиболее благоприятными формами болезни наблюдаются и лечатся у невропатологов, эпилептологов. Необходимость в обращении к психиатру возникает у больных с яркими психическими расстройствами в момент пароксизма (сумеречными состояниями, психосенсорными припадками), с грубыми расстройствами личности и интеллекта, а также с эпилептическими психозами.

Эпилепсия – хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся различной пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности, завершающееся у некоторых больных возникновением специфического (концентрического) слабоумия.

Учебно-методическое пособие по сестринскому делу в психиатрии ...

... антероградная, фиксационная). Парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Корсаковский синдром. Беспомощность больных с расстройствами памяти, необходимый уход и надзор. Нарушения интеллекта. Формирование интеллекта ... самостоятельной работы.. 45 1. Введение Настоящие методические рекомендации по преподаванию сестринского дела в психиатрии составлены для заочного отделения факультета высшего ...

Эпидемиология эпилепсии:

• 0,5% — 1% населения страдает эпилепсией

• 3% — 5% населения имели в детстве фебрильные судороги (в Японии — 8,8%)
• заболеваемость наиболее высока у детей, особенно на первом году жизни, с максимумом до 10-летнего возраста, у людей пожилого возраста (Петрухин А.С., 2000)

• Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14-37% случаев

Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств

• Идиопатическая эпилепсия (генуинную, эпилептическую болезнь) – 12%
• Симптоматическая (вторичную, обусловленную определенными органическим заболеваниями мозга и внутренних органов: ЧМТ; нейроинфекции, интоксикации, опухоли мозга и др.)) – 88%
• Криптогенная (не установленной этиологии)

Признаки идеопатической эпилепсии:

• Генетическая, наследственная предрасположенность
• Лимитированный возраст дебюта заболевания (дети, подростки)
• Отсутствие изменений в неврологическом статусе
• Нормальный интеллект
• Отсутствие структурных изменений в мозге
• Сохранность основного ритма на ЭЭГ
• Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев

Симптоматическая эпилепсия состоит из 2-х групп:

1. Эпилепсия как болезнь на почве перенесенных (завершенных к моменту заболевания) органических поражений головного мозга (ЧМТ, инфекции, интоксикации)
2. Эпилептический синдром активно протекающих прогредиентных церебральных процессов (сосудистые и воспалительные заболевания гол. мозга, алкоголизм, опухоли гол.мозга)

Эпилепсия делится на:

• Фокальную (локальную, очаговую)
• Генерализованную

В зависимости от локализации эпилептогенного очага была описана эпилепсия височная, диэнцефальная и др. варианты

Диагностика эпилепсии — это диагностика исключения, когда нет объективных данных, которые подтвердили бы органическое поражение головного мозга. Диагноз эпилепсии анатомо-электро-клинический:

• Клиническое исследование
• ЭЭГ
• КТ, МРТ
• нейропсихологическое

Этиология и патогенез

В настоящее время эпилепсия считается полиэтиологическим заболеванием, при котором сочетаются различные экзогенные вредности (патологически протекающие роды у матери, тяжелые инфекционные заболевания, травмы головы) с наследственной предрасположенностью и внешним пусковым механизмом. Что касается наследственных факторов, то семейные случаи заболевания встречаются нечасто, тип наследственной передачи определен только для нескольких синдромов – аутосомно-доминантная ночная эпилепсия (лобная доля, доброкачественные неонатальные судороги. Чаще можно говорить о передаче наследственной предрасположенности к заболеванию. Известно, что среди ближайших родственников больных эпилепсией заболеваемость выше, чем в популяции (4%).

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

... сосудов головного мозга; приемом препаратов, снижающих свертываемость крови; заболеваниями, которые сопровождаются понижением свертываемости крови; опухолями головного мозга. Иногда субдуральная ... связок, капсулы и периартикулярных мышц. Этиология соответствует классификации вертеброгенных заболеваний. Патогенез: Под влиянием статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро межпозвонкового ...

Успехи в развитии противоэпилептической терапии позволили больше узнать о патогенезе эпилепсии. Механизм действия большинства противосудорожных препаратов направлен на предотвращение дисбаланса между системой возбуждающих (глутамат) и тормозных (ГАМК) аминокислот. Возникновение судорог нередко связывают с изменениями в общих обменных процессах в организме и в мозге. Так, факторами, провоцирующими припадки, считают накопление ацетилхолина в мозге, увеличение концентрации ионов натрия в нейронах, нарастающий алколоз (накопление аммиака), дефицит витамина В6 (пиридоксина).

Обнаружено, что в мозге существуют структуры (хвостатое, клиновидное ядра, некоторые отделы варолиева моста), которые оберегают мозг от избыточного возбуждения. Предполагается слабость этих структур при эпилепсии.

Патогенез заболевания в полной мере не выяснен.

Классификация эпилептических припадков:

При всём многообразии и полиморфизме эпилептических припадков для них характерны следующие общие признаки:

1. внезапное начало;
2. кратковременность (от долей секунды до 5–10 мин);
3. самопроизвольное прекращение;
4. стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания.

Виды пароксизмов:

1. Большие судорожные припадки (grand mal)
2. Малые припадки (petit mal)
3. Дисфории
4. Сумеречные состояния
5. Приступы дереализации и деперсонализации и др.

Современная классификация эпилептических припадков, принятая Международной лигой борьбы с эпилепсией в 1981 г.

          I. Парциальные (фокальные, локальные припадки).

          А. Простые парциальные припадки.

          1. Моторные припадки:

2. Сенсорные припадки:

3. Вегетативно-висцеральные припадки.

          4. Припадки с нарушением психических функций:

          а) афатические;

          б) дисмнестические;

          в) с нарушением мышления (идеаторные);

          г) эмоционально-аффективные;

Решение практических психологических задач Ощущение

... Чем объясняется это различие в уровне звуковысотной чувствительности? № 5 Какая закономерность ощущений проявляется в каждом примере? А. Побывав в помещении, человек вскоре перестал ощущать ... слепоглухих в окружающем мире опирается преимущественно на осязательные, обонятельные, двигательные и вибрационные ощущения. Г. При обтирании лица холодной водой острота зрения летчика-наблюдателя повысилась. ...

          д) иллюзорные;

          е) галлюцинаторные.

          Б. Комплексные парциальные припадки.

          1. Начало с простых парциальных припадков с последующим нарушением сознания:

В. Парциальные припадки со вторичной генерализацией.

   II. Генерализованные припадки.

          А. Абсансы.

Б. Миоклонические припадки.

          В. Клонические припадки.

          Г. Тонические припадки.

          Д. Тонико-клонические.

          Е. Атонические (астатические припадки).

Парциальные припадки. Согласно приведённой классификации эпилептические припадки могут быть парциальными (фокальными, локальными), возникающими вследствие очаговых нейронных разрядов из локализованного участка одного полушария. Они протекают без нарушения сознания (простые) или с нарушением сознания (комплексные).

По мере распространения разряда простые парциальные припадки могут переходить в комплексные, а простые и комплексные — трансформироваться во вторично генерализованные судорожные припадки. Парциальные припадки преобладают у 60% больных эпилепсией.

Простые парциальные припадки. В прежних классификациях для обозначения подобных предшественников вторично-генерализованного судорожного припадка использовали понятие «аура» (термин Пелоноса), что означает «дуновение, лёгкий ветерок». Аура может представлять простой парциальный припадок без потери сознания («изолированная аура»), а может быть этапом вторично-генерализованного судорожного припадка. В этом случае ощущения, которые испытывает больной во время ауры, — последнее, что он помнит до утраты сознания (обычно амнезии на ауру нет).

Продолжительность ауры — несколько секунд (иногда доли секунды), простых парциальных моторных припадков, то их обычно называют джексоновскими, так как описаны Джексоном в 1869 г., который первый установил, что их возникновение связано с очаговым поражением передней центральной извилины (обычно начинается с подёргивания угла рта, затем других мимических мышц лица, языка и далее «марш» переходит на руки, туловище, ноги этой же стороны).

Простые парциальные вегетативно-висцеральные припадки. Данные припадки возникают как изолированные пароксизмы. Респираторные (гипервентиляционные) припадки. Основное проявление респираторных припадков — нарушение ритма дыхания (одышка, диспноэ), которое представляет ощущение недостаточности дыхания, трудность выполнения дыхательных движений, мучительное, неприятное дыхание. Больные ощущают ком в горле, препятствие на пути проникновения воздуха, зажатость дыхания внутри или сдавления снаружи, «закованность» грудной клетки, «заслонку», «клапан» в груди.

Для кардиальных припадков характерен ряд признаков. Приступы кардиалгий — болевые ощущения в области сердца, не имеющие черт классической стенокардии. Локализация болевых ощущений при кардиалгическом синдроме — чаще всего область верхушки сердца, левого соска и прекардиальной области. Иногда боль распространяется в левое подреберье и левую подмышечную область, иррадиирует в левое плечо, под лопатку, изредка в ногу и сочетается с ощущением онемения в них или гиперестезией. Нередко боль в области сердца сопровождается ощущением нехватки воздуха и отсутствием насыщения вздохом, переходящим на высоте страха смерти в чувство удушья, что расценивается больными как факт, подтверждающий у них признаки сердечной недостаточности.

Синдром нарушения сердечного ритма характеризуется субъективными ощущениями учащённого биения сердца, замедления ритма сердечных сокращений, а также ощущения замирания, временной остановки, перебоя в сердце. Возникая в структуре кардиальных припадков, приступы тахикардии сопровождаются болевыми и другими неприятными ощущениями в области сердца, повышением АД, ощущением онемения и похолодания конечностей, нехваткой воздуха, тревогой и страхом смерти.

Синдром нарушения вегетативной регуляции АД включает:

синдром артериальной гипертензии

синдром артериальной гипотензии

синдром лабильности АД

Висцеральные (эпигастральные, абдоминальные) припадки характеризуются ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области, чувством переполнения желудка, жжения, боли. ложными позывами к дефекации, тяжестью, урчанием, распиранием, схваткообразной болью в животе, ощущением вздутия, метеоризмом.

Вазомоторные (вегетативные) припадки характеризуются выраженными феноменами: гиперемией лица, жаждой, полиурией, тахикардией, потливостью, булимией или анорексией, повышением АД, алгическими симптомами,пароксизмальную гипертермию (температурные кризы), проявляющиеся внезапным повышением температуры до 39–41 °, снижением температуры ниже 35 °С, ознобоподобный гиперкинез ощущением «холода в организме» или различных частях тела.

Простые парциальные припадки с нарушением психических функций:

1. Дисмнестические припадки. К ним относят пароксизмы «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого» (déjà vu, deja etendu, deja vecu).
2. Идеаторные припадки характеризуются появлением чуждых, насильственных мыслей, при этом больной как бы «застревает» на одной мысли, от которой не в состоянии избавиться, например, о смерти, вечности или о чём-то прочитанном.
3. Эмоционально-аффективные припадки.

А) У больных появляется немотивированный пароксизмально возникающий страх с идеями самообвинения, предчувствия смерти, конца света, напоминающие психовегетативные кризы с преобладанием тревожных расстройств («панические атаки»), что заставляет больных убегать или прятаться.

Б) Значительно реже наблюдают приступы с положительными эмоциями («счастье», «восторг», «блаженство», с яркостью, объёмностью, рельефностью восприятия окружающего), а также с переживаниями, близкими к оргазму.

4. Иллюзорные припадки. Приступы метаморфопсии характеризуются внезапно возникающими переживаниями, что окружающие объекты начинают менять свою форму, вытягиваются, закручиваются, меняют места своего расположения, находятся в постоянном движении, кажется, что всё вокруг кружится, падают шкаф, потолок, комната сужается, появляется ощущение, что окружающее куда-то уплывает, предметы поднимаются вверх, приходят в движение, надвигаются на больного или отдаляются. Это явление описано в литературе под названием «оптическая буря»
5. Приступы расстройств «схемы тела» (сомато-психической деперсонализации), Пароксизмы аутопсихической деперсонализации характеризуются переживаниями нереальности своего «Я», ощущением преграды, оболочки между собой и окружающим миром.
6. Дереализационные пароксизмы.
7. Галлюцинаторные припадки

Генерализованные припадки:

Абсансы. В переводе с французского abcance означает «отсутствие». При типичных абсансах на ЭЭГ регистрируется специфическая для данного типа припадков билатерально-синхронная симметричная эпилептическая активность в виде комплексов пик-волна с частотой 3 колебания в секунду в глубоких (стволовых) отделах головного мозга. В первых классификациях эпилепсии этот тип припадков называли «малый эпилептический припадок» — «petit mal» (Эскироль Э.Д., 1815), или генерализованный бессудорожный припадок. При типичных (простых) абсансах происходит кратковременное выключение сознания. При этом больной «застывает», прерывая предыдущие действия (речь, чтение, письмо, движение, еду).

Глаза устремляются в одну точку, контакт с окружающими прерывается, взгляд становится отсутствующим, лицо бледнеет. Абсанс прекращается также внезапно, как и начался, больные называют эти состояния «задумками» и обычно их амнезируют.

ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ — старое название: «большой судорожный припадок» — «grand mal», «генерализованный судорожный припадок»).

Стадии тонико-клонического припадка:

• за несколько часов (реже дней) до появления тонико-клонического припадка у ряда больных появляются его предвестники — «эпилептические продромальные явления», которые проявляются изменением поведения, мрачностью, угрюмостью, замкнутостью, раздражительностью, злобностью, тревогой, страхом, снижением работоспособности.
• первым проявлением тонико-клонического припадка служит аура (моторная, адверсивная, ротаторная, зрительная, слуховая, вегетативная, висцеральная, психическая, в том числе идеаторная, аффективная, психосенсорная, дисмнестическая, галлюцинаторная), что наблюдается у более чем половины больных. Тонико-клонический припадок, развивающийся вслед за аурой, носит название «комплексный парциальный судорожный припадок», старое название — «вторично генерализованный судорожный припадок».
• При генерализованных тонико-клонических припадках (прежнее название — «первичные генерализованные судорожные припадки») аура отсутствует, поэтому припадок начинается внезапно: выражение лица становится отсутствующим, глаза закатываются, лицо искажается гримасой, больной падает как подкошенный, издавая при этом истошный крик («вокализация»), возникающий в результате тонического спазма мышц голосовой щели, груди, живота. Нередко во время падения больной получает ожоги, тяжёлые ушибы головы, переломы конечностей. Вслед за этим возникает тоническая фаза (20–30 с) с прикусом языка, мочеиспусканием (редко с дефекацией), затруднением дыхания (так как тонические судороги распространяются на диафрагму), затем идёт клоническая фаза — короткие, вибрирующие сокращения мышц сгибателей с резким цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Длительность клонической фазы — 1,5–2 мин. Потом наступает сон, который продолжается от нескольких минут до 2–3 ч; у некоторых больных сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, но развивается постприпадочное сумеречное расстройство сознания, во время которого совершаются как простые стереотипные движения (больные одеваются, собирают вещи, стремятся куда-то пойти), так и нецеленаправленные действия со злобностью, раздражительностью, агрессией по отношению к окружающим).

В отличие от эпилептических тонико-клонических припадков, возникающих, как правило, спонтанно, для истерических припадков требуется два главных условия: конфликтная ситуация и зрители. Длительность истерических припадков значительно превышает продолжительность эпилептических — от 30 мин до нескольких часов и даже суток. При истерических припадках не бывает тяжёлых ушибов, ожогов, судорожные проявления носят вычурный, разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма», по Шарко), нет стереотипности (фотографического тождества), как при эпилепсии, отсутствует непроизвольный энурез, постприпадочный сон, нет специфических для эпилепсии изменений на ЭЭГ и самое главное — сознание в момент истерического припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием корнеального рефлекса и отсутствием патологических рефлексов.

Дифференциальная диагностика истерического и эпилептического припадка

Дифференциально-диагностические критерии	Эпилептический припадок	Истерический припадок
Начало	Внезапное	Психогенно обусловленное
Аура	Как правило	Отсутствует
Инициальный крик	Всегда	Отсутствует
Падение	В любом месте	«Щадящее»
Цианоз лица	Отмечается	Не бывает
Мимические реакции	Однообразны	Выразительные
Реакция зрачков на свет	Отсутствует	Сохранена
Прикус языка	Как правило	Не бывает
Дифференциально-диагностические критерии	Эпилептический припадок	Истерический припадок
Начало	Внезапное	Психогенно обусловленное
Аура	Как правило	Отсутствует
Инициальный крик	Всегда	Отсутствует
Падение	В любом месте	«Щадящее»
Цианоз лица	Отмечается	Не бывает
Мимические реакции	Однообразны	Выразительные
Реакция зрачков на свет	Отсутствует	Сохранена
Прикус языка	Как правило	Не бывает

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС (ЭС)

ЭС — самое грозное осложнение эпилепсии, которое представляет непосредственную угрозу для жизни больного. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем больной полностью вышел из предыдущего.

Клинические проявления ЭС зависят от типа припадка, в связи с чем его подразделяют на ЭС генерализованных судорожных (тонико-клонических, тонических, клонических), бессудорожных (статус абсансов) и парциальных припадков.

В первые часы ЭС наблюдаются значительное повышение АД, тахикардия. В дальнейшем давление постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отёку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжёлыми метаболическими и дыхательными нарушениями.

ЭС — ургентное состояние, требующее неотложных адекватных действий и, прежде всего, максимально раннего начала терапии на месте или в машине скорой помощи. Основное средство для купирования ЭС — диазепам, которое следует вводить медленно внутривенно струйно, до 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. При неудаче дают наркоз (I–II ступень хирургической стадии), при отсутствии эффекта — сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких. Одновременно необходимо обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей (ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода).

Для снятия отёка мозга применяют внутривенно фуросемид по 2–4 мл, маннитол (30 г) с мочевиной (30 г).

Целесообразно проведение противосудорожной терапии ампулированными препаратами (фенобаббитал в дозе 20 мг/кг массы тела; фенитоин — 8 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий выполняют спинальную пункцию с выведением спинномозговой жидкости (в объёме 20–30 мл) в целях снижения внутричерепного давления и борьбы с отёком мозга.

Особенности эпилепсии детского возраста

Общие черты эпилетических припадков детского возраста:

частота неразвёрнутых, незавершённых, рудиментарных форм;

• наличие форм или сочетаний припадков, не встречающихся у взрослых;
• высокий удельный вес абсансных форм приступов;
• трансформация припадков с возрастом;
• нередкое развитие постприпадочных очаговых симптомов.

При детской эпилепсии часто наблюдается злокачественное течение с развитием психопатологической симптоматики и задержкой психического развития. С другой стороны, в детском возрасте встречаются доброкачественные формы заболевания, заканчивающиеся выздоровлением. У детей возможны отставленные формы заболевания, когда припадки, начавшиеся в период новорождённости, прекращаются и возобновляются значительно позже.

Основные специфические формы детской эпилепсии:

Детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия).

Обычно начинается у детей 6–7 лет. Ключевой клинический симптом — типичные абсансы, которые в большинстве случаев протекают с тоническим компонентом в виде ретропульсий. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки.

Ювенильная абсансная эпилепсия начинается в пубертатном возрасте и характеризуется сочетанием простых абсансов с генерализованными тонико-клоническими припадками. Эта форма также хорошо поддаётся лечению.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (импульсивные малые припадки Янца).

Дебютирует у больных 12–18 лет, чаще у девочек. Отмечается наследственная предрасположенность. Характеризуется генерализованными миоклоническими припадками, представляющими внезапные симметричные или асимметричные подёргивания в мышцах плечевого пояса на фоне сохранённого сознания. Приступы выглядят как вздрагивание одной или обеих рук («взмах крыльев»), внезапное выпадение предметов из рук, их непроизвольное откидывание в сторону, резкий поворот головы и туловища. Нередко в миоклонический приступ вовлекаются мышцы тазового пояса — больные внезапно приседают, могут падать на колени или ягодицы (миоклонико-астатические припадки).

Припадки возникают сериями или в виде залпов по 5–20 раз подряд с интервалом в несколько часов.

Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками при пробуждении. Начинается в 10–20 лет, характеризуется часто наследственной предрасположенностью. Припадки развиваются сразу после пробуждения, независимо от времени суток.

Синдром Веста (инфантильный, младенческий спазм).

Это один из наиболее частых возраст-зависимых эпилептических синдромов. Начинается в возрасте до 1 года с пиком заболеваемости от 2 до 7 мес, чаще у мальчиков. В типичных случаях характеризуется триадой симптомов: генерализованными миоклоническими или миоклонико-тоническими припадками, задержкой психомоторного и речевого развития, гипсаритмией. Клинически припадки проявляются как внезапные, резкие сгибания головы («кивки»), головы и плеч («клевки»), медленные тонические наклоны с разгибанием и отведением рук по типу «восточного приветствия» («салаамовы судороги»), пропульсивные движения с падением вперёд. Сопровождаются криком, испуганным выражением лица, гримасой улыбки. Длительность приступа от долей секунды до нескольких секунд.

Синдром Леннокса–Гасто представляет возрастзависимый эпилептический синдром, дебютирующий в возрасте 1–8 лет. В типичных случаях характерная триада симптомов: эпилептические припадки преимущественно по типу генерализованных тонических, атонических, атипичных абсансов; задержка психомоторного и речевого развития; специфические изменения на ЭЭГ. Тонические припадки встречаются у 100% больных. Они кратковременные (5–20 с) и протекают по типу тонико-аксиальных. Отмечаются атонические припадки (drop attacs) и атипичные абсансы. Возможны и другие типы припадков: генерализованные тонико-клонические, клонические, миоклонические, парциальные. Припадки имеют склонность к высокой частоте и серийности. Нередко развивается ЭС. Сопровождаются выраженной задержкой психомоторного и речевого развития. В диагностике данного синдрома большое значение придают изменениям на ЭЭГ, которые в типичных случаях характеризуются диффузными медленными разрядами в виде комплексов спайк-волна с частотой 1–2 Гц в межприступном периоде. Течение заболевания неблагоприятное.

Эпилепсия — Стр 2

Доброкачественная детская эпилепсия с центровисочными спайками (доброкачественная роландическая эпилепсия).

Типичная клиническая картина роландической эпилепсии представлена ночными простыми парциальными припадками с предшествующей соматосенсорной аурой. Приступы наблюдаются при засыпании, во сне, реже при пробуждении. Больные издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла». Соматосенсорная аура характеризуется анилатеральными парестезиями в области глотки, языка, десны. На ЭЭГ регистрируются высоковольтные центровисочные спайки, часто сопровождающиеся медленными волнами. Эта форма отличается благоприятным течением и прогнозом. Припадки кратковременные и редкие и в 98% случаев полностью прекращаются к 12 годам.

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ — психические расстройства при эпилепсии делят на пароксизмальные и перманентные (постоянные).

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эпилептические расстройства настроения. Среди них самая распространённая форма — дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. Больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой;

Сумеречное помрачение сознания.

• простая форма возникает остро, характеризуется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением. Больной не воспринимает окружающее и оно не отражается на его поведении. Он может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения.
• параноидная форма характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха.
• делириозная форма характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией.
• онейроидная форма отличается аффективной напряжённостью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний.
• дисфорическая форма характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью, с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают всё, что попадает под руку.

Эпилептические психозы:

• эпилептический онейроид
• острый параноид
• острые аффективные психозы (дисфорические психозы), характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможённостью, а также маниакально-экстатическим состоянием
• паранояльные — сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания)
• галлюцинаторно-параноидные — характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо
• парафренные
• кататонические

Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ:

3. Формальные расстройства мышления:

• Вязкость;
• Патологическая обстоятельность;
• Тугоподвижность;
• Замедленность;
• Занудливость;
• Торпидность.

4. Изменения эмоциональной сферы:

• Полярность эмоций;
• Вязкость аффекта;
• Повышенная раздражительность;
• Мстительность;
• Злобность, агрессивность;
• Тенденции к тяжелым аффективным разрядам;
• Любезность;
• Льстивость, угодливость, частое использование уменьшительно-ласкательных суффиксов.

5. Характерологические изменения:

• Педантизм;
• Скрупулезный порядок дома
• Гиперсоциальность;
• Основательность;
• Добросовествность;
• «Эпилептический оптимизм»;
• Стремление к правдолюбию и справедливости;
• Привязанность;
• Злопамятность, мстительность;
• Эгоцентризм (эгоизм, возведенный в огромную степень).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ. Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует всё увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие (концентрическое), при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечают вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примирённостью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия.

Патоморфоз психических расстройств при эпилепсии:

В последние годы произошло существенное изменение структуры психических расстройств при эпилепсии в сторону уменьшения больных с эпилептическим слабоумием, а также смещение аффективных расстройств от эксплозивных форм дисфорий, экстатических маниаформных состояний, полярных расстройств аффекта в сторону дефензивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических, обсессивно-фобических, панических состояний, которые наблюдают у 70% больных эпилепсией с психическими расстройствами в интериктальном периоде. Это свидетельствует о том, что в клинической картине эпилепсии ведущее место стали занимать пограничные психические нарушения, к которым относят вторичные невротические образования, отражающие преимущественно особенности личностного реагирования и в меньшей степени зависимые от прогредиентности самого эпилептического процесса.

Основные принципы современной терапии эпилепсии:

• Комплексность терапии (этиопатогенетический подход).
• Индивидуальность.
• Непрерывность и длительность.
• Преемственность терапии.
• Учет особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов и их воздействия на разные виды припадков.
• Предпочтительность монотерапии.
• Постепенность в изменении дозировок.
• Постепенная отмена препаратов при достижении контроля над припадками.
• Контроль уровня препаратов в плазме крови (мониторинг).
• Принципы реабилитационных подходов к лечению.
• Улучшение качества жизни больных.

Препараты для терапии судорожных припадков (люминал (фенобарбитал), дифенин, гексамидин, хлоракон, производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, дипромол и др.), ламиктал (ламотриджин), карбамазепин (тигретол, финлепсин) и др.

Контрольные вопросы для самостоятельной подготовки

1. Определение и систематика эпилепсии.
2. Признаки идеопатической эпилепсии.
3. Варианты симптоматической эпилепсии.
4. Особенности современной диагностики эпилепсии.
5. Основные этиологические факторы эпилепсии.
6. Патогенетические закономерности эпилепсии.
7. Общие признаки эпилептических приступов.
8. Виды эпилептических пароксизмов.
9. Характеристика парциальных припадков, их виды.
10. Простые парциальные припадки с нарушением психических функций.
11. Генерализованные припадки.
12. Клиническая картина тонико-клонических приступов.
13. Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического приступов.
14. Эпистатус, его купирование.
15. Особенности эпилепсии детского возраста.
16. Специфические формы детской эпилепсии
17. Эпилептические расстройства настроения.
18. Сумеречные помрачения сознания при эпилепсии.
19. Варианты эпилептических психозов.
20. Изменение личности при эпилепсии.
21. Эпилептическое слабоумие.
22. Патоморфоз психических расстройств при эпилепсии.
23. Терапия эпилепсии, общие принципы.

Тестовые задания

1. Наибольшая заболеваемость эпилепсией отмечается в возрасте от … лет.

а)1-19

б)20-29

в)30-39

г)40-49

2. В патогенезе эпилептических припадков ведущая роль принадлежит дисбалансу ….

а)ГАМК и глутамата

б)норадреналина и серотонина

в)дофамина и ацетилхолина

г)АКТГ и гидрокортизона

3. Характерной чертой эпилептической болезни считают ….

а)быстрое прогрессирование

б)нарастание эмоционально-волевого дефекта

в)стереотипность приступов

г)обострение на фоне эмоционального стресса

д)стойкую утрату трудоспособности

4. К типичным признакам эпилептических изменений личности относят …

а)педантичность

б)тревожность

в)замкнутость

г)пессимизм

5. Для большинства больных эпилепсией характерны …

а)приступы grand mal

б)приступы petit mal

в)сумеречные помрачения сознания

г)специфические изменения личности

6. Полной амнезией завершаются … приступы.

а)тонико-клонические

б)простые парциальные

в)сумеречные помрачения сознания

г)атонические

7. Дисфорию считают ……….припадком

а) атипичным

б) генерализованным

в) парциальным

г)сложным

8. Нарушение сознания при grand mal представлено …

а) обнубиляцией

б) сомноленцией

в) сопором

г) комой

9. По характеру ауры можно судить о …

а) локализации процесса

б) тяжести заболевания

в) прогнозе болезни

г) этиологии процесса

10. Важная особенность всех продуктивных проявлений эпилепсии – это …

а) потеря сознания

б) стереотипность и повторяемость

в) манерность и вычурность

г) внутренняя противоречивость

11. К типичным клиническим проявлениям эпилепсии относят …

а) резонерство

б) амбивалентность

в) псевдореминисценцию

г) дисфорию

12. Характерной чертой речи больных с эпилептическим дефектом считают…

а) повышенную отвлекаемость

б) нецеленаправленность мышления

в) использование уменьшительно-ласкательных форм

г) наличие дизартрии

13. Продолжительность grand mal составляет примерно …

а) 5-14 с

б) 15-29 с

в) 30 с -2 мин

г) 2-5 мин

14. Во время petit mal сознание …

а) ясное

б) изменено

в)помрачено

г) полностью выключено

15. Эпилептические изменения личности предполагают …

а) нарастание осторожности и замкнутости

б) сочетание торпидности с раздражительностью

в) сочетание беспечности с расторможенностью

г) снижение активности и утрату эмоциональных реакций

16. В исходе эпилепсии развивается … слабоумие

а)тотальное

б)лакунарное

в)концентрическое

г)прогрессирующее

17. Истерические припадки никогда не …

а) проявляются судорогами

б) сопровождаются отсутствием зрачковых рефлексов

в) возникают во сне

г) продолжаются более 5 минут

18. Ключевым признаком, отличающим истерический припадок от grand mal, является …

а) наличие предшествующей стрессовой ситуации

б) отсутствие ауры

в) сохранение сухожильных и зрачковых рефлексов

г) отсутствие клонических судорог

19. В речи больных эпилепсией часто можно заметить …

а)символические обороты

б)паралогические высказывания

в)множество уменьшительно-ласкательных суффиксов

г)использование непечатных выражений

20. Серию судорожных припадков, между которыми сохраняется кома, называют …

а) petit mal

б) grand mal

в)атипичный абсанс

г) эпилептический статус

21. При эпилепсии встречаются следующие варианты сумеречного помрачения сознания …

а) простая

б) параноидная

в) паранояльная

г) депрессивная

22. Эпилептические психозы могут протекать с нарушением сознания по типу…

а) сумеречных нарушений сознания

б) делирия

в) оглушенности

г) аменции